Momentos económicos… e não só

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OCDE: relatório sobre a qualidade no sistema de saúde português (2)

Depois do sumário executivo, há uma secção dedicada a avaliação e recomendações.

Como exemplos de áreas onde se deverá procurar melhor apresentam a mortalidade subsequente a AVC, infecção hospitalar e taxa de cesarianas. Pelo menos as duas últimas têm sido objecto de atenção. No caso da infecção hospitalar, constitui um dos “Desafios Gulbenkian”, estando em curso uma iniciativa para estimular processos que levem à sua redução. No caso da taxa de cesarianas, já o relatório do grupo técnico para a reforma hospitalar lhe dava destaque no final de 2011, e colocava objectivos para a sua redução.

Há, também nesta secção, uma referência que me parece no mínimo confusa – é dito que Portugal apresenta uma disponibilidade para usar o sector privado para obter ganhos de eficiência e responder melhor às necessidades dos doentes. Não creio que se possa retirar essa conclusão do que é dito antes, pois usar mecanismos do sector privado dentro do sector público é diferente de usar o sector privado. E utilizar PPPs da forma relativamente limitada, e aos soluços, dificilmente pode ser apresentado como uma aposta de fundo. Na verdade, tem havido uma certa indefinição neste campo – com Luís Filipe Pereira era mais clara essa intenção de utilização do sector privado para prestar cuidados de saúde, com Correia de Campos a aposta foi no sector público e na utilização de mecanismos do sector privado dentro do sector público, e a partir de 2011 a preocupação foi sobretudo com o cumprir dos compromissos com a troika e não com uma perspectiva ideológica público – privado na prestação de cuidados de saúde pelo Serviço Nacional de Saúde.

Os desafios explicitados para a melhoria dos cuidados de saúde em Portugal neste capítulo do avaliação da OCDE são:

  • expandir os cuidados de saúde primários, com recuo da actividade hospitalar
  • maiores parcerias entre o Serviço Nacional de Saúde e o sector social nos cuidados continuados (começando a já ser uma recomendação clássica de vários relatórios, tem que se ver o que significa exactamente)
  • forçar a passagem a USF de todos as unidades de cuidados de saúde primários que ainda não o são, com o alargamento do sistema de incentivos a todos. É importante saber se o que está aqui em causa é apenas uma questão de incentivos ou se há algo mais. Isto porque sendo a criação de USF dependente quer da vontade dos profissionais de saúde quer do Governo, é necessário conhecer qual o estrangulamento mais presente neste momento.

Numa avaliação geral, é dito que o sistema de saúde português presta bons cuidados de saúde com baixa despesa. Inevitavelmente falam na despesa per capita mais baixa que a média da OCDE, o que só é relevante se os resultados não forem diferentes, e sobre isso nada é dito (esta é uma deficiência comum em muitos relatórios).

A OCDE também reconhece que Portugal tem uma boa infraestrutura de informação, por comparação com outros países da OCDE. O que deixa apenas na nossa mão a capacidade de fazer melhor em termos de utilização de recursos e objectivos assistenciais à população.

Depois deste panorama geral, o relatório da OCDE tem uma secção dedicada à qualidade ao nível clinico. Têm o cuidado de dizer que não há áreas que sejam particularmente más, mas que ainda assim é necessário dar mais atenção a este aspecto. Na qualidade dentro das instituições, as referências para os hospitais são menos abonatórias que as referências para os cuidados de saúde primários, o que dada a “tensão cultural” que normalmente existe entre os dois lados é interessante de constatar.


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OCDE: relatório sobre a qualidade no sistema de saúde português (1)

O relatório sobre qualidade no sistema de saúde português produzido pela OCDE há um par de meses foi o primeiro de uma série de relatórios sobre a saúde e os cuidados de saúde em Portugal e será o último a ser aqui comentado (é também o mais volumoso!)

