Momentos económicos… e não só

Para esta semana, havia vários temas à escolha que mereciam um comentário. Acabei por selecionar os novos passes dos transportes coletivos para a rubrica Opinião TSF desta semana. E por uma razão simples, o pensar-se em medida com fins eleitorais é muito simples, e quase automático, mas devemos ter um pouco mais de curiosidade e perguntar se a medida faria sentido mesmo que não houvesse eleições à vista. E aqui a resposta é positiva, mas apenas se mudar os hábitos de transporte de quem hoje utiliza carro próprio para se deslocar nas grandes cidades. Numa visão de mais longo prazo, o elemento central para o sucesso da política não é a poupança que possa ser sentida por quem já usa os transportes coletivos (sem dúvida que será importante para essas pessoas), e sim se ocorre uma mudança de hábitos nos que não usam hoje o transporte coletivo – é este o argumento central da crónica TSF de hoje (link acima).

Aos poucos, vai-se começando a ouvir falar no crescimento económico, falta dele ou se devia ser mais forte, como argumento eleitoral. E motivou a minha crónica TSF desta semana. O ponto de partida foi a comparação do crescimento da economia portuguesa com o que se passou na zona euro. Os dois gráficos seguintes mostram, no primeiro, as taxas de crescimento, e o que se passou melhor em Portugal foi no ano de 2017, e por isso relativamente esporádico. Nos últimos 20 anos, andamos sempre pior, em geral (também é verdade que em 2009 “afundamos” menos, mas com as consequência que daí advieram). No segundo gráfico, o índice de crescimento potencial, com inicio em 2015, e não se espera que Portugal venha a ser muito diferente de toda a zona euro.

Há 4 anos, o documento do grupo de economistas do PS. “uma década para Portugal” tomava o argumento económico, e do crescimento da economia, como elemento central para a sua campanha neste campo. De momento, ainda não vimos qualquer documento (dos partidos da oposição ao atual Governo) que tenha esse objetivo de liderar a discussão.

Volta e meia surge a discussão sobre se formamos médicos a mais ou a menos, se formamos enfermeiros a mais ou a menos, e dentro de pouco falar-se-á também das outras profissões da área da saúde.

Quando se fala nos “perigos” do desemprego médico, e da necessidade de reduzir as vagas em medicina, penso sempre nas previsões de falta de profissionais de saúde, incluindo médicos, a nível europeu (ver por exemplo aqui).

E a discussão das vagas no ensino superior deve ser feita, a meu ver, de outra forma – a nossa responsabilidade com o ensino superior público não é o de formar médicos para o Serviço Nacional de Saúde, é o de dar aos jovens de Portugal a oportunidade de construirem o seu futuro profissional, que poderá ser ou não no SNS. Sobre isso, há vários posts no arquivo deste blog.

Foi este o ponto de partida para a crónica TSF desta semana, a propósito das recentes notícias de recrutamento de médicos em Portugal por parte de entidades da Irlanda e da Galiza, sendo que mais cedo ou mais tarde virá o recrutamento para exercer medicina em França ou na Alemanha. A “procura” e “oferta” acabam por ser forças económicas que fazem com o mercado de trabalho relevante nas profissões de saúde seja cada vez mais internacional.

Desta vez, a crónica na TSF é sobre despesa pública e eleições, a propósito das declarações de aviso de Christine Lagarde, do FMI. Não é que neste momento se possa dizer que se está num ciclo de despesa eleitoralista (que defino como despesa que é motivada pela existência de eleições e conquista de votos e que não existiria de outro modo), mas convém estar atento aos sinais de alerta, e ao que possa criar a tentação dessa despesa. Quatro sinais para os quais estar atento: a) negociações salariais – se houver uma mudança para aceder a todos os pedidos, será sinal de despesa eleitoral; b) eleições europeias – um mau resultado do PS poderá levar à tentação de despesa pública (ou seu anúncio) para ganhar votos nas legislativas de outubro; c) grandes anúncios de obras públicas ou que beneficiem áreas ou grupos eleitorais relevantes; d) a nomeação pelo Governo de pessoas que estejam como assessores, adjuntos ou consultores para cargos, que sejam indicio de menor confiança no resultado de outubro, no sentido de continuação do Governo, e que por isso também leva a despesa pública com o objectivo de ganhar votos.

A mitigar estas “tentações”, sendo o orçamento do estado para 2020 só aprovado depois das eleições (apesar de ter de ser preparado antes), algumas promessas podem não passar disso.

Mas primeiro convém ir olhando para os sinais de alerta.

