Saúde | Momentos económicos... e não só

9 \09\+00:00 Dezembro \09\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (2)

Continuando a leitura comentada do livro de António Ferreira, chega-se ao capítulo das estratégias:

educação para a saúde e prevenção – ok, mas creio que falta algo mais do que apenas dizer que se deve gastar mais em prevenção, que tipo de prevenção, que tipo de envolvimento dos cidadãos (relatório Gulbenkian coloca o cidadão como o agente principal); problema técnico – num período de transição poderá ter-se de gastar mais, como fazer chegar os ganhos futuros aos dias de hoje? prevenção tem o problema de se pagar o que não se vê (se é evitado não acontece), pagar apenas por processo?
cuidados prolongados e domiciliários – com um papel para os cuidadores informais, mas também para cuidados que sejam mais acompanhamento do que intervenção? será sobretudo um problema de organização e menos um problema financeiro?
focalização no cliente – naturalmente, mas há que pensar no que é liberdade de escolha e as suas implicações – o que não for escolhido encerra? mesmo que sirva alguns? liberdade de escolha não pode ser liberdade de lançar impostos sobre os outros pela despesa desnecessária.
formação dos profissionais – certo, mas adicionava a isso a criação dentro de cada instituição de mecanismos que obriguem de forma rotineira a pensar na sustentabilidade (e que sejam a negociação permanente com o ministério da saúde ou com a ACSS de reforços de verba)
investigação – novamente surge a questão da linha da actividade empresarial, onde fica e que implicações tem?
exportação – idem

2 \02\+00:00 Dezembro \02\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 4 comentários

Pacto para a saúde (3)

O segundo ponto da proposta de pacto para a sustentabilidade do SNS é a discussão da percentagem da despesa pública para o medicamento e inovação.

Este ponto é quase uma sub-divisão do anterior, e alguns dos argumentos aplicam-se de igual modo. Por exemplo, qual a base da percentagem? novamente o PIB, ou o total da despesa pública, ou o total da despesa pública em saúde? E os mesmos problemas de em anos bons se atingir o tecto especificado, e em anos maus ser necessário reduzir a respectiva despesa. Neste caso, é mais fácil antever que o ajustamento fosse realizado através dos preços dos medicamentos, implicando uma revisão do mecanismo de formação de preços.

Além dessa transposição dos argumentos anteriores, há aspectos adicionais a considerar.

Desde logo, saber se faz sentido uma visão de silo sobre a despesa com medicamentos. Se houver diferentes alternativas terapêuticas para o mesmo objectivo de tratamento, em que uma tem mais despesa pública em medicamentos e outra menos, um tecto à despesa pública cria desde logo um enviesamento na escolha. A menos que seja anunciado que o tecto será cumprido com redução de preços automática em todos os medicamentos. Mas uma regra desse tipo tem também os seus problemas, na medida em que repercute sobre terceiros os custos associados com as decisões – suponhamos que em Novembro se tinha atingido o tecto da despesa com medicamentos, então toda a despesa seguinte seria feita com custo zero para o sector público, na medida em que seria automaticamente repercutida em preços mais baixos, necessariamente com efeitos retroactivos. Dificilmente se vê como esta poderá ser uma situação adequada do ponto de vista de utilização racional e económica do medicamento, independentemente da gestão política do sistema.

Vejo como muito complicado que uma regra automática deste tipo possa substituir decisões tão racionais quanto possíveis no dia a dia de prescrição, por um lado, e na aprovação dos medicamentos para comparticipação pelo SNS, por outro lado. O foco de atenção deverá estar mais nos mecanismos descentralizados do que numa regra global.

A questão da inovação merece, por seu lado, uma atenção especial, pelos custos e pelas implicações que tem. Tem sido evidente que os novos medicamentos a surgir disponíveis trazem um preço associado muito elevado. E para esse preço muito elevado coloca-se a questão de saber se vale a pena face ao benefício que trazem, primeiro aspecto, e saber se há capacidade orçamental para os pagar, segundo aspecto.

Os dois aspectos encontram-se de alguma forma ligados. Na avaliação económica de inovação, se for incluído no custo de oportunidade as implicações em termos de orçamento (no limite, para orçamento fixo, o custo de oportunidade será dado pelo benefício que deixa de ser recolhido por se desviar fundos de outras actividades para o novo medicamento a ser comparticipado), então o segundo aspecto automaticamente está respondido. Mas incluir o verdadeiro custo de oportunidade, num contexto de orçamento global fixo – independentemente da forma como seja fixado para cada ano -, não é um exercício técnico fácil.

