Momentos económicos… e não só

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e sobre o manifesto dos 70,

tinha pensado não dizer nada, pois as opiniões têm tido um cunho emocional imediato, e considerei ser preferível deixar passar algum tempos; adicionalmente, o J Gomes Ferreira (aqui) e a Helena Garrido (aqui) expressaram  em grande medida a minha reacção inicial. Além disso, custa-me reagir ao manifesto com base apenas no que “os mercados” ou “os credores” possam pensar, ou aquilo com que queremos imputar que seja o pensamento deles. É um jogo de adivinhação pouco interessante para mim.

E como no fundo o manifesto irá passar adiante sem grande efeito, como outros documentos no passado, estava a programar manter a minha “teimosia” de continuar a escrever sobre cuidados de saúde. Afinal, cada um é livre de expressar a sua opinião, qualquer que seja o seu fundamento e sentido.

Contudo, a importância que acaba por ter a exoneração de dois dos assinantes do manifesto do cargo de assessores do Presidente da República e as reacções às reacções  fez-me pensar que talvez valesse a pena chamar a atenção num par de aspectos, diferentes do que a maioria das pessoas tem referido, mas que me surgem como mais centrais e fundamentais:

a) a ligeireza com que o texto se encontra escrito (pode ser lido aqui, entre outras possibilidades);

b) a ausência de uma  concretização de como definir e ter uma estratégia macro-económica em Portugal.

Vejamos o porquê desta visão e porque era de exigir mais na própria escrita do manifesto, e nos comentários produzidos (não dá normalmente para perceber se as pessoas que comentam leram de facto o manifesto, ou se comentam com base em comentários que ouviram ou resumos que leram).

O meu primeiro comentário ao manifesto é não ser claro (rigoroso) quanto ao que é opinião/interpretação e  quanto ao que é matéria de facto. Apresentar opiniões ou opções como verdades é pelo menos discutível, embora possa ser efectivo como mensagem num primeiro momento. Por exemplo, a frase de abertura do manifesto “Nenhuma estratégia de combate à crise poderá ter êxito se não conciliar a resposta à questão da dívida com a efectivação de um robusto processo de crescimento económico e de emprego num quadro de coesão e efectiva solidariedade nacional.” Para ser totalmente correcto, deveria dizer dívida pública (?). E ao dizer-se que não há “nenhuma estratégia”, o que querem dizer é que na opinião dos subscritores não há alternativa, mas tal não significa que outros não considerem melhores outras opções. Ou existe uma demonstração cabal do “nenhuma” – não haver outra possibilidade – que possam referenciar ou apresentar?

O segundo parágrafo refere que “tem sempre em atenção (…) as melhores práticas de rigorosa gestão orçamental”. Como não se diz quais são, cada subscritor pode entender as suas, cada leitor pode entender as suas, como estando aqui reflectidas, ganhando adesão para o manifesto, mas sendo vazio em termos de conteúdo de acção proposta.

Terceiro parágrafo, começa com a culpabilização da crise internacional iniciada em 2008. Subscrevem os autores do manifesto que sem crise internacional Portugal não teria qualquer problema? e o problema foi a crise, ou foi aumentado por decisões nacionais, que se adicionaram ao funcionamento dos chamados “estabilizadores automáticos” (despesa pública que aumenta naturalmente em situações de recessão, receita pública que diminui naturalmente em situações de recessão)? Considerar que tudo se deveu ao que se passou lá fora é errado e não ajuda a procurar soluções, tal como dizer que a crise internacional não teve efeito não é razoável.

De seguida, é referido que saldos “orçamentais primários verdadeiramente excepcionais” (suponho que queiram dizer positivos e elevados, no seguimento do argumento) são “insusceptíveis de imposição prolongada” – até posso concordar, mas sei quais as razões que estão subjacentes a esta afirmação. Porque é que não são possíveis?

Continuando, “A nossa competitividade tem uma base qualitativa demasiado frágil (…) É preciso uma profunda viragem, ruma a especializações competitivas geradas pela qualidade (….)”. Certo, mas qual a diferença para o que se disse há dez anos, e há 20 anos, e quando o Michael Porter fez um famoso relatório sobre os clusters em Portugal? porque ainda não sucedeu?

