Momentos económicos… e não só

Com a publicação do boletim da execução orçamental de Janeiro de 2023, ficou disponível a informação todo o ano de 2022 quanto aos pagamentos em atraso do hospitais EPE.

O valor do final de ano de 2022 corresponde (uma vez mais) ao valor mais baixo dos últimos anos, e é praticamente nulo. Há como que um colocar a zero dos pagamentos atraso, sendo a primeira vez que ocorre desde que há registo mensal da evolução dos pagamentos em atraso – ver o primeiro gráfico abaixo. Significa que as injeções de verbas foram suficientemente fortes para compensar o crescimento durante o ano.

A boa notícia, que justifica “uma nova esperança”, é que, a partir de agora, o valor dos pagamentos em atraso decorre do que forem as decisões de gestão e de atribuição de orçamento às unidades hospitalares. A capacidade de financiamento público que existiu para “levar a zeros” (ou quase) os pagamentos em atraso, deverá ser usada para garantir orçamentos realistas e exigência de gestão adequada.

Mas se esta é a parte boa dos valores divulgados, referentes ao ano de 2022, é conveniente não esquecer que fora dos meses de final de ano, os pagamentos em atraso continuaram a apresentar uma dinâmica de crescimento constante, apenas interrompida pelas transferências extraordinárias de verbas que permitem reduzir instantaneamente os pagamentos em atraso, que têm voltado sempre ao crescimento habitual. Curiosamente, o mês de novembro de 2022 teve um aumento dos pagamentos em atraso acima do ritmo anterior, quase parecendo que os hospitais do SNS previam que havendo em breve mais verbas, melhor seria colocar em dividas em atraso explicitamente reconhecidas todos os valores ainda não incluídos, qualquer que fosse o motivo.

O segundo gráfico abaixo mostra essa dinâmica que ocorre entre os valores de final do ano (mostrados no primeiro gráfico), evidenciando que o ciclo de redução dos pagamentos em atraso no final de ano (algo que ocorre desde 2017), tem na realidade um ritmo elevado de crescimento (dentro do ano) desses pagamentos em atraso.

Assim, a possibilidade de “uma nova esperança” que se cria com o valor de final de ano de 2022, é temperada pelo risco de se voltar à dinâmica intra-anual a exigir repetido esforço financeiro extraordinário do orçamento do estado. Esse ritmo de crescimento intra-anual é comum as equipas do ministério da saúde desde o Verão de 2015.

Os próximos meses tornarão claro que se houve uma mudança, para a redução estrutural do problema dos pagamentos em atraso, ou se simplesmente houve “porquinho mealheiro” mais cheio no ano de 2022.

Regressando ao tema dos pagamentos em atraso, os dados referentes a Agosto e Setembro trazem a novidade de “mais do mesmo”, Com a aprovação do Orçamento do Estado para 2022, o mês de Agosto teve uma quebra nos pagamentos em atraso, mas passado esse momento, logo no mês seguinte, Setembro, retomou-se a tradição de crescimento dos pagamentos em atraso. Ou seja, não foi ainda neste orçamento que houve alteração do dinâmica dos pagamentos em atraso. O gráfico 1 abaixo ilustra essa evolução.

A esperança que ainda existe está agora no próximo orçamento para 2023. Não é apenas uma questão dos valores colocados no orçamento do estado (para uma análise do orçamento do estado para 2023, veja-se aqui), que não garantem total confiança na inversão do processo. A esperança resulta sobretudo no acompanhamento próximo que se antevê se o despacho recentemente publicado for levado a sério. Os pontos fulcrais do despacho são: a) a nova Direção Executiva (representando os hospitais do SNS) negoceia com a Administração Central do Sistema de Saúde até final de março de 2023 o que serão as referências para as atividades (e pagamentos?) a terem lugar em 2024; b) depois de feita essa negociação, os hospitais EPE fazem as suas propostas de Orçamento e de Plano de Atividades e Orçamento (até quando? diz-se apenas que têm de estar aprovados até final do ano de 2023, seria melhor estabelecer uma data, como final de novembro de 2023, para ter em conta a aprovação orçamento do estado?); c) “O acompanhamento e a avaliação dos compromissos assumidos pelos estabelecimentos de saúde EPE são assegurados pela DE -SNS, I. P., em articulação com a ACSS, I. P.”, espero que desde já e não apenas no início de 2023 (e anos seguintes, claro).

Para 2023, o despacho prevê como primeiro passo, “A ACSS, I. P., define e publica os Termos de Referência para Contratualização de Cuidados de Saúde no SNS para 2023, até 28 de outubro de 2022”. Como já passou a data (o despacho tem data de publicação de 03 de novembro, data de assinatura 27 de outubro de 2022), nada como verificar se foi cumprida esta primeira meta. E sim, está cumprida, o documento dos termos de referência para os pagamentos aos hospitais do SNS em 2023 está aqui, como data de 28 de outubro na assinatura do Secretário de Estado. O próximo passo tem como data limite 14 de novembro, mas não é claro se haverá alguma forma de verificação pública de se cumprir (“O processo de negociação e contratualização dos Acordos Modificativos ao Contrato–Programa para 2023 é conduzido pela ACSS, I. P., e pelas Administrações Regionais de Saúde, I. P. (ARS, I. P.), com acompanhamento do diretor executivo do SNS, e deve estar concluído até 14 de novembro de 2022”).

Veremos nos próximos meses como evolui esta situação, e se os mecanismos de acompanhamento da gestão se traduzem numa mudança real da situação. Um primeiro teste à nova equipa no Ministério da Saúde e à Direção Executiva que foi criada será esta evolução, a ser julgada no primeiro semestre de 2023.

Gráfico 1: pagamentos em atraso

O orçamento para 2023 coloca o peso da despesa em saúde, no conjunto das despesas públicas, no valor mais elevado da última década. Porém, grande parte deste reforço está associado a efeitos preço – não se antecipando um aumento significativo da capacidade de prestação de cuidados de saúde. O histórico de execução faz antecipar crescentes dificuldades no controlo da despesa com pessoal e com bens e serviços. Na eventualidade de existirem derrapagens nestas rúbricas, estas podem vir a ser acomodadas pela baixa execução da despesa de capital. Para ler em detalhe, ver aqui.

