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As propostas eleitorais e o meu top5 de medidas na saúde

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Por desafio da Associação Portuguesa de Economia da Saúde, descrevi aqui o meu top 5 de ações na área da saúde que gostaria de ver no futuro próximo. É agora tempo de ver como as diferentes propostas dos partidos políticos cobre ou não essas minhas preocupações.

O primeiro comentário às propostas dos programas eleitorais (dos partidos políticos que participaram na sessão de debate promovida pela Associação Portuguesa de Economia da Saúde) é a ausência generalizada de preocupação quantificada com as implicações orçamentais que as respetivas propostas possam ter (a excepção a está consideração geral é o programa da Iniciativa Liberal, que refere uma estimativa por alto do que poderá significar o efeito de uma das suas propostas principais). O segundo comentário é a opção por formulações suficientemente gerais, que não geram objeções, sem se chegar ao detalhe suficiente de como fazer (onde mais facilmente podem surgir divergências entre as propostas). O terceiro comentário é encontrar-se um grupo relativamente amplo de preocupações comuns à grande maioria, se não mesmo todos os programas, pelo menos nos seus aspectos gerais. Apesar disso, há em vários programas propostas originais, umas de maior efeito no sistema de saúde, outras menos. Dado o elevado número de ideias apresentadas, com ou sem base factual, irei apenas referir as que pessoalmente mais me chamaram a atenção.

A primeira parte dos meus comentários seguintes é sobre como cada uma das minhas preocupações Top5 é tratada acomodada, ou não, pelo programa de cada um dos partidos. A segunda parte tratará de (algumas) propostas dos partidos adicionais a este Top5 pessoal.

1 Residentes em Portugal sem médico de família atribuído

É uma preocupação em todos os partidos, embora frequentemente não justificada. Não é claro qual o entendimento que cada partido tem do papel do médico de família, ou da equipa de família, na organização do sistema de saúde. Nem como pretendem assegurar a operacionalização das respetivas propostas. Em particular, os números de utentes sem médico de família revelam, ao longo dos meses dos últimos 10 anos, em termos totais, ciclos de redução do número de utentes sem médico de família quando ocorrem concursos de colocação de novos especialistas em medicina geral e familiar, a que se seguem meses de aumento do número de utentes sem médico de família, até que sejam novamente colocados novos profissionais. Não se conhecendo se as saídas de profissionais que geram estes ciclos entre contratações são sobretudo devidas a reforma dos médicos ou se saída para outras funções.

PS: criar mais unidades de saúde familiar (USF) – apenas a criação de mais USF não garante a cobertura de mais população por médico de família. Aliás, na medida em que ao criar USF se “atiram” os utentes sem médico de família para as UCSP poderá estar-se a reforçar uma situação de “duas velocidades”, com maiores assimetrias entre quem tem e não tem acesso a médico de família.

PSD: A proposta é garantir um médico de família a cada Português (suponho que queiram referir-se a residentes em Portugal), “garantindo-se, na fase de transição até à cobertura universal, o acesso a um médico assistente a todos, recorrendo-se ao sector social e privado quando necessário” – esta proposta assume implicitamente que não há escassez de profissionais de medicina geral e familiar, e que é uma questão de contratação (uma vez que o recurso fora do sector público só é possível se existirem médicos de família disponíveis). A forma como a transição é feita não é explicitada nem como será financiado esse esforço financeiro (mais impostos, ou menor despesa pública noutra área, ou aumento de dívida pública), seja no reforço dos médicos de família do SNS seja no recurso fora do sector público. 

