a argumentar que devemos ter a ambição de pensar o longo prazo, aqui, e para completar, com o relatório Gulbenkian (para quem ainda não o tenha lido, resumo e versão completa).
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surtos de gripe
Sempre que há entupimento das urgências por excesso de procura surgem as tentações de falar em descalabro do Serviço Nacional de Saúde. O primeiro passo, numa análise do que se passou, consiste em ir conhecer o que é efeito da “procura”, isto é, necessidades da população. Isto porque os problemas surgidos podem resultar de uma redução da disponibilidade de serviços para a mesma intensidade de procura, ou de uma maior procura para a mesma disponibilidade de serviços. O primeiro caso poderia ser imputável a cortes que tivessem sido feitos nos serviços. O segundo denota sobretudo uma falta de capacidade de reacção para picos de procura.
A melhor fonte de informação para a intensidade da procura, nomeadamente a associada com o surto de gripe, é o boletim do INSA (o mais recente à data de escrita), de onde se retira a seguinte figura, que mostra a coincidência do pico de 2014 nas urgências com o aumento do surto de gripe. Ou seja, das duas explicações acima, resulta que os problemas que ocorreram surgiram da falta de capacidade de algumas unidades hospitalares responderem ao pico. Como referi noutro texto, a minha interpretação das dificuldades encontradas aponta para falha na capacidade de gestão local, e não no efeito de cortes ou encerramento de serviços. Curioso é que não aprendemos com o passado, uns e outros. Quem está nos hospitais deveria lembrar-se do pico de 2012 (também visível na figura), e quem comenta e critica também se deveria lembrar, pois na altura, em 2012, acusava-se o aumento das taxas moderadoras de terem causado o pico de mortalidade da mesma forma que hoje se acusam os “cortes cegos”, que esteve em grande medida associado ao surto gripal.
Há um aspecto que pode estar a ser diferente de 2012 – o ambiente em que ocorre o surto – e que beneficiaria de informação sobre dois aspectos: a) condições de vida gerais da população, incluindo alimentação e habitação; b) papel do frio (referido por várias pessoas como factor agravante). O primeiro aspecto é susceptível de intervenção, o segundo não é, embora os seus efeitos possam ser minorados.
o regresso aos “casos” da saúde
Os últimos meses estão a ser complicados para o Ministério da Saúde e, em particular para os seus responsáveis políticos, Ministro e Secretários de Estado.
Olhando retrospectivamente para os últimos seis meses encontramos aí mais “casos” do que em todo o resto do mandato. Casos que têm colocado à prova tanto a gestão técnica como a gestão política num período que foi notoriamente o mais complicado.
Os três “casos” importantes foram, pela sua ordem de impacto mediático, o surto de Legionella, a situação das urgências hospitalares e o tratamento para a hepatite C.
No caso da Legionella, houve um eficiente tratamento técnico e político do problema de uma forma que se poderá considerar exemplar. Desde cedo houve a sensação de que os meios necessários e as medidas requeridas em termos técnicos, foram colocados a trabalhar de acordo com o que é sempre de esperar em situações de emergência e suportada por comunicação sóbria e eficaz. A presença política foi de apoio discreto. O surto, dos piores a nível mundial, acabou por ser controlado rapidamente. A mortalidade não foi evitada é verdade. Mas houve a sensação que foi feito o que era preciso fazer para debelar os vários aspetos controláveis numa situação destas , desde o aparecimento do surto até ser declarado o seu controlo e extinção.
No caso das urgências, pela época em que caiu, conjugado com factores conjunturais, criou um alerta mediático que levou a tempo de resposta técnica e política na condução da situação mais demorado do que o desejado e aconselhado.
A intervenção desenvolveu-se com anúncios sucessivos de medidas ditadas centralizadamente, reactivas e sem se ser completamente clara a identificação do problema e de como é que cada medida concorria para solucionar esse problema (que pode ser diferente de urgência para urgência). A imagem de intervenção sistémica pensada e bem gerida não foi bem conseguida.
Aparentando ser este um problema de gestão local (situações muito heterogéneas num Pais tão pequeno), foram evidenciando serem surpreendentemente poucas as soluções locais que foram apresentadas como pensadas e bem coordenadas.
Caiu-se no erro habitual em situações de emergência com muito eco mediático, de esperar que se solucionasse centralizadamente um problema que tem de ser resolvido localmente. E em rede estreita de cooperação regional. Com apoio central e regional é certo, mas de solução local. Os sucessivos anúncios de “mais e mais”, feitos como o foram deixaram certamente na população a percepção de que algo estava mal preparado antes, apesar de já não ser a primeira vez que surgem picos de utilização das urgências. A condução política desta situação foi pouco eficaz por razões da dificuldade de ação e comunicacional conhecida por envolver as três dimensões local, regional e central.
