Momentos económicos… e não só

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Category Archives: Serviço Nacional de Saúde


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Estudo para a Ordem dos Médicos (5)

Ainda na análise do estudo para a ordem dos médicos, a sexta secção trata da situação dos médicos. Por um lado, esta informação deverá ser mais fiável porque diz respeito aos próprios. Por outro lado, o enviesamento por auto-selecção na resposta poderá ser mais significativo. Os resultados são, tal como em secções anteriores, plausíveis na direcção do sentido encontrado (a magnitude poderá ser empolada pela auto-selecção na resposta).

Interessante a conclusão de “os médicos mais novos no sector público tendem a estar mais motivados, realizados e menos esgotados do que os colegas no sector privado, situação que se inverte à medida do tempo de trabalho”, pois está em linha com outros estudo. Ter os médicos das UCSP (centros de saúde tradicionais) a sentirem maiores dificuldades financeiras que os médicos das USF é igualmente esperado. E também era de esperar que nos hospitais fosse nas PPP a menor presença de dificuldades económicas, depois EPE e depois SPA.

A comparação com o sector privado é mais delicada, pois a opção por estar apenas no sector privado poderão não estar desligada das dificuldades económicas (e já agora, o que é dificuldade económica pode ser diferente de pessoa para pessoa, sem saber como foi feita a pergunta não é possível saber que amplitude de interpretação pode ser dada), e ligado também à carga de trabalho em cada um dos sectores. Também se deve pensar aqui em termos de expectativas que tivessem face ao que recebem. De um ponto de vista económico era interessante ver também se esta característica de dificuldade económica tem associação com zonas geográficas especificas e maior ou menor presença de médicos nessas zonas, no que respeita à actividade no sector privado.

É referida uma análise estatística da probabilidade de emigrar (suponho que a variável em estudo seja se alguma vez pensou ou está a pensar emigrar), em função de características e condições individuais. Contudo, as regressões logísticas realizadas não são apresentadas. A referência às mesmas é feita na nota de pé de página 2, que indica os factores potencialmente explicativos utilizados. Esses factores explicativos, tal como apresentados, não contemplam a idade e a situação conjugal, dois aspectos que podem ter impacto importante na decisão de emigrar ou não (eventualmente com efeito não linear na idade). A conclusão de que a realização profissional pode ser um factor para emigração mais forte do que o ganho de remuneração é interessante, e enquanto tal fornece um argumento adicional para pensar como se pode atrair médicos para zonas com necessidade dentro de Portugal (uma versão de “vá para fora cá dentro”).


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Estudo para a Ordem dos Médicos (4)

Uma outra secção (a quarta) do relatório feito a pedido da Ordem dos Médicos diz respeito à formação médica. Sendo este um aspecto sobre o qual se conhece pouco e como referido no relatório normalmente “ignorado na discussão sobre a reforma do sector da saúde”, é bastante útil a sua inclusão.

Era importante, para perceber melhor as percentagens apresentadas, quais os números absolutos na amostra e no universo em estudo. Por outro lado, é necessário ter em conta que os aspectos mencionados são susceptíveis de terem enviesamentos específicos – é tentador dizer-se que se quer mais tempo dos tutores/orientadores, que se querem mais actividades formativas, etc.

Ainda assim, mesmo descontando essas possibilidades, há uma razoável concordância sobre problemas e estrangulamentos. Teria sido útil saber se as percepções dos médicos internos e dos médicos tutores, numa mesma instituição, são coincidentes ou não. E conhecer a variabilidade de situações de instituição para instituição. Num trabalho passado, detectou-se que esta variabilidade era enorme – nalguns locais havia presença efectiva do tutor, incluindo reuniões semanais de análise de investigação, enquanto noutros o médico interno servia como substituto do tutor, com um mero contacto telefónico a saber se estava tudo bem. Situações extremas, mas que espelhavam o que era há alguns anos uma enorme diversidade de situações na formação. Além dos valores médios que são dados pelo inquérito, importava saber se esta heterogeneidade se mantém, e se tem alguma tipologia (por exemplo, quando o tutor está só no sector público, ou está no sector público e no sector privado, há alguma diferença sistemática?).

