hoje, em debate com a Comissão Parlamentar da Saúde, uma forma esquemática de arrumar as recomendações, numa interpretação pessoal (isto é, que não é necessariamente partilhada pela equipa toda que participou no relatório)
e duas perguntas gerais
Pacto para a saúde (3)
O segundo ponto da proposta de pacto para a sustentabilidade do SNS é a discussão da percentagem da despesa pública para o medicamento e inovação.
Este ponto é quase uma sub-divisão do anterior, e alguns dos argumentos aplicam-se de igual modo. Por exemplo, qual a base da percentagem? novamente o PIB, ou o total da despesa pública, ou o total da despesa pública em saúde? E os mesmos problemas de em anos bons se atingir o tecto especificado, e em anos maus ser necessário reduzir a respectiva despesa. Neste caso, é mais fácil antever que o ajustamento fosse realizado através dos preços dos medicamentos, implicando uma revisão do mecanismo de formação de preços.
Além dessa transposição dos argumentos anteriores, há aspectos adicionais a considerar.
Desde logo, saber se faz sentido uma visão de silo sobre a despesa com medicamentos. Se houver diferentes alternativas terapêuticas para o mesmo objectivo de tratamento, em que uma tem mais despesa pública em medicamentos e outra menos, um tecto à despesa pública cria desde logo um enviesamento na escolha. A menos que seja anunciado que o tecto será cumprido com redução de preços automática em todos os medicamentos. Mas uma regra desse tipo tem também os seus problemas, na medida em que repercute sobre terceiros os custos associados com as decisões – suponhamos que em Novembro se tinha atingido o tecto da despesa com medicamentos, então toda a despesa seguinte seria feita com custo zero para o sector público, na medida em que seria automaticamente repercutida em preços mais baixos, necessariamente com efeitos retroactivos. Dificilmente se vê como esta poderá ser uma situação adequada do ponto de vista de utilização racional e económica do medicamento, independentemente da gestão política do sistema.
Vejo como muito complicado que uma regra automática deste tipo possa substituir decisões tão racionais quanto possíveis no dia a dia de prescrição, por um lado, e na aprovação dos medicamentos para comparticipação pelo SNS, por outro lado. O foco de atenção deverá estar mais nos mecanismos descentralizados do que numa regra global.
A questão da inovação merece, por seu lado, uma atenção especial, pelos custos e pelas implicações que tem. Tem sido evidente que os novos medicamentos a surgir disponíveis trazem um preço associado muito elevado. E para esse preço muito elevado coloca-se a questão de saber se vale a pena face ao benefício que trazem, primeiro aspecto, e saber se há capacidade orçamental para os pagar, segundo aspecto.
Os dois aspectos encontram-se de alguma forma ligados. Na avaliação económica de inovação, se for incluído no custo de oportunidade as implicações em termos de orçamento (no limite, para orçamento fixo, o custo de oportunidade será dado pelo benefício que deixa de ser recolhido por se desviar fundos de outras actividades para o novo medicamento a ser comparticipado), então o segundo aspecto automaticamente está respondido. Mas incluir o verdadeiro custo de oportunidade, num contexto de orçamento global fixo – independentemente da forma como seja fixado para cada ano -, não é um exercício técnico fácil.
A opção que tem sido feita de acordos que implicam um controle orçamental da despesa, limitando o número de doentes a serem tratados e/ou envolvendo cortes de preços, terá sempre limites. Por exemplo, a credibilidade de o SNS dizer que trata apenas alguns doentes e não outros, mesmo que estejam em situações clínicas similares, apenas porque não quer exceder o orçamento (e de um ponto de vista da sociedade, não meramente orçamental, não haverá razão para essa limitação). Ou seja, é uma solução que também tem os seus problemas.