No caso do medicamento para hepatite C, é conhecido que desde há alguns anos que iam surgindo avisos da classe médica do que estava para surgir em termos de necessidades, primeiro, e de novos medicamentos muito caros, depois. Durante o ultimo ano houve negociações com a empresa que disponibiliza o medicamento. Mas tal processo só agora ganhou evidência mediática, porque se viveu um momento dramático com um primeiro doente a morrer por falta de acesso, como se veio a saber nestes últimos dias.
E o assunto tem obrigatoriamente que ser mais profundamente analisado e sobretudo gerido.
Primeiro porque se há motivos para negociar os preços, a pressão pública sobre o acesso ao medicamento iria sempre deixar mal ambos os lados. Mas o tema de fundo que é o “pagar a inovação” não pode corresponder a transferir todo o valor do medicamento em termos monetários para a indústria farmacêutica (num processo que não é apenas o deste medicamento, mas de todos os que se aproximam, sobretudo na área de oncologia).
A necessidade de se encontrarem mecanismos para que as negociações de preços de novos medicamentos não se traduzam em situações dramáticas para os doentes é clara. Mas algumas das soluções sugeridas e tentadas noutros países, como a criação de fundos especiais de acesso, estão a ser reavaliadas (como o Cancer Drug Fund no SNS inglês), pois não vão ao elemento central do tema – como se reparte o valor gerado pela inovação entre as empresas e os pagadores.
Aos poucos este problema irá entrando na discussão, também e sobretudo, mediática (ver artigos no Observador e no Jornal i).
Neste caso, o Ministro da Saúde esteve sempre presente na condução política, acompanhado pelo Presidente do Infarmed, com uma posição essencialmente firme e voltada para a negociação do preço, sem prejuízo de acesso imediato mediante pedido em processo de gestão controlada sempre difícil em situações complexas.
A companhia farmacêutica mais visada disponibiliza tratamentos gratuitos até um certo limite de doentes e até estar concluída a negociação. Os circuitos formais burocráticos de garantia de acesso aos doentes mais necessitados parecem ter falhado.
A preocupação de garantir as vidas em risco aparenta ter estado sempre presente nos dois lados, mas algo falhou e parece ter sido de caracter processual.
No final, a imagem pública de ambos os lados sofre danos e tal não era de todo desejado. Mas tem de ser ultrapassada em nome da proatividade, rigor técnico e humanista que caracteriza muito o SNS.
Muito deveria ter sido evitado com um acordo mais cedo sobre o preço e condições de acesso.
Como chapéu comum de todos destes casos, surge novamente a acusação de se ter cortado mais do que a troika exigia, e que a fonte de todos os problemas esteve aí. E é neste aspeto multifacetado que é fácil entrar em discussões menos informadas.
A redução da despesa pública em saúde pode ser feita por 5 vias:
redução do número de pessoas cobertas pelo SNS , redução dos serviços cobertos pelo SNS , redução dos cuidados de saúde efetivamente prestados pelo SNS , redução dos preços e/ou custos dos cuidados de saúde prestados, e/ou redução da participação pública nesses custos / preços (tendo como contrapartida o aumento da participação privada, nomeadamente no momento de consumo). Destas 5 vias, a que mais teve expressão efectiva nos últimos três anos, foi a de redução de preços no que o SNS adquire (destaque para medicamentos e salários).
Afirmar que tal foi mau é dizer-se que afinal a despesa que havia era adequada, pois em termos de alternativas, essas parecem ser piores como opção de redução imediata de despesa.
Fica então a parecer que o que falta neste momento é um roteiro mais claro do que se pretende fazer até ao final da legislatura. O caminho dado pelo Memorando de Entendimento e as revisões periódicas da troika davam a todos os agentes do sector um mapa comum da estrada a percorrer (concordando-se ou não). Com o fim desse mapa caminho, retoma-se alguma confusão habitual da discussão sobre as políticas de saúde.
O plano nacional de saúde poderia ser um outro mapa da estrada que tem de ser continuada a percorrer. Mas não se tem conseguido afirmar nesse sentido. A proposta de um pacto para a saúde apresentada pelo Ministro da Saúde não teve acolhimento político para uma discussão pública que seria útil. Sem um mapa da estrada da Saúde, as políticas de saúde tenderão, de novo, a ficar resumidas aos casos mediáticos e à luta política que os mesmos fomentam. Temos o desafio de evitar esse caminho mais confuso e a obrigação de definir com clareza uma visão de futuro e as estratégias para lá chegar.
Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 10 – Janeiro 2015)
Como se esperava o mês de Dezembro foi um típico mês de regularização de dívidas, face aos fundos que foram disponibilizados aos hospitais. Tal permitiu que os hospitais reduzissem a dívida face a fornecedores, conseguindo um valor no final do ano menor que o valor com que iniciaram 2014. Aspecto, a que o comunicado da ACSS faz naturalmente alusão.
Contudo, não basta saber que o valor das dívidas baixou durante 2014 num contexto em que houve reforço de verbas para os hospitais para se poder inferir que tal foi o resultado das políticas adoptadas – sendo referidas pela ACSS os contratos programa com os hospitais e o acordo com a APIFARMA.
Olhando para a evolução durante todo o ano, parece relativamente claro concluir que houve algum aspecto estrutural a funcionar no sentido da redução da dívida a fornecedores a partir do Verão de 2014. Daí que não se possa atribuir apenas às verbas extra a redução da dívida a fornecedores. Mas também não foram só essas medidas a ter efeito, pois a quebra ocorrida é mais forte do que a tendência que se vinha a registar desde o Verão. Claro que apenas o valor de Janeiro de 2015 confirmará se continua uma tendência decrescente, ou não. A figura 1 ilustra a evolução mensal da dívida a fornecedores (segundo os dados da DGO), a figura 2 ilustra a tendência existente, retirando os períodos de regularização de dívidas anteriores, e a figura 3 ilustra a tendência sem incluir o valor de Dezembro de 2014.
De Agosto 2014 a Novembro de 2014, a dívida a fornecedores baixou ao ritmo de 14 milhões de euros por mês, o que daria um valor previsto para a dívida em final de 2014 de cerca de 786 milhões de euros (contando a redução a partir de Agosto de 2014), contra os 557,2 milhões de euros dos hospitais EPE (o total é de 561,6 milhões, por incluir outras dívidas além das dos hospitais EPE).
A comparação com Dezembro de 2013 é de alguma forma enganadora, pois no final de 2013 houve também um período de regularização de dívidas, após o qual o crescimento mensal era sensivelmente igual ao que se tinha verificado depois do período de regularização de dívidas em 2012.
Os próximos meses dirão se a tendência é a dos últimos meses de 2014, ou se retoma a ocorrida em maior parte dos meses de 2013 e 2014. Ou seja, sendo um bom sinal, ainda não é tão bom que tenha prescindido da necessidade de verbas adicionais.
Nesta discussão, não inclui propositadamente o acordo com a APIFARMA como factor essencial. Sendo um acordo tem uma natureza pontual (anual), apesar de ter sido sucessivamente renovado e respeitado (o que não deixa de ser uma novidade face aos acordos estabelecidos anteriormente a 2011).
Resumindo, as boas notícias de redução das dívidas a fornecedores seriam melhores se não tivessem existido verbas adicionais; teremos que ver nos próximos meses se a pressão para a redução das dívidas a fornecedores se mantém. Em particular, é importante que a pressão sobre a gestão dos hospitais se mantenha para que não se passe a ideia de a melhor forma de reduzir dívidas ser ter verbas extraordinárias.
Evolução das dívidas a fornecedores, valores mensais (fonte: Direcção Geral do Orçamento, execução orçamental)
Tendência, com todas as observações e considerando quebras nos períodos de regularização de dívidas
Tendência e intervalo de confiança, sem inclusão da última observação na estimação
(nota: é bom confirmar que o valor indicado pela ACSS é idêntico ao valor que consta na informação de execução orçamental publicada pela Direcção-Geral do Orçamento, aliás o comunicado da ACSS tem a mesma data da disponibilização pela DGO da execução orçamental com os dados de Dezembro de 2014)
Hepatite C, novamente,
a propósito de um artigo sobre a situação em Espanha de Fernando Lamata e Ramon Galvez, que além de colocar um valor presumível no tratamento em Espanha tem alguns dos mesmos argumentos que coloquei aqui há poucos dias.
Comentário recebido via facebook: “Repegando” neste caso, até que ponto faria sentido as patentes de tecnologias consideradas essenciais não deveriam estar sujeitas a um regime de “fair cost” (i.e. que tomasse em conta os benefícios da exploração da mesma, duração da protecção intelectual e custos de desenvolvimento)?”