A secção seguinte está dedicada à necessidade de “reestruturar a dívida para crescer” – a abertura “deixemo-nos de inconsequentes optimismos” aplica-se curiosamente à própria proposta de achar que apenas reestruturar a dívida pública (aqui é acrescentado o “pública”) resolverá todos os problemas de crescimento. Quando muito podem defender que será uma condição necessária, mas dificilmente se consegue estabelecer um nexo de causalidade suficiente.

Para que o argumento seja único, haveria que definir uma estratégia de crescimento e mostrar (demonstrar) que a reestruturação da dívida é condição necessária, ou que ajuda a essa estratégia e minimiza os riscos para os credores. Por exemplo, será que a reestruturação da dívida implica uns ganharem e outros perderem obrigatoriamente, ou consegue-se encontrar situações em que todos possam ganhar? e ganhar o quê?

Do ponto de vista dos credores, porque irão ter interesse em reestruturar? para Portugal voltar a contrair mais divida (pois facilmente haverá um manifesto seguinte a dizer que só com financiamento se consegue fazer investimento necessário ao crescimento…)? ou será que é possível dizer que a reestruturação consegue fazer com que seja mais provável ter certeza no pagamento e no evitar de problemas futuros? e se os nossos credores principais hoje em dia envolvem instituições internacionais, reestruturar em Portugal não dará o sinal para que todos aqueles a quem eles emprestam (socorrem) e irão emprestar no futuro quererão fazer o mesmo, e que antecipado destrói a noção de empréstimo?

Segue-se depois um conjunto de considerações sobre os problemas da economia portuguesa, que são reais, mas surgem todos misturados – por exemplo, se há emigração de desempregados, então há previsivelmente redução de pagamentos sociais, e as desigualdades tendem a baixar – é a forma adequada de o fazer? não certamente, mas há que atender aos vários efeitos dos elementos que se enunciam. De forma similar, o aumento de impostos foi muito grande? foi, reduz desigualdades na distribuição do rendimento? com o aumento da progressividade é muito provável que sim; mas reduzir desigualdades deixando menos rendimento disponível em média não é usualmente a forma como o queremos fazer, mas diminuir as desigualdades se for esse o objectivo. Fica por isso a sensação que o que fica escrito reflecte sobretudo a opinião (de muitos? de alguns?) mas sem ter a força de evidência e de consistência entre os vários argumentos. Há certamente afirmações correctas, mas todas elas ao mesmo tempo poderão ter nuances ignoradas.

É feita também a defesa da reestruturação dentro do espaço europeu, apelando sobretudo à noção de a Alemanha ser o “inimigo”, e indo buscar o que foi feito com as reparações das guerras mundiais do século XX e do perdão da dívida alemã.  É muito redutor dizer que é apenas um problema com a Alemanha, e é errado. Há outros países que podem não ter o poder económico da Alemanha nem a sua dimensão mas que são extremamente vocais contra os países do Sul da Europa e os seus excessos, incluindo-se aqui a Finlândia por exemplo, os estados bálticos e a própria Holanda até certo ponto. E no final toda a argumentação apresentada só reforça os receios de “risco moral” que esses países têm sobre o Sul da Europa. Sobretudo quando a proposta de reestruturação não surge associada a qualquer compromisso credível de não repetição da situação, e apenas dizer que problemas num país do euro alargam-se aos outros países do euro – mas então isso só dá força a quem nesses países defende uma europa a duas velocidades, uma zona euro para uns e uma zona de qualquer outra coisa para outros.

Sobre as condições da reestruturação, deveria ter sido reconhecido que discretamente tem ocorrido um abaixamento da taxa média de juro, que houve um alongamento dos prazos da dívida. Além disso, suavizar picos de pagamento de dívida pode ser feito com outros instrumentos (e que pelo que se vai sabendo até vão sendo usados), porque é que a reestruturação tem vantagem sobre a utilização desses instrumentos?

É que em lado algum se refere que possam haver consequências negativas da reestruturação. Se não as há, deveria ser dito; se as há deveriam ser esmiuçadas e demonstrada a presunção razoável que as consequências positivas dominarão as consequências negativas. Sem o fazer, o propósito do documento não será o de gerar uma discussão técnica e depois política sobre a opção, e sim “exigir” que as autoridades económicas, o Governo, aceite que deve fazer o que este manifesto diz, os detalhes depois alguém que trate?