A quinta secção é dedicada à percepção dos médicos sobre o comportamento dos doentes, o que significa que se pergunta ao médico qual a sua interpretação da percepção que tem do que fazem os doentes. Aqui serão mais fiáveis as respostas que digam respeito à intervenção do médico e às suas acções do que quando são interpretações sobre o porquê do comportamento dos doentes. Por outro lado, é mais plausível que estas percepções sobre o comportamento dos doentes não afectem de forma relevante a predisposição para responder ao questionário, e sejam relativamente independentes dessa decisão (claro que é uma hipótese que deverá ser testada, mas mesmo assim julgo ser menos problemático o problema de auto-selecção de resposta por estes motivos do que a insatisfação com a “interferência” no trabalho).

O ter aumentado a percentagem de pessoas que pede medicamentos mais baratos deverá ser um resultado fiável, plausível, sendo então que o período de crise terá afectado de forma importante este pedido. Também o fraccionamento dos pagamentos é plausível,  com um aumento de situações, em que tal é pedido.

Já quanto aos “motivos económicos”, sendo percepção dos médicos, torna-se complicado saber se é essa a real motivação dos doentes (por exemplo, será sempre mais fácil um doente dizer que abandonou a terapêutica por motivo económico do que dizer que não confiou no que o médico lhe prescreveu, ou deixou de tomar porque se sentiu melhor). Além de que noutras análises se tem encontrado que se interpreta em excesso o “motivo de restrição financeira de acesso” – isto é, quem olha de fora pensa ser mais frequente do que realmente é. Apesar de tudo, os resultados vão num sentido plausível – é natural que as restrições financeiras tenham aumentado, e é natural que haja menor incidência desse aspecto nos doentes que vão ao sector privado (até porque os doentes com maiores restrições financeiras irão proporcionalmente menos ao sector privado). Mas também é verdade que os médicos poderão esperar que essas restrições estejam menos presentes no sector privado, e que essa percepção genérica afecte as respostas que dão. Sem saber as perguntas exactas, e saber se houve alguma exploração para conhecer a base da resposta, não é possível ter confiança nos valores apresentados. E igualmente aqui é preciso ter o cuidado de fazer a interpretação correcta. Seguindo o que se presume ter sido o estilo das perguntas, deve-se ler que 53,3% dos médicos acha que houve “maior abandono de terapêutica por motivos económicos”, e não que 53,3% dos doentes abandonou a terapêutica por motivos económicos. Era importante ter completado esta informação com análise mais detalhada em termos quantitativos – por exemplo, perguntado ao médico se na última consulta detectou algum destes efeitos, que decisões tomou, etc.

Olhando por especialidade, a ordenação de abandono de terapêuticas tem alguma razoabilidade – a medicina física e de reabilitação e a psiquiatria são áreas onde a sensibilidade a factores externos para abandonar a terapêutica será maior. Já noutras especialidades merece maior análise perceber porque mais de 60% dos médicos indica um aumento do abandono da terapêutica, por exemplo em anestesiologia ou medicina interna (abandono de que terapêuticas?).

Sobre a possibilidade dos doentes estarem a faltar mais às consultas, embora seja natural pensar que sim, creio que vale a pena algum cuidado adicional, já que a percepção pode ser diferente da realidade, e a forma dos doentes reagirem em tempos de crise pode ter outras características. Ou seja, há hipóteses alternativas que têm de ser consideradas e que podem ou não ser relevantes. Por exemplo, se houver custos de transportes significativos, os doentes podem não marcar consultas em vez de faltar. Neste caso, se marcam é porque pretendem ir e vão. A existência de custos de transporte significativos poderá até estar associada com menor número de faltas às consultas. Não pretendo afirmar que seja este o caso, apenas ilustrar que há outras possibilidades. De modo similar, se houver um acesso mais fácil à marcação de consultas (via internet, funciona para alguns casos pelo menos), então também poderá haver maior número de faltas não por dificuldades de acesso mas sim por excesso de facilidades de acesso. Não houve essa preocupação de distinção de diferentes efeitos.

