No campo do modelo de governação, não há nada de especialmente novo que mereça destaque. Pareceu-me apenas que se poderá levar um pouco mais longe a ideia de “conhecer as agendas dos seus atores”, que numa visão mais económica da organização do sector pode ser lido como reconhecer que cada actor age no seu melhor interesse, face ao enquadramento que defronta, e não no interesse colectivo. Pelo que o enquadramento tem que ser criado de modo a alinhar os interesses individuais com os interesses colectivos (por exemplo, a famosa contratualização é o que tenta fazer através de um sistema de objectivos e recompensas).

No modelo de governação volta-se a falar no cidadão, mas não na perspectiva do cidadão, e mais na perspectiva do que os serviços dizem que o cidadão deve querer ter.

Em termos de informação, a ambição mínima para o futuro próximo deverá ser conseguir seguir no sistema de saúde o cidadão desde o primeiro contacto até este ter a sua situação resolvida, e o próprio cidadão conhecer esse percurso e o que nele esteve envolvido. Remete para registos electrónicos, interoperabilidade de sistemas de informação dentro de todo o sistema de saúde e propriedade dessa informação pelo cidadão.

Há uma breve secção dedicada ao valor do SNS, mas que foca apenas no que correu bem (e algumas coisas terão corrido mal), e a comparação correcta não é com o que era antes de 1974 e sim com o que teria sido a sua evolução alternativa, a menos que se considere que nada teria mudado. No entanto, algumas mudanças, tem sido reconhecido, já estavam em marcha desde 1971. Provavelmente não se teria o SNS como foi criado em 1979, mas algo teria existido em termos de evolução. É difícil articular o que teria sido essa evolução, e mais ainda tentar quantificar o que teriam sido os resultados em termos de indicadores de saúde. Mas simplesmente comparar antes e depois não é metodologicamente adequado.

Saltando um pouco adiante, quando se fala de agentes económicos, é dito “o SNS também cria riqueza contribuindo para a inovação em saúde em múltiplos domínios. O SNS necessita de um projecto explícito “SNS inovação” para tirar o melhor partido possível dessas potencialidades”. Aqui fiquei sem perceber se afinal se quer a “mercadização” da inovação que o SNS produza. O que parecia ter sido proposto como princípio genérico (não à “mercadização”) surge aqui afinal como sendo algo de que o SNS se deve aproveitar. Então o princípio não é genérico, e a utilização de mecanismos de mercado é aceitável pelo menos em alguns casos? É que a discussão passa então do nível dos princípios absolutos para o nível dos instrumentos. Tendo o livro tido contribuições de muitas pessoas, e daí não ter um autor ou conjunto de autores específico, estas diferentes visões (?) poderiam ter tido mais destaque em termos de argumentação e contra-argumentação. O livro como local de debate tinha mais possibilidades do que as que foram exploradas.

Quando se fala das profissões de saúde, cai-se numa visão que por várias vezes já considerei profundamente errada: a de olhar para a formação de profissionais de saúde pelos olhos do SNS empregador. Tenho uma forte preferência para olhar para a formação de profissionais de saúde (ou de qualquer outra área) como uma responsabilidade da sociedade para com os seus membros mais jovens, de lhes dar os instrumentos para uma vida plena (e não apenas dar-lhes a formação para serem recrutados depois seja pelo SNS ou por qualquer empresa ou organismo público). Colocando de forma mais clara, se o SNS precisar de 1000 profissionais de saúde por ano (o leitor pode escolher que profissão de saúde considerar), e houver 1500 pessoas que por ano se querem formar nessa área, então a nossa responsabilidade para com essas pessoas é dar-lhes a formação, sendo que algumas delas não serão recrutadas pelo SNS. É investimento perdido? Não é, porque a avaliação desse investimento não tem que ser feita na óptica do SNS – afinal, só faria sentido ser na óptica do SNS se este pagasse as propinas da universidade e todos os outros custos da educação dos profissionais de saúde. Alguns terão que emigrar? Bem, qual é o leque de escolhas: a) ficar em Portugal e ser outra coisa qualquer de que não se gosta; b) exercer a actividade profissional de que se gosta mas noutro país? Deve ser o Estado centralmente a tomar essa decisão no momento de entrada para a Universidade, ou deve ser uma decisão individual tomada com informação e liberdade de escolher o rumo que se quer?

