Política de Saúde | Momentos económicos... e não só

28 \28\+00:00 Maio \28\+00:00 2015
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

sobre o “Programa Nacional de Reformas 2015” (2)

(mais algumas das “recomendações”)

Prosseguir com a reestruturação das empresas públicas – fusões, privatizações e renegociação das PPP – tal como em muitas outras descrições de medidas, algumas delas terão o potencial para reduzir o ritmo de crescimento da despesa pública para o mesmo serviço prestado, enquanto outras poderão ter apenas efeitos num momento,

Medidas que melhorem a sustentabilidade a médio prazo do sistema de pensões, onde cabem diversas coisas: a aplicação transitória da Contribuição Extraordinária de Solidariedade, que desaparece em 2017, o congelamento transitório do indexante dos apoios sociais e do regime de actualização do valor das pensões, o aumento da idade normal de acesso à pensão de velhice, a alteração das regras de acesso à pensão antecipada a partir de 2015 (que mudam em 2016, “para melhorar as possibilidades de entrada dos mais jovens no mercado de trabalho”, no que parece ignorar resultados de análises noutros países que indicam não haver essa causalidade de reforma antecipada = mais emprego para jovens, ver aqui e aqui).

Controlar o crescimento das despesas de saúde e prosseguir a reforma hospitalar, não contendo nada de novo. E não vou repetir aqui várias das análises realizadas noutros textos deste blog.

22 \22\+00:00 Maio \22\+00:00 2015
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

acompanhamento pós-troika

Apesar de formalmente ter acabado o programa de ajustamento, a Comissão Europeia continua a acompanhar de perto a evolução da economia portuguesa.

Produziu “Country specific recommendations”, que se encontram presentes no Relatório do Orçamento do Estado (página 220 e seguintes).

Para saber que desempenho temos tido nestas country specific recommendations, quatro grupos de alunos de economia da Nova dedicaram parte do seu tempo a procurar e a analisar informação. O resultado desse trabalho é agora apresentado, como um contributo para o conhecimento da economia portuguesa, numa parceria com a Representação da Comissão Europeia em Portugal, no âmbito do Semestre Europeu.

A apresentação terá lugar dia 25 de maio, a partir das 14h00 na Nova School of Business and Economics, Anfiteatro 102. O programa está aqui.

Fizemos a gravação do sumário das conclusões de cada um dos quatro grupos formados, que estão disponíveis aqui:

13 \13\+00:00 Maio \13\+00:00 2015
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

sobre a discussão do Relatório Gulbenkian na Assembleia da República

Teve ontem, dia 12 de maio, lugar uma sessão de apresentação e debate do relatório da Gulbenkian “Um Futuro para a Saúde- todos temos um papel a desempenhar” no Senado da Assembleia da República, onde os principais partidos apresentaram as suas posições.

Antes de dar conta do que retive das posições apresentadas em detalhe, há vários aspectos que se devem referir. O relatório tem a proposta do que na versão inglesa se chama “compact for health”, e que em português fica “pacto”. Pacto tem uma conotação mais forte, a meu ver, do que é necessário alcançar – o que é preciso conseguir é uma visão partilhada e comum, com princípios, valores e objectivos gerais. Não é assinar uma política comum de saúde para os próximos 25 anos, é assumir objectivos, que podem ser alcançados de várias formas, com margem para diferentes políticas de cada um. E pareceu-me que esses princípios são em grande medida comuns, com diferenças na importância relativa de alguns objectivos e sobretudo nos “instrumentos”. Fiquei com a sensação de apenas o combate político em tempo de eleições impedir que se consiga essa visão partilhada a 25 anos.

Pontos gerais de consenso: disponibilidade para pensar num horizonte alargado, Serviço Nacional de Saúde como elemento central sem que isso signifique eliminar o sector privado do sistema de saúde português (a extensão do sector privado é um dos pontos de diferença), maior participação dos cidadãos (o que significa exactamente também terá diferenças).

