Continuando na revisão e comentário da conferência de 26 de Fevereiro de 2013, ainda na primeira sessão houve a intervenção de Miguel Castelo-Branco, do Hospital da Cova da Beira e Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.

Concentrou-se nas estratégias de redução da oferta excedentária, vincando desde o início que é um profundo defensor do Serviço Nacional de Saúde. Como principais pontos focou nas necessidades para o sistema hospitalar. E que o crescendo da carga da doença crónica apesar de ser exigente para os cuidados de saúde primários não vai fazer desaparecer as necessidades de cuidados de agudos. Para os hospitais de agudos definiu como evolução necessária pensar em termos de cuidados centrados no doente; resolver a fragmentação de cuidados; assegurar que o doente é assistido de domingo a sábado; garantir que as regras que sejam definidas não descriminam cidadãos; e, definir pólos de excelência. Como funções do hospital indicou a assistência, ensino e investigação.

Nas estratégias de eliminar capacidade excedentária, avançou com uma proposta de várias passos que procurar criar um processo consensual de redução de capacidade – definir o que significa capacidade excedentária, identificar casos potenciais, validar esses casos, ter uma visão global técnica, procurar consensos, resolver conflitos e por fim decidir.

Como instituição mais apropriada para gerir esses processos foi sugerida a ACSS.

No final, mesmo com uma concordância genérica com a maior parte dos pontos levantados, ficaram algumas questões que julgo merecerem discussão futura:

• como encarar a criação de unidades monotemáticas? como devemos e se devemos aproveitar as possibilidades de “practice makes perfect”? quais os seus limites num país pequeno como o nosso?
• E como encarar a dimensão internacional?
• fala-se na centralidade do doente mas depois a discussão foge rapidamente para a organização interna – por exemplo, gostaria de ver descrita como os médicos e gestores hospitalares vêm o modo como as funções de ensino e investigação ajudam a centrar a acção do hospital no doente desse hospital cada vez que ele necessita de recorrer a cuidados de saúde.

A última intervenção desta primeira mesa foi realizada por Fernando Regateiro, que se debruçou sobre a integração de cuidados. Retomou a a questão no destinatário final: cidadão que depois é doente. Tomou como lema “Sistema de saúde para criar valor sustentável”. Como um dos principais problemas referiu a falta de agilidade adaptativa (inércia) do sistema, com centralização das decisões, e desconfiança do estado (nos seus vários níveis) em relação aos agentes. Sugeriu a necessidade de pensar de forma diferente, com um novo contrato social:  cidadão sujeito de deveres;  cidadão stakeholder da sua saúde, não um consumidor ou cliente, remetendo para o sistema educativo; e,  estilos de vida saudáveis.

Como operacionalização do lado dos prestadores de cuidados de saúde, tocou também no novo modelo de governação clínica – a centralidade do médico de família, mas com integração de toda a informação referente aos seus doentes, “navega” os doentes, faz o seguimento domiciliário dos utentes, intervém nas dimensões da educação para a saúde.

Como novo paradigma para os hospitais – promover diferenciação e complementaridade; respeitar hierarquia da complexidade, na criação de oferta; combater filosofia aditiva.

Também aqui surgem-me comentários similares aos dos primeiros oradores, nomeadamente como se compatibiliza todo o planeamento de rede que se quer ter com a liberdade de escolha (mais uma vez, de quem e em quê?).

Da discussão geral que se seguiu, ficou claro que há falta de confiança entre os agentes do sector público. Há falta de seriedade nos mecanismos criados, não sendo credível que seja cumprido o que é acordado, nomeadamente do estado enquanto pagador e contratador de actividade assistencial e enquanto accionista ou regulador – repetem-se as afirmações mas não há mudanças.