Logo no prefácio, e ainda antes do sumário executivo, vem a afirmação de que a abordagem à monitorização e melhoria da qualidade é “particularmente sofisticada” em Portugal. O desafio que colocam é o aprofundamento das iniciativas sobre a qualidade. Esta ideia central reforça, vários meses depois, o que foi avançado no Relatório Gulbenkian (apresentado em Setembro de 2014). E novamente há aqui uma preocupação com a implementação, mais do que com o quadro conceptual – linha coincidente uma vez mais com a preocupação base do Relatório Gulbenkian.

De seguida, há a referência aos cuidados de saúde primários e às USF, num aspecto em que se retoma temas de outros relatórios e onde há concordância entre os principais partidos políticos.

Relativamente aos hospitais, este prefácio, foca em três aspectos centrais, que serão certamente desenvolvidos, e que não estão associados com as “guerras de valências” e concentrações, mas que podem significar “encerramentos para dentro” e “aberturas” de outra natureza: adesão às orientações clínicas, transferir cuidados dos hospitais para a comunidade, e reforçar os instrumentos de melhoria de qualidade.

O sumário executivo repete várias destas ideias, em particular o forte ponto de partida em termos de monitorização e iniciativas de melhoria da qualidade. Nos cuidados de saúde primários há uma apreciação positiva, com uma referência às taxas de hospitalização evitável em doenças respiratórias (asma e doença pulmonar obstructiva crónica). Em termos de recomendações, é referida a necessidade de ter uma utilização óptima dos recursos humanos disponíveis e assegurar que os cuidados de saúde primários tomam a liderança na precenção de gestão das condições crónicas.

Sobre a reforma hospitalar, o sumário executivo vai colocar o seu início à década de noventa do século passado e é “um processo em curso” (e que na verdade nunca estará terminado, no sentido de parar a necessidade de ajustamentos e mudanças).

Como áreas a necessitar de atenção, são apontadas a variação de prática clínica, os padrões de prescrição de medicamentos, e períodos de internamento longos para algumas situações.

As prioridades sugeridas são duas: 1) focar nos processos clínicos e nos percursos dos doentes; 2) usar de forma mais efectiva os recursos humanos na saúde. Ou seja, menos atenção nos aspectos macro de despesa e de definições de sustentabilidade e mais nos aspectos organizacionais.


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (8)

O capítulo 6 dedicado ao “acesso aos cuidados de saúde mental”. Este é um capítulo relativamente longo, com uma revisão cuidada da evidência disponível e das barreiras existentes (incluindo custos com transportes). A documentação de que os tempos de crise afectam a saúde mental da população não é exactamente uma surpresa (embora fosse interessante ter um índice de qualidade de vida que pudesse ser avaliado, em vez do aspecto meramente qualitativo de se “sente um agravamento da vida” – ver aqui).

Globalmente, o Relatório de Primavera é, na informação que presta, menos negativo para o ajustamento do Serviço Nacional de Saúde do que transpareceu na imprensa. E as opiniões mais negativas, mesmo que correspondam a uma percepção que poderá ser correcta, não têm completo suporte nas análises produzidas, às quais falta sobretudo a capacidade de identificar explicações alternativas para a evidência básica e definir a informação que sirva para discriminar entre as várias hipóteses alternativas.


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ADSE de novo…

Há ocasiões em que as previsões dos economistas resultam. Este é uma delas. O Tribunal de Contas (aqui) veio dar conta que a ADSE teve um excedente causado pelo aumento da taxa de contribuição ocorrido.

