Saltando algumas semanas de crónicas, o tema que escolhi para hoje foi o Brexit (disponível aqui), e a escolha foi ditada por estarmos a menos de 2 meses de uma data que poderá ficar marcada na Europa como momento politico e económico.

E apesar de terem surgido algumas discussões, não muitas, e preocupações com o efeito que a saída do Reino Unido possa ter, a situação atual tem muita incerteza sobre o que será o próprio formato do Brexit, o que significa que será necessário ter capacidade de de adaptação e rapidez de reação, nos vários campos que podem ser afetados (e que me parece útil dividir de acordo com as liberdades de circulação centrais no projeto europeu). A proverbial capacidade de improviso que nos atribuímos será suficiente para que corra tudo bem?

Além dos aspectos económicos, os aspectos políticos são também importantes – desde os imediatos, como eleições europeias com ou sem o Reino Unido?, até aos de mais longo prazo, qual o efeito nas ideias e esforços de projeto europeu?.

Vitor Castro, pelo prémio atribuído ao seu trabalho sobre como o consumo de açúcar, ligado ao crescimento de casos de diabetes, exerce pressão sobre a despesa em cuidados de saúde, em termos macroeconómicos.

O titulo do trabalho premiado é “Pure, white and deadly … expensive: a bitter sweetness in health care expenditure“. (notícia aqui – destaque pela Universidade de Loughborough onde Vitor Castro leciona –  e aqui – anúncio oficial da Associação Portuguesa de Economia da Saúde).

O tipo de análise realizada por Vitor Castro ajuda a identificar formas de evitar despesas de saúde elevadas, indo às raizes dessas despesas, e abrindo caminho para intervenções que consigam melhorar a saúde das pessoas, evitando a doença, e assim simultaneamente reduzir as despesas em cuidados de saúde. Ilustra também que algumas medidas de tributação por motivos de saúde têm uma justificação além da receita fiscal (que não é o elemento central, nem será elevada a prazo). Estão em curso em vários países, e em Portugal também, estudos sobre o efeito da tributação de alguns produtos cujo consumo tem influência importante na saúde.

Após três meses de ausência, voltei ao observatório mensal da dívida dos hospitais EPE (mais rigorosamente, aos pagamentos em atraso), em dia de publicação pela DGO da execução orçamental referente a Dezembro de 2018. A noticia do dia relativamente aos pagamentos em atraso foi o de terem ficado em 486 milhões, o valor mais baixo dos últimos três anos.

Colocado desta forma parece ser uma ótima notícia. Mas logo de seguida é preciso reconhecer que o Governo fez transferências extraordinárias de pelo menos mil milhões de euros, pelo que no ausência dessas transferências, os pagamentos em atraso teriam um valor muito substancial.
Ainda assim é preferível ter menos dívida do que mais dívida em atraso.

Dito isto, é crucial que não se considere que o problema de criação de dívida pelos hospitais está em vias de resolução. Não há qualquer sinal disso nos últimos anos. Desde o Verão de 2015 que os pagamentos em atraso sobem todos os meses, excepto quando há reforços extraordinários de verbas. E para o próximo ano o caminho aparentemente anunciado é também esse (“Francisco Ramos admitiu, sem quantificar, “mais alguns reforços” de verbas ao longo do ano, como o do capital estatutário, para a “regularização de algumas dívidas”. Noticia da Lusa”). É crucial que esses reforços sejam bem direcionados e bem justificados – evitar que se instale a visão de que conseguir gerar mais dívida se traduz em maior reforço financeiro.

A evolução recente dos pagamentos em atraso mostra que até Dezembro de 2018, o ritmo de crescimento mensal estava nos 43 milhões de euros por mês, uma vez expurgadas as transferências extraordinárias de verbas. O desafio para 2019 neste campo é fazer com que esse crescimento seja menor em 2019, ou mesmo negativo, na ausência de reforço extra de verbas. Só assim se poderá afirmar corretamente que o problema se encontra resolvido. Na origem dessa inversão de tendência terá que estar, parece-me, uma combinação de orçamentos de partida minimamente adequados e de uma boa gestão dos hospitais. Essa boa gestão pode ser mais ou menos facilitada pelas próprias regras, e frequentemente dificuldades, que o Ministério da Saúde decide impor aos hospitais.

Segundo o plano anunciado, 11 hospitais irão ter maior autonomia como reconhecimento da sua capacidade de gestão. Será algo a acompanhar com atenção. Bem como a colaboração entre o Ministério da Saúde e o Ministério das Finanças neste acompanhamento, onde a tradicional suspeita do Ministério das Finanças de ver a saúde como um “buraco quase sem fundo” por onde se escapam verbas sem resultados poderá ser alterada de forma duradoura se houver igual empenho do Ministério da Saúde em fazer funcionar os mecanismos de colaboração. Em termos de retórica iremos certamente ouvir dizer que é “muito importante”, mas terá que ser apoiado por ações, freqüentemente tomadas longe dos holofotes dos meios de comunicação social.

A evolução dos pagamentos em atraso nos próximos três a quatro meses irá dar uma indicação se há mudança estrutural, ou se este valor em Dezembro de 2018 é apenas mais um dos múltiplos episódios do ciclo de crescimento da dívida – mais verbas extraordinárias – mais crescimento da dívida.

Reparei agora que já não escrevia há mais de um mês e o último texto foi também sobre a Lei de Bases da Saúde. Justifica-se retomar o tema hoje pois amanhã será discutida na Assembleia da República a possibilidade de uma nova lei de bases da saúde, com várias propostas agendadas para discussão. E a discussão pública tem até sido realizada de forma a esclarecer melhor as várias posições de comentadores, actores políticos, intervenientes no sector da saúde, etc.

E sobre as propostas de lei de bases que existem, do Governo e de vários partidos, a minha análise na TSF está disponível aqui. E uma forma que proponho de olhar para as diferentes posições que têm sido expressas é usar uma lógica de dois eixo (mais detalhes aqui): por um lado, as diferenças esquerda-direita, e por outro lado as diferenças entre discutir os princípios e valores para o sistema de saúde e discutir a organização e a gestão do Serviço Nacional de Saúde (que como instituição é parte do sistema de saúde e deverá contribuir para a prossecução dos seus objetivos e de acordo com os seus princípios e valores).

O elemento mais importante da maior parte da discussão pública que se tem gerado é estar a fazer-se sobre o Serviço Nacional de Saúde, e não sobre o que foi a proposta da Comissão liderada por Maria de Belém Roseira, que teve como origem a discussão dos valores e princípios. A figura seguinte procura ilustrar essas diferenças.

Isto significa que ter posições ideológicas no eixo esquerda-direita sem sabermos os valores e princípios que queremos é pouco útil. Pelo menos deve-se tornar explícitos esses valores e princípios (que me parecem mais consensuais do que à primeira vista parece suceder da discussão).

Um desafio que proponho para quem quiser ler as várias propostas é como as classificar nestes dois eixos, para visualizar melhor a distância entre as propostas (proposta do Governo aqui, proposta do Bloco de Esquerda aqui, proposta do PCP aqui, proposta do PSD aqui, proposta do CDS-PP aqui).

Aliás, neste momento, cada vez mais me inclino para a ideia de que seria bom haver uma lei de bases da saúde que fosse sobretudo e quase exclusivamente sobre princípios e valores para o sistema de saúde, e houvesse então depois uma lei (ou outro documento legal) que estabelecesse os princípios de organização e gestão do Serviço Nacional de Saúde, deixando de se confundir os dois planos.