Mas vamos aos pontos (telegráficos) de cada intervenção (o que deles retive, naturalmente), tentando ser fiel ao que cada pessoa disse:

Helena Pinto (Bloco de Esquerda)

importância de melhorar as condições de saúde e as condições de vida, expressando preocupação com o agravamento das desigualdades sociais cujo aumento afecta as condições de saúde
não rejeita trabalhar num horizonte temporal mais alargado, embora não se possam ignorar as necessidades urgentes dos dias que correm
colocar o SNS no centro das políticas de saúde
a participação dos cidadãos deve permitir que estes tenham uma palavra a dizer sobre como organizar toda a prestação de cuidados de saúde (expressou preocupações quanto a restrições à carta de direitos do utente)
defesa das equipas multidisciplinares
ir mais longe nos desafios: quantificar e dar meios, não serem apenas projectos, com referência ao que é proposto no relatório
realce ao papel dados às autarquias
no financiamento do SNS, defesa do uso exclusivo do Orçamento do Estado, rejeitando introduzir pagamentos na prestação e defendendo eliminar os que já existem
o financiamento das unidades de saúde deve ser feito com base nas suas necessidades
recusar que o Estado saia da prestação de cuidados de saúde; o sector privado é complementar e suplementar, não concorrencial
– actualmente, o sector da saúde não colhe a confiança dos cidadãos.

Paula Santos (PCP)

A saúde como parte da democracia social
Serviço Nacional de Saúde e não sistema de saúde (redução do papel do sector privado)
aspecto central – prevenção da doença e promoção da doença é um elemento estratégico, é necessário intervir antecipadamente
importância da visão de longo prazo
participação da comunidade em geral – é um objectivo meritório desde que não seja no sentido de transferência de responsabilidades do Estado
relevância do contributo da comunidade na definição das linhas estratégicas
mudança de centralidade dos hospitais para os cuidados de saúde primários
preocupação com as desigualdades
saúde deve ser vista como um investimento
a visão economicista não se pode sobrepor à visão clínica

Teresa Caeiro (CDS/PP)

salvaguardar o Serviço Nacional de Saúde
a importância de mais desafios: demências, papel dos cuidadores informais e cuidados paliativos
a importância de como enfrentar o desafio da inovação (incluindo a distinção entre novidade e verdadeira inovação)?
não há soluções fáceis e não há soluções únicas
não vale a pena fingir que não há problema de sustentabilidade
base de envolvimento alargado: prevenção, literária, acesso a informação, envolver também toda a comunidade
as questões da saúde serão transversais a várias áreas
necessidade de uma visão estratégica a 25 anos

Luisa Salgueiro (PS)

melhoria do SNS depende da capacidade dos actores políticos
há uma nova dimensão das responsabilidades a dar aos cidadãos – as estratégias para promoção de estilos de vida saudável estarão associadas com uma nova cidadania
evolução positiva nos 35 anos do SNS não impede que haja espaço para melhoria
relevância da definição de uma estratégia de sustentabilidade
é positivo o reforço da saúde pública
relevância de aprender para depois generalizar
este relatório não critica os limites constitucionais e confia no actual sistema
o próximo governo encontrará um SNS fragilizado

Luis Montenegro (PSD)

relatório foi elaborado num período de dificuldade acrescida para Portugal
o sistema de saúde apresentou resiliência pela dedicação dos profissionais de saúde
não colhe a ideia de que o SNS está mais fragilizado hoje
atender ao esforço feito para regularizar a dívida, o que foi feito mantendo o essencial do SNS
importância do combate às situações de fraude
apesar de todas as dificuldades, o SNS conseguiu oferecer mais (melhoria de acesso com mais consultas, internamentos, urgências; evolução da política do medicamento).
aumento das isenções das taxas moderadoras
fazer o debate sem estar à procura de limitações ideológicas, encarar a evolução do SNS com a distância possível do combate político imediato
proposta de um pacto, comprometimento alargado dos partidos políticos, mas também dos cidadãos, autarquias, profissionais de saúde, etc… – ideia que não deve ser desmerecida
imperioso garantir estabilidade para que se produzam resultados
não há divergências de fundo quando aos grandes objectivos