Idealmente, à introdução de inovação deveria ser contraposta a saída do que estivesse a ser menos benéfico para os doentes, qualquer que seja a respectiva área. De uma forma simples (muito simples, mas serve para introdução do argumento), se houver um orçamento fixado para a despesa pública em saúde, a melhor forma de o afectar a diferentes usos, seria, para todos os usos possíveis, fazer uma ordenação das intervenções, quaisquer que fossem, de acordo com o benefício gerado (e seria necessário ter uma medida de benefício suficientemente universal) por unidade de custo/preço. O orçamento seria sucessivamente utilizado por intervenções com benefício / custo cada vez menor. Quando se esgota o orçamento, ficam de fora as intervenções que menores resultados produzem. Neste contexto, introduzir uma inovação significa alterar esta ordenação de algum modo, e se tiver associado um benefício / custo elevado leva a que algo no final da lista seja excluído (pode ser ou não no campo do medicamento).
Claro que se pode argumentar que também há outras despesas públicas que não terão tanto efeito, e nesse caso, poderiam sair menos intervenções da área da saúde e haver algum aumento de orçamento para a saúde.
Um aspecto central deste quadro conceptual é que a visão de silo dentro do campo do medicamento dificilmente será óptima de um ponto de vista social.
A dificuldade deste quadro conceptual está em conhecer todas as relações benefício / custo das intervenções realizadas em saúde, sendo complicado o exercício por algumas serem mutuamente interdependentes (por exemplo, as diferentes respostas que podem ser dadas pelos cuidados de saúde primários, ou pelos cuidados hospitalares, ou pelos cuidados continuados). Na verdade, não é preciso conhecer toda a ordenação, basta conhecer na “fronteira de inclusão”, e o novo sistema de avaliação de tecnologias em saúde, anunciado publicamente e em fase de ser produzida a respectiva legislação, poderá começar a fornecer uma base de informação necessária para pensar em exclusões originadas por entrada.
Podem, e devem, ser encaradas outras alternativas, ou pelo menos ser discutidas de forma detalhada. Por exemplo, a ideia que criação de um fundo para financiar inovação – como é que se enquadra no processo de decisão? quais as propriedades do seu financiamento a longo prazo? quem decide e como?
Também outras ideias podem ser exploradas, como as próprias empresas submeterem redução de preços noutras áreas de tal forma que a despesa nos seus produtos como um todo não se altere do ponto de vista da despesa pública; poderá ser uma via interessante, embora tenha o risco de quase constituir um “direito adquirido” sobre a despesa pública. Esse risco poderá ser mitigado de alguma forma?
Pensar em termos de “cost off-set”, isto é, despesas hoje pouparem custos futuros tem o problema de a restrição orçamental hoje ser forte, e o custo de oportunidade dessas poupanças futuras surgir elevado por causa disso; que mecanismos poderão ser criados para que essas poupanças futuras possam ser “trazidas” para o momento actual, e quem suporta os riscos que eventualmente lhe estão associadas?
Até se pode pensar em soluções mais radicais, quando é proposta uma “inovação” para comparticipação, é também proposta uma “descomparticipação” ou terminar uma intervenção, da mesma ou de outra empresa, no campo do medicamento, ou fora dele, como ponto de partida para o processo de decisão.
A dimensão do mercado português, desde que as decisões aqui tomadas não afectem outros mercados de maior significado, favorece encontrar soluções que podem não ser possíveis em mercados alargados.
A introdução do que for verdadeiramente inovador, em termos de benefícios para os doentes, tem que encontrar uma forma de lhes chegar, atendendo às restrições existentes. É um princípio que será provavelmente indisputado. Pelo que a discussão tem que recair sobre as formas e condições de o fazer.
Apesar de no espaço de um blog não caber encontrar uma solução (ou soluções, pode não ser apenas uma), creio que o argumento para não pensar em termos de percentagem da despesa pública é forte, mesmo que essa fosse uma solução aparentemente simples.