Como tudo se baseia em percepções dos médicos, por uma questão de coerência interna dessas respostas, é de esperar que os médicos que referem aumento do abandono da terapêutica também indiquem mais faltas às consultas. Ou seja, as duas respostas poderão estar a capturar a mesma percepção, apenas de forma diferente. Esse grau de concordância e sua discussão teria sido útil.

(nota: as considerações sobre as despesas directas das famílias e comparação em contexto internacional não são particularmente úteis para perceber os resultados do estudo.)


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (4)

Secção seguinte do capítulo de acesso: acesso às consultas, que são o resultado de “procura meets oferta” – o que se observa é na verdade o menor dos dois, procura ou oferta, sendo que quando há excesso de procura devemos encontrar tempos de espera e listas de espera, e quando há excesso de oferta devemos encontrar capacidade instalada não utilizada (embora os serviços de saúde tenham sempre o engenho de encontrar o que fazer). A caracterização das situações baseia-se muito na primeira situação, ignorando-se por completo a segunda. E metodologicamente, tal afecta o que se pode concluir dos dados.

Por exemplo, encontra-se uma redução das consultas médicas nos centros de saúde de 2010 para 2012. A explicação poderá estar em vários aspectos: a) redução da capacidade de oferta, por causa dos cortes da saúde – neste caso, deverá ir-se procurar evidência de aumento de tempos de espera para obtenção de consultas nos cuidados de saúde; b) alteração da forma como os cuidados de saúde lidam com as necessidades, com alteração da tipologia das consultas, por exemplo – neste caso, deverá olhar-se preferencialmente para o estado de saúde da população e perceber se houve outro tipo de atendimentos que tenham aumentado; c) há centros de saúde com excesso de oferta, por redução da procura decorrente de redução da população na sua área, e há centros de saúde com excesso de procura, que não conseguem aumentar a quantidade de consultas – este efeito, talvez o menos provável, implica ir perceber a distribuição geográfica da evolução das consultas face à capacidade instalada.

Ou seja, a mesma evolução pode ser compatível com diferentes explicações alternativas, tornando-se necessário identificar que evidência adicional é precisa para conseguir discriminar entre essas várias hipóteses alternativas. (não procurei ser exaustivo na identificação das alternativas nem na informação que permite discriminar entre elas, apenas procurei ilustrar o cuidado metodológico que é necessário ter para construir uma imagem das condições de acesso aos cuidados de saúde primários)

E sem uma apreciação cuidada destes elementos uma conclusão como a que é apresentada “estes dados parecem contrariar a ideia de um maior investimento nos cuidados de saúde primários” é excessiva. Até pode ser uma conclusão verdadeira, mas não decorre dos dados analisados como sendo a única possível.

Um outro aspecto deste tópico, tocado apenas tangencialmente é o do tempo médio de espera dos utentes operados, sendo que valeria a pena algum detalhe mais sobre o que se tem passado (ver aqui o relatório do SIGIC – tempos de espera para cirurgia – referente a 2013).