(sobre as entradas em medicina no ensino superior e para desenvolvimento destes argumentos ver estes post mais antigos, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui,   e aqui).

Na secção dedicada à qualidade da governação, a discussão começa pelas despesas em saúde em percentagem do PIB. O primeiro comentário é logo que olhar para nível ou crescimento das despesas sem olhar aos resultados gerados contraria o que se diz noutros lados do texto sobre custo – efectividade (não que eu goste do termo, mas é importante que quando se fala de despesa se tenha em conta os benefícios que são, ou não, gerados).

Há também uma referência ao financiamento privado das despesas de saúde, embora aqui a análise tenha que ser mais fina. Há pelo menos três tipos de financiamento privado que têm de ser distinguidos pois têm propriedades e implicações diferentes:

1. pagamentos directos determinados pelo próprio SNS – o SNS ao ter taxas moderadoras para alguns serviços e sobretudo por ter co-pagamentos nos medicamentos força a uma despesa privada elevada mesmo para quem só recorra ao SNS. A protecção financeira dada pelo SNS não é integral.
2. Pagamentos directos feitos por escolha dos cidadãos em serviços privados – de decisão própria, e não envolvem protecção financeira.
3. Financiamento através de seguros de saúde privados – que dão por definição protecção financeira, e cuja única redistribuição presente é de sãos para doentes durante o período do contrato de seguro.

Nos dois primeiros casos, tem-se um problema sobretudo de falta de protecção financeira, sendo por isso qualitativamente distintos do terceiro tipo de financiamento privado.

(ainda se pode acrescentar que o mesmo o financiamento público assenta num esforço privado, através do pagamento de impostos pelas famílias)

Mas o que é realmente a proposta de contrato social?

“O SNS requer de nós: uma contribuição financeira socialmente justa (…); uma contribuição pré-paga quando estamos bem e podemos dar (não quando estamos doentes” – ou seja o SNS é um contrato de seguro, e falta concretizar a componente de seguro intertemporal.

“O que nos é prometido em troca: melhor saúde; acesso a cuidados de saúde de qualidade; justiça na contribuição financeira (pagar de acordo com os rendimentos) (….) um SNS que nos “preste contas”; “ – na parte de equidade no financiamento há uma repetição com o que foi expresso no que o SNS requer de nós. Não aparece nada que se refira à equidade no acesso, que estando provavelmente implícita deveria ter sido tornada explícita (acesso equitativo a cuidados de saúde de qualidade). Por outro lado, dado que a saúde não é um bem transaccionado e há incerteza nos resultados de utilização de cuidados de saúde em muitas circunstâncias, o SNS não pode prometer melhor saúde, pode prometer fazer o que for adequado (e é preciso definir o que é adequado) para gerar melhor saúde. Nalguns casos, como surgem nos cuidados paliativos por exemplo, não será tanto melhor saúde e sim acompanhamento digno e adequado em final de vida.

O elemento de prestação de contas é o primeiro ponto onde tenta ter uma maior definição dos aspectos operacionais – “esta prestação de contas pode ser objectivada e avaliada através de um painel de indicadores publicamente escrutináveis, respeitantes a 7 dimensões: a) acesso; b) equidade; c) efectividade/resultados intermédios; d) eficiência; e) segurança; f) ganhos em saúde e em bem-estar; g) satisfação dos utentes e dos profissionais – a nível nacional, regional e local e em cada instituição do SNS”.