Onde entra aqui a contribuição para o Pacto possível? na discussão dos princípios a adoptar e dos mecanismos de decisão. Sendo a inovação, nomeadamente nos medicamentos, um dos principais factores de crescimento da despesa pública em saúde, é de todo o interesse que a questão seja colocada. Cabe agora encontrar a resposta.
o slide 28
Pacto para a saúde (2)
Continuando ainda no primeiro ponto da proposta do Ministério da Saúde, alguns números ácioápidos ajudam a enquadrar a discussão. A primeira figura apresenta a percentagem da despesa pública em saúde (tendo como fonte a execução orçamental, valores consultados na Pordata) sobre o PIB. A segunda figura apresenta a despesa pública em saúde, valor em milhões de euros, contendo três séries: o valor real, conforme a execução orçamental; o valor hipotético caso fosse usada uma regra que fixasse a despesa pública em saúde igual à média da percentagem do PIB nos últimos 10 anos; o valor hipotético caso fosse usada a média dos últimos 5 anos. Tomou-se como ponto de partida 2006, uma vez que a execução orçamental de 2005 reflecte o orçamento desse ano, em que também houve uma “limpeza” de dívidas anteriores.
Dada a tendência ascendente da despesa pública em saúde, limitar o crescimento ao que resultaria de manter o rácio face ao PIB igual ao valor médio dos últimos 10 anos traduziria-se num corte mais elevado do que o registado na evolução real. Se for a média dos últimos 5 anos, então o efeito seria menor mas excepto para 2013 haveria sempre menor despesa do que a evolução real. Em valor acumulado de 2006 a 2013, qualquer uma das regras implicaria menor despesa pública em saúde (com a série baseada na média de 5 anos, a despesa acumulada em 2006-2013 seria 95% da real, e com a séria baseada na média de 10 anos seria de 85%).
Claro que se fosse estabelecido um rácio de 6%, as conclusões seriam radicalmente diferentes e haveria sempre maior despesa com a regra do que com o valor real.
Embora esta simulação rápida tenha sido feita com a execução orçamental, conjecturo que as conclusões não seriam muito diferentes se fosse usado o orçamento ou a despesa do SNS. Como houve dívidas acumuladas, utilizar o orçamento do SNS é menos interessante, e como houve despesas da ADSE que passaram a ser incluídas no orçamento do SNS, utilizar a execução orçamental é uma forma mais rápida de olhar para o problema, facilmente replicável.
Figura 1
Figura 2
o slide 28
Pacto para a saúde (1)
Na apresentação e discussão do Orçamento do Estado, o Ministro da Saúde introduziu a proposta de um pacto para a saúde, cujos principais pontos estão disponíveis nos slides que apresentou (aqui, slide 28). A discussão destes pontos passou praticamente ao lado em termos técnicos, e mesmo em termos políticos. Em termos mediáticos, é sabido que houve, e há, outras distracções. Só encontrei um início de discussão, mas mais numa vertente político no SaudeSa. Ainda assim, vale a pena discutir os pontos levantados, sendo que a utilização de um powerpoint para isso é redutor por não se saber exactamente o que está por detrás de cada frase. Enfim, corramos o risco de mal interpretar o que lá está escrito. Como há muito tempo alguém me disse a propósito da escrita técnica, se o leitor não entende, a culpa é quem escreveu não ter sido suficientemente claro.
O primeiro ponto da lista é “Que percentagem da despesa pública para o SNS?”.
A minha reacção imediata é que há uma grande imprecisão, que faz uma grande diferença, na forma como se encontra formulada. A imprecisão está em não especificar se é percentagem “do PIB” ou percentagem “da despesa pública total”. Existindo estas duas possibilidades, pelo que tem sido expresso e relatado, a interpretação mais comum é de que se trata de percentagem do PIB. Mas a clarificação é necessária.
Colocada a pergunta desta forma, a minha resposta é “deve ser a percentagem adequada, no sentido em que a despesa realizada traga benefícios valorizados pelo menos tanto como esse valor de despesa.” Ou seja, fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde é uma má ideia, a meu ver.