Esta é uma questão antiga – de qual a melhor forma de remunerar a inovação?
O sistema de patentes, o mais generalizado, tem a vantagem de ser um sistema descentralizado – verifica-se se há inovação, e depois cabe a quem diz que tem essa inovação “provar” que é desejada, vendendo o novo produto ou serviço. A patente dá uma protecção, mas depois o produto ou serviço tem que mostrar os seus méritos no mercado, isto é, convencer os cidadãos/consumidores a preferi-lo face às alternativas. Para bens de consumo, temos imensos casos de sucesso de funcionamento deste sistema.
No caso dos medicamentos, em cima da protecção da patente tem-se um sistema de defesa dos cidadãos face às consequências financeiras de custos inesperados com cuidados de saúde – que faz com o interlocutor de quem obtém a inovação e a patente não seja o cidadão (ou o doente), e sim quem paga, companhia de seguros de saúde nalguns países, fundos específicos noutros e Serviço Nacional de Saúde (ou pagador central), noutros países entre os quais se inclui Portugal.
Num contexto em que tudo o que os cidadãos queiram o Estado (ou qualquer outra entidade, normalmente designada de forma genérica como terceiro pagador) deve pagar, o preço da inovação (e da não-inovação) cresce desmesuradamente, e essa situação levou à criação de mecanismos adicionais em que os terceiros pagadores de cuidados de saúde procuram influenciar a adopção de inovação e o preço a que essa inovação é introduzida. As empresas, pelo seu lado, procuram naturalmente obter o melhor preço possível para os seus produtos, com o argumento de pagar a inovação presente e futura (para investimento em investigação e desenvolvimento de novos produtos).
O “fair cost” aqui seria o valor mínimo que garantisse à empresa a recuperação do investimento realizado e que pague os custos de produção. Mas significa que em vez de ter mecanismos de mercado se quer avançar para regulação de preços mais apertada. Numa economia fechada, até nem seria conceptualmente complicado. Contudo, numa economia global com muitos países, coloca-se também a questão do que é a “fair share” de contribuição de cada país para o “fair cost” de investigação e desenvolvimento.
Uma solução conceptualmente possível mas de difícil operacionalização é um fundo global, com contribuições de todos os países, comprar a patente pelo seu “fair cost” e depois permitir que seja genérico imediatamente (aproveitando as “forças da concorrência” para aproximar o preço do produto do seu custo de produção). Problemas imediatos: consenso sobre a ideia, definição do que cada país contribui para o fundo e determinação do “fair cost” a pagar à empresa.
Pode um país por si só tentar determinar o “fair cost”? a posição isolada de um país tem algumas dificuldades adicionais – se for suficientemente pequeno para não ter grande impacto na remuneração da inovação, também será suficientemente pequeno para eventualmente a empresa considerar não colocar o produto disponível nesse país (e os novos medicamentos não ficam disponíveis ao mesmo tempo em todos os países, por decisão das empresas, como regularidade empírica encontrada em várias análises das últimas duas décadas); se todos os países tomarem essa posição, de pagar apenas pelo “fair cost” de produção, deixará de haver retorno para a investigação e desenvolvimento, mas se cada país quiser incluir no “fair cost” a sua “fair share” da investigação e desenvolvimento, como se garante que no final a soma de todos paga de facto a inovação desenvolvida não deixa de ser um problema de coordenação entre países.
Encontrar outras formas de remunerar a inovação e ter ao mesmo tempo os incentivos certos para essa procura de inovação e disponibilização da inovação é um tema em discussão. Uma sugestão de leitura: o livro de Suzanne Scotchmer.
Pacto para a saúde (5)
Voltando ao tema do pacto para a saúde, e sem preocupação de seguir a ordem dos vários pontos, tomemos o referente às deduções fiscais na saúde.
As deduções fiscais na saúde têm dois efeitos – por um lado, dão protecção pública, via sistema fiscal, a despesas de saúde, quer sejam realizadas no sector público (taxas moderadoras, co-pagamentos de medicamentos comparticipados pelo SNS) quer sejam no sector privado. São, na verdade, uma cobertura de seguro adicional num sistema de pagamento antecipado pelo cidadão e reembolso posterior pelo Estado. Por outro lado, são uma protecção selectiva, na medida em que apenas quem paga impostos beneficia destas deduções – quem não tem rendimentos ou rendimentos suficientemente elevados não tem qualquer ganho das dessas deduções fiscais. A dedução fiscal é uma percentagem da despesa realizada (10% em 2014, 15% em 2015: “dedução das despesas de saúde: 15% do valor suportado como despesas de saúde, por qualquer membro do agregado familiar, com o limite global de € 1.000, com a aquisição de bens e serviços, isentos de IVA ou à taxa reduzida.“), significando que quem gasta mais também recebe mais em termos dedução fiscal. A limitação do total de dedução fiscal em rendimentos mais elevados procura fazer com quem tenha rendimentos mais elevados tenha menor benefício fiscal.