Dois comentários a isto: um painel de indicadores só é útil se for indicada a relevância de cada um, qual o elemento de causalidade que pretende explicitar e que tipo de acção pode determinar. É também necessário evitar que haja contradições entre indicadores – por exemplo, se quiser ter mais pessoas a serem tratadas nos cuidados primários, sem serem referenciadas para os hospitais, então o custo médio por doente tratado no hospital irá aumentar por apenas os casos mais graves lá chegarem. Se houve um indicador que é número de consultas em cuidados de saúde primários e outro que é custo médio por doente tratado em hospital, então a mesma realidade irá levar a movimentos nos dois indicadores e numa visão apressada podia-se pensar que se melhorava num indicador e piorava noutro. Claro que o aumento do custo médio por doente tratado num hospital se pode dever a menor eficiência, a maior desperdício. Mas significa que uma mesma evolução desse indicador é compatível com diferentes justificações. Daí a importância de saber a causalidade em cada indicador.

Como segundo aspecto, a própria definição de indicadores pode ser uma tarefa enorme. A título de exemplo, deixo a sugestão da lista de indicadores que está no anexo do documento “Future EU agenda on quality of health care with a special emphasis on patient safety” e a lista no European Core Health Indicators.

A parte 2 do livro da Fundação para a Saúde trata do contrato social e qualidade da governação da saúde. Pessoalmente, creio que os dois temas merecem tratamento em capítulos separados, na medida em que a discussão dos princípios do contrato social podem ser compatíveis com diferentes modelos de governação.

Para o contrato social, a principal enunciação clara é “faz sentido uma defesa do SNS a partir da ética”. E neste campo há dois aspectos que não são desenvolvidos – o SNS a partir da ética tem implicações directas sobre a protecção financeira e acesso, mas não decorre automaticamente um SNS prestador directo. E se a pretensão é argumentar que eticamente tem que haver prestação directa de cuidados de saúde por parte do Estado, então como fazer a diferença entre cuidados hospitalares e medicamentos – porque é eticamente ser uns e não outros? Ou deverão ser os medicamentos produzidos (e desenvolvidos) por laboratórios também eles públicos?

No desenvolvimento do contrato social, fala-se na solidariedade e redistribuição e no pré-pagamento dos cuidados de saúde. Ambos devem fazer parte do que defina ser o contrato social, mas nenhum deles implica prestação pública. Em ambos a discussão é incompleta. A redistribuição em qualquer sistema de pagamento de seguro funciona de quem não tem eventos adversos (neste caso não fica doente) para quem está doente. É uma redistribuição independente da idade per se ou do nível do rendimento. Depois, em cima disso pode-se querer ter redistribuição de rendimento, fazer com quem ganha mais pague mais – mas então tem que se argumentar que a redistribuição de rendimento por políticas sociais directamente destinadas a fazer essa redistribuição são imperfeitas por natureza e têm que ser complementadas (por exemplo, de uma forma simples, porque não aumentar as prestações do rendimento social de inserção e fazer com que todos contribuam de forma quantitativamente igual? Não é que defenda essa solução, mas para a recusar é preciso saber porquê e justificar porque deve o seguro público de saúde substituir-se a outras políticas públicas na redistribuição de rendimento). O pré-pagamento pode, ou não, funcionar de forma intertemporal. Mesmo com contratos anuais, em que também há pré-pagamento, é possível pensar em desenhos, complexos é verdade, do sistema de seguro que trata deste aspecto intertemporal. Assumem-se aqui opções, válidas em si mesmas, mas sem a devida justificação e confronto com alternativas.

O segundo aspecto é o valor da diferença e heterogeneidade de preferências dentro da população. Para situações agudas é natural que se pense numa única forma de tratar e intervir sobre a saúde do indivíduo, mas falando de condições crónicas, poderão existir múltiplas formas de gerir a doença ao longo do tempo, com diferentes implicações e valorizações.

Sobre o papel dos pagamentos quando se adoece, cobre o argumento, correcto, do valor de seguro. Mas depois foca-se numa característica muito concreta, se for definido um limiar de rendimento abaixo do qual não se realiza esse pagamento no momento de utilização de cuidados de saúde, quem está abaixo sente-se estigmatizado e quem está acima fica com vontade de empobrecer. Parecem-me argumentos forçados, e até contraditórios – quem está acima fica com vontade de empobrecer mas sem reconhecer que se estiver abaixo se vai sentir estigmatizado? Não deveria antes ter a satisfação de evitar o estigma de evitar a pobreza? Claro que para dar valor a estas considerações será necessário conhecer o sentimento da população, e o melhor que podemos fazer aqui é colocar estes efeitos como hipóteses de trabalho a serem testadas.