Aliás, também deveria ser explicitado qual o contributo de Portugal para tornar a solução de reestruturação atractiva para os nossos credores, não apenas dizer que nós beneficiamos. E mesmo sobre este último ponto, é evidente que se beneficia por não pagar, mas qual o mecanismo pelo qual a ausência de dívida fará crescer a economia, de forma consistente, o que significa aumentar a produtividade e o seu ritmo de crescimento? E as consequências de não pagar, não afectam o crescimento? (por exemplo, se a reestruturação implicar que internacionalmente não se consegue colocar dívida pública portuguesa durante alguns anos, isso não obriga aos saldos primários positivos para o défice público,  que nos termos do manifesto são “insusceptíveis de imposição prolongada”?

Como escrevi anteriormente, noutro post, a nossa principal preocupação deverá ser ter linhas de estratégia para as políticas económicas que sejam credíveis (no sentido em que não vamos querer fazer diferente do que se escrever na primeira oportunidade para o fazer), e que satisfaçam a preocupação fundamental de quem empresta, reaver o que emprestou.

O manifesto é uma desilusão no sentido em que não tem uma estratégia coerente de longo prazo, apenas a ideia de alterar as condições da dívida pública, e depois tudo se resolverá, sem olhar aos efeitos negativos que possa ter e sem enquadrar num contexto mais geral de definição do rumo das políticas económicas. A discussão à volta dele é uma desilusão por focar apenas no que possam ou não possam pensar os “mercados” financeiros (aspecto certamente relevante, mas não único).


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sobre a utilização de cuidados de saúde, 2012 vs 2014 (3)

A correcta utilização dos cuidados de saúde primários é um elemento central para o bom funcionamento do sistema de saúde português e do Serviço Nacional de Saúde em particular.

A questão seguinte procura avaliar em que medida o conhecimento sobre os cuidados de saúde primários melhorou (ou não) nos últimos dois anos.

Foi pedido que respondem sim ou não às seguintes afirmações:

    • Conheço o serviço Saúde24
    • Sei como posso recorrer ao serviço Saúde 24
    • Antes de ir à urgência procuro usar o serviço Saúde 24
    • Sei exactamente o Centro de Saúde/USF a que me posso dirigir
    • Conheço os horários de funcionamento do Centro de saúde/USF
    • Antes de ir à urgência de um hospital procuro ir ao Centro de Saúde
    • Prefiro ir directamente à urgência de um hospital porque é mais rápido
    • Prefiro ir à urgência de um hospital porque podem fazer logo todos os exames necessários

O gráfico seguinte mostra a percentagem de respostas positivas em cada item (descrição abreviada na legenda).

graf2

Essencialmente não há diferenças assinaláveis entre os dois anos, excepto na proporção de pessoas que diz usar o serviço  Saúde24 que aumentou de um período para o outro. E esse aumento não surge associado com qualquer característica dos entrevistados. Não é claro porque ocorreu este aumento.

(a ausência de diferenças sistemáticas entre os dois anos foi comprovada estatísticamente).


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sobre a utilização de cuidados de saúde, 2012 vs 2014 (1)

Há umas semanas, coloquei a quem quisesse aceitar o desafio de preencher um breve questionário online, similar a outro realizado em 2012, dois anos antes (ver aqui). A ideia foi ver o que teria mudado em dois anos, numa amostra que não é representativa, de uma forma simples e que não pretende substituir-se a análises mais rigorosas que têm de ser feitas.

O interesse neste exercício decorre de considerar que alterações muito bruscas e acentuadas da situação se acabariam por reflectir também numa amostra pequena e enviesada para utilizadores de internet. Os resultados, que irei aqui mostrando ao longo da semana, têm por agora a surpresa (?) de não mostrarem mudanças negativas acentuadas em dois anos. Aliás, se alguma evolução há, é positiva, na redução das esperas muito longas.

Uma possibilidade é porque o Serviço Nacional de Saúde conseguiu manter a sua capacidade de resposta durante este período de dois anos. Outra possibilidade é que apenas posso retirar essa conclusão na resposta às pessoas que têm computador, paciência para responder a inquéritos online, com um nível de educação e rendimento acima da média nacional. Mesmo com essas ressalvas, e também como agradecimento a quem colaborou respondendo, os próximos posts irão dando conta dos valores encontrados, até para ver a aparente ausência de evolução negativa se mantém.