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (3)

Uma segunda secção do capítulo reservado ao acesso é dedicada ao “Acesso aos serviços de urgência”. Aqui vale a pena relembrar que reduzir o recurso à urgência hospitalar não necessária tem sido advogado para o sistema de saúde português, o que significa que o julgamento da tendência de decréscimo observada tem que ser feita com cuidado. O Relatório de Primavera é cuidadoso em assinalar “coincidências” sem inferir causalidade, embora às vezes pareça que está implícita – como quando se diz “Deve assinalar-se ainda uma coincidência temporal entre a ocorrência desta diminuição e o aumento das taxas moderadoras”. Pode-se ainda dizer um pouco mais – os cidadãos isentos não deverão ser afectados pela alteração dos valores das taxas moderadoras uma vez que não as pagam, e por isso a evolução da sua procura de cuidados de urgência será independente do que sucede às taxas moderadoras. A Entidade Reguladora da Saúde olhou para esse aspecto, e concluiu que a descida em 2012 da utilização de urgências foi até ligeiramente maior nos cidadãos isentos de taxa moderadora do que nos que pagam taxa moderadora (página 90 do estudo da ERS). Ou seja, há outro efeito, diferente da taxa moderadora, a guiar esta evolução. A coincidência é de facto coincidência (corroborada também por outros trabalhos, com informação de um número mais limitado de hospitais mas que vai globalmente no mesmo sentido). Ou seja, há aqui uma análise que deveria ter sido mais completa por parte do Relatório da Primavera, pois os documentos de análise disponíveis publicamente assim o permitem.

Por outro lado, o Relatório de Primavera é feliz a procurar trazer para a discussão outro aspecto: “questionar a adequabilidade estrutural e funcional dos atuais serviços de urgência para responder às necessidades de um dos grupos populacionais que mais consome cuidados de saúde: os idosos”. O desafio organizacional colocado é bem mais relevante que a discussão do efeito das taxas moderadoras em termos de consequências futuras.

Há logo de seguida a recensão de vários trabalhos que documentam a existência de recurso excessivo às urgências – o que vai de encontro à ideia de que é bom reduzir o número de urgências. Ainda aqui é preciso ter o cuidado de definir o que é recurso indevido à urgência ex-post (depois da pessoa ser vista por um médico) e o que é recurso indevido à urgência ex-ante (antes da pessoa se dirigir, e quando tem de decidir se o faz ou não). Julgar apenas pelas situações ex-post é manifestamente insuficiente e leva sempre à conclusão de que haverá recurso excessivo às urgências (até porque os casos de recurso à urgência que deviam ter ocorrido face à necessidade clínica mas não procuraram o serviço de urgência não são quantificados). De qualquer modo, é um caminho de conhecimento que é preciso ganhar.


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Estudo para a Ordem dos Médicos (2)

A segunda secção do estudo para a ordem dos médicos cobre o “Funcionamento das instituições”, e aqui surgem as primeiras necessidades de clarificação do que está a ser perguntado e de como se podem interpretar as respostas. Infere-se do texto que uma das perguntas terá sido algo como “qual a sua percepção sobre a evolução do número de primeiras consultas?”, e se as respostas dizem que 70% dos médicos acha que aumentou, a única informação recolhida é o sentido da mudança. Diferente será se a pergunta for “quanto variou em percentagem o número de primeiras consultas?” (que fez? na sua instituição?). Neste segundo caso tem-se informação sobre a percepção quantitativa dessa variação.

O texto do estudo diz “a análise referente ao sector público demonstra um aumento significativo de primeiras consultas segundo cerca de 70% dos médicos”, o que faz pressupor que terá sido feita uma pergunta como a primeira versão acima, dando eventualmente uma escala para a sua variação (nada é dito sobre isto no relatório). Mas nesse caso o título dos gráficos 1 e 2 é simplesmente errado e induz em erro quem ler: ao escrever-se “Aumento de primeiras consultas no SNS” e com um valor de 69.3% (no gráfico 1), apenas esta informação levaria a pensar que as primeiras consultas aumentaram 69,3% em 2 anos (de 2011 para 2013), o que simplesmente não faz sentido atendendo aos números de consultas efectivamente realizadas publicadas nas estatísticas oficiais. A interpretação correcta deverá ser (julgo eu) que 69% dos médicos percepciona que na sua instituição (pública) o número de primeira consultas terá aumentado significativamente (não se sabendo porém qual o significado exacto de “significativo”). Esta interpretação é reforçada pela forma de apresentação do gráfico. Mas a confusão instala-se quando no texto se diz “De acordo com as respostas dos médicos hospitalares, os dois indicadores registaram aumentos na ordem dos 62%”, em que os dois indicadores são “aumento de primeiras consultas no SNS” e “aumento do total de consultas no SNS”. O que se quer dizer é 62% indicaram aumento, e não que houve aumento de 62%.