De qualquer forma, apenas pelo aspecto de as famílias que não pagam impostos não terem benefício fiscal por não terem imposto ao qual abater esse benefício, as deduções fiscais reduzem a progressividade do sistema fiscal.
Antes de discutir os valores concretos destas deduções, o primeiro passo é saber qual o papel que se pretende para estas deduções fiscais, e se esse papel não poderia ser cumprido de outra forma. Por exemplo, em tudo o que seja pagamento das famílias em despesas de saúde no Serviço Nacional de Saúde (SNS), a protecção financeira deve ser dada logo no pagamento (taxa moderadora ou co-pagamento), ou ser por reembolso via sistema fiscal? E no caso das despesas privadas realizadas pelas famílias, porque é preferível o reembolso via sistema fiscal a pagamentos directos do SNS a serviços que sejam prestados pelo sector privado e que o SNS considere dever cobrir? É importante que a arquitectura global do sistema de saúde seja internamente consistente, em que os instrumentos de protecção financeira usados sejam consistentes com os objectivos. Por exemplo, se for dado como desejável que o primeiro ponto de contacto do cidadão com o sistema de saúde seja nos cuidados de saúde primários, a decisão do cidadão recorrer directamente a um especialista (ou a um hospital) privado deverá ter cobertura financeira via sistema fiscal? é que a dedução fiscal actua como uma redução do preço pago pelo cidadão quando recorre a uma alternativa que não é a considerada mais desejável na arquitectura do sistema.
Elementos centrais desta discussão são a) que grau de cobertura financeira dar pelo Estado (seguro público)? b) em que medida considerações de eficiência devem ser incluídas? c) em que medida considerações de equidade devem ser incluídas; d) qual o melhor instrumento para assegurar esse grau de cobertura financeira?
A discussão deste ponto do pacto para a saúde passa por responder a estas perguntas. Veremos se com o aproximar das eleições os programas partidários lhes darão resposta, ou se simplesmente se limitam a “jogar” com os valores e abrangência das deduções fiscais em saúde.
(Nota: para a importância destas deduções fiscais no sistema de saúde português, sugere-se a consulta da conta satélite da saúde publicada pelo INE, sendo de apontar que antes das recentes reduções nestas deduções, o seu valor – o seguro público dado pelo sistema fiscal – era claramente superior ao total dos prémios de seguro privados pagos pelas famílias em Portugal – ver aqui)
o slide 28
Prevenção em oncologia – algumas ideias
Os aspectos de prevenção da doença e promoção da saúde são frequentemente destacados enquanto centrais para as políticas de saúde, embora depois frequentemente as acções tomadas não acabam por reflectir essa importância na discussão de ideias.
O Conselho da Diáspora Portuguesa elegeu como um dos temas da sua discussão anual a prevenção em oncologia. A propósito desse tema fui desafiado a elaborar um pequeno texto sobre as vantagens e o valor económico da prevenção em oncologia. Numa primeira impressão, parece que bastaria fazer um cálculo de custos presentes versus benefícios futuros (nomeadamente custos evitados e valor de não perder saúde). Avançar com um número de casos evitados, incluindo mortalidade evitada, valorizada aos custos actuais de tratamento não é muito complicado de realizar. E adicionando os custos indirectos, ainda mais simples se torna dizer que a prevenção vale a pena (ver aqui alguma quantificação).
Mais desafiante é perceber porque nesta área, como noutras áreas da medicina, onde se intui facilmente que maior prevenção é desejável, se fica tão aquém da que estas discussões apontam. Acabou por ser este o ponto de partida que me pareceu mais interessante para discutir, e o documento que preparei está disponível aqui, para os comentários, sugestões e desenvolvimentos que entenderem.
Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 9 – Dezembro 2014)
Foi publicada imediatamente antes do Natal a execução orçamental referente a Novembro de 2014, contendo os valores actualizados para a dívida dos hospitais EPE, tema deste “observatório mensal”.