Num artigo no jornal Expresso de 28 de Outubro de 2022, Eugénio Rosa, atualmente “membro do conselho diretivo da ADSE, em representação dos beneficiários” (como se apresenta) vem enunciar os desafios que no seu entender a ADSE defronta neste momento.

O primeiro desafio é a ADSE ter um elevado saldo acumulado que deveria ser usado para pagar melhor aos médicos (sobretudo). Um saldo positivo elevado da ADSE significa que os beneficiários contribuíram mais, descontaram mais do seu ordenado, do que as despesas realizadas. O “lamento” associado a esse saldo não é no sentido de reduzir as contribuições dos beneficiários (uma opção possível) e sim a premência de usar esse saldo para inverter a tendência de prestadores vários (incluindo médicos diferenciados) se desligarem da ADSE por o valor que dela recebem ser demasiado baixo. Eugénio Rosa defende então a necessidade de aumentar os preços para que estes prestadores possam ter lucro, de modo a quererem livremente ter convenções com a ADSE. O problema fundamental de estabelecer preços para convenções é um questão de mercado, neste caso de contratação de serviços de saúde. Com a proposta da ADSE se tornar mais ativa e atraente para os prestadores, é provável que se estabeleça ou reforce uma espiral ascendente de honorários / pagamentos de serviços de médicos diferenciados (e outros prestadores). Se os médicos (tomemos estes como exemplo, como faz Eugénio Rosa) optam por se desligarem da ADSE é porque têm uma opção mais vantajosa em termos de pagamento (a alternativa de se desligarem da ADSE para ficarem sem trabalhar não me parece credível). E a atividade que estão a prestar junto de outros financiadores – pagadores de cuidados de saúde (companhias de seguros? outros subsistemas de saúde? Serviço Nacional de SAúde? os doentes diretamente?) deixará de ser feita, pelo menos em parte. Será os os outros pagadores institucionais irão reagir a uma oferta mais atraente da ADSE, com a subida das suas próprias ofertas de honorários aos médicos? como é que o “mercado de trabalho de médicos diferenciados” ser irá ajustar a uma procura mais agressiva (isto é, pagando melhor) por parte da ADSE pelos serviços desses médicos?

Estou alinhado com a preocupação de Eugénio Rosa em ter uma ADSE que pague o suficiente para que consiga dar aos seus beneficiários o acesso a médicos diferenciados que é suposto, embora me pareça que será um problema de mercado (o que convence os médicos a assinar convenções, dadas as alternativas que possuem) e não um problema de regulação (qual o valor do “K” mais justo, “K” é uma referência para honorários da Tabela da Ordem dos Médicos). Tal como terá de ser definido se a ADSE pretende pagar o mesmo a todos os médicos diferenciados, ou se pretende pagar honorários diferentes consoante o médico (especialidade, reputação, experiência, etc), se precisar de o fazer por “K” não ser suficiente para atrair os médicos diferenciados desejados.

O segundo desafio apresentado por Eugénio Rosa é garantir a sustentabilidade da ADSE mas sem copagamentos elevados, sem familiares fazerem descontos e sem limites máximos de despesa (evitar o que Eugénio Rosa define como evoluir para um seguro de saúde, privado e comercializado por companhias de seguros). O terceiro desafio é ter uma gestão eficiente e eficaz (queixando-se, por experiência própria, da dupla tutela do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças).

No segundo desafio, como Eugénio Rosa reconhece, há a necessidade de encontrar um equilíbrio entre o acesso mais fácil e sem custos (ou reduzidos custos) para o beneficiário a prestadores de cuidados de saúde e ao mesmo tempo evitar a utilização desnecessária e de baixo valor terapêutico, na qual se inclui as consequências do acesso direto a médicos de diferentes especialidades por livre iniciativa do beneficiário. É um problema difícil de resolver, e ao contrário de Eugénio Rosa, não creio que sejam “ações de literacia de saúde” a solucionar. O beneficiário quando sente necessidade de recorrer a apoio do sistema de saúde não sabe, muitas vezes, o que é o problema exacto e a solução adequada. A literacia em saúde não resolve essa situação. Se a ADSE não possui uma rede de especialistas em medicina geral ou familiar, que seja o primeiro ponto de contacto, e depois oriente, referencie o doente, para um médico especialista de uma área específica, se houver necessidade, então haverá sempre alguma atividade desnecessária (quando o beneficiário selecione o médico especialista que não é adequado ao seu problema clínico, ou quando a gravidade da situação não justifique esse recurso). Pela sua natureza de grande liberdade de escolha por parte do beneficiário, o sistema de funcionamento da ADSE implica sempre um certo nível de utilização desnecessária. A forma de mitigar é a utilização de pagamentos dos utentes, que podem ser estruturados de diferentes modos (pagar um valor por consulta ou por ato de cuidados de saúde, percentagem do custo da consulta, pagar integralmente os primeiros 200 ou 300 euros anuais de uso de consultas, com cobertura integral depois, etc.). Não sei qual o melhor modo de usar a estrutura dos pagamentos diretos dos beneficiários para influenciar indiretamente os usos desnecessários e de baixo valor, Mas é um assunto que a ADSE deverá estudar e analisar em detalhe, e em complemento (ou mesmo em alternativa) às ações de literacia de saúde. O equilíbrio entre procura de cuidados de saúde pelos beneficiários e a oferta disponível construída pelas convenções existe atenção permanente às condições de mercado (dos vários mercados envolvidos, das respetivas procura e oferta).