Os argumentos que tenho para esta posição:
a) fixar esta percentagem face ao PIB gera imediatamente uma despesa pública em saúde pró-ciclica – em tempos de recessão, ter-se-á que gastar menos do que em tempos de prosperidade. Se em termos de contas públicas é vantajoso esta pro-ciclicidade, em termos de necessidades da população não é tão claro que assim seja, nem é claro que essas necessidades tenham uma pro-ciclicidade que justifique a despesa. Acresce que as variações anuais do PIB podem ser substanciais e o ajustamento na despesa do SNS acabará por ser em termos de despesa variável e não despesa fixa, o que poderá criar maiores problemas do que se fosse um ajustamento de longo prazo. Ter a despesa do SNS a flutuar de acordo com a conjuntura não será a melhor opção. Curiosamente, aqui fixar uma percentagem da despesa pública total para a saúde tem a vantagem de a tornar mais pró-ciclica, na medida em que outras despesas, nomeadamente de protecção social, são pró-ciclicas.
b) em termos de longo prazo, haverá forças para que esta despesa em saúde tenda a aumentar. Só por si o efeito de aumento da produtividade no sector da saúde (e noutros sectores onde há um elevado elemento de capital humano) inferior ao aumento da produtividade em geral fará com que a percentagem do PIB para a saúde vá aumentando. Se não for despesa pública acabará por ser despesa privada, e provavelmente em despesa directa das famílias se o SNS reduzir a sua participação. Claro que podem surgir seguros de saúde privados que cubram os co-pagamentos ou taxas moderadoras do sector público, mas não creio que o grau de protecção dado pelo SNS deva estar dependente da evolução do PIB.
c) em termos de economia política, compreendo que a fixação da percentagem do PIB para a despesa pública em saúde dá um reforço da posição negocial do Ministro da Saúde à mesa do orçamento. Simultaneamente, criará uma pressão para que em tempos de maior crescimento se aumente a despesa até gastar essa percentagem. O valor da percentagem não será um valor médio, e sim um valor mínimo efectivo da despesa, sendo que quando o PIB baixar, a resistência do SNS e da opinião pública a reduzir essa despesa será forte. Ou seja, politicamente, sempre que baixar o PIB ganha-se uma “batalha” para não cumprir a percentagem (claro que quando sobe o PIB todos ficam contentes por aumentar a despesa pública em saúde, é sempre possível fazer mais mesmo que não seja necessário, mesmo que seja apenas aumentar salários – a este propósito, vale a pena aprender com o que sucedeu no Serviço Nacional de Saúde inglês, ver aqui).
d) simplesmente estabelecer uma percentagem do PIB para a despesa pública não clarifica se o ajustamento (para cima e para baixo, conforme andar o PIB) é feito via quantidades ou via preços. Por exemplo, quando o PIB sobe crescem os salários, quando o PIB baixa, reduzem-se os salários? Se assim for, e todo o ajustamento for preços (salários, e todos os pagamentos feitos pelo Serviço Nacional de Saúde a privados, medicamentos incluídos), então não haveria problema em termos assistenciais. Mas será que é razoável admitir que à fixação da percentagem do PIB para a despesa pública em saúde corresponderia apenas e unicamente um efeito preço? Tenho grandes dúvidas, até porque aumentos de serviços assistenciais ter-se-ão que reflectir, neste contexto de percentagem fixa do PIB para a despesa pública em saúde, numa redução de preços ou de outros serviços prestados.
