A publicação do programa do  XXV Governo Constitucional vem trazer, como é usual, as linhas de pensamento de atuação do Ministério da Saúde para os próximos tempos. Também como é usual, o texto tem uma parte de auto-propaganda (seja para elogiar quando é um governo de continuidade partidária, seja para criticar quando há referência a governos de outros partidos). Não há ganho em comentar essa parte, pelo que é melhor concentrar a atenção em apenas aspectos de conteúdo programático. Aliás, o programa de governo apresenta metas que não são verdadeiramente metas em muitos casos, e onde seria útil ter uma calendarização (nem que fosse o mês e o ano em que espera serem alcançadas).

Como é reconhecido, continua-se num contexto global de mudança organizacional incompleta no Serviço Nacional de Saúde (SNS) – há falta de um fio condutor assumido e conhecido de forma que possa servir de orientação, independentemente de quem estiver à frente do Ministério da Saúde. A organização em Unidades Locais de Saúde, a criação da Direção-Executiva do SNS, a extinção das Administrações Regionais de Saúde, em sucessivas legislaturas que foram interrompidas, geraram uma “salada organizativa” na gestão de topo do SNS que é necessário clarificar, e que será um dos trabalhos do atual Ministério da Saúde, seja por decisão clara, seja por omissão, em que se verá na prática como as diferentes instituições se “articulam” (termos que permite ambiguidades quanto à responsabilidade de decisão e atuação).

As ideias, metas, medidas, ambições ganham em ser agrupadas por temas, pois várias delas estão claramente interligadas, e um tratamento conjunto é provavelmente mais útil.

Contexto macro:

A nível da governação global do sector da saúde, há a intenção de proceder à revisão da Lei de Bases da Saúde, e de criar uma Lei de Meios para o SNS. Não é claro o que constará em cada uma destas iniciativas, e se o tempo que demorará a negociar na Assembleia da República justificará as alterações que se conseguirá introduzir. No caso da Lei de Bases da Saúde, deverá ser identificado o que não se consegue fazer com a atual versão. O meu ceticismo sobre a utilidade da revisão decorre das décadas que a anterior lei de bases esteve em vigor, conseguindo enquadrar diferentes visões dos sucessivos governos, e de ter demorado vários anos a aprovar uma nova lei, sem que depois se visse em que contribuiu para uma melhor capacidade do sistema de saúde satisfazer as necessidades da população portuguesa.

A Lei de Meios para o SNS é uma ideia que no passado tinha sido apresentada (ver aqui), e que pretende dar previsibilidade ao orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A sua utilidade prática irá depender da capacidade do SNS deixar de ter o problema dos pagamentos em atraso que tem sido recorrente, resultando em atribuição regular de verbas extraordinárias no final do ano. Sem resolver esse problema, não há forma de uma lei de meios do SNS conseguir ter um papel útil. A lei de meios se não previr mecanismos pelos quais se resolva situações de despesa acima do previsto não terá efeitos práticos. Na altura em que a proposta surgiu, a noção de o problema principal ser suborçamentação (atribuição de verbas que se sabia serem insuficientes para o movimento assistencial do SNS previsível para o ano) justificava pensar-se que uma lei de meios conseguiria resolver esse problema. Contudo, com os sucessivos reforços dos orçamentos iniciais do SNS nos últimos anos, e mesmo a eliminação dos pagamentos em atraso no final do ano (o que sucedeu por duas vezes nos últimos dez anos), não conseguiram evitar que a despesa continuasse a aumentar e a gerar pagamentos em atraso (sendo a atividade hospitalar o principal motor desse aumento). Assim, a lei de meios poderá ser um instrumento útil se conjugada com outros instrumentos (ou contendo ela própria os instrumentos) para fechar o ciclo de pagamentos em atraso – verbas extraordinárias. De outro modo, só irá adicionar mais um elemento à “salada organizacional” do SNS. 

Ainda neste contexto macro coloca-se o Plano de Emergência e Transformação da Saúde. Ao final de um ano, e atendendo ao que foi o primeiro relatório de avaliação de progresso, faz sentido uma sua revisão, sem drama (não verifiquei se já existe um segundo relatório publicamente disponível).