A ideia do utilizador – pagador é descartada, e bem. Não é um princípio que se aplique porque é incoerente com a ideia de seguro (seja público ou privado).

A existência de pagamentos no momento de utilização por efeitos de risco moral (o que for gratuito leva a utilização excessiva) é outra discussão, e a solução apontada é “hoje é fácil monitorizar contínua e efectivamente padrões de utilização dos serviços de saúde e actuar em conformidade”. A questão que fica é qual a implicação prática. Primeiro, temos que aceitar uma intrusão da privacidade de cada um – alguém tem que policiar a utilização que faço de recursos, o que posso ou não posso utilizar de cuidados de saúde passa a ser uma decisão centralizada. Se for no médico, como construir uma relação de confiança com alguém que tem o papel de policiar o que utilizo? Se não for o médico, quem é e porque deve ter acesso a essa informação? Note-se que o pagamento no momento de consumo com o fim de moderar a utilização excessiva funciona por dissuasão e de forma descentralizada. Suponhamos que quero ter uma consulta com o médico de família todas as semanas. Num sistema centralizado, alguém terá de olhar para essa utilização e depois dizer-me que não posso continuar a fazer isso. Mas como é que em cada caso vai saber se é justificada essa consulta ou não, antes dela acontecer. Num sistema descentralizado, face à taxa moderadora, sou eu próprio que faço a avaliação se ir lá todas as semanas se justifica ou não, pois de cada vez terei que pagar uma taxa. Nenhum dos dois sistemas é perfeito, pelo que as implicações de um e de outro devem ser discutidas, em vez de optar desde logo pelo que mais invade a privacidade de cada um e que obriga a uma centralização na decisão de quem pode utilizar o quê. É também um aspecto que poderá merecer uma discussão no plano ético, como sugerido de base para o contrato social inerente ao SNS.

A parte 1 tem como tema Identidade e Unidade. Começa com a discussão da saúde como um bem muito especial: “por ser a saúde um bem especial não pode ser entendido, tratado ou transacionado como qualquer outro bem”, passando depois a dizer-se que “a completa banalização e mercadização do bem-saúde não convém à maior parte das pessoas”.

Há aqui um conjunto de conceitos que é necessário arrumar melhor. Primeiro, a diferença entre saúde e cuidados de saúde (ou intervenções destinadas a alterar a saúde). Esta distinção é feita há muito tempo: a “produção” de saúde é feita conjugando a pessoa com os cuidados de saúde que lhe são proporcionados. Não há forma de transacionar saúde, esta tem que ser construída por cada um, com maior ou menor ajuda. O que tem eventual mercado são os cuidados de saúde. E aqui o aspecto central é que esta característica não depende de qualquer consideração ética à partida. Qualquer que seja o julgamento que se queira fazer sobre o valor da saúde, nunca será possível transacionar saúde de uma pessoa para outra. Podem-se fazer intervenções que alteram a saúde, mas não há a transação da saúde propriamente dita. Não há por isso “mercadização” do bem saúde. O que intuo que se pretende dizer é que os diferentes mercados de prestação de cuidados de saúde, produtos e serviços, têm que ser olhados de forma diferente por contribuírem para a produção de saúde. Não é claro o que se entende por “mercadização” – se é pretender-se a total ausência de mercado para alguns desses bens ou serviços, ou se pretender-se um funcionamento diferente do mercado para esses bens e serviços. As considerações genéricas não ajudam a retirar qualquer implicação prática, e na verdade até podem levar a posições contraditórias com a ideia do cidadão no centro do sistema, sobretudo se se quiser que o cidadão tome decisões e faça escolhas (sendo o mercado um dos instrumentos possíveis, não o único, para expressar essas escolhas).