Dito isto, se fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde me parece uma má ideia, ter uma sua variante já me parece uma boa ideia. Se houver uma percentagem do PIB para um fundo público de estabilização da despesa em saúde, com essa percentagem revista de regularmente (cinco em cinco anos por exemplo), a despesa pública via Serviço Nacional de Saúde seria obtida a partir deste fundo, mas não o esgotando, e tendo que justificar o valor da despesa realizada. Em anos de maior crescimento económico, o fundo acumula, em anos de menor crescimento, o fundo reduz-se, como forma de estabilizar o orçamento do SNS e com essa estabilização contribuir para orçamentos para as entidades do SNS que possam ter uma perspectiva plurianual de estabilidade e assim serem geridos de forma mais adequada. Esta é a proposta feita no recente relatório patrocinado pela Fundação Calouste Gulbenkian. Claro que a gestão deste fundo exige uma enorme disciplina de quem estiver à frente dele. Tem, porém, claras vantagens, a meu ver, sobre fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde em cada ano.
o slide 28
observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº8 – Novembro 2014)
Tendo sido publicados os dados da execução orçamental referentes a Outubro de 2014, é possível actualizar as contas sobre a tendência de crescimento da dívida dos hospitais EPE (que é praticamente toda a dívida referente à saúde).
O valor de Outubro regista nova descida, a segunda consecutiva, face ao mês anterior. Este valor corresponde a uma alteração de tendência de crescimento, se considerar-se apenas a estimação de valores tendenciais retirando os períodos de regularização de dívidas.
Os gráficos seguintes ilustram:
a) a evolução da dívida dos hospitais EPE (a azul) e a evolução da dívida segundo os dados da APIFARMA (que tem uma tendência de descida há cinco meses);
b) o valor de Outubro de 2014 está abaixo da tendência, e que a tendência é mais baixa em 2014 (dez primeiros meses) do que em 2013 e 2012 (não considerando os períodos de regularização de dívidas)
c) o valor de Outubro de 2014 fica fora do intervalo de confiança resultante de estimar com os dados até Setembro de 2014 (sem períodos de regularização de dívidas)
d) o crescimento médio mensal em 2014 foi de 22 milhões de euros versus os 34 milhões de euros / mês de 2013.
ainda a PT,
para mudar de tema face ao que foi a pressão informativa do fim de semana.
Num post anterior, lancei o desafio de saber o que os leitores do blog viam como a melhor solução para a PT. Aqui fica o resultado, em que pelo menos quem respondeu não favorece a solução NOS/Isabel dos Santos, e há uma preferência pequena por fundos internacionais face à Altice.
Os desenvolvimentos depois disso apontam para uma preferência da Oi pela Altice, e sobretudo uma preferência por receberem em dinheiro vivo rapidamente. O que é sintomático da ausência de qualquer visão estratégica (provavelmente desde o início) dos accionistas da Oi para o papel da PT Portugal. É por isso saudável que o actual presidente da PT Portugal tente desenvolver uma visão estratégica, embora se possa questionar da sua verdadeira utilidade com a venda iminente da PT Portugal. Ainda assim, deixar a empresa num limbo até se decidir a venda teria depois grandes custos de recuperação de posição concorrencial. A seguir nos próximos tempos.
fui rebaptizado
passei a Paulo nesta notícia do Jornal de Notícias…. mas pelo menos o link para o blog está certo!
Na urgência, por Joana Bénard da Costa
Ontem tive a oportunidade de comentar o novo livro da Joana Bénard da Costa, jornalista especializada em saúde, sobre a realidade das urgências.
Deixo aqui um resumo do meu comentário:
Na urgência,
Por Joana Bénard da Costa
A Joana é uma jornalista de saúde de longa data, e com o seu jeito para a escrita e com o conhecimento que tem do sector, não será surpresa para ninguém que a leitura deste “Retrato” seja agradável e levada de uma ponta à outra de uma só vez.
A Joana encontra, na sua observação, muito do que conhecemos sobre as urgências, adicionando à crueza dos números e das estatísticas o rosto humano presente em cada lado, de quem lá vai e de quem lá está a receber.
Nas urgências de um grande hospital como o Hospital de Santa Maria, acontece um pouco de tudo, e é a ver esse “tudo” que Joana Bénard nos leva.