Os valores agora divulgados surgem num contexto de anúncio de verbas para regularização de dívidas (ver comunicado do Ministério da Saúde aqui, incluindo discriminação da verba atribuída por hospital), ao mesmo tempo é dito “Reforça-se em simultâneo a responsabilização das entidades que, após estes aumentos de capital, não poderão acumular novos pagamentos em atraso.” Os valores transferidos em 2014 correspondem a 950,7 milhões de euros, o que é superior ao crescimento anual das dívidas em atraso nos últimos dois anos. Esta transferência deverá permitir por isso fazer baixar no início de 2015 a dívida total em atraso pelos hospitais EPE. Acresce que o ritmo de crescimento da dívida tem sido negativo desde Setembro de 2014, o que poderá já sinalizar uma alteração de tendência. De acordo com os gráficos de acompanhamento da dívida em atraso, o valor de Novembro de 2014 acentua a mudança de tendência por referência ao que se passou desde o início do ano de 2014 (gráficos 1 a 3 abaixo).
Apesar dos vários sinais positivos, para que realmente se tenha alterado a situação é necessário que
a) os orçamentos iniciais dos hospitais tenham compromissos financeiros e de actividade a realizar realistas (para que o crescimento da dívida à indústria farmacêutica não retome o seu papel de válvula de escape de má gestão justificada por orçamento insuficiente);
b) seja claro o que constitui a “responsabilidade reforçada” para que não haja novos pagamentos em atraso. Esta responsabilidade reforçada deverá a meu ver ter três elementos centrais, apresentados noutros posts e que convém aqui recuperar: 1) acompanhamento mensal pelas estruturas centrais do Ministério da Saúde dos hospitais com menor capacidade de controle da dívida (autonomia conquista-se pelo mérito de gestão demonstrado); 2) se as equipas de gestão forem manifestamente incapazes devem ser destituídas; 3) contemplar a possibilidade de áreas de actividade programada serem fechadas nos hospitais com menor capacidade de gestão, sendo transferidas para outros hospitais que tenham comprovadamente melhor capacidade de gestão (nomeadamente, quando a melhor gestão conseguir originar melhores níveis assistenciais com menores custos, incluindo custos com transporte de doentes se for o caso).
Evolução da dívida dos hospitais EPE
Tendência dos últimos meses fora do intervalo de confiança dos valores dos meses anteriores (desde final de 2013)
Valores de regressão que ainda não identificam uma tendência decrescente estatisticamente significativa nos últimos meses (apenas 3 observações), embora tendencialmente se vá nesse sentido.
Pacto para a saúde (4)
Saltando alguns dos tópicos, que virão a ser tratados nos próximos dias, é interessante pegar no ponto “Que liberdade de escolha?”. O ponto de liberdade de escolha é diferente de concorrência que é diferente de privatização. Pode-se ter liberdade de escolha para o cidadão (para o doente) dentro do sector público e sem ter concorrência (e sem ter privatização). Importante é saber o que são as consequências da liberdade de escolha, e como é que as instituições do Serviço Nacional de Saúde reagem a essa liberdade de escolha, e que instrumentos têm para essa reacção.
Contudo, antes de passar a essa discussão, e como o que parece ser o grande fantasma é a questão de concorrência com o sector privado, será útil conhecer um pouco mais das percepções das pessoas sobre este aspecto, pelo que proponho um rápido questionário (adaptado de outro contexto, e em inglês): aqui
Analisarei os resultados daqui a uns dias.
“Hepatite C e o meganegócio farmacêutico”, por António Ferreira
Nem de propósito, depois de três textos sobre o livro de António Ferreira, surge um artigo no Jornal de Notícias, aqui, no seguimento de outras declarações recentes duras, e que de caminho trazem um exemplo de avaliação económica extrema, para caricaturar a utilização desse instrumento, o leite em pó que salva a vida de recém-nascidos.
Passando além do estilo, próprio para captar a atenção, e a verdade é que captou na medida em que de várias pessoas recebi mensagens sobre o artigo, há que olhar para os vários aspectos em que toca.
Primeiro, embora não dito dessa forma, há a diferença entre preço e valor, neste caso de um medicamento. Os dois conceitos não são a mesma coisa. Tomando uma qualquer transacção em abstracto, esta gera valor sempre que a valorização ganhar por quem adquire o produto ou serviço é maior que a valorização de quem cede (ou produz) o bem ou serviço. Isto é verdade para medicamentos como é verdade para uma “bica” ao balcão ou um jantar, sempre que a transacção for voluntária.
O preço tem o papel de dividir este valor entre os dois lados da transacção. Se o preço for mais próximo do valor atribuído de quem recebe o bem ou serviço, quem cede fica com quase todo o valor. Se, de forma oposta, o preço for mais próximo do valor atribuído de quem vende o bem ou serviço, é comprador (beneficiário do serviço) que fica com a maior parte do valor.