É então agora tempo de procurar saber o que se faz, e existem 4 opções:

a) não fazer nada, e o excedente verificado reverter para o Orçamento do Estado. Esta opção favorece as contas públicas, e corresponde na verdade a uma tributação adicional dos funcionários públicos que continuam beneficiários da ADSE. A eventual vantagem seria receberem transferências do Orçamento do Estado no futuro, se ocorresse uma situação de défice da ADSE (despesas superiores às receitas). Não é uma solução credível (não acredito na segunda parte), e seria sempre pouco transparente quanto à evolução esperada das despesas e receitas. Seria uma situação em que havendo défice seria pago pelo orçamento do estado, e logo haveria uma pressão para aumentar os benefícios recebidos uma vez que qualquer alteração seria paga, a partir do momento de défice, pelo Orçamento do Estado.

b) Devolver a verba do excedente dos beneficiários reduzindo a taxa de contribuição no valor necessário no próximo ano. Tem a vantagem de “acertar passo” rapidamente. Tem a desvantagem de levar a que a taxa de contribuição possa passar a flutuar de ano para ano com frequência.

c) Criar um fundo para despesas futuras, ou de estabilização, com uma taxa de remuneração paga pelo Estado igual à taxa de juro da dívida pública, ou haver regras de investimento dessa verba em activos que tenham alguma rentabilidade. Este fundo seria usado no futuro quando ocorressem aumentos inesperados nas despesas da ADSE e para suavizar futuros aumentos das taxas de contribuição que sejam necessários.

d) Aumentar os benefícios da ADSE, de modo a gastar integralmente esta verba adicional. Face às previsíveis despesas futuras com saúde e seu aumento, esta será provavelmente uma má ideia. A decisão sobre benefícios dados tem que ser baseada numa análise cuidada sobre o valor e o custo desses benefícios, e não numa lógica de gastar dinheiro apenas porque se criou um excedente.

Destas opções, a minha preferência vai para a c), criação de um fundo, e a que é de evitar é a d) aumentar benefícios apenas porque sim.

Uma análise mais detalhada do longo relatório do Tribunal de Contas, fica para depois de férias.

(actualização: declarações à TSF, ao minuto 5:25)

Série de posts passados (Janeiro/Fevereiro 2014):

a adse e o veto do presidente da república

ADSE – o que significa a nova taxa de contribuição?

sair da ADSE é possível? é!

gestão da ADSE pelos funcionários públicos

reportagem público sobre ADSE


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EC is watching you: Post-Programme Surveillance Report: Portugal, Spring 2015

Saiu o relatório da Comissão Europeia “Post-Programme Surveillance Report: Portugal, Spring 2015” (aqui), com a avaliação dos progressos de reforma no período pós-troika.

Sobre a área da saúde, as frases chave:

a) “Health care system reforms with a view to ensure the sustainability of hospital SOEs are progressing, but reducing their arrears remains a challenge.” – dívidas dos hospitais EPE são uma questão ainda por resolver – de acordo. Ainda sobre este ponto, “The stock of arrears has been decreasing also thanks to strategic hospital plans to address financial imbalances but operating losses forecast for the end of the year need to be addressed.”

b) “The sustainability of the health care system has been markedly improved since 2011, but considerable challenges remain.” – sobre este aspecto mencionam o compromisso das autoridades portuguesas no desenvolvimento dos cuidados de saúde primários como forma de reduzir os cuidados hospitalar – menção explícita ao plano para reduzir o número de pessoas sem médico de família e o acordo com a indústria farmacêutica.


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (7)

O quarto capítulo tem por objecto “acesso aos cuidados de saúde por pessoas dependentes no autocuidado”. A preocupação base é com as pessoas dependentes no autocuidado é legítima e deve ser pensada em termos de futuro, muito além do que seja apenas dizer que é preciso mais camas na rede de cuidados continuados. É necessário pensar melhor no que dever ser a resposta adequada, com atenção a soluções de “maior proximidade”, evitando a institucionalização ao mesmo tempo que se faz a gestão da multiplicidade de condições crónicas. Este desejo surge claramente na revisão de literatura realizada no Relatório de Primavera. Juntamente com a evolução do modelo de cuidados terá que se verificar uma evolução do modelo de financiamento. Esta mensagem do Relatório de Primavera é, a meu ver, largamente consensual, sendo agora fundamental pensar igualmente os aspectos de implementação, que são normalmente um ponto fraco da actuação portuguesa.