Paulo Macedo (Ministro da Saúde)

o relatório teve o cuidado de conhecer o presente e as tendências para estabelecer o ponto de partida
necessidade de um compromisso quanto ao futuro, com um conjunto de princípios que não sejam apenas generalidades
temos um SNS de elevada qualidade que presta serviços relevantes e é tido em apreço pela população
para o futuro: reduzir a mortalidade precoce, aumentar a qualidade de vida acima dos 60 anos, melhor cuidados informais também potenciais pelas tecnologias de informação, cuidados de proximidade, maior transparência, maior conhecimento dos resultados em saúde, redução das iniquidade
primeira iniciativa, redução da infecção hospitalar, está no terreno
a prazo, obter custos de infraestrutura mais baixos
como aumentar a liberdade de escolha do cidadão?
é saudável a diferença entre partidos, dentro de um compromisso global

Guilherme Silva (presidente da sessão, vice-presidente da Assembleia da República)

comum a todas as intervenções – contributo positivo do relatório produzido pela Fundação Calouste Gulbenkian
necessidade de passos de convergência para uma visão estratégica a 25 anos

Créditos fotográficos: facebook

25 \25\+00:00 Março \25\+00:00 2015
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 12 – março 2015)

A execução orçamental do mês de Fevereiro de 2015 trouxe um acréscimo de dívida de 21 milhões de euros num mês, valor inferior ao de Janeiro de 2015. Contudo, em média, mantém-se dentro do foi o ritmo tendencial de crescimento dos últimos dois anos, retirados os períodos de regularização de dívidas. As figuras seguintes mostram 1) a dívida; 2) a estimação da tendência, com e sem inclusão de tendência diferente em 2015, excluindo o fim do Verão de 2014 onde houve uma tendência distinta por alguns meses, 3) a visão gráfica da tendência comum em 2013 – 2015 (Fevereiro), e 4) a evolução caso não tivesse ocorrido a regularização extraordinária de Dezembro de 2014.

Evolução da dívida

Estimativas de regressão das tendências

tendências comuns – regresso à evolução histórica média em 2015

Comparação com tendência, expurgado o efeito da transferência excepcional de Dezembro de 2014

24 \24\+00:00 Março \24\+00:00 2015
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

sobre um debate (mais um) sobre o futuro do SNS

onde tive o prazer de participar, sob moderação de José Carlos Malato, e com Adalberto Campos Fernandes, no 3º aniversário do stent for life.

A pergunta de abertura lançada foi sobre se “antigamente era um regabofe” na utilização e na despesa em saúde. Elementos a reter da discussão, introduzidos por Adalberto Campos Fernandos: a) comparar a utilização com a carta de direitos do SNS; b) temos ainda um percurso a fazer, onde poderá haver nalguns casos quantidade a mais, mas onde a qualidade a menos deverá ser motivo de actuação.

Depois passamos para o tema dos cortes, onde a meu ver, dos três tipos de redução de despesa pública em saúde – redução da cobertura, que deixaria de ser universal ou abrangente ou ambas, redução de custo/preço, redução de quantidade (reduzindo acesso, encerrando serviços) – se optou em Portugal pela segunda em grande medida, o que justifica que não tenha ocorrido qualquer interrupção permanente e séria do atendimento à população. Mas há desafios a ter em conta: a redução de preços e/ou custos tem limites naturais; e será necessário olhar para as organizações do SNS e ver como se reorganizam para cumprir os seus objectivos assistenciais, e vejo com preocupação o investimento de manutenção e renovação de equipamentos e de capital humano (equipas).

Adalberto Campos Fernandes focou, e bem, nos desafios da inovação terapêutica, sobretudo no campo do medicamento; e na reforma hospitalar, para referir os perigos que os cortes têm para a “desvitalização do capital humano no sector público”.

Sobre o futuro e reformas estruturais, foi consensual, pareceu-me, que se deve pensar em mecanismos de mudança contínua em vez de pensar num big-bang que faça o Serviço Nacional de Saúde acordar transformado de um dia para o outro (ou nas palavras de Adalberto Campos Fernandes, não é um programa do tipo “Querida, reformei o SNS”).

20 \20\+00:00 Março \20\+00:00 2015
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

“O impacto da crise na saúde” (III)

Neste terceiro post ao texto feito para a OMS/Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde, decidi trazer informação adicional, que não se encontrava ainda disponível no momento em que foi elaborado o relatório.