O restante deste capítulo é relativamente neutro nas ideias, apesar de nalguns aspectos dever ser mais claro, como na apresentação do duplo papel do SNS como sistema de protecção (“seguro público de saúde”) e como sistema de prestação de cuidados de saúde – o primeiro aspecto pode existir sem o segundo. Vários países optaram por não ter prestação pública de cuidados de saúde como factor predominante dos seus sistemas de saúde, embora tenham financiamento público do sistema de protecção, e há países que optaram por fazer com que a intervenção pública em termos de protecção financeira das necessidades futuras com cuidados de saúde ser feita por via de regulação de mercados de seguro de saúde privados.

Interessante a explicitação do “SNS como projecto multigeracional”, que pode ter muitas faces. Aparentemente o pensamento limitou-se a pensar no SNS como entidade prestadora de cuidados de saúde, que deverá passar conhecimento e treino de geração para geração. Centra o elemento “multigeracional” apenas numa das características do SNS, a prestação directa de cuidados de saúde, sobretudo nos testemunhos recolhidos. Há uma frase inicial sobre solidariedade entre gerações, embora não seja totalmente claro o sentido da frase. Provavelmente pretende-se ver o SNS como um contrato geracional, e não apenas como um seguro público de saúde, cuja validade é o da duração do “prémio de seguro” (os impostos pagos num ano). Esta visão de contrato geracional deverá ser mais explorada nos seus detalhes. A forma de distribuir protecção financeira contra necessidades de despesa com cuidados de saúde ou recurso a serviços de saúde tem várias possibilidades. Uma é ao compromisso de pagamento de impostos de forma regular corresponder, do outro lado do contrato social, o compromisso de durante o tempo de vida de uma pessoa, receber essa protecção. Mas também se pode pensar em contas individuais conjugadas com elementos de solidariedade para organizar esse aspecto intertemporal. E sendo um contrato social desse tipo, como lidar com os que emigram novos e regressam idosos? Ou os que imigram novos, e numa idade mais avançada poderão regressar aos seus países de origem? Ou idosos que imigrem com necessidades em média mais elevadas de recorrer a serviços de saúde? Ao não explicitar nada, estamos a admitir que haverá uns que contribuirão mais do que outros para os mesmos benefícios retirados? Claro que num contrato anual este problema não se coloca. Ou seja, a passagem para um enquadramento de contrato social de ciclo de vida implica explicitação de mais aspectos do que dizer que no futuro os mais jovens contribuirão para os mais idosos, tal como esses idosos sendo jovens hoje contribuem para as necessidades dos idosos do momento actual.

Surge também nesta parte a frase mais cansativa nestas discussões “desempenho custo-efectivo” do que quer que seja. É cansativa por na verdade implicar um conjunto de conceitos subjacentes que não sei se estão realmente assimilados de forma geral, e por se ter tornado quase numa esperança de regra mágica automática que abre todas as portas – se for custo-efectivo é bom. Esses automatismos não são sempre possíveis nem são sempre bons. Basta começar a questionar para quem é custo-efectivo, para a sociedade? E tem-se a certeza que as decisões individuais estão sempre alinhados e reflectem sempre os interesses sociais? Sabemos que custos e que efectividade se está a falar? Como lidar com efectividade como conceito multidimensional? A tentação de passar à fase de dizer “eu quero fazer A, logo só tenho que demonstrar que é custo-efectivo” tem surgido com demasiada frequências.

Uma nota final sobre o “discurso do SNS”, que traduz uma exigência do SNS ser exigente e mobilizador, e um exemplo também em termos internacionais. Completamente de acordo, e numa perspectiva de desenvolvimento do próprio SNS. Os resultados alcançados com o SIGIC colocam-nos como uma boa prática para países com serviços nacionais de saúde e listas de espera para cirurgia, como reconhecido pela OCDE recentemente numa avaliação que fez das estratégias dos vários países sobre como solucionar problemas de listas de espera. Na visão apresentada há poucas semanas pela Fundação Calouste Gulbenkian coloca-se também o desafio de tornar Portugal líder na saúde das crianças (que será determinante para a saúde futura dos adultos que essas crianças de hoje serão). Há aqui claramente uma ideia que pode ser partilhada de forma mais ampla, e sobretudo ser levada à concretização.