BE: Garantia de um “médico e de uma equipa de saúde familiar para todas as pessoas.” Também assume que há disponibilidade de médicos em Portugal para esta contratação, e não há quantificação da despesa envolvida nem de como será financiada (mais impostos, ou menor despesa pública noutra área, ou aumento de dívida pública). Para resolver de uma forma permanente, referem o aumento do número de vagas para formação em Medicina Geral e Familiar. Há a proposta de uma intervenção mais ampla, com uma equipa de família (enfermeiros, técnicos auxiliares de saúde) apoiada ainda por outros profissionais (assistentes, psicólogos, nutricionistas, higienistas orais, assistentes sociais). Sendo uma proposta que vai no sentido, adequado, de reforço do papel dos cuidados de saúde primários, é necessária uma quantificação de despesa adicional exigida, e se essas intervenções/reforços de equipas terão os efeitos desejados no atual modo de funcionamento, ou se deverá ocorrer uma reformulação das tarefas desempenhadas por cada grupo profissional.

PCP/CDU: Tem a proposta de contratar mais profissionais (para atingir o objetivo consensual de todos em Portugal terem seguimento regular por um médico de família). Também inclui a proposta de enfermeiro de família. Tal como os outros partidos, não há quantificação da despesa implicada, e assume que todas as contratações desejadas serão conseguidas. Igualmente presente está a proposta de redução do número de utentes por médico. Seria útil ter uma referência do cálculo de porquê 1500 habitantes por médico (ou seja, não aceitar acriticamente números avançados, deve-se procurar perceber a origem dos valores e fazer a sua validação técnica). Surge uma contradição se for tentado aplicar-se as duas propostas ao mesmo tempo – a redução do rácio de habitantes por médico implica a necessidade de mais médicos, ou seja, se esta medida for aplicada por inteiro, até poderá suceder que no final haja mais utentes sem médico de família.

CDS: Não trata especificamente este objetivo. 

PAN: apresenta como proposta “Garantir que todos/as os/as cidadãos/ãs tenham médico e enfermeiro/a de família;” mas também “Alterar o atual rácio de um médico por cada 1900 habitantes para um médico por cada 1.500 habitantes” – além de se aplicarem comentários anteriores quanto a assumir-se que há profissionais suficientes em Portugal, e não existir quantificação do que implica esta proposta. 

IL: Tem nas suas propostas a atribuição de um médico de família a todos os residentes em Portugal (fala em portugueses, mas tal como noutros casos, não creio que sejam excluídos estrangeiros a residir em Portugal). Tem como elemento diferenciador a proposta de criação de unidades de saúde familiar tipo (“entidades estabelecidas com autonomia organizacional e financeira e com um contrato-programa com as ARS)”, previstas desde há muitos anos mas ainda não “experimentadas”. Assumem que haverá um aumento de despesa, embora não surja quantificado. Referem que haverá especialistas em medicina geral e familiar presentes no sector privado que poderão ser contratados neste modelo (que consideram ser mais aliciante também para os profissionais de saúde).

Livre: As propostas partilham elementos comuns às propostas de outros partidos: assegurar médico e enfermeiro de família, em equipas alargadas, e defendem a redução do número de utentes “para menos de 1500 utentes por médico). Da mesma forma que partilham as propostas, partilham as observações que foram feitas às propostas dos outros partidos. 

2 Pagamentos em atraso como reflexo de problemas de gestão no Serviço Nacional de Saúde (orçamentos insuficientes e falta de capacidade de gestão)

Este assunto não é uma preocupação explícita das propostas dos partidos (até porque sendo mais técnica, e difícil de apresentar “pela positiva” aos eleitores, será em geral vista como secundária pelo marketing político). Não há por isso uma solução clara que resulte das propostas dos partidos. O mais próximo que se poderá encontrar é que todos defendem “financiamento adequado”, o que quer que isso seja, e não vejo como se defenderia “financiamento desadequado”. Embora não haja referência direta a este problema, é possível, nos textos das propostas, encontrar elementos que contribuem, eventualmente, para que este seja um problema tratado no futuro pelos partidos.

PS: Rever o modelo de financiamento dos hospitais. Mas não adianta mais nada sobre o que significa exactamente (modelo de capitação, como as unidades locais de saúde, aplicado a todos os hospitais? Finalmente realizar contratos programa e anunciar orçamentos antes do ano de atividade começar? Formato “o hospital que gaste que pagamos o que for preciso” – modelo de reembolso de custos?)