No campo da saúde oral (acesso a dentistas, de uma forma simples), é referido um “novo programa nacional de saúde oral”, que nas medidas é desenvolvido como o alargamento do cheque dentista, e com alargamento para próteses a beneficiários do complemento solidário para idosos. Aqui, com ou sem digitalização, é claramente ficar aquém do que é desejável e do que é possível. É desanimador ver apenas uma filosofia de “cheques”, em lugar de construção de uma rede de saúde oral. É hoje claro que as tentativas do SNS desenvolver as suas capacidades na área da saúde oral têm ficado muito aquém do que deveriam. É também claro que existe uma capacidade privada que tem sido usada por camadas da população com rendimentos para o efeito, e que as famílias de menores rendimentos têm menor acesso a cuidados de saúde oral do que deveriam. Neste campo, tenho uma declaração de interesses a fazer: em 2016 procurei refletir como aproveitar a capacidade privada existente para criar melhor acesso no contexto do SNS (ver aqui, Cuidados de Saúde Oral – Universalização), em 2024 apoiei uma proposta de fazer uma experiência piloto para se ter uma abordagem mais orgânica, mais integrada, com base em capacidade de resolução do setor privado, mas também referenciação de situações e monitorização por parte do SNS (ver aqui, Saúde Oral Universal: há 45 anos à espera…). Também colaborei em ideias de como procurar identificar de forma simples, e com poucos custos, situações mais criticas e estabelecimento de prioridades em jovens (ver aqui, Low-cost and scalable machine learning model for identifying children and adolescents with poor oral health using survey data: An empirical study in Portugal, Susana Lavado et al.). Assentar a solução para um problema de acesso, que leva também a problemas de cobertura financeira e necessidades não satisfeitas, na ideia de cheques dentista será insuficiente, como tem sido até aqui. E mais uma vez, não será o investimento em equipamentos e consultórios com verbas do PRR que irão resolver esta situação (até porque a taxa de execução não tem sido propriamente animadora).  

Gestão do Serviço Nacional de Saúde

Um dos elementos centrais que é apontado pelo Ministério da Saúde é a “necessidade de rever o modelo de gestão de recursos humanos na saúde”, preocupação completamente justificada, mesmo que no último ano tenha ocorrido uma certa pacificação nas relações laborais dentro do SNS (fruto das medidas que levaram a aumentos remuneratórios efetivos). O desenvolvimento desta ideia surge na secção dedicada às medidas, onde se tem como componente central a criação de um “plano de motivação dos profissionais”. É certamente desejável uma forma diferente do SNS se relacionar com os profissionais de saúde que nele trabalham, e de uma forma geral o que é apresentado é desejável. Contudo, há ainda necessidade de percorrer algum caminho de pensamento antes de ter concluído, aprovado e implementado esse plano. 

É de saudar a abertura a falar com as Ordens Profissionais e associações representativas (oficialmente), que será uma condição necessária mas não suficiente. É importante ouvir também profissionais de saúde que não tenham funções de representação (ou melhor, que se representam apenas a si próprios), de diferentes gerações e experiências.

Parece-me que a construção deste plano tem uma perspetiva de longo prazo, pelo que deve ser com o consenso suficiente para ser realmente estruturante, deixando margens de flexibilidade para ajustar transformações sobre as quais ainda não há hoje um bom entendimento da sua extensão (em particular, em que medida as aplicações de inteligência artificial generativa poderão vir a alterar as funções e as competências exigidas às diferenças profissões de saúde, e se até virão a surgir novas profissões de saúde ligadas a esses desenvolvimentos tecnológicos).

Contudo, não se fala, nas medidas, em ideias concretas para a reorganização da forma de trabalho, que será relevante, com maior ou menos papel da inteligência artificial. Fala-se em “construir novos modelos de organização do trabalho”,  e é possível ser desde já mais concreto. 