A existência de maiores barreiras de acesso a cuidados de saúde pode ser avaliada pela análise das percepções sobre tempos de espera médios. No inquérito realizado foram incluídas perguntas sobre essas percepções. A primeira questão foi sobre “Qual a sua percepção acerca do tempo de espera médio desde o momento em que entra no serviço de urgências, até ser atendido por um médico num [hospital público/hospital privado/centro de saúde]?”

Para isso, três indicadores são usados: proporção de pessoas que percepciona um tempo médio de espera superior a uma hora, proporção de pessoas que tem uma percepção de tempo médio de espera inferior a 30 minutos, e por fim proporção de pessoas que percepciona um tempo médio de espera superior a duas horas.

Esta informação foi recolhida com referência a três entidades prestadoras de cuidados de saúde: hospitais públicos, hospitais privados e cuidados de saúde primários.

Um aumento destas percepções e sob a hipótese de que em média reflectirão a experiência da respectiva actividade poderá ser resultado de um aumento da procura, uma menor capacidade de resposta, ambas, ou mesmo apenas um aumento da procura que ultrapassou a capacidade de resposta. Apenas com esta informação não é possível fazer uma separação entre as diferentes explixações alternativas.

O gráfico seguinte apresenta de forma combinada as respostas, e a parte que tem surpresa é que 2014 parece reflectir uma situação melhor do que em 2012.

Grafico2

Realizando testes de diferenças de médias entre anos para cada uma das categorias, confirma-se que em alguns casos há uma percepção de menores tempos de espera em 2014.

Como esta diferença de percepção média pode ser ditada por características da amostra, análise de regressão (para resposta 0/1 em cada um dos três indicadores), traduz-se num conjunto de efeitos curioso.

Para a expectativa de esperar mais de 2 horas nos cuidados de saúde primários, 2014 tem uma menor probabilidade de as pessoas indicarem essa situação, sendo que quem tem cobertura adicional de subsistema público e/ou seguro privado tem uma percepção de maior tempo de espera.

(Nota: nas análises de regressão foi usado um nível de significância individual dos efeitos de 10%, alguns dos efeitos associados com diferenças entre anos desaparecem se for usado um nível de significância de 5%, mas o resultado de redução de pessoas que antecipam esperar mais de 2 horas nos cuidados de saúde primários permanece).

Sobre os tempos de espera para atendimento em hospitais públicos ou em hospitais privados, as diferenças entre anos nunca são significativas, sobretudo depois de acomodadas as diferenças entre as amostras, e em que algumas características de quem respondeu se encontram associadas com efeitos sistemáticos: os mais idosos têm uma expectativa de menor tempo de espera nos hospitais públicos, e as pessoas com seguro e/ou subsistema público (ADSE sobretudo) apresentam uma expectativa de tempo de espera nos hospitais mais elevado. Quanto aos hospitais privados, não se detectou nenhum padrão que associe características individuais aos tempos de espera para atendimento antecipados.

Para ilustrar a importância de acomodar as diferenças entre amostras, de 2012 e 2014, a figura seguinte apresenta a distribuição das idades, mostrando que as pessoas que responderam em 2012 tinham uma idade média mais baixa.

idade


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voltando ao consumo privado,

em Novembro de 2012, num outro post, os dados mostravam um ajustamento no consumo, com especial destaque para o consumo de bens duradouros. Os últimos valores conhecidos (no site conheceracrise.com), desde o final de 2012 parece estar a ocorrer uma inversão dessa tendência, suave, mas a ter lugar. De momento ainda não é um efeito grande, mas claramente estabilizou o consumo privado.

Esse aspecto será bom para o crescimento por impulso do consumo privado, mas também irá aos poucos colocar pressão sobre as importações,  o que irá reduzir o “sucesso” nas contas externas. A seguir com atenção. E sobretudo evitar tomar em ano de eleições medidas que levem a um aumento de consumo de bens duradouros importados.

Bens alimentares Bens duradouros Outros bens
3ºT2012 5380,4 1683,8 19222,7
4ºT2012 5399,1 1584,2 18795,6
1ºT2013 5444,6 1656,5 18525,9
2ºT2013 5491,7 1731,2 18514,7
3ºT2013 5564,7 1778,4 18815,5

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o que diz a Comissão Europeia sobre a saúde na 10ª revisão…

O relatório da Comissão Europeia saído há dias, no que diz directamente respeito à saúde, tem algumas novidades, discretas mas mesmo assim novidades face ao que estava na versão do Memorando de Entendimento da 8ª e 9ª avaliações. O facto de ser publicada agora, Fevereiro, a avaliação realizada em Dezembro, faz com que algumas medidas que deviam ser analisadas no final do ano de 2013 ainda não o estejam neste relatório (serão com certeza objecto de atenção na revisão que está neste momento em curso).