Também merece um comentário a defesa de um sistema de redistribuição entre beneficiários baseado na inclusão de familiares sem pagamento adicional por parte do beneficiário titular. Dois beneficiários iguais em salário, e em tudo menos o número de filhos (por exemplo), descontam a mesma percentagem do seu vencimento, mas o uso esperado de um deles (o que tem mais filhos) será maior, pelo que o “preço” por benefício será mais baixo nesses casos. Pode haver bons motivos para redistribuir rendimento, dentro da ADSE, de uns beneficiários para outros, mas essa deverá ser uma opção clara dos beneficiários. É fácil pensar em situações em que essa redistribuição tem também elementos de injustiça (basta pensar numa familia que opte por ter menos filhos por condições de vida mais adversas, e que estará implicitamente a redistribuir para outras). É uma característica da ADSE que deve resultar da escolha dos beneficiários e não ser assumido que é uma consequência da história da ADSE (sendo que nessa história, já antiga, a redistribuição implícita decorria das verbas do Orçamento do Estado que eram colocadas na ADSE).

Quanto à gestão eficiente num contexto de instituto público de gestão partilhada, esta solução institucional foi defendida pelo próprio Eugénio Rosa, na discussão pública tida quando a ADSE deixou de ser um departamento da Administração Pública no Ministério da Saúde. Havia, na altura, pelo menos uma outra solução proposta (entidade mutualista, com controlo reforçado do Estado), que evitava o “estrangulamento de gestão” que Eugénio Rosa agora refere. Antevia-se que estas dificuldades de gestão iriam estar presentes, pois fazem parte do modelo adoptado. Tal como faz parte a possibilidade legal, mesmo que não usada pelo Governo, de se ir buscar o saldo da ADSE para consolidar nas contas públicas (o saldo da ADSE financiar o défice do Estado). Um estatuto legal semelhante aos das EPE não será suficiente como solução, basta olhar para as queixas que os hospitais EPE têm quanto às limitações de contratação de profissionais de saúde e outras ações de gestão. Alguns anos depois, Eugénio Rosa vem reabra a discussão do quadro institucional da ADSE, depois de ter a experiência direta e real do modelo então defendido. Não deixa de ser uma discussão pertinente, e que a ser tida não se deverá eternizar.

É de saudar o artigo de Eugénio Rosa, com a discussão que pretende iniciar, permitindo que se conheça os desafios e se fale das soluções, com o contributo de todos os interessados. E num contexto de eleições para os representantes dos beneficiários no Conselho Geral e de Supervisão da ADSE, será bom e útil que todas as listas candidatas explicitem como respondem a estes desafios.

Do ponto de vista político, uma das “curiosidades” da semana passada foi a dissonância entre ministros sobre a (eventual) redução da taxa de IRC. Mas já agora talvez seja útil perceber se do ponto de vista económico faz sentido, para o país, essa medida. (Para as empresas que pagam IRC naturalmente que é favorável)

O primeiro ponto é saber se, de um ponto de vista global da economia, uma redução das taxas de IRC consegue favorecer um maior crescimento económico. A este respeito, um trabalho recentemente publicado, Do corporate tax cuts boost economic economic growth?, S. Gechert e P. Heimberger, European Economic Review, Agosto 2022, faz um resumo global dos muitos trabalhos existentes (meta-análise). Como principal resultado, depois de corrigirem para efeitos de viés de publicação (é mais fácil publicar trabalhos com resultados favoráveis), têm que não é possível concluir que há uma relação sistemática entre baixar o IRC e ter maior crescimento económico. Ou seja, pode suceder, ou não. O que obriga a que seja bem explicado porque se espera que venha a ter esse efeito.

O segundo ponto é relembrar que em Portugal existem (ou existiam em 2019), 121 benefícios fiscais em sede de IRC (segundo o relatório final do Grupo de Trabalho para o Estudo dos Benefícios Fiscais, nomeado pelo Ministério das Finanças, e liderado por Francisca Guedes de Oliveira, p. 53), pelo que a ser aprovada alguma descida do IRC deveria-se eliminar todos estes outros benefícios fiscais? (taxa de imposto mais baixo e estrutura mais simples?)

O terceiro ponto é diferente – se a intenção é promover o crescimento da economia portuguesa, através do desenvolvimento e crescimento das empresas, então talvez se deva ter um pouco mais de imaginação – e pensar que a redução de IRC deverá ser ligada, de algum modo, a aumentos da produtividade das empresas, recompensar a capacidade de melhoria. A existência de lucros de uma empresas pode dever-se a esta ser mais produtiva num mercado concorrencial, mas também pode resultar de estar em mercados protegidos e com poucas empresas concorrentes. Para o crescimento da economia portuguesa, o primeiro grupo é mais interessante, mas com redução de IRC cega pode estar a beneficiar-se sobretudo o segundo grupo. Daí que me pareça razoável ter uma discriminação da redução de IRC ligada ao crescimento da produtividade das empresas.

A discussão sobre a redução da taxa de IRC deve então ser acompanhada destes dois aspectos – redução dos outros benefícios fiscais já existentes (ou no mínimo justificar adequadamente porque não são eliminados, na dúvida retiram-se) e discriminação de acordo com a progressão da produtividade da empresa. Calculo que se levantem algumas dificuldades operacionais, mas com tanta informação que é reportada pelas empresas, não será certamente difícil cruzar as informações sobre valor acrescentado gerado pela empresa, número de trabalhadores e valor tributável em IRC. A atribuição de redução de IRC não deve ser para satisfazer os pedidos de apoio das empresas, ou acreditar por fé num efeito sobre o crescimento económico. Deve assentar numa lógica clara de qual o canal pelo qual essa redução de IRC premeia a capacidade da empresa em fazer crescer a sua produtividade. O (possível) argumento alternativo de que a redução de IRC se destina a fazer com que as empresas tenham capacidade de investimento, se levado a sério, deverá ser acompanhado pela proposta de redução de todos os outros apoios que existem ao investimento das empresas (subsídios a fundo perdido, taxas de juro bonificadas, etc.). É tempo de fazer com que os apoios públicos tenham uma relação mais direta com o contributo das empresas para melhorar a produtividade na economia portuguesa.