Aqui, deixo a sugestão de ensaiar duas experiências piloto: a) a semana de 4 dias (que pode ser libertar 1 dia em cada 10, ou outra formulação) e b) USF tipo “outra letra”, adaptada a zonas de dispersão geográfica da população, usando metodologias de avaliação que envolvam um grupo de comparação onde não há alteração, para se perceber as vantagens e as desvantagens de novos modelos de organização. Central a qualquer um dos tipos de experiência é as ideias de reorganização deverem surgir da reflexão dos profissionais de saúde envolvidos sobre as formas de melhorar o que fazem. A propósito da semana de 4 dias, antes de qualquer reação imediata, sugiro a leitura dos trabalhos e relatórios de Pedro Gomes e Rita Fontinha, na realidade portuguesa. De uma forma simples, a ideia central é reorganizar a forma de trabalhar , ganhando eficiência e remunerando esses ganhos de eficiência com tempo livre. Não é uma questão de comprimir o mesmo horário de trabalho em menos dias. É uma questão de fazer melhor, e deixar que a remuneração possa ser paga em tempo, o que ajuda ao objetivo cada vez mais mencionado de equilibrar vida profissional e vida pessoal. (nota “nerd” – de um ponto de vista de análise económica é atuar sobre a restrição que possa ser mais importante, dando à pessoa / trabalhador / profissional um conjunto de escolhas mais amplo – se preferir usar o tempo livre ganho para obter mais rendimento, poderá fazê-lo, mas não é obrigado a fazê-lo). 

É expressa uma preocupação com os sistemas de informação, perfeitamente justificada e que deverá dar lugar a uma ação decidida (e não são as verbas do PRR que irão resolver essas fragilidades).  Aqui cabe também a criação de um modelo de gestão de dados em saúde (o que faz sentido), e suponho que envolva a participação no espaço europeu de dados em saúde, e abranja quer o setor público quer o setor privado, na totalidade do sistema de saúde português. Claro que este modelo de gestão não pode ser pensado de forma separada do registo eletrónico de saúde único (mais uma velha aspiração para o sistema de saúde português). E será que estas tarefas serão feitas por uma anunciada Agência Digital da Saúde/Agência Nacional Digital na Saúde (estão presentes os dois termos, suponho que sejam a mesma entidade, será uma evolução da SPMS, aparentemente, ou é algo completamente novo? A preocupação com a “salada organizacional” volta a surgir). O que surge nas metas é de alguma forma completado pelas medidas. No entanto, sinto falta de dois elementos centrais: uma estratégia para a inteligência artificial na saúde, e a referência à União Europeia. Não é possível pensar em transformação digital na saúde sem pensar em termos europeus, seja pelo desenvolvimento de tecnologia, seja pelo estabelecimento de standards técnicos, seja pela participação no espaço europeu de dados em saúde (para gestão do sistema de saúde e para investigação), seja pela segurança e condições de uso dos dados gerados pela digitalização em saúde. 

Encontra-se uma referência quanto ao uso de um sistema de contabilidade de custos, que tem um roteiro definido, que implica um compromisso de topo, das várias organizações do Ministério da Saúde (ACSS, SPMS e DE-SNS), no entanto apenas a ACSS parece realmente comprometida. No ano passado, definiram-se várias recomendações (disponíveis aqui). O primeiro passo será garantir que estas recomendações (ou outras que as substituam) são cumpridas. Ou num próximo programa de governo haverá novamente esta preocupação (que já tem duas décadas de intenção, pelo menos, e nem mesmo no período da troika se conseguiu avançar de forma significativa). Agora pretende-se que esteja aplicado em todos os hospitais (suponho que queiram dizer Unidades Locais de Saúde, pois não fará sentido ter um sistema da contabilidade de custos no hospital e não ter ou ter outro diferente nas unidades de cuidados de saúde primários da mesma Unidade Local de Saúde.

É mantida a intenção de lançar novas Parcerias Público-Privadas (PPP). Creio que será a continuação do processo já iniciado, pelo que remeto para textos anteriores com os meus comentários sobre o que se vai sabendo. 

É anunciada uma unidade de combate à fraude no SNS. É bom que exista, e que use todas as ferramentas de dados atualmente disponíveis. A sua existência será um fator dissuasor da fraude. Aliás, creio que no passado já existiu. 