Este problema de interpretação vai ser recorrente ao longo de todo o relatório. Por exemplo, no gráfico 3 “Aumento de primeiras consultas no sector privado”, deve-se ler que apenas 16% dos médicos inquiridos que trabalham no sector privado disseram que terá aumentado, o que é muito diferente de dizer que aumentou 16%. Por isso, a afirmação de “O traço comum é o aumento marginal das consultas realizadas em consultórios e clínicas por contraste ao aumento da actividade do sector hospitalar (na ordem dos 40%)” está igualmente errada. O que se pode dizer é que apenas um número pequeno de médicos terá indicado um aumento das consultas realizadas em consultórios e clínicas privadas, enquanto um número substancialmente maior terá indicado aumento das consultas no sector hospitalar privado. A diferença é importante. Não é a mesma coisa, 100% dos médicos indicarem um aumento de 1% ou 1% de médicos indicar um aumento de 100% (ilustração hipotética).

Da mesma forma, e a menos que as perguntas colocadas tivessem um elemento quantitativo envolvido, não é possível dizer que “na comparação direta entre público e privado, os dados indicam um aumento significativo da atividade do SNS face aos prestadores privados.” Por exemplo, os dados observados seriam compatíveis com o seguinte: se houver três serviços que têm 100 consultas em 2011, com igual número de médicos em cada serviço; e, se em dois deles as consultas baixarem para 99 e num único serviço subir para 110, as respostas qualitativas do inquérito diriam que 2/3 dos médicos indicam descida no número de consultas, enquanto na verdade o número total de consultas realizadas aumentou. O efeito pode naturalmente ser ao contrário, terem subido as consultas para 111 em dois serviços e baixado para 90 no terceiro; neste caso, 2/3 dos médicos indicariam subida de actividade, mas na verdade esta teria tido uma redução global.

As conclusões que se vão tirando ao longo do relatório sobre a reconfiguração do sector privado e da sua importância relativa face ao sector público são plausíveis, e correspondem a uma percepção geral sobre essa evolução. Contudo, não resultam necessariamente dos dados apresentados.


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Estudo para a Ordem dos Médicos (1)

Foi há semanas disponibilizado o estudo “O Sistema de Saúde Português no Tempo da Troika: a Experiência dos Médicos“, realizado a pedido da Ordem dos Médicos.

Tendo recebido atenção mediática, como seria de esperar, é útil fazer uma sua leitura comentada. É por isso de agradecer que a Ordem dos Médicos tenha disponibilizado o texto produzido pelos autores do estudo.

O primeiro comentário é desde logo que não é sobre a experiência dos médicos e sim sobre as suas percepções em grande medida, e esse aspecto será importante para interpretar vários dos resultados obtidos. Infelizmente as perguntas concretas que foram feitas não se encontram apresentadas, o que leva a inferências a partir do que é dito no texto sobre o possam ter sido essas perguntas.

O trabalho tem o cuidado metodológico de apontar quais as limitações de interpretação, embora depois nem sempre as tenha em atenção quando produz as afirmações mais mediatizáveis.

Do que é apresentado, há resultados que têm maior interesse que outros, e alguns sugerem algum abuso de interpretação, a meu ver, como tentarei detalhar.