O exercício proposto é relativamente simples: estabelecer a relação histórica que se tenha observado entre suicídios e nível de actividade económica, sem incluir na caracterização dessa relação os anos de 2009 e seguintes. Fazer depois a estimativa do que seria a taxa de suicídios com base nessa relação histórica para os anos de crise. O terceiro passo é comparar os valores observados com esta previsão. Se a diferença for positiva, significa que houve uma situação mais grave do que no passado. Se for negativa, significa que ocorreram factores protectores adicionais (deixando em aberto se estes resultam do funcionamento do sistema de saúde ou de outros aspectos da sociedade, como o apoio familiar).

A figura seguinte ilustra estas diferenças entre valor observado e previsão, sendo que a previsão foi calculada com base numa estimativa de relação quadrática entre taxa de suicídio e taxa de crescimento do PIB num sistema de equações em que se considera a evolução temporal dos óbitos por acidentes e dos óbitos relacionados com o aparelho circulatório, para ter em conta possíveis choques contemporâneos nestes motivos de morte.

Para quatro dos cinco anos, o desvio do observado face à previsão é negativo, indicando que apesar da gravidade da crise, a evolução da taxa de suicídio foi melhor do que o passado permitia esperar. O desafio é agora encontrar a explicação.

(uma nota final sobre a utilização da taxa de crescimento do PIB e não da taxa de desemprego para estabelecer esta relação entre crise económica e taxa de suicídio, dado que na literatura internacional tem sido comum a utilização da taxa de suicídio: como a taxa de suicídio subiu muito em Portugal durante a crise, para níveis que não se registaram num passado recente, a exclusão dos anos de crise no estabelecimento da relação entre desemprego e taxa de suicídio traduz-se num efeito ainda maior do que o observado com o crescimento do PIB. A utilização da taxa de desemprego para este efeito, embora apenas para os anos iniciais da crise, resultou nesta pequena nota no Lancet, aqui).

19 \19\+00:00 Março \19\+00:00 2015
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

“O impacto da crise na saúde” (II)

Quando se faz a pergunta “qual o impacto da crise na saúde?” há uma imprecisão na própria pergunta que condiciona a respectiva resposta.

Consigo encontrar pelo menos duas interpretações que têm sido usadas para esta pergunta, e há ainda uma terceira possibilidade.

A primeira interpretação é ver a pergunta como sendo “qual é impacto da crise económica na saúde da população portuguesa?”, e a segunda interpretação consiste em a ver como “qual é o impacto da crise económica no Serviço Nacional de Saúde (SNS)?”, sendo que a terceira possibilidade, mais abrangente que a segunda, questiona qual o impacto da crise económica no sistema de saúde português, indo além de considerar apenas o SNS.

Para responder à primeira versão, impacto sobre a saúde por portugueses, temos ainda que fazer uma distinção – qual o impacto “inicial” e qual o impacto “liquido” da actuação do Serviço Nacional de Saúde.

Exemplificando, a incerteza económica, incluindo a (in)segurança do emprego ou ficar desempregado, é susceptível de levar a que haja mais problemas de saúde mental na população (efeito inicial), mas se estes problemas forem detectados e acompanhados o efeito líquido será menor. Se, por outro lado, a situação de crise económica determinasse uma retracção da oferta de serviços de saúde mental, então haveria um reforço do efeito negativo da crise sobre a saúde da população. O que observamos é um equilíbrio entre maior procura (eventualmente) de cuidados de saúde (mental, neste exemplo) e capacidade da oferta (SNS) em a acomodar.

Há, por isso, o problema conceptual de distinguir no que é observado, o que é necessidade acrescida de cuidados de saúde e a resposta que é dada a essa necessidade. Não se pode inferir, como é frequentemente tentador fazer, que um efeito negativo sobre a saúde da população durante o período de crise corresponde forçosamente a uma falta de resposta do sistema de saúde (e do SNS em particular).

Esta distinção conceptual também permite identificar situações em que não ocorrendo um aumento das necessidades de cuidados de saúde, uma redução da oferta (por exemplo, se houver encerramento de serviços) poder resultar em menor saúde da população em tempos de crise.