Como tem sido regular, houve medidas que saíram do Memorando, por estarem finalizadas (de uma forma ou de outras), e há também medidas adicionais que não estavam presentes na versão anterior.

A primeira das novidades é a extensão para 2014 do objectivo de conter a despesa pública com medicamentos num texto de 1% do PIB. Suponho que esse valor percentual continue a ter como referência o valor do PIB antes da intervenção, e que tem servido de base às referências dos anos anteriores. Como o valor do PIB nominal ainda não recuperou para valores de antes da crise (quer a taxa de crescimento real da economia quer a taxa de inflação têm sido baixas), mantém-se assim o mesmo objectivo de 2013. O objectivo de 2013 foi atingido com base em acordo de payback  e não por dinâmica natural de mercado. Isto é, a evolução da despesa pública em medicamentos foi crescente no mercado hospitalar e globalmente decrescente durante o ano no mercado em ambulatório. Mantendo-se a distinção entre os dois mercados no objectivo final de despesa pública, será sobretudo no mercado hospitalar que se deverá fazer sentir a pressão para redução da despesa efectiva (para que de futuro seja a dinâmica de mercado a garantir estes objectivos, e não acordos de devolução de despesa). A resolução desta pressão pode ser feita por via da quantidade – melhor utilização do medicamento em ambiente hospitalar – ou/e por via do preço – redução dos preços dos medicamentos. A redução da quantidade idealmente deveria decorrer no menor número de doentes, e também de uma utilização adequada do medicamento (definição da melhor prática de prescrição), embora tanto uma como outra sejam difíceis de alcançar.

Mantém-se o objectivo de receita das taxas moderadoras até final de 2013.

Para a ADSE e subsistemas militares, é referido o aumento da contribuição dos beneficiários para 3,5%, assinalando-se que é uma forma de acelerar para o auto-financiamento. Na verdade, vai gerar um excedente que reverte a favor do Estado, em termos formais, pois a contribuição do “empregador” não se altera.

Nos aspectos relacionados com prescrição, monitorização da prescrição e orientações, não há alteração substancial, apenas o refrasear da aplicação das regras de prescrição do SNS a todos os subsistemas públicos. Creio que haveria vantagem em existir um relatório público sobre as auditorias realizadas às normas de orientação clínica, não num sentido de punição, mas num sentido de evidência dos desvios existentes e das implicações que tal acarreta. Os desvios também pode ser no sentido de tratar a mais, como no de tratar a menos. Ambos têm custos para a sociedade, embora de natureza diferente.

No campo das compras centralizadas, a novidade é a indicação de constituição de um observatório de preços e aquisições. Isto levanta o aspecto interessante de saber qual o grau de transparência de preços que se pretende ter no que fizer esse observatório e qual a implicação para o comportamento dos agentes económicos nas suas ofertas de serviços e preços ao Serviço Nacional de Saúde.

Surge também aqui a indicação de ser necessário trabalhar na aplicação de orientações de melhor prática para reduzir variações de prática clínica e assegurar que se segue a melhor prática. Este aspecto não sendo de natureza administrativa, pois implica alterar comportamentos na prescrição, não será fácil de garantir o “enforce the implementation” que surge no Memorando. Apesar de tudo é uma mudança para um conceito de mais longo prazo, pois desejavelmente deveria levar à criação dos mecanismos e da cultura que adaptem as decisões à melhor prática e a uma revisão regular do que é essa melhor prática. Ou seja, o que outros têm designado como processo de melhoria contínua da qualidade.

No campo dos cuidados de saúde primários, não há qualquer alteração face ao que estava escrito na anterior versão do Memorando de Entendimento.

Relativamente aos serviços hospitalares, não há também novidades, apenas um resvalar da apresentação dos planos estratégicos dos hospitais do último trimestre de 2013 (como estava na 8&9ª avaliações) para o primeiro trimestre de 2014, o que provavelmente também fará deslocar o objectivo de ter os contratos programa assinados até final do primeiro trimestre de 2014 para mais tarde, pois será desejável que os contratos programa tenham ligação ao que for estabelecido no plano estratégico (até para dar credibilidade a este último como instrumento).