Saltando directamente para a secção de enquadramento, é feita a habitual discussão sobre despesas per capita em comparação internacional de países e respectivos sistemas de saúde. Contudo, discutir meramente despesa não tem grande sentido, pois obriga a que haja um conjunto de pressupostos implícitos. O mais importante pressuposto implícito quando se olha apenas para a despesa per capita em saúde (ou em percentagem do PIB, o problema é exactamente o mesmo) é a de que cada país tem resultados similares de saúde. Só nesse contexto menor despesa (para iguais resultados) pode ser visto como desejável. Também na discussão de enquadramento se faz referência ao aumento do peso das famílias no financiamento das despesas em saúde, embora não se falhe em não referir que parte substancial desse aumento estará ligada às medidas no campo das deduções fiscais – que reduzindo-se deixam de ser financiamento público de despesa privada em saúde para serem despesa das famílias.

Há, depois, a descrição do que foi o trabalho de recolha de informação propriamente dito. A recolha foi realizada em 2013 (p.7) e pedia-se a comparação com 2011 em diversos aspectos. Há o cuidado dos autores em alertarem para a forma de interpretar os resultados deste inquéritos. Cuidados que decorrem da amostra e a generalização das respostas para avaliação das políticas seguidas (uma vez que as perguntas feitas não se dirigem a medidas em particular).

Metodologicamente, sabe-se que tiveram respostas em apenas 7,8% dos questionários enviados, e em várias das especialidades o número de respostas é muito baixo (tornando os valores médios por especialidade sensíveis a casos extremos). Teria sido adequado que a distribuição das respostas conseguidas tivesse sido comparada com a distribuição dos médicos por especialidades, e que também a caracterização geográfica, de género e etária da amostra conseguida face à população global tivesse sido apresentada. Isto porque a principal preocupação será a de perceber se há problemas de auto-selecção nas respostas – isto é, sendo o questionário de resposta voluntária, se apenas os mais insatisfeitos com a evolução dos últimos anos ou que tenham a visão mais negativa responderem, então a análise da amostra trará uma “fotografia” enviesada.

O não se ter as perguntas realizadas impede uma avaliação mais concreta dos riscos dessa auto-selecção para inclusão na amostra.

(pequena nota: é dito que 35% dos médicos trabalham no sector público e no sector privado simultaneamente, sendo 113 casos, há aqui um erro de dactilografia, serão 1113 casos para as magnitudes fazerem sentido)


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 15 – Junho 2015)

Neste 15º Observatório mensal da dívida dos Hospitais EPE há algumas diferenças. Continua-se a registar uma tendência de decréscimo da dívida acumulada dos hospitais EPE, conforme se pode ver no gráfico 1. Estes últimos três meses surgem como distintos dos anteriores e a evolução tem semelhanças com o que aconteceu no final do Verão de 2014.

Esta tendência ainda não se encontra completamente clara nas dívidas reportadas pela APIFARMA (que são apenas uma parte das dívidas, embora a mais importante em termos quantitativos, dos hospitais EPE e seguem uma definição diferente, que inclui mais dívida recente).

Usando o modelo de estimação de evolução de tendência dos meses anteriores, em que se teste e se mantém a hipótese de igual tendência de crescimento desde Janeiro de 2013 e excluindo os meses de regularização de dívidas ou reforços de capital dos hospitais EPE, e excluindo a última observação, cria-se o intervalo de confiança para o valor do último mês disponível. Esse valor encontra-se agora fora do que é o intervalo de previsão do modelo. Adicionalmente, colocando a hipótese de a partir de Dezembro de 2014 haver uma tendência igual à dos anos anteriores, rejeita-se essa hipótese em termos de significância estatística (também se rejeita se se considerarem apenas os últimos três meses disponíveis), sugerindo que se possa ter aqui uma alteração de tendência. Há ainda alguma cautela a ter pois no final do Verão – Outono de 2014 ocorreu algo de similar pelo mesmo número de meses.