Os exemplos apontados no relatório para a OMS/Observatório Europeu de Sistemas e de Políticas de Saúde não fizeram esta distinção. Logo é abusivo que o leitor do texto extrapole, sem informação extra, sobre a capacidade do SNS em resolver os problemas de saúde da população durante este período.

Como exemplo de aplicação destas ideias podemos olhar para um indicador da capacidade de resposta do SNS, a mediana do tempo de espera para intervenção cirúrgica, que essencialmente estabilizou nos últimos anos, apesar do aumento da actividade. Se tivesse ocorrido um corte na capacidade de resposta, seria natural ter observado um aumento dos tempos de espera medianos. Especialmente gravoso teria sido encontrar um aumento significativo dos tempos de espera medianos com redução da actividade cirúrgica, resultado provável se houvesse um corte na capacidade disponível.

Noutras áreas terão que ser encontrados outros indicadores, bem como verificar se há crescimento das listas de espera a montante, para consultas de onde resultem indicações para cirurgia.

Há pois um imenso trabalho de recolha e tratamento da informação a fazer.

(continua)

18 \18\+00:00 Março \18\+00:00 2015
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

“O impacto da crise na saúde” (I)

Nos últimos dias circulou na imprensa (aqui, pelo menos) e nas redes sociais a referência a um estudo da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre o período do programa de ajustamento e o seu impacto na saúde em Portugal.

Um primeiro comentário que é uma rectificação: esse não é um estudo da OMS, no sentido de ter sido feito pelos seus quadros. É um trabalho de uma equipa liderada por Constantino Sakellarides, realizado a pedido conjunto da OMS (Europa) e do Observatório Europeu de Sistemas e de Políticas de Saúde, e sujeito a escrutínio interno e externo no seu processo de elaboração. Não reflecte qualquer posição ou avaliação oficial da OMS ou do Observatório Europeu. Traduz a posição dos autores, com a informação disponível na altura da sua elaboração (o texto conta com mais de um ano de idade).

O segundo comentário é para as posições expressas pelos autores. Um dos principais pontos, se calhar mesmo o principal ponto, destacado pelo documento é a crítica à ausência de uma monitorização regular e sistemática dos efeitos da crise na saúde dos portugueses.

Em abstracto, é uma crítica que pode ser sempre feita – é normalmente sempre possível fazer mais e melhor nestes acompanhamentos. No caso concreto, é legítimo que os autores entendam questionar se deveria haver, ou não, mais informação, análise e reacção a essa análise durante este período.

Inclino-me para uma resposta positiva, com a nota adicional de que existem mecanismos de recolha de informação que podem contribuir para esta monitorização e se cujas entidades que os poderiam disponibilizar se fecham sobre si mesmas.

Um sistema completo de monitorização implicaria, provavelmente, como gold standard, seguir uma amostra representativa da população, o que seria útil com ou sem crise. Só que montar tal amostra não só tem custos elevados como possivelmente levantaria a questão de quem faria a análise dos dados recolhidos.

Também se poderia ter pensado em usar outras formas menos onerosas, embora menos precisas, de recolher informação que fornecesse indicadores avançados.

Uma vez mais, suspeito que teriam de ser ultrapassadas barreiras institucionais a esta definição, recolha e análise.

Pelo que consta do relatório, constata-se que há, na verdade, pouca evidência publicamente disponível, embora os autores tenham feito um esforço de recolha do que existia à data do trabalho. E com base no que foi recolhido, a equipa de trabalho avançou com as suas interpretações, que devem ser confrontadas com a evidência posterior que esteja disponível.