A promulgação pelo Presidente da República do diploma sobre a nova direção executiva do SNS (de que ainda não conheço o texto neste momento de escrita) e a tomada de posse de uma nova equipa no Ministério da Saúde sugerem, naturalmente, algumas observações.

Felizmente, Adalberto Campos Fernands (ACF), num artigo no Diário de Notícias de 15.09.2022, disponível aqui, apresenta os pontos essenciais, aos quais acrescento alguns detalhes, em acréscimo também ao que expressei ao jornal SOL, disponível aqui.

Vamos então aos “12 trabalhos hercúleos na saúde”, enunciados por ACF, com os quais tenho na grande maioria forte concordância:

1. Rumo estratégico – é essencial ter uma visão de médio e longo prazo, mas qual e como deve ser construída? Aqui fui revisitar a visão proposta num documento produzido pela Fundação Calouste Gulbenkian, há 8 anos, e que contou com a participação e reflexões de muitos dos que ainda hoje têm intervenção e têm ou tiveram (ou virão a ter) poder de decisão. Sete aspetos surgiam destacados nesse relatório: a) um pacto para a saúde – claramente, a nova lei de bases da saúde (de 2019) não substitui a necessidade de se ter um projeto, uma ambição abrangente. Continua a ser importante que seja definida uma visão para o que se quer do sistema de saúde e do SNS, para as diferentes medidas não sejam apenas uma resposta imediata para cada problema que surge; b) participação dos cidadãos – é uma ideia que é defendida de forma geral, mas depois a prática não acompanha (e participação dos cidadãos deve ser vista pelas decisões que estes ajudam a tomar e não ficar pela criação de órgãos ou grupos junto das unidades de saúde onde apenas quem se organiza acaba por ter voz); c) participação de todos os sectores; d) procura contínua de melhoria da qualidade; e) um sistema de saúde centrado nas pessoas e baseado em equipas – onde mais uma vez (quase) todos concordam, não sendo porém fácil ver que passos se deram; por exemplo, que passos se deram para que o auxílio do sistema de saúde, ou do SNS em concreto, à gestão da doença crónica por parte de cada pessoas seja realizada em equipa?; f) novas funções e uma liderança reforçada a todos os níveis – de momento, a mudança mais visível é a criação da direção executiva do SNS. Nos próximos dias, deverá ser finalmente conhecido o texto final que a cria, para se poder ver se propiciará liderança ou apenas mais confusão; g) sustentabilidade financeira – e aqui a principal preocupação estrutural é qual o verdadeiro empenho do Ministro das Finanças, que pelo menos publicamente aparenta estar ausente da procura de soluções. Alguns destes elementos surgem nos próximos “trabalhos” identificados por ACF. 
2. Governação – sendo a frase chave de ACF, na minha leitura, a que afirma “a governação do sistema de saúde tem de recentrar o papel da promoção da saúde e da prevenção da doença”. O sinal político dado, com uma secretaria de estado dedicada ao assunto, é positivo de importante. Agora é necessário que se tenha uma visão integrada em vez de (tradicionais) programas avulsos. Deixo aqui um documento com ideias para discussão, adaptação e aplicação. 
3. Pessoas – também aqui partilho do elemento chave “além das questões remuneratórias, está o projeto de desenvolvimento pessoal e profissional e da resposta à ambição legítima de progresso e de motivação”. O ponto central é ter um primeiro passo, neste momento, de ouvir, que não é sinónimo de seguir toda e qualquer “exigência” e sem obter mais informação. Tem que se andar depressa e mesmo assim vai levar tempo. Se não se andar depressa, não vai acontecer. 
4. Acesso – este é sempre um tema sensível e onde por vezes a perceção gerada por casos particulares extremos esconde as grandes regularidades. Por exemplo no caso das intervenções de cirurgia, recuperou-se em pouco tempo o funcionamento próximo do que o ocorrido antes da pandemia. Também as consultas externas hospitalares recuperaram. O problema mais importante a prazo estará no cuidados de saúde primários e no número de pessoas sem médico de família atribuído (a redução deste número de pessoas sem médico de família nos últimos dois meses não é ainda sinal de que se tenha encontrado solução para o problema). Os gráficos seguintes, publicamente disponíveis nas informações disponibilizadas pelo Governo, ilustram que a discussão do acesso pode ser feita com números e olhando para as regularidades. Continuará a ser um tópico quente.
5. Colaboração – nomeadamente as relações de parceria entre sectores, público e privado (com e sem fins lucrativos) – sendo aqui o importante ter a capacidade de olhar para estas parcerias como tendo de conseguir benefícios mútuos, e reconhecer que se basearão quase inevitavelmente em contratos (e não na instrução hierárquica vinda da tutela, como sucede no SNS). E o reconhecer que o sector público tem dificuldade tradicional em definir e monitorizar estas relações contratuais. 
6. Organização
7. Gestão – junto estes dois pontos de ACF. Provavelmente o elemento mais importante deles é levar a sério os instrumentos de gestão que são falados há pelo menos uma década (estavam nos compromissos assumidos pelo governo português no memorandum da troika, e que depois foram alegremente e conveniente esquecidos por todos). A sugestão que deixo é começar já a falar de 2024, com uma negociação rápida e elaboração simples dos documentos referentes ao ano de 2023. Não faz sentido ter documentos de planeamento, estratégia e orçamento terminados a meio do ano (ou mais tarde) a que dizem respeito. Tornam-se inúteis e só ocupam tempo que poderia ser melhor utilizado por todos.
8. Financiamento – as questões centrais de como pagar, quanto pagar e a quem pagar (dentro do SNS) exigem uma reflexão que não esteja presa do prazo de uma ou duas semanas – o financiamento não pode ser desligado da reorganização que se queira fazer e de como essa reorganização pode contribuir para se gastar menos obtendo os mesmos ou melhores resultados para a saúde da população.
9. Modernização, em que ACF apresento o “propósito de criação de Centros de Referência”. Tendo a associar o ideia de centros de referência à necessidade de concentração para melhoria da qualidade dos cuidados prestados (seja por economias de escala seja por aprendizagem). Creio que a ideia será mais na linha de ter um “selo de centro de excelência”. Nem tudo fará sentido ser organizado em centros de referências, ou então acabará por se ter uma fragmentação extrema em centros de referência (o que não é em geral desejável). 
10. Transformação digital – é muito mais do que o registo de saúde eletrónico e aplicações d interface com o cidadão. A inovação na área digital pode trazer a) possibilidade de novos serviços que são colocados à disposição dos cidadãos; b) substituição de serviços que eram feitos de outra forma por serviços que eram feitos de outra forma por serviços digitais (a desmaterialização das receitas médicas é um exemplo de substituição), sendo que nalguns casos poderão manter-se várias formas de alcançar o mesmo objetivo. 
11. Qualidade e ligação a entidades científicas – embora seja importante, podemos ser mais exigentes e detalhados – é necessário criar as interfaces em que a investigação é motivada pela necessidade de resolução de problemas identificados no SNS (na verdade, no sistema de saúde, pois os operadores privados também podem fomentar a ligação às universidades e os centros de investigação). A investigação no campo da saúde não se limita a ensaios clínicos.
12. Sustentabilidade e desenvolvimento – o elemento de onde surgem os fundos para o Serviço Nacional de Saúde, em que assume particular relevância, dentro do Governo, e relação do Ministério da Saúde com quem gere os fundos disponibilizados pelos contribuintes, que terá sempre que responder à questão de porquê colocar mais dinheiro na saúde e não noutras áreas. Como parte da decisão de sustentabilidade financeira do SNS é política, é necessário ter uma relação de confiança entre os dois ministérios, da saúde e das finanças, e a situação sistemática de pagamentos em atraso na área da saúde não ajuda a que essa confiança exista. Aqui, o ministério da saúde deverá ter como objetivo reduzir os pagamentos em atraso sem, repito sem, recurso a verbas extraordinárias, num montante que permita acreditar-se que algo está a mudar e que mais verbas que sejam disponibilizadas não vão apenas desaparecer. Mas o ministério das finanças também tem de demonstrar interesse e apoio, ajudando a construir soluções em que acredite (e no processo de as construir, aprende um pouco mais sobre a funcionamento e as fontes de despesa do SNS).