O gráfico 4 apresenta a linha dessa tendência mais recente e o quadro 1 apresenta as estimativas e teste de igualdade da tendência de 2013 e 2014 face ao início de 2015.

graf1Jun2015

Gráfico 1

Gráfico 2

Gráfico 2

Gráfico 3

Gráfico 3

Gráfico 4

Gráfico 4

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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (2)

Depois de apresentado brevemente o quadro conceptual sobre o que é acesso a cuidados de saúde, o Relatório de Primavera passa à análise de dados, começando por referir que as fontes de informação públicas, nomeadamente dos hospitais públicos, e da ACSS ou não têm informação ou está desactualizada. Aspecto que é factualmente correcto. Aliás, desde o fim do programa de ajustamento que o fornecimento de informação regular passou a ter, aparentemente, menor prioridade. Ainda assim, uma consulta rápida ao site da ACSS mostra que está disponível informação para Dezembro de 2014, o que significa alguma actualização desde o momento em que o Relatório da Primavera foi escrito (pois refere como última informação Outubro de 2014). Ou houve actualização esta semana, ou do Relatório da Primavera não se fez uma última verificação antes da publicação.

O primeiro aspecto analisado pelo Relatório de Primavera é a disponibilidade, em comparação internacional, de recursos humanos em saúde. Sendo supostamente um aspecto do lado da “oferta”, falta então algo mais.

A informação de que não temos médicos a menos, estão é mal distribuídos, não é uma propriamente uma novidade. Há problemas de distribuição entre zonas geográficas – no Relatório de Primavera foca-se na diferença urbano/rural mas é pouco preciso pois nas zonas urbanas há também falta de médicos de família de forma assinalável. À distinção entre urbano/rural temos que adicionar a distinção médicos de família/outros especialistas.

Em qualquer caso, a mera comparação com a média europeia não é em si mesma muito interessante, porque não nos diz nada sobre que acesso estes rácios de médicos face à população permitem. E é da combinação dos vários recursos, humanos e de equipamento, que se constrói o acesso (em “economês”, a função de produção do acesso).

E note-se que se Portugal não está mal no rácio médicos por habitante, já está abaixo no rácio enfermeiros por habitante. Mas este julgamento feito separadamente face a cada profissão de saúde tem implícito o princípio da existência de um único rácio óptimo de cada profissão idêntico em todos os países. Ora, as condições especificas de cada país poderão levar a que um prefira ter mais médicos e menos enfermeiros, e outro tenha relativamente mais enfermeiros (e para isso basta que haja “margens de substituição” entre as diferentes profissões no fornecer de acesso, e que os salários relativos entre países nas profissões de saúde não sejam idênticos – esta será uma linguagem mais técnica, mas que ilustra uma complexidade de análise que deve ser exigida e que vai além de apenas olhar para rácios).

Em termos de valores, o Relatório de Primavera identifica uma diferença assinalável entre os valores de médicos por habitante no SNS segundo o Inventário de Pessoal do Sector da Saúde e os valores que são indicados nas estatísticas da OCDE: 4,1 médicos /1000 habitantes na OCDE e 2,63 médicos /1000 habitantes no documento da ACSS (incluindo os médicos em internato). Esta diferença é demasiado elevada para que ambos os valores possam estar a traduzir a mesma realidade – até porque os números apresentados no inventário são por empregos (uma pessoa com dois vínculos a duas entidades diferentes do SNS será contada duas vezes, se bem percebi). Compreender estes valores de formal clara é uma tarefa que deve ser feita, que o Relatório de Primavera inicia com conjecturas, mas não concretiza totalmente.

Dois relatórios interessantes do Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Sa´yde sobre recursos humanos ficam para referência e leitura: sobre evolução do papel dos médicos e sobre como criar um ambiente propício a atrair profissionais de saúde.


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os preços dos novos medicamentos

A discussão sobre o valor da inovação e dos medicamentos que surgem vai estar na agenda dos próximos anos. Essa discussão tem-se, conscientemente ou não, centrado quase exclusivamente em como encontrar fundos para pagar a inovação aos preços que as empresas os pretendem colocar. O que cria dificuldades. E que impede de se olhar para outras soluções.