Globalmente, as novidades são repetir para 2014 os objectivos de 2013 com despesa pública em medicamentos, criar um observatório de preços e aquisições e dar maior atenção explícita à redução das variações de prática clínica para levar à utilização da melhor prática. Tudo o resto mantém o rumo, e muitas das medidas com o estatuto de [ongoing], isto é, em curso e aparentemente bem.


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sobre a crise económica e a saúde, um novo site

foi agora disponibilizado, aqui. Onde se pode encontrar a informação disponível e artigos recentes sobre os efeitos da crise económica sobre a saúde da população e sobre os sistemas de saúde.

(nota adicional: 09 de Fevereiro de 2014 – o link não se encontra de momento a funcionar, nem encontrei link alternativo)

(nota adicional2: 10 de Fevereiro de 2014 – o link acima voltou a funcionar!)


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da série “janela do posto de trabalho” (1)

 

Entre notícias de facturas para sorteios e discussão sobre existência ou não de programa cautelar, esta sombra cinzenta do dia de hoje pareceu-me adequada.

Na discussão do programa cautelar, o que me assusta verdadeiramente é saber se temos algum sentido estratégico real, partilhado pelos principais partidos, para construir um enquadramento  geral que favoreça o crescimento económico. Sobre isso, pouco se tem dito. Isto é, qualquer que seja a forma como termina o programa de ajustamento (não gosto do termo “saída”), não será essa data que termina as dificuldades da economia portuguesa. Enfim, se houver sol daqui a pouco pode ser que traga um pouco mais de optimismo…

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dívidas em atraso, ou os famosos “arrears” da troika

É verdade que muita coisa foi sendo feita no Serviço Nacional de Saúde nos últimos anos, numa linha de continuidade que passa por décadas. A crise da dívida pública e o resgate financeiro da República Portuguesa trouxeram o memorando de entendimento e as suas políticas na área da saúde.

Passados estes dois anos e meio de troika, há um desafio principal que ainda não foi resolvido de forma estrutural – no sentido de se terem adoptado mecanismos que impeçam que um mesmo problema surja uma e outra e outra vez. Esse desafio é os pagamentos em atraso, nomeadamente dos hospitais. Em troikês, os “arrears”.

A abordagem de considerar o problema dos arrears como um problema de gestão global dos hospitais, e não apenas uma questão do medicamento, apesar da maioria da dívida ser às farmacêuticas, parece-me ser o elemento central. E há três aspectos que proponho como fundamentais para resolver o problema:

a) quebrar o entendimento implícito ou explícito entre as farmacêuticas e as administrações hospitalares que permitem que estas últimas utilizem a dívida à indústria farmacêutica como válvula de escape da gestão que fazem. Este não é um elemento fácil de alterar, pois as empresas não querem interromper fornecimentos (até por uma razão reputacional) e ao mesmo tempo é difícil ao Estado negar o pagamento de aquisições que podem ser apresentadas como essenciais à sobrevivência de pessoas (curiosamente, a dívida adicional é sempre para coisas “life-saving”, resultado da sofisticação comunicacional das partes). A existência de uma expectativa de prazo de pagamento muito dilatado reflecte-se naturalmente nos preços (o que não é uma característica nova, tendo sido até quantificada no passado por Miguel Gouveia).

 b) obrigar a gerir de facto nos hospitais pelas administrações, evitando escapes que “premeiam” o descontrole, mas dando para o efeito as condições de gestão adequadas. Não se trata apenas de processos centralizados de aquisição ou de melhores plataformas comuns ou criação de grupos Gx, onde x é um número que vai de 4 a 19 (ou similar). A questão, como referi acima, não é de compra de medicamentos e sim de gestão. Mesmo que os medicamentos fossem adquiridos ao preço mais baixo possível, se houver despesas acima de receitas por menor capacidade de gestão noutras áreas do hospital, será à indústria farmacêutica que os hospitais deixarão de pagar. O problema de gestão é ao nível da instituição e não ao nível do medicamento. Os planos estratégicos poderão ser um instrumento relevante, mas para o actual ponto de partida, tendo a vê-los mais como condição necessária do que como condição suficiente.

c) dar um sinal aos fornecedores que a lei dos compromissos é para cumprir, não reconhecendo algumas das dívidas que não estejam cabimentadas. A credibilidade da lei depende do seu cumprimento cabal, incluindo quando impõe penalizações. No caso concreto, divulgar as situações em que não foi reconhecida dívida não cabimentada poderá ter também um efeito pedagógico. O Estado tem também que dar um sinal, dando as condições de orçamento inicial que sejam realistas e compatíveis com gestão adequada, para poder fazer a exigência de cumprimento. É mais importante incluir verbas suficientes no orçamento inicial do que compensar posteriormente dividas que sejam criadas.

