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As propostas eleitorais (parte II)

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No texto anterior, peguei para os programas dos partidos para ver como olhavam para 5 temas que julgo centrais na área da saúde. Mas os programas abordam outros temas que merecem atenção.

A maior parte dos temas são consensuais no interesse que geram nos partidos, e faço apenas o registo de terem sido mencionados, ou não, pelos vários partidos. Para alguns assuntos, os partidos apresentam detalhe adicional, que justificam um comentário.

 PSPSDBEPCPCDSPANILLivre
Saúde mentalS S S SS
Cuidados paliativos / fim de vidaSSSSSS S
Lições da pandemiaS       
COVID-19 longa        
Papel dos municípiosS       
Resistência aos antibióticosS       
“Uma saúde” (“One health”)S      S
Barreiras de acessoS    SS 
Farmácias comunitáriasS     S 
Genéricos e biossimilaresS       
Articulação público – privado /PPPSS/N/NS S/N
Descentralização / municípiosS       
Hospitalização domiciliáriaS SS S  
Centros de responsabilidade integradosS       
Direção executiva do SNSS       
Sistemas Locais de SaúdeS SS    
Revisão da Lei de Bases da Saúde  S    S 
Digitalização     S  
Saúde Oral S     S
Cuidados continuados SSS S  
Listas de espera S    S 
Cuidadores formais e informais S  SS  
Plano plurianual de investimento  S     
Eliminar taxas moderadoras  SS   S
Cuidados de saúde primários SSS S  
Financiamento de acordo com o desempenho  S     
Papel das ARS  S     
Morte medicamente assistida    N  S
Construção de hospitais   S    
Nota: S: menciona favoravelmente; N: menciona oposição; em branco – não menciona

PS: Direção executiva do SNS – o PS retoma a proposta que o Governo apresentou no Outono, e que nos moldes em que foi definida iria criar, com elevada probabilidade, mais confusão administrativa (e menos responsabilidade na decisão) do que era pressuposto ou reconhecido na proposta. Uma análise dessa proposta está disponível aqui. A ideia de uma direção executiva do SNS não é má em si mesma, a aplicação que é proposta é problemática. Para uma alternativa nessa linha, é preferível a proposta de Instituto SNS – Entidade Gestora do Serviço Nacional de Saúde, iniciativa do Health Cluster Portugal (o documento pode ser acedido aqui – é preciso preencher um formulário com os dados de contacto para o documento ser enviado por email, ). É uma discussão que é relevante ter, com a calma e serenidade necessárias, com rapidez, mas sem a pressão de ser “moeda de troca” para aprovação de orçamento na Assembleia da República.

PSD: passar tudo a USF B (no prazo de 3 anos), ter USF de modelo C. A criação de mais USF é relativamente consensual nos vários programas políticas mas necessita de ter a cobertura financeira adequada (e não são apresentadas as “contas certas” associadas com esta ideia). Já a passagem para USF de modelo C tem menos acolhimento geral, surgindo explicitamente apenas no programa do PSD (no documento original: “Abrange as USF dos sectores social, cooperativo e privado, articuladas com o centro de saúde, mas sem qualquer dependência hierárquica deste, baseando a sua actividade num contrato-programa estabelecido com a ARS respectiva, através do departamento de contratualização, e sujeitas a controlo e avaliação externa desta ou de outras entidades autorizadas para o efeito, com a obrigatoriedade de obter a acreditação num horizonte máximo de três anos.”). É um instrumento que merece alguma discussão, mas precisa de ser pensada de forma adequada – ao ser estabelecida uma relação em termos de contrato programa, e pretendendo-se ter uma relação de longo prazo entre os cidadãos e o médico / equipa de família que o acompanhe, o contrato programa e o financiamento não deverão ter como base meros horizontes anuais de negociação. Mas em relações de mais longo prazo, mesmo que seja de 3 ou 5 anos, a “gestão de riscos” torna-se uma questão a ser abordada diretamente. Há insuficiente detalhe para se poder ter uma opinião final sobre esta proposta. Mas sendo uma opção possível, deverá ser discutida nas suas vantagens, nas suas desvantagens e nas exigências que coloca em termos de gestão administrativa (aspecto em que o SNS não tem bom registo).