Começando no livro propriamente dito, a introdução, sujeita ao título “SNS Património de todos”, é constituída por declarações de apoio ao SNS de várias pessoas, digamos de vários notáveis (António Arnaut, António Capucho, Manuel Teixeira, António Sampaio da Nóvoa, José Aranda da Silva, Maria Guilhermina Pereira – esta última presidente da associação de estudantes de medicina da universidade de Lisboa). Nada de especial a assinalar, são visões sentidas sobre o valor do SNS, outra coisa não seria de esperar. Poderia ter-se adicionado a este leque de pessoas a visão ou as aspirações de um ou dois cidadãos, anónimos mas que tivessem estado na conferência da Fundação do SNS. Até para dar mais corpo ao pressuposto do cidadão no centro do sistema. Em qualquer caso, é claro o sentimento de pertença que o Serviço Nacional de Saúde gera. O objectivo de mostrar um amplo apoio ao SNS de diversas profissões e diversas gerações encontra-se aqui cumprido.

A semana passada a Fundação para a Saúde publicou um livro intitulado “Serviço Nacional de Saúde – para uma conversação construtiva”, tendo como mentor, e um dos muitos autores, Constantino Sakellarides.

Numa primeira impressão geral, o livro apresenta-se como desigual nas suas partes, alternando entre ideias que vale a pena discutir, por um lado, e boas intenções, ou considerações mais ou menos vagas ou depoimentos de apoio ao SNS, por outro lado.

Um aspecto presente ao longo de todo o livro é a ausência de qualquer preocupação com restrições, como se não houvesse limitação de recursos, não só financeiros como materiais, para alcançar todos os objectivos definidos. Curiosamente, os objectivos também se tendem a centrar no processo e não nos resultados, no que se pretende alcançar. Faz também alguma falta a existência de contraditório no livro.

Tem a característica de em demasiadas páginas surgir como uma cartilha aos convertidos e não um texto que nos desafie a pensar. Esses momentos de desafio também existem, mas são menos do que gostaria de ver.

O sumário executivo fornece, como seria de esperar, uma visão geral dos temas, mas com pouca concretização. O sumário executivo arranca com uma primeira secção, sobre identidade e unidade do SNS, onde teria sido apropriado que fossem elencados os “princípios que o informam”, as “limitações que o afligem” e a “questões que o desafiam”.

Sobre contrato social, também não se concretizam no sumário quais “os dispositivos próprios” para a governação estratégica. Apenas se lança a ideia de ter um “painel de indicadores publicamente escrutináveis”. Esperemos que no desenvolvimento do livro estes sejam mais detalhados, no seu modo de cálculo e no seu significado e interpretação.

Nova secção, dedicada à arquitectura organizacional, conhecimento e inovação em saúde, onde implicitamente há um apelo à redução de níveis hierárquicos, quando se referem “níveis intermédios desnecessários”, sendo que se terá que esperar pelo resto da leitura para perceber que níveis são esses. Neste ponto surge também a noção de “processos de auto-organização”, aspecto que vale a pena discutir, pois encerram vantagens e desvantagens. A necessidade de transformação progressiva, com “equipas multiprofissionais”, é uma consideração que partilho, com as dificuldades que lhe estão inerentes a partir de uma cultura de trabalho que não tem tradicionalmente essa característica.

Inevitavelmente, há também uma parte dedicada a literacia, participação e cidadania, embora aqui pouco se vá além da habitual retórica de dizer que o cidadão é o centro do sistema, embora depois todo o pensamento pareça estar assente na premissa que são os actores do sistema de saúde que sabem o que cidadão tem que querer (o que até certo ponto é contraditório com dizer-se que o cidadão é o centro do sistema, é o centro das atenções, mas fará parte do centro de decisão?)

Por fim, há uma nota sobre desafio europeu e global, o que é chamado “projecto SNS Europa” e “projecto SNS Global”, que são à partida boas ideias, exigindo o desenvolvimento de uma capacidade de documentar experiências, processos e resultados, que permitam levar à aceitação das opções com sucesso em Portugal noutros países, provavelmente com adaptações.

Passarei (passaremos?) ao comentário de cada parte por si, nos próximos dias.