PSD: “Promover um novo modelo de financiamento que premeie os ganhos em saúde”. Como princípio geral, é difícil discordar. Já quanto à capacidade de operacionalizar, poderão ser levantadas muitas dúvidas. Desde logo como se pretende medir ganhos em saúde e como estabelecer nexo causal certo e direto entre atividades realizadas e ganhos em saúde conseguidos (admitindo que são mensuráveis). Além deste princípio geral, não se encontra qualquer proposta que permita resolver o problema dos pagamentos em atraso dos hospitais.

BE: “Aumento do orçamento do SNS em percentagem do PIB” – pretende-se, com esta formulação, dar ideia de que é necessário reforçar as verbas para o SNS, mas não há qualquer quantificação, nem como será definido o orçamento global atribuído a cada hospital (é o que for pedido?). Não é claro que se há um objetivo de despesa (orçamento do SNS) em percentagem do PIB. Espero que não porque para ser levado a sério significaria que em tempos de recessão económica (anos em que o PIB diminua), o orçamento do SNS deveria também diminuir para acompanhar. Duvido que haja algum partido que defenda esse tipo de despesa pública em saúde pró-cíclica. Há também a proposta de “exclusão do SNS da aplicação da Lei dos Compromissos”. Não vejo como alterar essa regra resolve os problemas de verba dos hospitais.

CDU: Genericamente, tem a propostas de “adequado financiamento do SNS”. Aplicar aqui os comentários já feitos a propósito das propostas dos outros partidos.

PAN: Também aqui as propostas são de grande generalidade “Definir uma estratégia de sustentabilidade do SNS para um período de 10 anos”. Aplicam-se por isso comentários anteriores. Mais interessante é incluírem propostas que procuram utilizar sistemas de recompensas/penalizações: “Majorar financeiramente entidades que demonstrem boas práticas e resultados em saúde, formação e valorização dos profissionais, otimização das organizações, qualificação dos serviços e desenvolvimento de competências das suas lideranças; Atribuir prémios ou incentivos aos serviços hospitalares que se destaquem na transição para modelos de saúde mais eficientes; Criar linhas de financiamento próprias para Hospitais que queiram introduzir práticas de Valor em saúde (Value-Based Healthcare -VBHC)”. Ou seja, há pelo menos uma preocupação com a gestão das unidades de saúde, e logo dos hospitais públicos, que será necessário considerar para conseguir resolver o problemas dos pagamentos em atraso sem ser por “atirar dinheiro para cima do problema”.

IL: Apresentam ideias associadas com a mudança dos modelos de gestão, com destaque para a utilização de indicadores de qualidade e de custo-benefício. Defendem a criação de um plano “para melhorar a gestão dos hospitais públicos. Apresentam a proposta clara de “terminar com a prática de financiamento dos hospitais por aumentos de capital” (ou seja, geração de dívida e pagamentos em atraso), colocando também um escrutínio ao nível da Assembleia da República (o que talvez seja excessivo numa frequência mensal de acompanhamento que seja provavelmente necessária em alguns casos; por outro lado, enquanto o problema global existir talvez não seja despropositado uma atenção semestral ou anual da Assembleia da República). 

Livre: Alinhado com as propostas genéricos de outros partidos, defende q que se acabe “de vez com a sub-orçamentação crónica do SNS, garantindo um orçamento suficiente”. Aplicam-se por isso também os mesmos comentários genéricos.

Nenhum dos partidos explicita o que fazer caso os aumentos de orçamento não eliminem a criação de dívida e de pagamentos em atraso, nem como resolver problemas de qualidade de gestão que surjam. Não é um problema fácil de resolver, motivo pelo qual seria interessante saber se há algum pensamento estruturado dos partidos políticos sobre o tema.