Há falsas urgências? Há, mas a triagem procura estabelecer as regras – quem é mais grave é atendido mais cedo, o que rapidamente leva à aprendizagem de como “bater o sistema” – “quem costuma recorrer à Urgência sabe como o sistema funciona e como o subverter. Se o doente mentir ou exagerar as queixas” passa à frente – tão português a procura do benefício individual imediato, em que o custo é “empurrado” para outro cidadão – mas se todos aprenderem, e todos fizerem assim nada muda em termos de tempo de atendimento, apenas se prejudicando quem disser a verdade.
Há muito tempo de espera, já dentro, depois de ser visto por um médico, e iniciar o “roteiro” dos exames? Há, sim, e as queixas surgem, mas não sabemos quantos desses casos poderiam ter seguido um caminho diferente fora do Hospital, quanto tempo demoraria a fazerem os mesmos exames se não tivessem ido à urgência. Não se querendo arriscar esperar, a urgência garante tudo, as 13 horas aí passadas em vez dos dias para fazer as análises noutro lado qualquer, e ainda ter que depois ir mostrar ao médico.
Do lado de lá, de quem nos recebe nas urgências, temos uma breve visão do que fazem médicos e enfermeiros, de como lidam com quem por lá passa, cada doente uma vida diferente, o pulsar dos que gostam mais e a ansiedade dos que gostam menos da pressão inerente, de a qualquer momento poder surgir um caso dramático.
Nas urgências, não contam apenas os médicos, ou os enfermeiros. A descrição da Joana Bénard leva-nos a conhecer que os vigilantes ajudam os utentes perdidos, quem faz a segurança tem que saber conhecer os sinais de quando faz sentido ou não ser mais forte. E também os acompanhantes – os casos relatados pela Joana Bénard têm sempre um, a irmã ou um filho, alguém que partilha o caminho para e pelo hospital com o doente, que o apoia e contraria, que lhe serve de escape para as queixas e desabafos.
Podemos retirar algumas ideias para explorar, que possam ajudar o próprio hospital?
Duas surgiram-me com a leitura, é possível e provável que outros olhos consigam identificar mais possibilidades:
- encontrar sinalética e circuitos de circulação dos doentes que os façam andar “menos perdidos” (não é que os sinais não estejam lá, nem sempre são é facilmente percepcionados ou compreendidos – de experiência própria – mandar subir num elevador número qualquer coisa, e estar à procura desse número – se estiver pintado nas portas do elevador em formato garrafal é mais fácil)
- “a médica (…) escreve sem parar no computador durante meia hora” – fará sentido ter assistência que alguém cujo papel é escrever o que ditar? Registar digitalmente para alguém logo de seguida introduzir? Ou quem sabe, falar com um departamento de uma universidade que a partir do reconhecimento de voz escreva diretamente, sendo depois revisto por alguém que pedirá clarificação apenas se for necessário?
Várias outras passagens do texto da Joana poderiam ser destacadas como refletindo uma realidade que se encontra nos números frios das análises estatísticas, como os tempos de espera, a distribuição dos doentes por cores, a (não) utilização da linha Saúde24, os casos sociais, a violência doméstica, as flutuações associadas de afluência com os jogos de futebol, as dificuldades de articulação com outras entidades, etc.
Braço de ferro energético
A decisão da REN e da GALP de não pagarem a taxa energética levanta diversas questões (ver aqui uma descrição rápida do que é a taxa). Algumas são económicas, outras legais, outras são de sensibilidade face à sociedade.