(continua)

16 \16\+00:00 Março \16\+00:00 2015
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

falta de médicos de família (continuação)

No post anterior comentava a falta de médicos de familia, que tem maior expressão na área de Lisboa, ao contrário de outros médicos que faltam noutras zonas do país. Dai resultaram várias questões, trazidas por leitores do blog:

a) que plano estratégico do SNS face aos recursos humanos? bom, não cabe aqui (nem tenho capacidade de) estabelecer esse plano, embora haja alguns elementos que me parecem cruciais – a distribuição de recursos humanos não diz apenas respeito a médicos, há outras profissões de saúde que podem e devem ser incluídas nesse plano; que os instrumentos a usar são financeiros – remuneração e apoios – e não financeiros – projecto profissional, incluindo inserção na formação e investigação;

b) há falta de médicos? de acordo com os números agregados, não haverá, a grande questão, que não dos últimos anos mas mais permanente, é a sua distribuição, em termos geográficos e de formação especifica. Esta situação não deve ser, a meu ver, razão para limitar admissões nas escolas de medicina (para isso ver outros posts sobre as entradas em medicina, escritos em 2012: (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7)).

c) há falta de enfermeiros? olhando para as comparações internacionais, podíamos e devíamos ter mais enfermeiros com maior intervenção no apoio às populações. (ver também o comentário ao post anterior)

d) que parte da solução estará em pensar novos modelos organizacionais – as USF têm 10 anos, e não é claro que a situação corrente de divisão entre USF e unidades tradicionais seja a desejada pela população, mas também será tempo de pensar que outros modelos de prestação de cuidados de saúde podem ser prestados e até que ponto a divisão entre cuidados de saúde primários, hospitalares e cuidados continuados continua a ser útil ou única. E novos modelos de organização não exigem necessariamente mais recursos humanos a prazo (em fases de transição acaba sempre por suceder alguma duplicação para que não sejam interrompidos serviços ou até que seja conquistada a confiança da população nos novos modelos). Não vejo é como se pensa em traduzir ideias e sugestões para experiências piloto para transposição mais geral, e aqui novamente recordar o que foi o processo de criação das USF é útil: início de legislatura, acção determinada do ministro que então entrava em funções.

11 \11\+00:00 Março \11\+00:00 2015
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 12 comentários

desertos médicos, take II (ou, comentário a umas medidas anunciadas)

Quando há uns dias falava de “desertos médicos” a propósito das dificuldades de conseguir ter médicos em regiões de Portugal como o litoral alentejano, não antecipava que pouco tempo depois o Ministério da Saúde anunciasse (ver aqui comunicado no portal da saúde) medidas concretas para responder a esse problema.

As medidas referidas no comunicado (não encontrei a proposta de decreto-lei) são “O decreto-lei em fase de aprovação estabelece um conjunto de incentivos para os médicos, designadamente um subsídio de colocação e um incentivo mensal durante cinco anos, que é de 900 euros, nos primeiros seis meses, de 450 euros, nos seis meses seguintes, e de 275 euros, durante os restantes quatro anos. Para além disso, estão ainda previstos incentivos de natureza não pecuniária, como a garantia de transferência escolar dos filhos, a preferência de colocação do cônjuge em serviço ou organismo na localidade do posto de trabalho em causa ou o aumento da duração do período de férias em dois dias, nos primeiros cinco anos, entre outras vantagens.”

Dentro do que pode fazer uma medida centralizada, pode-se discutir se os valores extra são suficientes ou não para induzir maior disponibilidade, e é de saudar a preocupação com outros factores de vida familiar. Mesmo que “chovam criticas” (e entrando em ritmo de campanha eleitoral, será inevitável), é um passo positivo.

E pode-se também perguntar que mais fazer. Em termos de medidas centralizadas, ocorre-me uma possibilidade – a criação de uma “conta poupança” que vai acumulando a ritmo crescente, e que é atribuída ao final de cinco anos aos médicos que permaneçam nesses locais mais desprotegidos durante esse período. Se sairem antes dos cinco anos, também podem recolher o acumulado dessa “conta poupança”, por isso o acumular deve ser feito a uma taxa crescente. É um tipo de prémio de permanência.

Além das medidas centralizadas, haverá a necessidade de cada unidade de saúde que pretende atrair novos profissionais apresentar um projecto profissional atraente, para o qual poderá ou não requerer apoio central. E o melhor é mesmo falar com os médicos (ou outros profissionais de saúde, caso se queiram atrair também para essas unidades outras profissões) e saber o que constitui um projecto profissional aliciante (eventualmente diferente de local para local, de profissional para profissional). Esta parte de construir um projecto profissional futuro não se faz por circular normativa, é parte da boa gestão de cada unidade de saúde.