Em termos de mecanismos de pagamento a prestadores de cuidados de saúde do SNS, é dito “transformar o financiamento em saúde com base no modelo de saúde baseada no valor (“value-based healthcare”).” Ora, aqui será importante perceber em que prazo se pretende concretizar, e sobretudo saber como serão respondidas duas questões centrais: a) como será medido o “valor” de forma que seja apropriada para fazer parte de um mecanismo de pagamento; b) o que será feito com as unidades de saúde que não produzam “valor” suficiente para que os pagamentos recebidos sejam suficientes para cobrir os seus custos? Se recebem verbas adicionais, pagar de acordo com o valor ou de acordo com a despesa tida será exatamente a mesma coisa (do mesmo modo que o atual modelo de pagamento por orçamento global é subvertido pelos reforços extraordinários de verbas. Claro que esta intenção tem de ser pensada em conjunto com a Lei de Meios da Saúde que é anunciada noutro ponto do programa do governo.  Ao mesmo tempo pretende-se voltar a reorganizar o SNS em sistemas locais de saúde, “com a participação de entidades públicas, privadas e sociais” (sociais são entidades privadas sem fins lucrativos, isto é, são entidades que também precisam de ver assegurada a sua sobrevivência financeira, pagas por verbas públicas sempre que prestarem serviços ao setor público, não são entidades que tragam verbas para o funcionamento do setor público). Ou seja, vão-se estabelecer novas regras de pagamento e ao mesmo tempo aumentar o número de entidades com essas novas regras (mecanismos de pagamento) vão ser aplicadas? Não deixa de ser um programa ambicioso, embora a tradição portuguesa neste campo sugira que não será concretizado. 

Promover a saúde e a prevenção da doença

Neste campo, a intenção de envolver o sistema educativo (pressuponho que público e privado), as Misericórdias e as IPSS, as farmácias comunitárias é desejável. A necessidade de coordenação de muitas entidades diferentes, que podem contribuir de formas distintas e complementares, deverá receber atenção especial. Será desejável que haja um organismo que tenha esta responsabilidade, e os poderes executivos para a concretizar. Desejavelmente, deverá ser uma entidade já existente (não adicionemos mais coisas à “salada organizacional” atual). Tem é de ser claro. Provavelmente a melhor escolha será a Direção-Geral de Saúde, desde que dotada do poder de decisão necessário (e não ficar apenas mencionada a propósito dos comportamentos aditivos associados aos jogos de azar, que são uma preocupação crescente).

Cuidados de saúde primários

Há o reafirmar do princípio geralmente reconhecido, incluindo na esmagadora maioria do espectro partidário presente na Assembleia ad República, de “valorização da Medicina Geral e Familiar”, que se traduz no objetivo de conseguir aumentar a cobertura por médico de família atribuído da população residente. Para efeito, a intenção é adaptar as Unidades de Saúde Familiar (USF) modelo B , lançar as USF modelo C e o regime de convenções. Aqui, concordo com a intenção de ter diferentes modelos de USF B consoante as necessidades da região onde estão, tenho incerteza quando às USF C, na medida em que dependerá do contrato que venha a ser estabelecido, e tenho dúvidas quanto ao regime de convenções (que me parece mais orientado para ter mais “produção” de consultas e melhores estatísticas dessa natureza do que contribuir para um seguimento de longo prazo). Há sempre uma tensão inerente a satisfazer necessidades de atendimento permanente para uma procura excedentária face à procura no curto prazo versus ter um sistema de seguimento de longo prazo. A pressão para apresentar resultados pode facilmente levar a soluções que são menos interessantes a médio e longo prazo. 

Importante será ver como se permite o ajustamento das USF B às condições locais. Se vão ser definidas as regras centralmente de forma ad-hoc (fazendo lembrar as “ìndias de gabinete” de uma música de Rui Veloso) ou se os profissionais de saúde dessas regiões serão ouvidos sobre a melhor forma de se organizarem, por forma a garantir o papel assistencial que lhes é pedido. Esta preocupação sobre o processo surge também das medidas (que supostamente deverão permitir atingir as metas), que falam em desenho de indicadores ajustáveis aos territórios de baixa densidade e mais carenciados (desenhados por quem? com que discussão? Em regime de “sociedade secreta” como tem sido frequente?). Aqui, estou convencido que será útil ouvir sugestões de quem trabalha nesses territórios. Não é preciso abdicar da capacidade de decidir para se ouvir. Quem decide tem de observar o equilíbrio global do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde, pelo que é natural que não siga todas as sugestões que possam ser apresentadas. Mas não ouvir é perder oportunidade de encontrar ideias novas e apropriadas a essas zonas. Não é ouvir com propósito de “envolvimento”, é ouvir com propósito de aprender.