Assim, em qualquer transacção, há estes dois elementos: qual o valor gerado, qual a forma como esse valor é dividido entre as partes.
Normalmente, numa grande parte dos produtos e serviços, são as decisões voluntárias que determinam a existência de transacções, e a forma como esse valor se distribui. Quando quem vende (ou presta o serviço) possui o que se denomina poder de mercado, tende a estabelecer preços elevados, e mesmo que passem a haver transações com valor criado positivo que deixam ser realizadas, como a transferência de valor compensa à empresa, tem-se uma perda social de valor. Há, normalmente, maior valor social total quando os preços se aproximam dos custos de produção (em rigor, quando se aproximam do custo adicional da última unidade produzida do bem ou serviço), e, também normalmente, a existência de pressão concorrencial é uma forma de com pouca informação sobre as estruturas de custos de quem produz o bem ou serviço e de forma descentralizada alcançar essa situação.
Chegado aqui o leitor começa-se a perguntar o que tem isto a ver com o artigo de António Ferreira, e com os preços do medicamento para a Hepatite C.
O primeiro ponto é simples. Os novos medicamentos para a Hepatite C são (a crer no que é dito pela classe médica) são uma inovação importante, permitindo taxas de cura de um problema que não existiam antes e que tinham muitos mais efeitos secundários adversos. Ou seja, é uma nova opção terapêutica que cria valor social.
Para este aspecto, a avaliação económica do medicamento, com uma perspectiva de valor social gerado, tem a utilidade de vir dizer que este novo medicamento traz algo de novo e com valor elevado. A avaliação económica do medicamento, a análise custo-efectividade, é um instrumento útil para determinar o valor. Note-se que se dissesse que o medicamento não trazia valor social, não haveria discussão sobre a sua utilização.
Até aqui tudo bem, e não creio que tenha sido disputado o valor gerado.
O passo seguinte é a determinação do preço. E é aqui que os problemas surgem. Idealmente, na ausência de outras considerações, o melhor preço seria determinado pelos custos de produção. Contudo, um preço que fosse igual ao custo de produção não consegue pagar os custos de desenvolvimento do produto, que inclui também as tentativas falhadas de inovação. Aceita-se assim um mecanismo que permite à empresa que tem uma inovação recuperar esses custos – é a protecção de patente, atribuída de forma genérica para todos os sectores com uma certa duração temporal. A existência de patente impede concorrência muito directa (impede que outros produzam o mesmo produto) embora não impeça toda a concorrência (outros medicamentos que tenham o mesmo fim terapêutico podem, e estão no caso da Hepatite C, presentes no mercado). Quanto mais diferenciado for o produto, menos essa pressão adicional se faz sentir.
Em qualquer caso, para medicamentos que são salvadores de vidas, deixar à livre decisão das empresas o preço praticado é susceptível de gerar preços elevados, pois à situação de protecção de patente junta-se a pressão dos doentes para serem tratados, qualquer que seja o custo (embora na verdade cada vez mais o cidadão sente que a despesa pública, num sistema como o Serviço Nacional de Saúde, também é paga por ele, mas ainda não é uma sensibilidade muito forte).
É aqui que neste momento se joga a discussão dos medicamentos para a hepatite C. Não havendo livre funcionamento do mercado para a determinação do preço, têm que ser encontrados outros mecanismos. E para isso existem diversas alternativas – a primeira é desde logo procurar o preço mais baixo que vigore internacionalmente. Mas a utilização desta regra leva a que as empresas farmacêuticas em geral tenham interesse em estabelecer acordos que levem a que o preço efectivo seja diferente do preço publicamente conhecido, como forma de evitar que um preço mais baixo num mercado seja usado como referência noutro mercado.
Para a solução de negociação, que acaba então por ser utilizada, a questão central é qual a âncora usada – e é aqui que entra novamente em campo a avaliação económica como forma de determinar o valor. A implicação que se procura retirar é que o preço deve reflectir o valor do medicamento. Porém esta afirmação aparentemente simples e aparentemente razoável tem a implicação de fazer com que o preço tenda a transferir o valor gerado, ou seja, é um preço muito diferente do que surgiria num mercado concorrencial, em que o preço tende a aproximar o custo de produção (em que o preço tende a aproximar o valor mínimo que o produtor está disposto a aceitar e não o preço máximo que beneficiário está disposto a pagar).
Ou seja, utilizar os estudos de custo-efectividade para justificar preços alinhados pelo valor gerado tem como consequência preços elevados quando o benefício é elevado.