(nota: sobre despesa pública pré-eleitoral do Governo não encontrei investigação produzida, há muita sobre o que sucede ao nível das autarquias, ver por exemplo os trabalhos de Linda Veiga e Francisco Veiga, mas não para o Governo central)

Ano novo, vida nova? ainda não, pelo menos no que diz respeito às dívidas (pagamentos em atraso) dos hospitais EPE. Com a divulgação da execução orçamental referente ao primeiro mês do ano, encontra-se uma subida da dívida em 47 milhões de euros. Ao mesmo tempo que estes valores são divulgados, há o anúncio de mais verbas disponíveis para regularizar estas dívidas (282 milhões de euros), mas com critérios baseados em boa gestão para a sua distribuição (ou pelo menos para parte dela). Teremos que ver se esta nova abordagem consegue produzir resultados.

De momento, a única coisa que se pode dizer é que depois da habitual regularização e injeção de verbas no último mês do ano, o ritmo no primeiro mês de 2019 não está diferente, em sentido estatístico, do que foi observado desde finais de 2015 (com excepção de um período em que as dívidas ainda cresceram mais rapidamente). Com o aproximar do fim da legislatura poderá haver uma menor pressão para o desempenho financeiro dos hospitais acompanhar as verbas disponíveis, por isso não é de excluir que se venha a assistir a um aumento  dos pagamentos em atraso, sobretudo se as sondagens não atribuirem grande probabilidade a uma maioria absoluta do PS.

Assim, este ano terá também a nota particular de ter várias eleições, que podem influenciar despesas e receitas também nos hospitais EPE e com isso afectar os pagamentos em atraso e seu crescimento.

Seguem-se as habituais figuras com a regressão base (a mostrar que a tendência incluindo o mês de janeiro de 2019 está no crescimento de 43,5 milhões de euros/mês em média), e com a figura correspondente.

Esta semana a crónica é dedicada aos CTT. Foi inicialmente motivada pela “guerra” de comunicados entre a ANACOM e os CTT quanto às reclamações, mas depois acabei por me interessar mais pela divergência da estratégia de negócio (para a componente bancária) dos CTT face ao que a regulação procura controlar – o serviço postal propriamente dito. E não é claro como é apenas a distribuição postal poderá sobreviver, quando os serviços em crescimento, como a entrega de encomendas associada ao comércio online, têm forte concorrência. Pensar que partilha de recursos com outros serviços pode ser realizada é, talvez, um primeiro passo.

“A Assembleia da República vota hoje um projeto de Lei resultante de uma iniciativa legislativa de cidadãos sobre a manutenção e abertura de farmácias de venda ao público nas instalações dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde. Hoje, os deputados vão debater e votar em plenário uma iniciativa legislativa de cidadãos e um projeto de lei do partido Pessoas-Animais-Natureza (PAN) – que defendem a “repristinação do regime referente à manutenção e abertura de farmácias nas instalações dos hospitais do SNS”.  Vai também ser debatido um projeto de lei do Bloco de Esquerda (BE) que se opõe à abertura de farmácias em hospitais públicos e defende “a dispensa de medicamentos ao público pelas farmácias hospitalares do Serviço Nacional de Saúde”.  Seis farmácias de venda ao público instaladas nos hospitais fecharam, ficando apenas aberta a Farmácia HBA, que funciona no Hospital Beatriz Ângelo, em Loures, mas que terá de encerrar portas em 01 de abril, quando termina o contrato, se a iniciativa dos cidadãos não for aprovada.   Por esta razão, “fizemos uma iniciativa legislativa de cidadãos, juntamente com os utentes, a farmácia, a comissão de utentes que visa voltar à lei anterior de permitir que haja este tipo de farmácias nos hospitais do SNS”, disse à agência Lusa Eunice Barata, farmacêutica e proprietária da concessão da farmácia. (Lusa)”

recupero texto de há meia década: O que correu mal?

depois deste tempo todo, o que adiciono:

• se a farmácia sobreviveu até agora e quer continuar, se a população está satisfeita, se o Hospital está interessado em continuar a relação – porque deve ser interrompida? qual o problema identificado que se pretende resolver com o impedimento da existência deste tipo de farmácia?
• a incapacidade de se terem estabelecido regras de concursos para atribuição da exploração das farmácias dentro do perímetro do hospital remete para a utilização de regras adequadas (nomeadamente, as remunerações propostas serem compatíveis com o desenvolvimento regular da actividade) e não para o impedimento desta possibilidade.
• a continuação destas farmácias pode facilitar a vida aos cidadãos, e a sua exploração ser atribuída em regime concorrencial, com as regras de concurso adequadas a garantir um bom serviço à população, uma remuneração adequada à farmácia (que advém desde logo nos medicamentos sujeitos a receita médica que têm margens reguladas) e ao hospital.