Nas medidas, são referidas as USF tipo C para as zonas de baixa cobertura de médico de família. Não sei se fará especial sentido, sobretudo quando as primeiras USF tipo C ainda não estão a funcionar. Compreendo que haja a intenção de encontrar uma solução para estas zonas. Receio, contudo, que os fundamentos económicos sejam difíceis de satisfazer, pelo menos na ausência de informação adicional. Explicando o porquê deste receio (que alguém poderá mostrar que é infundado). Às USF tipo C, como mini-PPP que parecem ser – terão um contrato associado, não será uma mera aquisição de serviços – terão uma exigência de ganho financeiro (menor despesa) face ao que seria feito pelo SNS diretamente. Se ao mesmo tempo as zonas com baixa cobertura de médico de família tiverem características que as levem a ter problemas de economias de escala (por exemplo, se coincidirem com zonas de elevada dispersão geográfica da população eventualmente envelhecida, requerendo mais cuidados domiciliários, ou mais tempo de atendimento), então dificilmente haverá capacidade de cumprir o papel desejado. Não é totalmente claro que haja vantagem em ser USF tipo C face a USF tipo B, sem conhecer melhor as causas da própria falta de cobertura. Tentar as USF tipo C mas estar preparado para usar USF tipo B (modificadas, eventualmente) deverá estar presente na ação pública (sem encarar como fracasso não conseguir aliciar a criação de USF tipo C).

No restante, medidas que potenciem e facilitem a participação de outros profissionais de saúde, no contexto de intervenções multidisciplinares, são bem-vindas.

Cuidados hospitalares

Retoma-se a habitual preocupação com o cumprimento dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos para consultas e cirurgias, embora não seja explicitado como se concretizará (é mais um objectivo que não tem sido alcançado de forma sistemática nos últimos 20). Embora seja dito “em todos os Hospitais portugueses”, suponho que se estejam a referir aos hospitais do SNS; se assim não for, e a intenção ser mesmo abranger todos os hospitais no sistema de saúde português, será interessante como se produzirá a monitorização de todos os tempos de espera nos hospitais que não são do SNS. 

Nas medidas a proposta de “criação de programas específicos (…) em modelo próprio”, o que acarreta o risco de fragmentação de modelos. Antes de avançar com uma multiplicidade de modelos, será melhor perceber primeiro o que impede o modelo atual de funcionar, e desbloquear barreiras. As diferenças principais em não cumprir os TMRG são entre especialidades (situações similares entre hospitais/ULS e muito diferentes entre especialidades) ou são entre hospitais/ULS (situações muito diferentes entre hospitais e muito similares entre especialidades dentro do mesmo hospital/ULS)? Sem uma documentação precisa do problema concreto, é difícil perceber se multiplicar modelos é a melhor opção, e sobretudo gostava de a ver comparada com outras opções possíveis que sejam identificadas.  De alguma forma, ganhar esse conhecimento e decidir com base no que se venha a saber parece estar subjacente a duas das outras medidas (promover auditoria regional e nacional aos TMRG de cirurgia, promoção de incentivos à cirurgia de ambulatório), ou pelo menos não vejo que haja vantagem em serem vistos de forma separada.

Como medida é apresentado um “novo Sistema Nacional de Acesso a Consultas e Cirurgias”. Aqui o elemento central será perceber como vão ser estabelecidos os incentivos (enquadramento das decisões dos vários agentes envolvidos), que cultura a longo prazo irá induzir, e que mecanismos de monitorização vão estar presentes. Não é claro, à partida, que solução se pretende encontrar que não esteja de alguma forma já presente no SNS (se não for uma questão de abordagem, será uma questão de processos? É apenas adicionar MCDT?). Será para acompanhar.