3. Política moderna de gestão de recursos humanos na saúde

De uma forma genérica, pode-se pensar em condições de trabalho (remuneratórias e não remuneratórias), desenvolvimento profissional, estratégias de retenção dos profissionais de saúde, capacidade de compreender motivos de saída, e tomar ações que evitem saídas (e que pode passar por encontrar dentro do SNS outras colocações profissionais). Não sendo especialista de recursos humanos, resulta que as propostas dos partidos políticos acabam centrar-se em aspetos remuneratórios (e mais uma vez sem previsão de despesa que implicam as propostas que apresentam) ou considerações genéricas.

PS: Apresenta as preocupações com a retenção de profissionais de saúde no SNS, com a motivação dos profissionais do SNS (embora sem referir como é que tal pode ser feito no SNS), com o “equilíbrio entre vida familiar e profissional”, com o desenvolvimento profissional. Retoma as propostas de mecanismos de remuneração (“incentivos pecuniários e não pecuniários”) para a “atração e fixação de médicos em zonas carenciadas. Contudo, não há uma identificação do critério que define uma zona carenciada. As mudanças na forma de encarar a gestão de recursos humanos no SNS não se podem limitar a pensar em zonas carenciadas, sendo necessária uma abordagem muito mais ampla. Defende a proposta de regime de dedicação plena como parte essencial desta “nova política”, com papel dos sindicatos na sua formulação. Mas se a ideia de ter mais opções de contratos de trabalho vai, a meu ver, no caminho certo, não se deve pensar nela apenas como instrumento da “luta público – privado”, como tem sido frequentemente apresentado na discussão política e partidária. Provavelmente, até será de encarar mais possibilidades, que permitam escolhas flexíveis dentro do SNS para os vários objetivos enunciados (motivação, equilíbrio de vida familiar – vida profissional, etc.).

PSD: As propostas centram-se na componente remuneratória e na contratualização de objetivos. Ora, sendo essa parte importante, acaba por ter sempre uma natureza de curto prazo, e não uma perspetiva de relação de longo prazo entre o SNS e os profissionais de saúde que contrata. Não é possível estabelecer e contratualizar objetivos de desempenho a 10 anos. Tem que ser possível criar uma expectativa de desenvolvimento profissional de 10, 20 ou 30 anos no SNS (e dentro desses 10, 20 ou 30 anos de relação então haverá espaço para mecanismos de incentivos).

BE: Tem a proposta de “definição de uma estratégia nacional de recursos humanos do SNS”, que se desdobra em “estruturar carreiras e aumentar salários, desenvolver planos de apoio, formação profissional e ao ensino tutelado e melhorar a investigação em saúde para fixar profissionais”. Porém, a concretização centra-se sobretudo na parte remuneratória e nas “carreiras” como solução para todos os problemas. As “carreiras” será um elemento necessário, mas certamente não suficiente, para conseguir construir uma nova forma do SNS tratar os profissionais de saúde que contrata. 

PAN: Apresenta a proposta genérica de garantir “condições de trabalho de qualidade, gratificantes e atrativas para todos os profissionais de saúde”, partilhando com os outros partidos a proposta de “Disponibilizar a opção de Regime de Dedicação Exclusiva para os profissionais de saúde”. Inclui ainda algumas medidas de melhoria das condições remuneratórias ou de exercício de funções no SNS, mas sem uma visão ampla de longo prazo.

PCP: Partilha a proposta de instituir a “dedicação exclusiva dos médicos e enfermeiros”, e torna concreta a proposta de aumento da remuneração base e contagem de tempo de serviços. Também tem a proposta de substituir empresas de trabalho temporário por trabalhadores “com vínculo público. Não é uma nova forma de pensar de como tratar os profissionais de saúde, focando-se em elementos tradicionais de discussão, e não em elementos de longo prazo que sejam elementos de atratividade do SNS para os profissionais de saúde.

CDS: Não tem uma proposta estruturada.

IL: Tem as propostas de substituição de empresas de trabalho temporário, tarefeiros, por profissionais de saúde contratados diretamente pelas unidades de saúde. Não há a referência de detalhe, encontrada nas propostas de outros partidas, de melhoria de condições remuneratórias, embora esteja genericamente presente. Há ainda a referência a “formação especializada e cruzada dos profissionais”, avançando no sentido de uma maior flexibilidade das tarefas realizadas por cada grupo profissional, discussão que é sempre complicada de realizar por defesa corporativa de cada grupo profissional de saúde. 