Para procurar soluções olhando de uma forma diferente para este problema, colaborei numa reflexão livre, ao jeito de ensaio, com um conjunto de médicos da vizinha Espanha. Creio que se tornará cada vez mais claro que a procura de uma solução terá de ser conjunta entre países, e não unilateralmente.

O resultado deste esforço pode ser encontrado aqui. Reflexões adicionais de Fernando Lamata, aqui. Cobertura mediática em Espanha, disponível aqui.


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (1)

Saiu na semana passada o Relatório da Primavera do Observatório Português dos Sistemas de Saúde. Mantém uma tradição iniciada em 2001, e que é de agradecer. Tal como em anos anteriores, este ano repetiu-se a “dança mediática” habitual, com as notícias baseadas no Relatório a dizerem que tudo vai mal no sistema de saúde Português (sobretudo dedicam-se ao Serviço Nacional de Saúde) e do lado do Governo a reacção a desvalorizar as observações do Observatório.

O Relatório tem oscilado ao longo dos anos na linha fina que separa o relatório técnico do relatório de intervenção política, pendendo com regularidade mais para o segundo do que para o primeiro tipo de relatório, e as reacções que suscita são reflexo disso mesmo. Tem também faltado uniformidade temporal ao relatório – se é certo que todos os anos haverá aspectos que é importante focar de novo, também seria importante que quem lesse os vários relatórios elaborados ao longo do tempo conseguisse ficar com uma ideia rápida do que tem sido a evolução do sistema de saúde português. Por exemplo, lembro-me que nos primeiros relatórios havia propostas interessantes de como pensar na relação entre todos os interessados (“stakeholders”), e que essencialmente desapareceu nas versões mais recentes.

É recorrente a queixa de quem faz o relatório da falta de informação, e sendo verdade em considerável medida creio que ainda assim se poderia fazer mais do que surge no relatório. Pelo menos este ano não é dado tanto destaque como no passado recente a notícias de jornal como sendo exemplos de regularidades do Serviço Nacional de Saúde.

O grande tema deste ano é o acesso aos cuidados de saúde em tempos de crise. A este tema é dedicado o capítulo 2 do Relatório de Primavera 2015. Há, logo no início, o cuidado de estabelecer o que se deve entender por acesso, contemplando um quadro conceptual que se começa a generalizar onde entram o tempo em que se consegue satisfazer uma necessidade de cuidados de saúde, a capacidade de resolver essa necessidade e a protecção financeira existente. O texto fala frequentemente em procura e oferta, e não há qualquer referência ao equilíbrio entre as duas. Esta questão não é meramente de quadro conceptual, pois altera a forma de interpretação dos indicadores que são recolhidos.

Por exemplo, o acesso a consultas ou o acesso aos serviços de urgência resultam da oferta da procura – se houver o equipamento e os recursos humanos disponíveis, mas a procura exceder em muito a capacidade o tempo de espera será muito elevado, e não haverá acesso em tempo adequado, como resultado dos aspectos de oferta e procura; se houver oferta e não houver procura, há acesso mas é irrelevante e é apenas um desperdício de recursos; se houver procura e não houver oferta, tem-se um problema de falta de acesso.

De forma similar, quando se fala em despesas de saúde no momento de utilização (o chamado “out of pocket”), não é uma aspecto do lado da procura e sim um aspecto da arquitectura financeira da protecção concedida em caso de doença. As despesas dependem da procura que se realizar. O que é pedido como pagamento directo irá influenciar a procura, e logo a definição do que é acesso adequado em tempo útil, mas é o pagamento por serviço utilizado e não a despesa out of pocket (que é o pagamento por serviço vezes o número de utilizações do serviço, numa versão simples). Assim, o quadro conceptual apresentado no Relatório necessita de afinamentos para que depois a evidência que se consiga recolher possa ser interpretada apropriadamente.

(continua…)