na discussão pública, com opiniões para todos os gostos. Há três declarações a que vale a pena voltar neste momento. Mas antes um ponto prévio sobre a organização do sistema de saúde – se o Serviço Nacional de Saúde é o elemento central do sistema de saúde e da intervenção pública a dar proteção aos cidadãos, então se cumprir bem o seu papel a ADSE é redundante do ponto de vista dessa intervenção pública. Se o SNS não está a cumprir bem o seu papel, então a defesa da intervenção pública deverá ser a fazer o SNS cumprir bem esse papel e não o de fomentar mecanismos alternativos (se fosse desejável tê-los, então o que se espera do SNS deve ser revisto). É claro que podem haver seguros privados ou subsistemas, mas como iniciativas privadas de proteção, e não como elemento central do sistema de saúde, e devem ser estas iniciativas a ajustar-se ao SNS e às coberturas que entende prestar, e não o contrário.

Estabelecido este princípio, vamos então às declarações e informações que foram surgindo:

a) privatize-se a ADSE, segundo declarações de Francisco Ramos, Secretário de Estado da Saúde, se não houver um interesse público. Totalmente de acordo com a ideia de privatização da ADSE, no sentido de esta evoluir para uma mutualidade, e estando na esfera das relações do Estado com os seus trabalhadores, deveria ter uma possibilidade de intervenção reforçada no Estado na monitorização da sua gestão, mas não mais do que isso. Este modelo está defendido aqui: ADSE – Novo Modelo – Relatório Final. A ideia de que a ADSE pode prosseguir um interesse público é complicada, porque seria um interesse público pago com o dinheiro apenas de alguns, os beneficiários da ADSE, que a financiam integralmente (sendo que no modelo atual, o saldo positivo da ADSE pode ser transmitido legalmente ao Estado).

b) requisição civil dos operadores privados para manter as prestações à ADSE – esta posição é no mínimo estranha. Primeiro, os operadores privados não se negaram a prestar serviços aos beneficiários da ADSE, só não o fazem ao abrigo das convenções existentes. Segundo, esta posição reconhece implicitamente uma incapacidade do SNS em resolver os problemas de saúde desses beneficiários, ou então defende que devam ter um tratamento diferenciado face aos restantes cidadãos. Não vejo como possa ser seriamente argumentado que existe uma “emergência nacional” para essa requisição. Terceiro, se for feita a requisição é feita a que preços? Pretende-se obrigar a cumprir convenções que são contratos do foro privado, e que uma das partes não pretende continuar? A tentação de regular desta forma relações contratuais privadas, que devem ser de vantagem mútua, nunca dá bom resultado.

c) referência ao crescimento dos seguros de saúde privados, que foram colocados no patamar dos 800 milhões de euros (se estiver enganado, alguém me corrigirá, e depois editarei aqui), e cerca de 2,6 milhões de portugueses com contrato de seguro de saúde. Parece impressionante, mas não é. Utilizando a Conta Satélite da Saúde do INE, com dados referentes a 2016, os seguros de saúde eram então cerca de 630 milhões de euros, mas o financiamento total no sistema de saúde era perto de 16 500 milhões de euros. Se o financiamento total no sistema de saúde não tivesse crescido, e o crescimento do seguro de saúde tivesse sido por redução de outras fontes de financiamento (o que não é verdade mas dá a maior importância possível ao seguro de saúde), então os 800 milhões de euros dos seguros de saúde seriam pouco menos de 5% do financiamento global. Há por isso uma enorme diferença entre apresentar a relevância do seguro de saúde em termos de número de pessoas, e em termos de financiamento que origina. Significa que as coberturas dos muitos seguros de saúde estão muito distantes da proteção que é dada pelos outros mecanismos (como o SNS e os subsistemas), e muito inferiores aos pagamentos directos (falta de proteção) das Famílias. É certo que os seguros de saúde, na sua globalidade, começam a estar à dimensão da ADSE, em termos de volume financeiro. Mas porque a ADSE em 2010 deixou de incluir o pagamento dos internamentos hospitalares no SNS dos seus beneficiários.