Livre: As propostas referem as condições remuneratórias e as condições não remuneratórias (formação contínua, equilíbrio vida pessoal e profissional), incluindo a possibilidade de dedicação exclusiva e dedicação plena. São, assim, propostas similares, na sua essência, à que outros partidos apresentam, com as mesmas forças e fraquezas.

Assim, de uma forma geral, é razoável concluir-se que a preocupação com os profissionais de saúde está presente em todas as propostas dos partidos políticos, com foco sobretudo nas condições remuneratórias e, em alguns casos, nas condições de trabalho. Não é visível, porém, uma estratégia de longo prazo, que contemple o tempo longo de desenvolvimento profissional de quem trabalha no SNS. Curiosamente, nenhum partido refere como decorre a concorrência pelos profissionais de saúde, pelo sector privado em Portugal e por entidades estrangeiras.

3 Promoção da saúde e prevenção da doença

No campo da promoção da saúde, as duas principais curiosidades de partida foram a) saber se o pensamento dos partidos vai além dos “hábitos saudáveis”; b) saber se consideram estratégias diferentes das que têm vindo a ser consensuais (“apostar na prevenção”, “literacia em saúde”, como principais destaques). As propostas dos diferentes partidos são, na sua essência, bastante similares. Em nenhum dos casos se pensa em como fazer de forma diferente para que se mude a própria forma de olhar para este tema. Retomo aqui a minha proposta: A promoção da saúde e a prevenção da doença têm um problema base de não haver quem tenha a responsabilidade executiva clara e exclusiva (sobre o que fazer, como fazer, e como avaliar o que é feito). Daí que a criação, ou designação, de uma entidade responsável unicamente por este elemento contribuirá para que ganhe visibilidade e presença nos processos de decisão. Esta entidade deve ter como única atribuição a promoção da saúde e a prevenção da doença na população. Se assim não for, se houver acumulação com outras funções, não será diferente do que tem sucedido. Uma das primeiras decisões, talvez mesmo a primeira, desta entidade deverá ser garantir que cada residente em Portugal tem direito a uma consulta por ano dedicada totalmente à promoção da sua saúde. É um direito cuja garantia será organizada e verificada por esta entidade, e que fará parte da respetiva avaliação de desempenho. A informação sobre o acesso a este direito a uma consulta de promoção da saúde deverá integrar o relatório anual de acesso a cuidados de saúde no âmbito do SNS.

PS: Apresenta uma referência explícita à “melhoria dos determinantes sociais da saúde”, aos “hábitos saudáveis”, e à realização de rastreios, bem como os princípios de “saúde em todas as políticas”. 

PSD: Apresenta a proposta de “promoção de hábitos alimentares e de vida saudáveis”, através de “novos programas nacionais”, e de investir na “literacia em saúde”. Também faz a proposta de “agravamento fiscal dos produtos nocivos à saúde”, alargando, presumivelmente, o que tem sido a experiência com o imposto sobre o teor de açúcar em bebidas.  

BE: Defende o “reforço da verba do orçamento do SNS afeta à promoção da saúde e prevenção da doença, para além dos atuais 1%.” Aqui há que ter o cuidado de perceber melhor as estatísticas de despesa. Há muitas ações e intervenções realizadas que correspondendo a prevenção ou a promoção da saúde não são registadas como despesa com essa natureza (por exemplo, intervenções realizadas no âmbito dos cuidados de saúde primários que são de prevenção). Não há, atualmente, uma boa contabilidade do que seja a despesa em prevenção e em promoção da saúde em Portugal, e esta proposta do BE deveria levar, pelo menos, a um esforço de conhecimento sobre o que deve ser considerado prevenção e promoção da saúde, e como gerar uma estimativa do que é esse esforço em termos financeiros. Refere-se depois a literacia em saúde, e áreas de intervenção específicas (mas tradicionais quando se fala de prevenção).