O quinto capítulo é dedicado ao “impacto da recomendação europeia na segurança do doente”, sendo pouco clara a relação com a restante preocupação do Relatório de Primavera com as questões de acesso. A principal preocupação deste capítulo é com eventos adversos e com infecções associadas com cuidados de saúde. É um capítulo que depois adopta uma abordagem de descrição do enquadramento normativo em Portugal.

Procuram depois realizar duas análises baseadas em inquérito. Um deles destinado a associações de doentes, e outro destinado a hospitais. No primeiro caso, não houve respostas suficientes para proceder a análise representativa. No segundo caso, dos hospitais foram conseguidas 23 respostas (dos 48 hospitais inquiridos). As questões focadas incidiram sobre sobre acções para segurança do doente, e sobre questões de processo. Seria interessante também ter informação sobre efeitos nos resultados de cada instrumento e o custo de usar cada instrumento, que são elementos centrais para depois se definir quais as melhores intervenções.

Globalmente, este capítulo levanta a questão da gestão dos hospitais, e de a gestão na saúde surgir como factor de bloqueio de melhor organização. É um tema que merece ser tratado de modo mais profundo num Relatório de Primavera futuro.


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (6)

O terceiro capítulo do Relatório de Primavera intitula-se “Acesso ao medicamento por parte do cidadão no ano pós-troika”. Antes de passar ao comentário propriamente dito, vale a pena explicitar que a variação de condições de acesso deve ser vista em vários planos: a) alteração dos preços dos medicamentos para os mesmos consumos; b) introdução, ou não, de novas opções terapêuticas (novos medicamentos); c) alteração da cobertura financeira oferecida pelo Serviço Nacional de Saúde; d) capacidade de encontrar os medicamentos disponíveis nas farmácias (no caso dos consumos em ambulatório).

É contra estes quatro aspectos que devem ser confrontados os dados disponíveis. Por isso, a importância dada aos ensaios clínicos como fonte de acesso parece-me desproporcionada. A existência de ensaios clínicos é importante para o desenvolvimento do sector da saúde em Portugal, mas fazer disso uma questão de acesso central do Serviço Nacional de Saúde surge como exagerado.

O segundo tema tratado é o acordo entre o Ministério da Saúde e a Associação Nacional das Farmácias para a definição e criação operacional de programas de saúde com intervenção das farmácias. Não é claro em que sentido o Relatório de Primavera vê estes acordos – aparentemente, há uma simpatia para com eles, embora não haja mais referência à capacidade da sua implementação.

No restante, sobre o ponto a) há uma referência à descida dos preços dos medicamentos, mas sem análise efectiva sobre o acesso ao medicamento. Sobre o ponto b) há a referência esperada à introdução de inovação, que deve ser vista atendendo aos benefícios terapêuticos que traz realmente; Sobre o ponto c), há incidência sobre medicamentos associados com saúde mental, este foco de atenção acaba por resultar de não se ter mais alterações generalizadas de taxas de comparticipação; sobre o ponto d), há referência às dificuldades das farmácias na gestão de stocks e disponibilidade de produtos.

Pelo meio e a propósito da saúde mental há uma referência à discussão sobre os suicídios, liderada pelo grupo de Martin McKee and David Stuckler, embora tenha escapado à atenção o que parece ser uma maior capacidade protectora face a estes efeitos em Portugal e Espanha (da sociedade? Dos sistemas de saúde? Está em aberto a causa).