O regresso das férias de verão veio acompanhado do regresso da discussão sobre a fórmula de cálculo das pensões de reforma, com uma anunciada e disputada medida de apoio aos reformados (antecipação de pagamento de compensação por inflação) e com o início da discussão sobre as mudanças a fazer.

A sustentabilidade do sistema de pensões tal como o conhecemos hoje é uma discussão quase permanente desde há muito tempo, em que as posições ora se aligeiram na análise ora se agravam consoante o interesse do momento político. Para uma visão recente do equilíbrio/desequilíbrio das contas públicas, em geral mas onde a Segurança Social é parte importante, deixo como sugestão de leitura o trabalho de Francesco Franco e colegas para a Fundação Calouste Gulbenkian. Outra sugestão de leitura ainda, sobre a sustentabilidade do sistema de pensões, a análise de Amilcar Moreira e colegas, num trabalho para a Fundação Francisco Manuel dos Santos.

Além da necessidade de conhecer em detalhe a situação financeira atual e a sua evolução previsível caso nada seja feito, vai ser importante refletir sobre o que realmente se vai querer mudar. A ideia de que é necessária uma regra estável de cálculo das pensões de reforma deixa de fazer sentido se em todos (ou quase todos) os anos se pretende não respeitar a regra estabelecida e ao mínimo teste sério sobre a sua aplicação se acaba por colocar em questão essa mesma regra, que se torna num ponto de referência para a decisão pública, um ponto de partida para uma negociação ou imposição por parte do Governo, em vez de seguir um automatismo na sua aplicação. É diferente definir uma regra como sendo algo a respeitar de forma automática ou como algo a ser o ponto de início de um processo anual de escolha.

A distinção não é irrelevante porque as decisões públicas tendem, de acordo com a experiência observada das últimas décadas, a ser pró-cíclicas: limitar as pensões de reforma quando há uma conjuntura económica negativa, e aumentar quando já uma conjuntura económica positiva. Este amplificar do ciclo económico para os reformados é contrário à estabilidade que gostariam de ter. Há uma tensão entre conseguir uma melhor gestão macroeconómica das contas públicas pela limitação do crescimento da despesa e a incerteza adicional que é lançada sobre os pensionistas, cuja capacidade de ajustamento ao ciclo económico é reduzida em Portugal (tradicionalmente, o principal ativo de aplicação de poupanças é a habitação própria, que não tem liquidez para responder a flutuações do ambiente geral, de maior ou menor inflação).

Daqui antevejo que a anunciada discussão (de que sairá um livro verde, ou de outra cor) sobre a segurança social, se quiser resolver, ou começar a resolver, de forma mais duradoura, a sustentabilidade da segurança social terá que tratar e analisar, introduzir na discussão pública e política, novos elementos e não apenas discutir novos parâmetros para a regra de cálculo. Será necessário pensar em como separar as necessidades de gestão macroeconómica das contas públicas da criação de incerteza e ciclos económicos amplificados para os pensionistas. 

A identificação de novas fontes de receita para o financiamento das despesas com pensões, que vá além das contribuições dos trabalhadores, terá de fazer parte da discussão. 

A identificação de mecanismos de proteção social de rendimentos que protejam os pensionistas de flutuações excessivas do poder de compra das pensões terá de ser feita.