Não deixa de ser curioso como um problema de gestão de contratos da ADSE com prestadores de serviços, e que como tal deve ser resolvido, se transformou de repente no principal problema do sistema de saúde, sendo que não há qualquer tratamento especifico ou especial da ADSE nas propostas de Lei de Bases da Saúde, revisão essa que há apenas duas semanas era a pedra fundamental do sistema de saúde português.

O anúncio formal da rescisão/denúncia de convenções de prestadores privados com a ADSE está a gerar (mais) agitação no sector da saúde.

A principal implicação imediata é os beneficiários da ADSE, para utilizarem os serviços desses prestadores privados, terem que utilizar o regime livre. A utilização do regime livre tem dois custos para os beneficiários da ADSE face ao regime convencionado: terem que adiantar o pagamento do serviço, solicitando depois o reembolso pela ADSE (que tem o valor de reembolso pré-fixado – disponível na internet, versão de 2004!); o valor de reembolso será diferente do valor que pagariam caso fossem atendidos no regime de convenção (pressuponho que maior na generalidade dos casos, mas não tenho forma de verificar em quantos casos sucederia). Além destes custos financeiros, é provável que haja o “custo” de serem defrontados com a situação sem a esperarem, se não tiverem recebido qualquer informação sobre o assunto.

Esta decisão também tem custos para os operadores privados, na medida em que é provável que percam procura pelos seus serviços – parte pelo efeito de escolha de outros prestadores por parte dos beneficiários da ADSE (que poderão ir a outros operadores privados que mantenham convenção/acordo com a ADSE, ou poderão ir ao SNS nalguns casos), parte pelo efeito de deixarem de procurar alguns serviços. Assim, a incerteza quanto a preços e receitas dos prestadores privados na relação com a ADSE (pelo que percebi, é o argumento central para a denúncia das convenções) é suficientemente importante para abdicarem desta “segurança de procura”, e é compreensível que assim seja, do ponto de vista empresarial.

Foi também sugerido que a direção da ADSE irá procurar estabelecer acordos/convenções com outros prestadores privados. O que aliás deveria ser natural, havendo ou não esta situação de tensão com alguns dos prestadores privados.

A renegociação de acordos, e o terminar de convenções, não tem que ser uma situação de tensão e deve resultar de em cada momento as partes envolvidas encontrarem vantagens mútuas nessa relação. A atual situação de tensão poderá ser temporária, retomando-se depois relações contratuais entre a ADSE e estes operadores privados. Nem os operadores privados são obrigados a contratar com a ADSE, nem a ADSE é obrigada a estabelecer convenções com eles. E faz bem o Ministério da Saúde em deixar que o problema seja resolvido pelas partes envolvidas (até porque a ADSE é atualmente financiada integralmente pelo seus beneficiários).

A ADSE poderá ainda sentir um outro tipo de efeito – se a falta destes prestadores privados, ou se a substituição por outros, não for de modo a satisfazer os seus beneficiários, poderá haver alguma saída de beneficiários, nomeadamente os de maior rendimento, que contribuem mais, e como tal mais facilmente serão atraídos para outras formas de acesso a cuidados de saúde (como os seguros de saúde, ou os planos de saúde, ou até mesmo ficarem apenas com o SNS e fazerem pagamentos directos aos prestadores se assim o entenderem).

Esta situação de tensão é mais um passo na evolução da parte privada do sistema de saúde português, incluindo a ADSE “aprender” como deve ser boa compradora de serviços (em termos dos preços que paga e do acesso que estabelece para os seus beneficiários). Veremos que operadores privados decidem manter as convenções com a ADSE, e se há novos acordos rapidamente.

A seguir nos próximos dias…

Declaração de interesses: sou beneficiário da ADSE.

Esta semana a crónica na TSF é sobre um tema “maçador”, a produtividade. Não é um tema “socialmente fracturante” nem é um tema de “inspiração para a mudança”, mas não deixa de ser central para as condições de vida em Portugal. A preocupação para este tema surgiu-me por ao olhar para números recentes da economia portuguesa, ter encontrado uma diminuição consistente nos últimos anos do PIB por hora trabalhada. Ou seja, o crescimento do emprego não está a ser feito em sectores de produtividade elevada com capacidade de pagar salários acima da média (fazendo então subir essa média). Esta evolução deve-nos preocupar, até porque as previsões do nosso potencial de crescimento feitas pela Comissão Europeia indicam uma evolução abaixo do resto da União Europeia. Assim, vamos estar atentos ao que dizem e quando não o dizem, o que implicam os programas partidários para a produtividade em Portugal? Foi este o ponto de partida para a crónica, disponível aqui.