Há um  risco em qualquer plano nesta altura: é que dar dinheiro a quem gerou mais dívida é recompensar quem possa ter apostado em não cumprir a lei dos compromissos deliberadamente; O pagamento extraordinário é sempre o último antes do próximo ! como as amnistias fiscais, ou as prescrições/amnistias nas multas…  

Para isto, vejo como necessário:

a) ter orçamentos dos hospitais em termos realistas, e determinados com antecedência; os contratos programas deveriam ter vigência de três anos, rolantes e actualizados todos os anos, e serem assinados até outubro do ano anterior a entrarem em vigor; o problema são as verbas do orçamento do estado – antecipo essa dificuldade – mas podem-se pensar mecanismos que permitam dar esta estabilidade – como um fundo de estabilidade do SNS que fosse usado para compensar as variações anuais das imprevisibilidades das verbas do OE para o SNS – o que pode não ser fácil, mas valerá a pena o esforço de tentar -no fundo criar uma perspectiva de gestão de médio prazo.

Esta ideia exige, como me foi justamente apontado, uma qualidade de gestão e de uma qualidade de decisores políticos que assumam de forma séria e permanente o planeamento estratégico, o compromisso de gestão e a responsabilização de todas as partes. Aqui sublinho “ambas as partes”, uma vez que os decisores do Ministério da Saúde, do Governo em geral, não têm primado pelo cumprimento de compromissos longos. Em geral, existe incerteza sobre se o Estado cumpre aquilo com que se compromete (além da cobrança de impostos, claro) – não é um problema do sector da saúde.

b) ter um registo centralizado em que as empresas fornecedoras ao SNS podem inscrever atrasos de pagamentos em facturas com número de cabimento (ou o controle que quiserem usar), e usar o crescimento desse registo como factor determinante de intervenção dentro dos hospitais; ou seja, usar este registo como forma de quebrar a ligação entre o hospital e o fornecedor para criar dívida. Esta componente depende apenas um forte compromisso político e de resistência às pressões que inevitavelmente surgirão para criar excepções.

 c) ter uma task force de intervenção na gestão – misto de auditoria e consultoria estratégica – nos hospitais que se detectasse um crescimento excessivo de divida, a task force entraria a auditar e a sugerir caminhos de gestão globais a serem seguidos no prazo de um a dois meses pela gestão; e fazer com que fosse um pouco vergonha para os gestores ter esta equipa a entrar lá dentro – e que no limite poderia ir até propostas ao ministro para substituição da administração.

d) ter um reporte mensal da situação de cada hospital, excepto quando durante três meses consecutivos o hospital mostrasse ter a situação sobre controle, nesse caso, o acompanhamento iria sendo mais espaçado – fazer cada gestão merecer a sua autonomia neste campo consoante os resultados.

Para discussão e aperfeiçoamento…


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Taxa de mortalidade infantil – retrocesso devido à crise? ou talvez não?

Recentemente, surgiu numa discussão a evolução da taxa de mortalidade infantil. A taxa de mortalidade infantil tem sido com grande frequência usada como principal exemplo do sucesso do Serviço Nacional de Saúde. E isto leva-me a um texto um pouco mais técnico desta vez.

É inegável o grande caminho percorrido desde os anos 60, e os anos mais recentes traduzem a estabilização desse sucesso.

Figura 1:

figura1

Nos últimos dois anos, recorrendo aos valores publicados na Pordata e com origem em estatísticas oficiais, houve uma subida da taxa de mortalidade infantil. Essa subida gerou comentários de alguma preocupação e interpretações de ser um sinal da falta de capacidade de resposta do sistema de saúde (e do Serviço Nacional de Saúde em particular), em consequência da crise económica e dos cortes de orçamento do Serviço Nacional de Saúde.