BE: introduz a proposta de plano plurianual de investimentos. É um elemento importante, e deverá ser considerado. O risco é que se forem pedidas intenções de investimento ou necessidades de investimento às unidades do SNS, a soma de todas essas intenções muito provavelmente dará um volume de investimento muito elevado, e com eventuais duplicações. A concretização operacional deverá ser baseada na existência de propostas de investimento devidamente justificadas, e avaliação e escolha de acordo com as prioridades definidas para o SNS como um todo, evitando por exemplo duplicações de investimento entre unidades, e garantindo que existe racionalidade para o equilíbrio assistencial e financeiro do SNS.

Também refere no programa a “modificação do paradigma de financiamento hospitalar que tem sido baseado na produção de atos médicos, sem objetivos em saúde claramente definidos (financiamento de atos feitos por outros profissionais e incentivos por equipas).” É uma proposta que também merece discussão técnica com profundidade, uma vez que outros modelos de financiamento têm vantagens e desvantagens, não sendo óbvio em que alternativa de financiamento será melhor. Por exemplo, financiamento de acordo com ganhos em saúde, ou com valor gerado em saúde, tem o pequeno grande problema de definir operacionalmente esses elementos, sem ambiguidades, e onde se possa alicerçar a realização de pagamentos. E saber com que frequência são feitos esses pagamentos. Ou se são apenas incluídos para determinar um orçamento global (caso que em que não haveria modificação do modelo de financiamento, apenas mudança da forma de calcular o orçamento). É relevante também saber que grau de risco financeiro para as unidades do SNS que deve estar presente, e quais as consequências de de resultados financeiros negativos persistentes e decorrentes da gestão. Ou seja, estando-se de acordo com o princípio genérico de alterar o modelo de financiamento, os detalhes dessa alteração farão toda a diferença.  

CDS: introduz a proposta do “Vale Cuidador”, definido como “comparticipação atribuída às famílias que optam por cuidar dos idosos em casa, no valor que o Estado suportaria com lares, centros de dia, e instituições de cuidados a idosos.” Sendo também esta uma proposta atrativa no seu princípio, não é claro como se processa a verificação de todo o processo. Em particular, como se poderá evitar o seu abuso, no sentido em que se coloca o Estado (os contribuintes) a pagar por algo que seria de qualquer feito no ambiente familiar, ou seja como evitar que seja um formato de “rendimento básico universal” para famílias com idosos em casa. Além de colocar em segundo plano os idosos que possam preferir, por qualquer motivo da sua vida, continuar a residir sozinhos. Não é claro que todas as implicações, financeiras e de bem-estar dos idosos, tenham sido acauteladas na elaboração da proposta. Mas antes de a rejeitar como impossível de concretizar de forma razoável, valerá a pena uma discussão mais em detalhe.

IL:  Partindo do princípio “Garantir acesso universal efetivo a cuidados de saúde”, que é no essencial partilhado por todos os partidos políticos, apresenta uma proposta base que é uma alteração profunda do SNS tal como está. Nota-se na proposta, e face ao programa eleitoral de 2019, uma evolução de pensamento na forma de conceptualizar e apresentar a ideia. Tornam claro que a proposta é alterar o SNS para o aproximar das possibilidades de escolha de prestador que está presente na ADSE (que usa sobretudo prestadores privados). Assim, esta proposta tem medidas e implicações quer do lado do financiamento quer do lado da prestação de cuidados de saúde. Esta proposta é justificada e detalhada de uma forma que não se encontra noutros programas partidários, creio que pela necessidade sentida de explicar os princípios presentes, e porque não chocam com o estabelecido constitucionalmente. A discussão técnica inerente acaba por não ser feita durante a campanha eleitoral. No lado do financiamento, no sentido de obtenção de fundos para pagar as despesas em saúde, a proposta consiste em transformar as Administrações Regionais de Saúde, que já existem, para um formato próximo do que associamos a subsistemas, sendo que haveria então 5 desses subsistemas em concorrência entre si em duas dimensões: a) serem escolhidos pelos cidadãos como garante da cobertura dos seus cuidados de saúde (ou seja, resultam 5 seguradores públicos), e b) estabelecerem relações comerciais com prestadores (presumo que públicos e privados) para assegurar o acesso a cuidados de saúde das pessoas que escolhessem esse subsistema. Numa versão de maior liberdade de escolha nos vários elementos em causa, poderia vir a ter-se um cidadão de Bragança a estar associado com o subsistema criado a partir da ARS do Algarve, tendo os cuidados de saúde prestados em Leiria (com entidade com contrato com o subsistema ARS do Algarve). Estou naturalmente a colocar exemplo extremo, apenas com a intenção de ilustrar que a complexidade de introduzir esta ideia poderá ser maior do que antecipado. Incluindo a questão de saber se as unidades do SNS que prestam cuidados de saúde passam também a ser geridas por estes subsistemas (mantendo a integração vertical atual do SNS), ou se há uma sua separação. Também há a questão técnica de saber se a dimensão dos subsistemas garante a dimensão crítica mínima para poderem desempenhar adequadamente o seu papel (por exemplo, se evoluírem diretamente das atuais ARS, fica-se com dimensões muito desiguais em termos de dimensão, mesmo que Alentejo e Algarve sejam agregadas num único subsistema).