Começando por estas últimas, num contexto em que o salário mínimo se encontrou congelado por vários anos, em que foi imposto um aumento “enorme” de impostos, em que houve redução de salários na função pública, em que as pensões foram reduzidas, haver empresas que se recusam a pagar uma contribuição extraordinária cria, obviamente, um sentimento negativo a essas empresas, e de revolta com o Estado se este mostrar que tem dois pesos e duas medidas. Não será compreensível que a mesma administração fiscal que obriga o cidadão primeiro a pagar e depois a reclamar, mesmo quando é ela que erra, aceite que estas empresas não paguem primeiro e contestem depois. A ilustrar esta reacção, o texto de João Miguel Tavares e a posição de José Gomes Ferreira. A decisão da REN e da GALP empurra o Estado para uma posição de força inevitável. Essa posição de força passa, segundo se percebe, por iniciar já procedimentos de fiscalização. Que é uma reacção perigosa se for apenas retaliação, não cabe ao Estado usar a máquina fiscal para intimidar os agentes da sociedade. Contudo, neste caso de desafio claro, não poderia o Estado deixar de dar um sinal do seu compromisso firme com a cobrança desta contribuição inscrita em Orçamento do Estado, tal como todas as outras medidas similares que incidem sobre os cidadãos. No caso da GALP, a exposição pública negativa que está e vai ter poderá vir a ter reflexos sobre a sua actividade. Aliás, será curioso saber se num quadro concorrencial em que com os mercados liberalizados de energia (electricidade e gás natural) os consumidores poderão passar a preferir a EDP (que pagou a contribuição) à GALP, ou numa versão mais simples, os consumidores que ainda estão com a EDP por inércia tomarem a decisão de manterem os seus contratos na esfera da EDP (agora na EDP Comercial) e não considerarem a GALP como alternativa.
A REN é diferente pois não vende directamente à população, e tem um monopólio legal na actividade de transporte de energia e gestão do sistema (electricidade e gás natural).
Sobre as questões legais, não tenho conhecimento dos pareceres jurídicos. Da GALP não encontrei comunicado, apenas menção na TSF (aqui) “após cuidada análise suportada em pareceres jurídicos de reputados jurisconsultos, decidiu não proceder à auto liquidação da contribuição extraordinária sobre o setor energético, em virtude da ilicitude deste tributo”. O comunicado da REN (aqui) refere que não paga “na medida em que continua a avaliar a legalidade daquela contribuição.” E para esta frase da REN gostava de ter a opinião de juristas sobre as condições que um agente económico, individual ou colectivo, pode não pagar algo inscrito no Orçamento do Estado por estar a avaliar a legalidade dessa medida, ou por ter um parecer jurídico de sentido contrário à norma. A resposta não é irrelevante na medida em que durante 2014 muitos cidadãos pagaram taxas ou tiveram reduções de salários que foram depois efectivamente declaradas inconstitucionais. Isto é, podem as medidas do Orçamento do Estado ser contestadas por pareceres pedidos privadamente e quem os pediu recusar-se a cumprir as medidas baseado nesses pareceres?
Sobre as questões económicas, é relativamente claro que as empresas pretendem evitar o que é uma transferência de valor das mãos dos seus accionistas para o Estado. Sendo apenas uma transferência que não afecta, não distorce, as decisões operacionais das empresas, deve ser julgada nos seus méritos distributivos. E sendo uma contribuição lançada sobre os activos das empresas tem a característica de não levar as empresas a ter comportamentos de fuga à contribuição (será difícil esconder os activos, sobretudo no caso da REN em que sendo uma empresa regulada, a remuneração que recebe está associada ao valor dos activos – reduzir o valor dos activos reduziria a contribuição mas reduziria num valor maior a remuneração que recebe); tem também vantagem face a uma contribuição que fosse lançada sobre o volume da actividade das empresas e susceptível de ser facilmente repercutida sobre os consumidores.