PCP: Nada de específico a assinalar.

CDS: Nada de específico a assinalar.

PAN: Menciona a necessidade de “investir eficazmente em saúde preventiva” bem como em “programas de rastreio”. Introduz a proposta de “reforçar a capacitação de todos os profissionais de saúde em saúdepreventiva”. Não deixa de referir os hábitos de vida saudável (incluindo alimentação, atividades físicas, etc.), literacia em saúde. Elencam-se algumas áreas de intervenção, dentro de processos de intervenção habituais.

IL: As propostas focam em rastreios.

Livre: As propostas seguem o padrão habitual comum às várias propostas: promoção de hábitos saudáveis (alimentação, exercício físico), saúde no local de trabalho, algumas áreas especificas individualizadas e a referência à “saúde em todas as políticas públicas”.

Globalmente, não será difícil aos diferentes partidos encontrar consensos gerais sobre políticas para promoção da saúde e prevenção da doença. Porém, mais interessante será que consigam acordar em medidas que nenhum deles considerou ainda.

4 Revisitar as comparticipações na área do medicamento

Uma característica do sistema de saúde português que é referida por vários partidos, e como tal se pode considerar ser de conhecimento generalizado, é a elevada componente de pagamentos diretos das Famílias a prestadores de cuidados de saúde (seja prestadores privados, seja prestadores públicos, seja despesa determinada pelo SNS ainda que feita junto de prestadores privados, como a parte do preço dos medicamentos que os cidadãos têm que pagar). Menos conhecido é que as despesas com medicamentos são tradicionalmente a maior componente das despesas privadas em cuidados de saúde das famílias de menores rendimentos (de acordo com os inquéritos aos orçamentos familiares feitos regularmente pelo INE). Daí que uma maior proteção financeira face a cuidados de saúde dos cidadãos de menores de rendimentos tenha que passar por olhar novamente para as comparticipações de medicamentos e avaliar o que deve, ou não, ser alterado.

PS: não há referência 

PSD: não há referência

BE: Apresenta uma proposta concreta, que vai de encontro à preocupação geral: “Expansão do regime especial de acesso ao medicamento para todos os utentes em condição de insuficiência económica.” Aqui há que ter em consideração diversos elementos: proteção financeira, utilização eficiente dos medicamentos, funcionamento regular do mercado, significando que a atuação deverá ser pensada de forma mais ampla que apenas a expansão de regime especial, ou criação de novos regimes.

PCP: A proposta é de “dispensa gratuita nas Unidades de Saúde do SNS e nas farmácias dos medicamentos para os doentes crónicos e para as famílias com carência económica e para doentes com mais de 65 anos.” A esta proposta adiciona-se outra, “A criação de um modelo de comparticipação dos medicamentos que conduza à redução do seu custo para os utentes.” A segunda proposta corresponde ao que julgo ser importante fazer, enquanto a primeira será provavelmente problemática. No passado a “dispensa gratuita”, ensaiada em 2009 para um grupo específico da população, acabou por gerar despesa adicional desnecessária, bem como abusos e fraudes diversas – a gratuitidade total gera comportamentos oportunistas que são difíceis de controlar. 

PAN: não há referência. 

CDS: Apresenta a proposta “Vale Farmácia: medicamentos grátis para os idosos mais carenciados e cidadãos em situação de pobreza extrema”. Coincide no essencial com outras propostas, embora com um mecanismo distinto. Como se aplicam as mesmas considerações sobre a total gratuitidade, o único comentário adicional é saber se o “vale farmácia” tem em si mesmo algum processo (de baixo custo) que evite abusos (embora não seja aparente).

IL: não há referência

Livre: Refere genericamente os regimes de comparticipação, tendo como guia garantir que “nenhum doente deixed e cumprir um regimet erapêutico por insuficiência económica”, estando por isso a minha prioridade alinhada com esta proposta. 

Autor: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa.

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