Nos termos da proposta “Estabelecer subsistemas dentro do Serviço Nacional de Saúde, com capacidade para atuar em todo o território, por adaptação, conversão e substituição das atuais Autoridades Regionais de Saúde, e com a função de financiar a prestação de cuidados de saúde a todos os cidadãos, dentro dos limites dos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis e acordados com os prestadores e os contratos de concessão com o Estado.”

As preocupações com questões de seleção de riscos estão presentes na proposta, uma vez que a proposta estabelece uma necessidade de regulação para este fim: “Nenhum subsistema pode excluir ou recusar um indivíduo, sob que critério for – não há quaisquer exclusões por doenças preexistentes ou exclusões por rendimento ou efetividade de pagamento das contribuições, ou qualquer outro critério de exclusão.”

Na parte da prestação, a proposta enuncia: “Garantir que cada subsistema é livre de organizar as suas redes de prestadores e que na organização da sua oferta deverão ser consideradas por cada um dos subsistemas, pelo menos, as seguintes redes: Assegurar que os subsistemas s o financiados com base num valor per capita ajustado pelo risco. Garantir a obrigatoriedade de pertença a um subsistema.”

Também considera explicitamente mecanismos de compensação para assegurar o equilíbrio do sistema de proteção baseado nestes subsistemas: “Constituir uma câmara de compensação entre os diferentes subsistemas que faca o ajustamento com base em critérios claros e atuariais.” Embora possa parecer pouco intuitivo a necessidade desse mecanismo, ele é tecnicamente necessário (uma explicação técnica do problema, e solução com fundo de compensação disponível aqui). 

Esta proposta é não só uma adaptação do que se encontra no sistema holandês, como tem sido referido por várias vezes, mas é também uma evolução de uma proposta apresentada em 1998 por Comissão de Reflexão para a Saúde, coordenada por Daniel Serrão (e da qual não consegui encontrar documento disponível em pdf para link, a referência é Serrão, D., Abrantes , A. V., Veloso, A., Oliveira, G., Moreira, JM., Delgado, M., & Dinis de Sousa, M. (1998). Recomendações para uma reforma estrutural: reflexão sobre a saúde. Conselho de Reflexão sobre a Saúde. Tanto quanto me recordo, também se propunha financiamento canalizado por entidades de base regional. A propósito dos trabalhos de preparação desta comissão presidida por Daniel Serrão, a Associação Portuguesa de Economia da Saúde promoveu na altura um debate sobre a versão preliminar do documento, tendo disponibilizado o resultado desse debate (disponível aqui). Mais de 25 anos depois não deixou de me impressionar verificar que os temas de discussão não mudaram no essencial.

Resulta daqui que esta proposta da IL tem que ser discutida de uma forma profunda, e nos detalhes, muitos deles técnicos, o que é impossível de realizar durante uma campanha eleitoral.

Dos restantes partidos, têm propostas que se inserem no quadro resumo acima, ou que se são de detalhe dentro do sistema de saúde, e do SNS, atual. Não têm, na minha leitura, a natureza transformadora das que comentei em mais detalhe.

Autor: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa.

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