Num outro plano, este braço de ferro poderá ser o anúncio de uma posição mais agressiva das empresas. Penso em particular na REN que é e será uma empresa regulada pela natureza da sua actividade. O regulador sectorial deverá a partir daqui ficar mais preparado para lidar com uma entidade privada que defende os seus accionistas (e não o valor social da actividade desenvolvida). É também de considerar que o regulador e o Estado deverão evitar o recurso aos escritórios de advogados que aconselham estas empresas. Não numa perspectiva de perseguição por estarem a dar pareceres contrários ao Estado, mas porque não é razoável que uma mesma entidade possa estar dos dois lados. No caso das consultoras de auditoria, já se viu os problemas que resultam de uma proximidade grande às empresas auditadas. No caso dos pareceres jurídicos, há que eliminar à partida qualquer tentação ou conhecimento privilegiado na elaboração de diplomas ou enquadramentos legais (seja em que sentido for).
mercado, médicos e contratualização
A Ordem dos Médicos divulga no seu site um manifesto subscrito pela própria Ordem, pela Associação Nacional das USF, pela FNAM e pela Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (que naturalmente também disponibilizam o manifesto).
Da sua leitura, são possíveis alguns comentários rápidos:
a) a lógica de contratar serviços está estabelecida, o que se coloca em cima da mesa é o processo pelo qual é realizada
b) é saudável que haja aqui uma preocupação expressa para 2015 antes de entrarmos em 2015 – na verdade, para todo o sistema fazer sentido, tem que ser estabelecido antes, e até seria preferível que estabelecesse um quadro de referência para 3 anos (por exemplo), que não é incompatível com mudanças de exigência ou de evolução de regras e indicadores, que deverão ser anunciadas desde já e cumpridas no momento de aplicação.
c) nota-se uma tensão entre indicadores de resultados (ganhos em saúde são referidos frequentemente) e indicadores de processo (o que se faz). Há aqui uma necessidade geral de clarificação adicional, mesmo em termos conceptuais, que faz sentido neste momento em que a noção de contratar (contratualizar, se preferirem essa palavra) se encontra assimilada. Por exemplo, basta que haja diferentes formas de gerar os mesmos resultados em saúde que insistir em certos indicadores de processo obrigam a que se opte por uma dessas formas. Ou se quer valorizar o que é feito pelos resultados (e deixar ao critério de quem está no terreno a melhor forma de lá chegar), ou se quer valorizar a forma como se faz (e nesse caso é importante olhar para o processo como sendo o aspecto central).
d) encontra-se a preocupação sobre a forma como são definidos os indicadores – de forma simples, exigir melhoria permanente significa que quem já for eficiente não tem as mesmas possibilidades que quem for ineficiente. É uma velha questão – pagar pelo nível absoluto do indicador já alcançado ou pagar pela melhoria que for conseguida? é que as propriedades de cada tipo de pagamento não são as mesmas em termos de motivação de esforço. Embora não com estas palavras, esta preocupação está perfeitamente explicitada e é legitima.
e) a forma de encontrar os objectivos para indicadores que irão alicerçar sistemas de remuneração tem diversas dificuldades – deixada apenas a quem paga pode resultar em objectivos pouco sensatos, mas se deixada apenas a quem recebe resultará em objectivos pouco sensatos em sentido oposto, pelo que a “negociação” deverá estar sujeita a alguns princípios e talvez seja a altura de encontrar mecanismos diferentes de ajudar a estabelecer esses objectivos. Por exemplo, definir o que sejam valores de referência resultantes da melhor prática observada (digamos que se num determinado indicador, hipoteticamente, a taxa de melhoria das unidades que apresentam melhor desempenho é inferior a 2%, então exigir 10% de melhoria é absurdo para quem tem esse melhor desempenho, mas colocar em 0% poderá ser demasiado fácil). A utilização de factores de comparação, definidos à priori, e imunes a manipulação por qualquer das partes, poderá ser um desses mecanismos.
Temos uma discussão interessante pela frente, assim seja realizada de forma séria por todas as partes envolvidas, no sentido de procurar encontrar uma soluçar realizável, credível e que seja passível de ser colocada em prática rapidamente, neste “mercado interno ao SNS regulado”.
