É verdade que muita coisa foi sendo feita no Serviço Nacional de Saúde nos últimos anos, numa linha de continuidade que passa por décadas. A crise da dívida pública e o resgate financeiro da República Portuguesa trouxeram o memorando de entendimento e as suas políticas na área da saúde.

Passados estes dois anos e meio de troika, há um desafio principal que ainda não foi resolvido de forma estrutural – no sentido de se terem adoptado mecanismos que impeçam que um mesmo problema surja uma e outra e outra vez. Esse desafio é os pagamentos em atraso, nomeadamente dos hospitais. Em troikês, os “arrears”.

A abordagem de considerar o problema dos arrears como um problema de gestão global dos hospitais, e não apenas uma questão do medicamento, apesar da maioria da dívida ser às farmacêuticas, parece-me ser o elemento central. E há três aspectos que proponho como fundamentais para resolver o problema:

a) quebrar o entendimento implícito ou explícito entre as farmacêuticas e as administrações hospitalares que permitem que estas últimas utilizem a dívida à indústria farmacêutica como válvula de escape da gestão que fazem. Este não é um elemento fácil de alterar, pois as empresas não querem interromper fornecimentos (até por uma razão reputacional) e ao mesmo tempo é difícil ao Estado negar o pagamento de aquisições que podem ser apresentadas como essenciais à sobrevivência de pessoas (curiosamente, a dívida adicional é sempre para coisas “life-saving”, resultado da sofisticação comunicacional das partes). A existência de uma expectativa de prazo de pagamento muito dilatado reflecte-se naturalmente nos preços (o que não é uma característica nova, tendo sido até quantificada no passado por Miguel Gouveia).

 b) obrigar a gerir de facto nos hospitais pelas administrações, evitando escapes que “premeiam” o descontrole, mas dando para o efeito as condições de gestão adequadas. Não se trata apenas de processos centralizados de aquisição ou de melhores plataformas comuns ou criação de grupos Gx, onde x é um número que vai de 4 a 19 (ou similar). A questão, como referi acima, não é de compra de medicamentos e sim de gestão. Mesmo que os medicamentos fossem adquiridos ao preço mais baixo possível, se houver despesas acima de receitas por menor capacidade de gestão noutras áreas do hospital, será à indústria farmacêutica que os hospitais deixarão de pagar. O problema de gestão é ao nível da instituição e não ao nível do medicamento. Os planos estratégicos poderão ser um instrumento relevante, mas para o actual ponto de partida, tendo a vê-los mais como condição necessária do que como condição suficiente.

c) dar um sinal aos fornecedores que a lei dos compromissos é para cumprir, não reconhecendo algumas das dívidas que não estejam cabimentadas. A credibilidade da lei depende do seu cumprimento cabal, incluindo quando impõe penalizações. No caso concreto, divulgar as situações em que não foi reconhecida dívida não cabimentada poderá ter também um efeito pedagógico. O Estado tem também que dar um sinal, dando as condições de orçamento inicial que sejam realistas e compatíveis com gestão adequada, para poder fazer a exigência de cumprimento. É mais importante incluir verbas suficientes no orçamento inicial do que compensar posteriormente dividas que sejam criadas.

Há um  risco em qualquer plano nesta altura: é que dar dinheiro a quem gerou mais dívida é recompensar quem possa ter apostado em não cumprir a lei dos compromissos deliberadamente; O pagamento extraordinário é sempre o último antes do próximo ! como as amnistias fiscais, ou as prescrições/amnistias nas multas…  

Para isto, vejo como necessário:

a) ter orçamentos dos hospitais em termos realistas, e determinados com antecedência; os contratos programas deveriam ter vigência de três anos, rolantes e actualizados todos os anos, e serem assinados até outubro do ano anterior a entrarem em vigor; o problema são as verbas do orçamento do estado – antecipo essa dificuldade – mas podem-se pensar mecanismos que permitam dar esta estabilidade – como um fundo de estabilidade do SNS que fosse usado para compensar as variações anuais das imprevisibilidades das verbas do OE para o SNS – o que pode não ser fácil, mas valerá a pena o esforço de tentar -no fundo criar uma perspectiva de gestão de médio prazo.

Esta ideia exige, como me foi justamente apontado, uma qualidade de gestão e de uma qualidade de decisores políticos que assumam de forma séria e permanente o planeamento estratégico, o compromisso de gestão e a responsabilização de todas as partes. Aqui sublinho “ambas as partes”, uma vez que os decisores do Ministério da Saúde, do Governo em geral, não têm primado pelo cumprimento de compromissos longos. Em geral, existe incerteza sobre se o Estado cumpre aquilo com que se compromete (além da cobrança de impostos, claro) – não é um problema do sector da saúde.

b) ter um registo centralizado em que as empresas fornecedoras ao SNS podem inscrever atrasos de pagamentos em facturas com número de cabimento (ou o controle que quiserem usar), e usar o crescimento desse registo como factor determinante de intervenção dentro dos hospitais; ou seja, usar este registo como forma de quebrar a ligação entre o hospital e o fornecedor para criar dívida. Esta componente depende apenas um forte compromisso político e de resistência às pressões que inevitavelmente surgirão para criar excepções.

 c) ter uma task force de intervenção na gestão – misto de auditoria e consultoria estratégica – nos hospitais que se detectasse um crescimento excessivo de divida, a task force entraria a auditar e a sugerir caminhos de gestão globais a serem seguidos no prazo de um a dois meses pela gestão; e fazer com que fosse um pouco vergonha para os gestores ter esta equipa a entrar lá dentro – e que no limite poderia ir até propostas ao ministro para substituição da administração.

d) ter um reporte mensal da situação de cada hospital, excepto quando durante três meses consecutivos o hospital mostrasse ter a situação sobre controle, nesse caso, o acompanhamento iria sendo mais espaçado – fazer cada gestão merecer a sua autonomia neste campo consoante os resultados.

Para discussão e aperfeiçoamento…