A identificação de um sistema novo, ou um ajustamento ao sistema atual, que seja “justo para todas as gerações” será essencial. E esta será uma excelente ocasião para fazer uso das ideias lançadas no âmbito do projeto da Fundação Calouste Gulbenkian sobre justiça intergeracional. O ponto de partida para esta parte da discussão será aplicar as cinco perguntas fundamentais da metodologia desenvolvida para avaliação de justiça intergeracional sobre uma nova proposta para o cálculo das pensões de reforma: A primeira pergunta é se a política ou decisão em apreciação afasta Portugal da sua visão de futuro. A segunda pergunta é se a proposta desfavorece alguma geração, atual ou futura. A terceira pergunta é se a medida apresentada desfavorece alguma faixa etária da população. A quarta pergunta questiona se a proposta reforça a transmissão de desigualdades injustificadas entre gerações. Por fim, a quinta pergunta inquire se a proposta limita as escolhas das gerações futuras. (a página 29 deste documento apresenta uma aplicação destas ideias à anterior reforma, de 2006, do sistema de pensões português)

É bom que seja iniciada uma discussão com tempo. É bom que haja uma comissão que tem tempo para pensar. É bom que a discussão tenha dados, método e racionalidade (e não apenas vozearia e emoções ao extremo), o que veremos se sucede. 

Declaração de interesse: colaborei com a Fundação Calouste Gulbenkian no projeto de justiça intergeracional, que terminou no primeiro semestre de 2022, estando todos os resultados publicamente disponíveis aqui.

Nos últimos anos, vários livros sobre a evolução, em tempo longo, das sociedades humanas foram editados ou re-editados. O mais recente é devido a Oded Galor (da Universidade de Brown, nos Estados Unidos), com o livro “A jornada da humanidade”, e apresenta uma visão complementar à de Yuval Harari (no seu livro Sapiens – história breve da humanidade) e à mais antiga de Jared Diamond (no livro Armas, Germes e Aço).

Esta obra de Oded Galor condensa, numa escrita que procura ser acessível a todos, a investigação de várias áreas, incluindo trabalhos de investigação do próprio autor.

O tempo da evolução mede-se em séculos e milénios, na procura de compreender sucessivamente o que está por detrás de cada aspecto identificado como central para a evolução das sociedades humanas. Vai-se assim caminhando cada vez mais para trás, encontrando nesse trajeto também possíveis explicações para as atuais desigualdades entre zonas do mundo.

O ponto de partida é o comum a muitas das discussões que adoptam uma perspectiva económica – a revolução industrial iniciada em Inglaterra há cerca de dois séculos e meio, a partir da qual a dinâmica de evolução populacional e do conhecimento (científico, tecnológico) teve um acelerar sem precedentes na história humana. 

Sendo este ponto de partida conhecido, Oded Galor propõe uma sucessão de “porquês” – para cada explicação, é necessária encontrar a sua própria explicação. Essa procura leva a recuar no tempo, destapando-se os elementos económicos e sociais que operaram, e operam, para originar os atuais níveis de riqueza e de desigualdade entre países e regiões. 

Como é natural neste tipo de livros, não é fácil de resumir (eles próprios são o resumo de muitos outros) e o que cada leitor retira será diferente (e é muito provável que uma segunda leitura aqui a algum tempo desperte a atenção para outros aspectos). 

Vejamos, então, o que me prendeu mais a atenção (nesta primeira leitura). 

Ainda na parte inicial do livro, que procura dar a perceber a revolução industrial e as suas consequências, uma discussão interessante é como se resolveu, na investigação científica, a dúvida sobre se o investimento em mais educação por parte das populações surgiu primeiro e na sua sequência veio a industrialização, ou se houve primeiro a industrialização que depois gerou um maior interesse na educação. Não é evidente qual o primeiro fator. Por um lado, a industrialização, com a crescente mecanização das tarefas tradicionalmente desempenhadas por crianças e com o empregar de pessoas mais educadas, contribuiu para reduzir o interesse no trabalho infantil. Ao mesmo tempo, a redução da mortalidade infantil aumentou os ganhos de apostar em maior educação e menos crianças, mesmo que essas decisões não sejam pensadas dessa forma. Por outro lado, maior educação da população é o que permite a industrialização, para ter trabalhadores capazes de desempenhar as novas funções e de conseguirem estabelecer e justificar inovações incrementais. A observação, estabelecida de forma rigorosa, de que a educação começou a ser mais elevada em zonas ainda não industrializadas, e que posteriormente a um maior investimento em educação se industrializaram, ajuda a perceber que o primeiro impulso poderá ter estado na educação.

Esta regularidade tem implicações para a forma de pensar o ensino atual – não pode ser feito para satisfazer as necessidades das empresas atuais, tem que evoluir para acompanhar o que possam vir a ser as grandes questões futuras (por exemplo, fará sentido em todas as formações haver a discussão de como esse campo de conhecimento pode contribuir para resolver os problemas associadas com as alterações climáticas).

Diferentes elementos económicos conjugaram-se com desenvolvimentos tecnológicos e transformaram a demografia da sociedade, num processo que ainda hoje decorre (com a face visível do envelhecimento das populações nas economias mais desenvolvidas, no por vezes chamado Inverno Demográfico). Estes mecanismos encontram-se também na base de desigualdades que hoje observamos entre diferentes zonas do mundo.

A principal conclusão que resulta desta digressão sobre as fontes profundas do desenvolvimento das sociedades humanas e das diferenças que observamos entre países e regiões é que estas têm raízes históricas, geográficas, institucionais e culturais, que se vão encaixando umas nas outras.

Numa lógica de tempo longo, medido em séculos e milénios, o desenvolvimento das sociedades humanas decorreu em ciclos de reforço mútuo entre progresso tecnológico e evolução demográfica. Contudo, só recentemente, nos últimos dois séculos e meio, se conseguiu ter um ritmo de desenvolvimento tecnológico suficientemente forte para que não fosse acompanhado por um crescimento demográfico (que existiu) que levasse a pouca alteração nos níveis de vida médios da população.

Numa reflexão sobre uma das grandes questões da atualidade, como resolver a emergência climática, Oded Galor tem uma visão optimista. Baseia-se numa confiança em que a capacidade humana em gerar inovação irá encontrar soluções tecnológicas que, primeiro, mitiguem, e depois, mais tarde, eventualmente compensem a trajetória atual. Adicionalmente, a evolução demográfica dará igualmente uma ajuda, através de menor pressão. Mas para conseguir esse efeito será necessário investir, dedicar recursos, para conseguir a inovação necessária. 