A primeira sessão desta conferência teve como primeiro orador J Fernandes e Fernandes, director da faculdade de medicina da universidade de Lisboa. Focou na emergência de novos desafios médicos, mas também nos actuais constrangimentos (insatisfação e desmotivação dos profissionais, limitações financeiras). Como desafios para o futuro, referiu o papel da iniciativa privada (complementaridade ou concorrência?) e o aspecto cultural, com nova linguagem e aumento da capacitação dos doentes. Neste quadro, considera relevante uma visão global e política sobre o sistema de saúde, olhando para a qualidade na disponibilização de serviços, seu redimensionamento e a participação dos cidadãos. Como ponto forte de uma mudança, está a necessidade de cooperação multidisciplinar, pluriprofissional, e a necessidade de uma cultura de avaliação (baseada na governação clínica).

Apresentou como ideias de força:

• desenvolvimento profissional continuado (melhoria da qualidade, standards de prática clínica, recertificação profissional)
• desenvolvimento dos centros académicos de medicina
• relação médico-doente personalizada e cidadania em saúde
• redefinição da intervenção do estado, com clarificação de papéis – responsabilidade pública não implica necessariamente prestação de serviços directa
• modelo de organização do financiamento – poderá ser o modelo de seguro social obrigatório uma solução relevante?

Seguiu-se Fernando Araújo do Hospital de São João (Porto), que focou nas redes de referência hospitalares. Relembrou-se que já existem redes de referenciação, mas não são completas (não cobrem todo o espectro de especialidades). Algumas têm mais de 12 anos. Foi mais uma intervenção (a criação das redes) que ficou a meio caminho.

Defendeu que não é possível ter uma reforma hospitalar profunda sem haver uma rede de referenciação bem definida e estruturada, para que cada unidade hospitalar saiba o que fazer.

Terminou com dez sugestões:

Dez sugestões:

1)    redes para todas as especialidades – explorar sinergias

2)    centrar as redes nos doentes

3)    as redes têm de ser regionais – a estruturação deve ser regional, como forma de ter um mecanismo mais expedito para aprovação

4)    As redes devem focar o carácter organizativo da prestação de cuidados de saúde – redes horizontais em lugar de redes piramidais – especialização e estimulo das complementaridades

5)    Devem ser elaboradas de forma credível

6)    As redes devem ser aprovadas pelas ARS – rapidez na análise, proposta e implementação

7)    As redes devem ser aplicadas

8)    As redes devem ser monitorizadas – monitorização constante e actualização periódica,  acompanhamento regular

9)    As redes como suporte de políticas – como instrumento de gestão; alinhamento de políticas regionais

10)  As redes devem ser avaliadas – verificar se são factor de diminuição de custos, factor de melhoria dos cuidados de saúde; que contributo para a qualidade de vida dos doentes; não são dogmas de eficiência por si só.

Estas duas intervenções tocam nalguns pontos essenciais, e em alguns dilemas que será preciso resolver. No caso concreto destas intervenções, o ajustamento entre objectivos pretendidos e instrumentos é o principal dilema. É difícil ver como ao mesmo tempo se consegue ter um sistema de saúde (em particular, serviço nacional de saúde) mais flexível nas suas combinações público – privado, e ao mesmo tempo ter redes de referenciação definidas de forma centralizada (mesmo que ao nível da região de saúde, e não nacionalmente, como defende Fernando Araújo). A definição de redes de referenciação implica que centralizadamente se faça uma hierarquização das unidades de cuidados de saúde que fazem parte do sistema, e por isso deixe de haver liberdade de escolha no trajecto que o doente possa tomar, e deixa de haver liberdade de escolha das instituições do papel que queiram ter no sistema. Isto é, não cabe a cada hospital, por exemplo, definir se quer ser hospital central ou não, ou que é uma limitação à sua liberdade de escolha de posicionamento competitivo; e se um hospital privado se quiser definir como hospital central em termos das sua valências e capacidades, deve ser integrado na rede de referenciação, fazendo o ajustamento adequado na rede pública para acomodar essa decisão privada?

Enquanto não tivermos respostas claras a estas e outras questões, associadas com a definição dos objectivos a prosseguir com a utilização de cada instrumento, não se terá uma visão clara para o futuro.