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Estudo para a Ordem dos Médicos (6)

A sétima secção do trabalho para a Ordem dos Médicos foca numa leitura global sobre como foi afectada a qualidade dos cuidados prestados. Estando a atenção focada na qualidade dos cuidados prestados, não é porém definido o que foi apresentado como “qualidade dos cuidados”. Qualidade neste contexto torna-se algo demasiado amplo – qualquer coisa que um médico não goste do que tenha sucedido nos últimos anos pode ser enquadrado como menor qualidade. Sem ser dada uma noção de qualidade, as perguntas devem ser na verdade interpretadas como lendo satisfação com o exercício da profissão. E esta será um aspectos dos mais influenciados potencialmente pela auto-selecção na resposta ao questionário.

Assim, os números devem ser lidos como dizendo que 80% dos médicos sentiu algum impacto no exercício da sua actividade nos últimos anos. Se for esta a melhor leitura, até diria que o valor é baixo face ao que seria esperado encontrar (todos ou quase todos terem sido afectados, sobretudo no sector público).

As respostas merecem algum tratamento adicional, para análise de regularidades que possam estar presentes. Por exemplo, nos hospitais EPE 84% dos médicos dizem que as reformas no SNS já afectaram a qualidade dos cuidados que prestam e 27% considera não ter condições necessárias para tratar os doentes conforme as leges artis. O que deixa um grupo grande que foi afectado mas que nem por isso deixou de poder tratar de acordo com as leges artis. E 85.2% dos médicos que responderam e trabalham nos EPE considera que o SNS não consegue acomodar mais cortes sem comprometer os cuidados prestados, valor elevado mas natural de defesa do status quo, por um lado, e da potencial auto-selecção nas respostas, por outro lado.

Numa apreciação global, os resultados do estudo têm que ser vistos com bastante cuidado por conta da forma como as perguntas foram feitas (ou como se presume que tenham sido feitas uma vez que o questionário usado não foi disponibilizado em anexo ao estudo), e da forma como a amostra se auto-seleccionou. Apesar disso, vários dos resultados são plausíveis no sentido dos efeitos detectados. Sobretudo os que tenham a ver com a experiência directa dos médicos. Mais incertos são os resultados que se baseiam unicamente nas percepções que os médicos possuem.


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (5)

A “disponibilidade de camas nos hospitais e na rede nacional de cuidados continuados integrados” é outra secção do acesso, mas começa por referir o número de camas de internamento hospitalar – que é cada vez menos indicador de capacidade face ao crescimento da cirurgia de ambulatório (o que é aliás reconhecido adiante no relatório). Acresce que se houver maior capacidade de resolução de problemas nos cuidados de saúde primários pode-se observar uma redução de internamentos. Uma vez mais olhar apenas para a oferta de camas não fornece grande informação. O crescimento das camas no sector privado, cerca de 2000 em 10 anos, não é claro que seja uma compensação da redução de camas no sector público ou que esteja a satisfazer uma procura que não encontra resposta no sector público. Para isso seria necessário conhecer as respectivas distribuições geográficas e casuística tratada nas camas de cada sector (ajustando para o efeito de crescimento das actividades de ambulatório). Volta também a comparação com a média europeia nas camas hospitalares, sem uma justificação de porque é essa comparação informativa e relevante. Na medida em que Portugal tenha uma rede de cuidados de saúde primários mais extensa e generalizada do que outros países, não seria de esperar este efeito? Não se pode ver estes aspectos desligados do conjunto, numa mentalidade de silo.

Segue-se a análise da rede de cuidados continuados, onde se constata um aspecto conhecido, a necessidade de expandir a rede. Neste ponto, mais do que a necessidade de expansão é ponto de discussão a forma como essa expansão deve correr, em termos de definição de prestadores e de forma de pagamento.


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e não param de surgir documentos sobre o sector da saúde,

agora do Tribunal de Contas (aqui), com o título, “Auditoria orientada para a verificação dos impactos da Lei dos Compromissos e dos Pagamentos em Atraso (LCPA) nas Administrações Regionais de Saúde”.
Fica para leitura depois de férias, ainda há outras coisas na pilha de leituras a fazer.