A segunda parte do livro explora em mais detalhe os movimentos profundos que originaram e permitiram o atual desenvolvimento tecnológico, bem como levaram a fortes desigualdades entre regiões.

Oded Galor revê o papel das instituições como elemento facilitador do desenvolvimento tecnológico, nomeadamente a criação de instituições que protegem a propriedade intelectual privada (essencial para que se recolha o resultado do que se faz e essencial para que se possam realizar trocas voluntárias e mutualmente vantajosas, o que genericamente se designa por mercado) e que promovem a igualdade de oportunidades. O papel das instituições no desenvolvimento das sociedades humanas foi explorado por J Robinson e D Acemoglu em detalhe, na sua obra “Porque falham as nações”.

A existência de certo tipo de instituições em Inglaterra precedeu o desenvolvimento tecnológico a que se chamou revolução industrial e tem, por sua vez, que ser explicada. As instituições fazem diferenças, mas porque surgiram? 

Para compreender como surgiram essas instituições é necessário recuar mais no tempo e procurar os fatores culturais que estão na base do seu aparecimento.

Numa primeira abordagem centrada na Europa, a ideia da relevância da ética protestante para o desenvolvimento de instituições na Europa, embora tendo suporte estatístico, não é suficiente e é preciso recuar mais. É preciso procurar o que possa estar na base desse conjunto de valores, que incluem confiança entre as pessoas, orientação para o futuro (incluindo o reconhecer o valor da educação) e a manutenção de laços familiares fortes.

Se a cultura de uma sociedade determina, ou permite, que surjam instituições que são “amigas” do desenvolvimento tecnológico, a pergunta natural seguinte é o que leva a essas características culturais e porque são diferentes de região para região, e de modo suficientemente forte para que determinem caminhos de desenvolvimento diferentes, levando às desigualdades que hoje observamos.

O desenvolvimento das normas que definem uma sociedade decorre, em parte, do ambiente (geografia e clima) em que se formam, além de serem influenciadas pelos processos tecnológicos e económicos a que dão origem.

A capacidade humana de aceitar a ideia de tradição e de conhecimento vindo do passado ajudou a criar normas e regras que resultam dessa aprendizagem. A diversidade de sociedades e de normas resulta então do ambiente em que cada sociedade se desenvolveu e adaptou.

Exemplo da ligação entre normas, cultura e desenvolvimento tecnológico e depois económico, é a importância da confiança para a existência de trocas, de mercados. Tal como uma tradição de envolvimento cívico facilita o aparecimento de instituições focadas no bem comum. Das características culturais, surgem as instituições.

Para explicar esta diferença entre sociedades, para perceber o que está na origem de valores base dos grupos humanos, Oded Galor recorre a dois fatores primordiais: a geografia e a diversidade humana. Vale a pena um olhar mais detalhado sobre ambos.

A geografia determina o ambiente e o clima para culturas agrícolas e disponibilidade de recursos naturais, mas também pode criar elementos adversos (um exemplo é o efeito nefasto da malária e da mosca tsé-tsé em África).  Mas a geografia também pode facilitar ou dificultar o desenvolvimento da sociedade humana de formas mais subtis, e a forma como acabam por emergir países influencia o processo de desenvolvimento.

Segundo Oded Galor, quando a geografia facilita o surgimento de grandes estados, torna-se mais fácil a quem governa conter desenvolvimentos tecnológicos ou culturais que os ameacem no seu poder. Com fragmentação em diferentes estados / sociedades surge a possibilidade de o que é contido num país ou região ser experimentado noutro país (o que no jargão económico de hoje será transferência de tecnologia, transmitida durante muitos séculos pela deslocação física de pessoas, por migrações). 

Um exemplo de como a cultura de uma sociedade, no sentido de valores comuns, surge moldada pela geografia é terem surgido sociedades, pessoas, com uma maior atenção ao futuro (a ideia de retorno de investimento) em regiões onde as condições da terra permitem uma maior produtividade agrícola. O ter excedentes nas culturas agrícolas leva a ter que se pensar onde os guardar e o que fazer com eles no futuro. Tal como a incerteza sobre o que a terra dá em cada ano leva a maior cautela e precaução em geral. A forma de pensar, em tempo longo de séculos, acaba por ser influenciada pela geografia.

O tipo de cultura agrícola predominante, mais favorecido pela geografia e clima de uma região, também leva a traços culturais distintos – como exemplo, a cultura do arroz, que necessita de mecanismos de irrigação de água que têm de ser coordenados entre muita gente, leva a uma cultura mais coletivista.

E apesar desta sucessiva busca do que origina os diferentes caminhos de desenvolvimento humano, permanece uma questão – se é a geografia e o clima que acabam por estar no início de tudo, porque é que ao longo dos séculos e milénios, as regiões do mundo alternaram no seu papel de liderança (dado que a geografia e o clima são, ou foram, bastante estáveis durantes os milhares de anos de desenvolvimento das sociedades humanas)?

Há aqui a necessidade de recuar ainda mais um passo e entender que as sucessivas inovações tecnológicas eram propiciadas por fatores distintos e por isso surgiram em locais diferentes. A difusão de um avanço tecnológico potenciava depois que outros fatores levassem outras zonas a dar o próximo salto tecnológico, seja pela disponibilidade de outros recursos seja pela emergência de outras culturas e instituições.

O caminho do progresso humano não é linear, e até duvidoso, na minha leitura do livro de Oded Galor, que apenas uma região isolada do resto do mundo, tivesse conseguido alcançar o conhecimento e desenvolvimento, tecnológico e de valores, que hoje temos.