Na área dos cuidados urgentes e emergentes, é mencionada a criação de “urgências regionais”, uma necessidade face aos recursos humanos disponíveis, por um lado, e uma questão de eficiência global, mesmo que por qualquer motivo inesperado passasse a existir um volume de recursos humanos suficientes. Só estranho que relacionado com esta resposta a uma necessidade não se fale na avaliação (e eventual expansão, se a avaliação for positiva) da experiência das equipas dedicadas nas urgências hospitalares, e na avaliação (e eventual ajustamento ou afinamento) do programa “ligue antes salve vidas”. Como nas medidas surge “implementar incentivos para profissionais que realizem serviço de urgência”, avaliar o que está em curso pode ajudar a perceber o melhor caminho (se o programa “ligue antes salve vidas” reduzir muito a procura de urgências será preciso esses incentivos? As equipas dedicadas às urgências incluem esses incentivos ou é ainda adicional a essas equipas dedicadas?)

Na organização dos hospitais (dentro das Unidades Locais de Saúde), é referida a intenção de desenvolver novos modelos de “Centros de Responsabilidade Integrada” (creio que serão Centro de Responsabilidade Integrados (CRI), são centros de responsabilidade que estão integrados nos hospitais que estão integrados nas ULS, e não responsabilidade integrada que é agregada em centros). Aqui, mais uma vez, será bom que se faça uma aprendizagem da sua aplicação dos últimos anos, até usando o conhecimento que tenha sido gerado ou que possa ser gerado com contributo da associação nacional dos CRI (CCRIA – Associação). 

Cuidados Continuados e Cuidados Paliativos

São tratados de forma conjunta (numa das “metas”), embora provavelmente precisem de ações de natureza distinta. Creio que será fácil estabelecer acordo sobre a necessidade de desenvolver estas áreas, face ao envelhecimento da população. De uma forma mais geral, será adequado que se tomem decisões sobre que respostas são necessárias, como se interligam com outras respostas que envolvem cuidados sociais, a cargo da Segurança Social e nalguns casos com vantagem em ter envolvimento das autarquias. Há questões dos tipos de cuidados e de apoio necessários, da melhor forma de os providenciar, e da flexibilidade que terão – além de cuidados continuados e cuidados paliativos, há certamente necessidades de apoio domiciliário, que evoluem de acordo com a evolução cognitiva e de mobilidade das pessoas. A questão central é como apoiar as pessoas de forma que possam envelhecer com qualidade de vida nas suas casas, respeitando sempre que possível as suas preferências (que não serão as mesmas para todas as pessoas, e que provavelmente serão diferentes de qualquer solução única que um sistema de saúde e/ou de segurança social queira definir a partir de gabinetes). O processo e as soluções encontradas não são apenas para definir parceiros no setor privado (com e sem fins lucrativos) ou no setor público. Saber o que é necessário, para quem necessário, e como evolui para uma mesma pessoa no tempo é um desafio organizacional grande (e de certo modo contra a cultura tradicional portuguesa de decisão centralizada única). 

Encontro duas secções nas medidas que são prometedoras, embora o risco de equívocos e de falta de clareza seja grande em qualquer delas. Há o mérito de as explicitar. Há que ter o trabalho de as concretizar de forma coerente e útil para o sistema de saúde (e para o SNS). Essas duas áreas são a “Inovação na Saúde” e “Aumentar a eficiência na Saúde”.  Como é notório, tenho como formação de base economia, pelo que é natural o apelo destas duas áreas.

No caso da inovação na saúde, falta uma ambição de atuar no contexto internacional, procurar inserir cada vez mais a investigação feita em Portugal num ecossistema europeu de inovação, aproveitando o que venha a ser feito no âmbito do Relatório Draghi e da recente proposta da Critical Medicines Act. Focar em modelos de financiamento em Portugal dificilmente conseguirá dar esse papel à investigação.