A visibilidade política e pública da taxa de mortalidade infantil justifica que a análise dos dados seja feita com cuidado.

Em concreto, uma pergunta crucial é saber se estas variações mais recentes são resultado de uma inversão de tendência ou se são flutuações normais, aleatórias, em torno de um valor estabilizado.

De um ponto de vista técnico, interessa saber se estes dois últimos anos estão dentro do intervalo de previsão que é gerado pela experiência passada.

A resposta a esta pergunta  significa saber se a subida dos dois últimos anos é ou não é suficientemente elevada para em termos estatísticos se poder dizer que há uma situação anómala.

Aliás, a observação de que houve uma subida nos dois últimos anos da taxa de mortalidade infantil não pode deixar de reconhecer que o ano de 2010 foi anormalmente baixo (embora não seja estatisticamente anómalo).

Figura 2:

figura2

A consolidação dos valores conseguidos para a taxa de mortalidade infantil é obviamente um aspecto relevante do sistema de saúde português, sendo por isso fazer um seguimento próximo do indicador.

Tendo afirmado que os dois últimos anos não são substancialmente distintos, em termos estatísticos, do passado recente, os gráficos seguintes dão suporte a esta posição, calculados com base na informação da Pordata.

No primeiro gráfico é traçada a análise de regressão da taxa de mortalidade na evolução do tempo, usando uma função quadrática, e desde 1980, excluindo os anos de 2011 e 2012. Para estes dois anos, é apresentado o valor previsto e o respectivo intervalo de previsão. No segundo gráfico, é traçada a análise de regressão, iniciando-se em 2000, com um modelo linear no tempo, e novamente excluindo 2011 e 2012, apresentando o valor previsto e o respectivo intervalo de previsão. Por fim, no terceiro gráfico, considera-se um modelo em variáveis logaritmizadas, e repete-se o procedimento – exclusão dos dois últimos anos dos cálculos, sendo depois comparado o valor observado com o intervalo de previsão.

A regularidade significativa dos dois primeiros gráficos é ter os valores dos dois últimos anos dentro dos intervalos de previsão (os resultados quantitativos são apresentados em tabela no final). Mas no terceiro gráfico, o valor de 2012 sai fora do intervalo de previsão, indicando um valor fora e acima do que seria de esperar. Fica agora a escolha quanto ao modelo mais apropriado. E se o modelo da figura 3 tem melhor aderência estatística, o facto de na parte final o termo quadrático indicar um aumento da taxa de mortalidade infantil levanta dúvidas sobre a sua razoabilidade; por seu lado, o modelo com a variável logaritmizada (equivalente a ser linear em termos de taxas de crescimento) tem menor aderência estatística. Mas tomando a variável logaritmizada dá-se, de certo modo, maior importância a variações na taxa de mortalidade infantil quando esta já tem valores baixos (e em que a mesma variação absoluta da taxa significa uma variação em termos percentuais superior).

Daqui, e sem fazer mais testes estatísticos, creio que será mais adequado considerar que o valor de 2012 ainda não é estatisticamente revelador de uma alteração de tendência (preferência dada aos primeiros modelos), embora seja de seguir com atenção – a manter-se a tendência  de subida por mais um ano, será um sinal de alerta a ter em conta.

Claro que quem quiser dizer que 2012 contém já esse sinal de alerta, pode usar  o terceiro modelo, embora de menor qualidade de ajustamento estatístico.

Figura 3:

figura 3Figura 4:

figura 4

 

Figura 5:

figura 5

 

Quadros da análise de regressão:

Screen Shot 2013-11-15 at 16.34.59 Screen Shot 2013-11-15 at 16.34.48 Screen Shot 2013-11-15 at 16.34.23

 


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notícia do Jornal de Negócios, sobre envelhecimento e despesas de saúde

com o titulo “Envelhecimento tem impacto residual na despesa com saúde” baseado num texto da Comissão Europeia (aqui), aproveito e faço publicidade de um post neste blog sobre o tema escrito há dois anos, em 2011, (aqui), bem como três reflexões feitas há um ano, em 2012, sobre o tema do envelhecimento – “O envelhecimento é inimigo do estado social? “(aqui) e a propósito do livro de Maria João Valente Rosa (aqui e aqui). Constato que as contas feitas na Comissão Europeia confirmam o que é conhecido da literatura anterior.