O desenvolvimento tecnológico dos últimos cinco séculos foi-se progressivamente desligando da produtividade agrícola, e depois dos recursos naturais; passou a assentar cada vez mais no engenho humano. A dependência dos fatores puramente naturais foi-se reduzindo (e as zonas que tinham mais vantagem nos fatores puramente naturais e agrícolas foram tendo mais relutância em mudar). Da agricultura para a indústria passou-se da terra fértil para a disponibilidade de outros recursos naturais. Agora com a passagem para a “economia do conhecimento” (como é comum dizer-se), os recursos cruciais passam ainda a ser outros. E é possível que daqui a dois séculos, os recursos essenciais para o desenvolvimento das sociedades humanas sejam algo que não antecipamos hoje, beneficiando relativamente não sabemos que região.

Além da geografia, Oded Galor coloca igualmente grande destaque no papel da diversidade humana. Para Oded Galor, maior diversidade humana tem um custo de menor coesão social e uma vantagem de maior criatividade, e a existência de culturas e instituições que enquadram de forma diferentes esses custos e vantagens geram caminhos distintos de desenvolvimento.

Definir e medir a diversidade humana é um problema complicado (e susceptível de diversas interpretações) e é uma discussão que ainda não se encontra finalizada. No entender de Oded Galor, quando se está em contexto de mudança tecnológica rápida, predominam as vantagens da diversidade humana, pois há mais oportunidades de aproveitar a criatividade que lhe está associada. Essa diversidade humana terá uma forte componente social, pelo que sociedades culturalmente mais abertas tenderam, nos últimos dois séculos e meio, a favorecer o desenvolvimento tecnológico e o progresso económico. 

Resulta então a necessidade de mais um “porquê” e de recuar ainda mais, para se compreender que as sucessivas inovações tecnológicas de cada salto na evolução das sociedades humanas foram propiciadas por fatores diferentes e por isso surgiram em regiões diferentes. A difusão de um avanço tecnológico potenciou que depois diferentes fatores levassem outras zonas a dar o próximo salto de desenvolvimento, seja pela disponibilidade de outros recursos seja pela emergência de outras culturas e instituições.

Esta identificação de elementos de muito longo prazo, como a cultura e as normas de uma sociedade, para o processo de desenvolvimento é crucial para se perceber porque uma importação rápida e pouco pensada de políticas e/ou instituições de uns países para outros acaba por ter fracos resultados (e muito abaixo das expectativas).

Segundo a visão de Oded Galor, a redução das atuais desigualdades entre regiões do mundo irá assentar em duas grandes forças: de um lado, a difusão cultural e tecnológica levará o seu tempo mas irá acontecer; de outro lado, a procura de mecanismos explícitos de redistribuição que mitiguem as diferenças existentes enquanto se processa o ajustamento de longo prazo. Com estes dois elementos, as sociedades tenderão a aproximar-se. A menos, claro, que haja um novo salto tecnológico que assente num fator que não sabemos hoje qual será traga para a frente do desenvolvimento uma região do mundo que inesperadamente se coloca na frente da evolução das sociedades humanas (é, no fundo, esse o padrão de séculos e milénios que Oded Galor nos apresenta).

Como é provável que outros leitores tenham encontrado interesse noutros pontos do livro, ou encontrado outras explicações e ideias mais interessantes, fica aqui aberto o espaço para troca de impressões.

O acontecimento desta semana no sector da saúde foi a demissão, mas em continuidade de funções, da ministra da saúde. Como foi muita coisa dita, apenas a nota rápida de a “gota de água” referida pelo primeiro-ministro para a saída da ministra da saúde não ser provavelmente o fator mais relevante. A pressão pública para a saída da ministra da saúde fez lembrar o tempo em que havia muitas grávidas a dar à luz em ambulâncias, até que a saída do ministro da saúde desse momento “terminou” com essa situação.

Mas enquanto a luz mediática incide sobre a “dança de cadeiras” no ministério da saúde, o “sistema” continua, e é nos pequenos acto, e não nas grandes declarações, que por vezes se consegue encontrar o verdadeiro pensamento sobre como deve funcionar o SNS. Assim, nesta semana que termina houve uma clarificação quase invisível. 

A 2 de setembro de 2022 foi publicado o Despacho nº 10692/2022 do ministério da saúde. Este Despacho despacha a criação de uma comissão executiva “para rever os modelos de organização das urgências metropolitanas de Lisboa e do Porto”. Este Despacho contém, implicitamente, uma importante “declaração” no seu ponto 14 – a (discutida) Direção Executiva do SNS, prevista no novo Estatuto do SNS, não será realmente executiva. Num tema que é, parece-me, claramente de organização e funcionamento interno do SNS, estabelece-se que “14. Compete à Direção Executiva do SNS (…) elaborar os documentos que reflitam os novos modelos de organização das urgências metropolitanas de Lisboa e Porto, a submeter à tutela para efeitos de aprovação”. (sublinhado meu). 

É o assumir da versão Direção Executiva do SNS como gabinete de estudos (na melhor interpretação) ou como caixa de correio (secretariado?) da “comissão executiva” criada por este Despacho (numa interpretação menos benévola). 

Logo numa das primeiras oportunidades de afirmação do seu papel de entidade executiva, a Direção Executiva elabora documentos com base no que outros fazem para apresentar à tutela – não percebi onde está o elemento executivo da Direção. Da forma como está escrito, a minha leitura é que a Direção Executiva é desapossada de qualquer ação executiva que tenha a ver com organização dos serviços de saúde do SNS. 

Ou seja, se for este o espírito presente quando se criou a Direção Executiva, fica claro que não há qualquer mudança no funcionamento do SNS, apenas mais uma camada da cebola burocrática.Um segundo comentário a esta Comissão Executiva: cria grupos distintos para Lisboa e para o Porto, em que é pouco claro como vão aproveitar para conhecimento mútuo das melhores práticas de cada área. O grupo de Lisboa tem apenas pessoas de instituições de Lisboa e o grupo do Porto tem apenas pessoas ligadas a instituições do Porto. Não teria sido bom misturar um pouco mais? Só me parece que teria vantagens. Espero que pelo menos cada uma das duas equipas tenha o espírito de conhecer o trabalho desenvolvido pela outra e dar a conhecer o seu, e que essa comunicação produza aprendizagem mútua.