No campo da eficiência, há uma necessidade grande de clarificação de conceitos, para que depois se possa passar a ações consequentes. Desde logo, é importante fazer a distinção entre três níveis de ineficiência que podem, e devem, ser tratados dentro desta ideia de aumentar a eficiência na (produção de cuidados de) Saúde. É preciso separar o que é redução de desperdício, o que é reorganização das atividades e o que é deixar de fazer atividades e intervenções com pouco (ou mesmo sem) valor terapêutico e de custo elevado. Para cada um destes tipos de ineficiência deverá ter-se mecanismos de atuação. Alguns desses mecanismos podem ter efeitos em todos estes tipos de ineficiência. A maior autonomia dos hospitais (na verdade, das ULS) é um desses mecanismos, mas deverá ser acompanhada de maior responsabilidade, no sentido de accountability. E provavelmente fará sentido ir dando progressiva autonomia às ULS que tenham melhor desempenho. A entidade do Ministério da Saúde que aprova e/ou monitoriza estes investimentos deverá definir a metodologia de cálculo, e fazer a sua aplicação regular (por exemplo, num relatório anual a ser disponibilizado na internet, e que na sua ausência leve a algum custo para quem gere a entidade com esta responsabilidade – talvez perder dias de férias, ou perder parte de um ordenado mensal?). 

A discussão do papel das compras públicas, por seu lado, não pode ser desligada da Critical Medicines Act e da proposta de utilização do critério da proposta economicamente mais vantajosa (MEAT, no acrónimo em língua inglesa).

Relativamente às auditorias de gestão, deverão existir dois tipos de auditoria: auditorias regulares, decididas aleatoriamente (e não apenas auditar as ULS que têm os processos mais organizados e que por isso serão mais fáceis de auditar) e auditorias de emergência de gestão (o que são e qual a racionalidade por detrás desta proposta, está descrito aqui – spoiler, é um policy paper da SEDES em que participei com a Catarina Delaunay). 

De uma forma geral, há um comentário sobre questões de eficiência e uso de incentivos. Incentivos tem como lógica influenciar o comportamento de agentes económicos. E podemos distinguir entre incentivos para participação numa relação económica e incentivos destinados a influenciar comportamentos que não são observados diretamente, mas cujos resultados são observáveis mesmo que de forma imperfeita. Os incentivos de participação têm de ser permanentes, enquanto os incentivos associados a resultados são condicionais a esses resultados. A importância da distinção é o primeiro tipo de incentivos passar a fazer parte da remuneração habitual dos profissionais de saúde, podendo tal não suceder no segundo caso.

Quando se fala de incentivos para a localização de profissionais de saúde em determinadas áreas, está-se a falar de pagar de forma permanente melhor. É apenas condicional a observar-se a existência de um contrato de trabalho. 

Incentivos associados à indicadores de qualidade ou de satisfação do utente baseiam-se em que um maior esforço (melhor desempenho) do profissional de saúde se traduz em melhores indicadores, mas pode haver erro – situações em que esforço feito, por simples azar, não se materializou em melhoria do estado de saúde das pessoas tratadas, ou situações em que mesmo com pouco esforço ocorre, por outros motivos fortuitos, uma melhoria do estado de saúde das pessoas tratadas. A remuneração associada com estes indicadores irá então flutuar por vários motivos.  A forma de pensar e depois de atribuir incentivos é por isso distinta. Por exemplo, para atrair profissionais de saúde a zonas mais remotas, provavelmente é necessário mais incentivos do primeiro tipo, mas para melhorar a eficiência de funcionamento das unidades de saúde será mais relevante a utilização de incentivos do segundo tipo. 

Sobre o desenvolvimento de mecanismos de acompanhamento e avaliação de investimentos, deverá ser feito e até deixo a sugestão de se passar a calcular a taxa de retorno social dos investimentos. A DE-SNS, por exemplo, poderá ter este papel.

Há muitas outras intervenções em áreas específicas, que não foco para não ficar com um texto mais longo que o próprio programa do Governo,

Por fim, uma nota de curiosidade: apesar de o programa do Governo falar várias vezes em valor em saúde, quando quer falar de resultados volta à (habitual) descrição de aumento de atividade (cirurgias, consultas hospitalares, consultas nos cuidados de saúde primários, etc). Pelo menos, seria de adicionar o que foi realizado em termos de ganhos de saúde. Se não for fácil, significa também que as intenções de gerir em termos de ganhos de saúde irá ter também dificuldade de perceber. 

Além da saúde, outras áreas focadas no programa do governo merecem um comentário breve, e além do programa do governo, outros eventos / ideias / discussões na área da saúde merecem um comentário breve. Fica para textos num futuro próximo.