E como o preço é elevado então haverá menos casos tratados do que se o preço fosse próximo do custo de produção. A indignação (?) de António Ferreira deverá ser dirigida contra a decisão de usar os estudos de avaliação económica para este fim, determinação de preços, e não para o seu papel de determinação do valor gerado.
O segundo aspecto relacionado com a fixação de preço é a utilização de mecanismos de “pay for performance”. Ou seja, em vez de pagar sempre o medicamento, é apenas pago o preço quando o tratamento dá resultado. Este é um sentido de “pay for performance” também conhecido como “risk sharing” (embora também seja um mau nome porque o que faz é transferir risco, não partilhar, mas isso será outra discussão). A lógica de pagar apenas quando funciona, apesar de atractiva, não é ela própria tão adequada como parece. Em particular, pode levar a que possam ser tratados casos em que apesar de se esperar que o medicamento não tenha resultados, se essa decisão for tomada de forma totalmente independente pelo pagador, o que é apenas custo desnecessário. Claro que há um “pay for performance” noutros contextos que é mais interessante – se conseguir produzir ou prestar um mesmo tratamento com igual resultado e menor custo, então essa poupança é partilhada entre as partes. Mas não desse aspecto que se está aqui a tratar.
Dito isto, o que é desejável que suceda? em primeiro lugar, se o medicamento tem valor social, então deverá conseguir-se encontrar um acordo razoável para ambas as partes; e quanto mais depressa melhor. Em segundo lugar, o referencial para estabelecer o preço não pode ser o valor máximo que a sociedade esteja disposta a pagar. Terceiro elemento desejável, de uma forma genérica, o preço pago deve remunerar o custo do processo de inovação, embora aqui Portugal esteja numa posição ligeiramente mais confortável – o que quer se que se passe aqui não afectará as decisões de inovação das companhias farmacêuticas (a repartição mundial do custo da inovação é também ela uma outra discussão – por exemplo, se houvesse coordenação internacional, uma vez que o lucro consolidado da empresa cubra os custos de investimentos acrescidos de uma remuneração de 4 ou 5%, então a patente cai). Quarto, o preço que seja praticado provavelmente terá que possuir um elemento de desconto “secreto” para que um preço baixo não seja usado como referencial para outros países de maior importância e que tenham estabelecidos preços mais elevados (é uma espécie de condição de participação para as empresas farmacêuticas).
Claro que uma regulação agressiva do preço deveria simplesmente determinar o custo de produção do medicamento, adicionar uma margem ou melhor fazer um pagamento fixo extraordinário à empresa, e aproximar o preço desse custo de produção.
A indignação de António Ferreira se dirigida contra preços que reflectem exercício de poder de mercado é perfeitamente justificada, mas a culpa não está na dita avaliação económica como instrumento, e sim na forma de determinação do preço. Nos Estados Unidos, onde a tradição é de ter preços livremente determinados, mas com acção das autoridades de defesa da concorrência em geral, surgiu a notícia de uma queixa contra uma das empresas que tem medicamento para a hepatite C, ver aqui, precisamente por causa do preço elevado.
Até aqui não houve qualquer referência à questão de onde surgem os fundos para fazer estes pagamentos. E é claro que essa questão terá que ser colocada, mas apenas depois de estabelecido o mecanismo de determinação do preço, pois este não pode ser pensado em termos de quanto é o orçamento permite. Há duas razões para isso: por um lado, esgotar o orçamento se houver folga não é propriamente boa ideia. Por outro lado, se perante preços que reflictam o custo “adequado” se excede o orçamento, então deverá reduzir-se a despesa noutro qualquer ponto do Serviço Nacional de Saúde (ou eventualmente mesmo fora do Serviço Nacional de Saúde, olhando para toda a esfera pública). E nesse caso, a lógica de custo – efectividade volta a ser útil numa comparação entre utilizações alternativas de fundos disponíveis.
Estabelecido este ponto, há, num ponto de vista global, o aspecto de incentivo ao desenvolvimento da inovação, quanto se deve pagar por essa inovação, quando, e qual o aproveitamento de investimento público em conhecimento que é apropriado depois de forma privada por parte da indústria, num conjunto de problemas que não é apenas específico da indústria farmacêutica, mas sendo neste especialmente sentido.
Ficou um texto longo, talvez demasiado longo, mas o problema não é simples, e soluções aparentemente simples e apelativas na sua formulação podem ter consequências inesperadas e não desejadas.
Momentos económicos... e não só 