A opção que tem sido feita de acordos que implicam um controle orçamental da despesa, limitando o número de doentes a serem tratados e/ou envolvendo cortes de preços, terá sempre limites. Por exemplo, a credibilidade de o SNS dizer que trata apenas alguns doentes e não outros, mesmo que estejam em situações clínicas similares, apenas porque não quer exceder o orçamento (e de um ponto de vista da sociedade, não meramente orçamental, não haverá razão para essa limitação). Ou seja, é uma solução que também tem os seus problemas.

Idealmente, à introdução de inovação deveria ser contraposta a saída do que estivesse a ser menos benéfico para os doentes, qualquer que seja a respectiva área. De uma forma simples (muito simples, mas serve para introdução do argumento), se houver um orçamento fixado para a despesa pública em saúde, a melhor forma de o afectar a diferentes usos, seria, para todos os usos possíveis, fazer uma ordenação das intervenções, quaisquer que fossem, de acordo com o benefício gerado (e seria necessário ter uma medida de benefício suficientemente universal) por unidade de custo/preço. O orçamento seria sucessivamente utilizado por intervenções com benefício / custo cada vez menor. Quando se esgota o orçamento, ficam de fora as intervenções que menores resultados produzem. Neste contexto, introduzir uma inovação significa alterar esta ordenação de algum modo, e se tiver associado um benefício / custo elevado leva a que algo no final da lista seja excluído (pode ser ou não no campo do medicamento).

Claro que se pode argumentar que também há outras despesas públicas que não terão tanto efeito, e nesse caso, poderiam sair menos intervenções da área da saúde e haver algum aumento de orçamento para a saúde.

Um aspecto central deste quadro conceptual é que a visão de silo dentro do campo do medicamento dificilmente será óptima de um ponto de vista social.

A dificuldade deste quadro conceptual está em conhecer todas as relações benefício / custo das intervenções realizadas em saúde, sendo complicado o exercício por algumas serem mutuamente interdependentes (por exemplo, as diferentes respostas que podem ser dadas pelos cuidados de saúde primários, ou pelos cuidados hospitalares, ou pelos cuidados continuados). Na verdade, não é preciso conhecer toda a ordenação, basta conhecer na “fronteira de inclusão”, e o novo sistema de avaliação de tecnologias em saúde, anunciado publicamente e em fase de ser produzida a respectiva legislação, poderá começar a fornecer uma base de informação necessária para pensar em exclusões originadas por entrada.

Podem, e devem, ser encaradas outras alternativas, ou pelo menos ser discutidas de forma detalhada. Por exemplo, a ideia que criação de um fundo para financiar inovação – como é que se enquadra no processo de decisão? quais as propriedades do seu financiamento a longo prazo? quem decide e como?

Também outras ideias podem ser exploradas, como as próprias empresas submeterem redução de preços noutras áreas de tal forma que a despesa nos seus produtos como um todo não se altere do ponto de vista da despesa pública; poderá ser uma via interessante, embora tenha o risco de quase constituir um “direito adquirido” sobre a despesa pública. Esse risco poderá ser mitigado de alguma forma?

Pensar em termos de “cost off-set”, isto é, despesas hoje pouparem custos futuros tem o problema de a restrição orçamental hoje ser forte, e o custo de oportunidade dessas poupanças futuras surgir elevado por causa disso; que mecanismos poderão ser criados para que essas poupanças futuras possam ser “trazidas” para o momento actual, e quem suporta os riscos que eventualmente lhe estão associadas?

Até se pode pensar em soluções mais radicais, quando é proposta uma “inovação” para comparticipação, é também proposta uma “descomparticipação” ou terminar uma intervenção, da mesma ou de outra empresa, no campo do medicamento, ou fora dele, como ponto de partida para o processo de decisão.

A dimensão do mercado português, desde que as decisões aqui tomadas não afectem outros mercados de maior significado, favorece encontrar soluções que podem não ser possíveis em mercados alargados.

A introdução do que for verdadeiramente inovador, em termos de benefícios para os doentes, tem que encontrar uma forma de lhes chegar, atendendo às restrições existentes. É um princípio que será provavelmente indisputado. Pelo que a discussão tem que recair sobre as formas e condições de o fazer.

Apesar de no espaço de um blog não caber encontrar uma solução (ou soluções, pode não ser apenas uma), creio que o argumento para não pensar em termos de percentagem da despesa pública é forte, mesmo que essa fosse uma solução aparentemente simples.

Onde entra aqui a contribuição para o Pacto possível? na discussão dos princípios a adoptar e dos mecanismos de decisão. Sendo a inovação, nomeadamente nos medicamentos, um dos principais factores de crescimento da despesa pública em saúde, é de todo o interesse que a questão seja colocada. Cabe agora encontrar a resposta.

o slide 28

1 \01\+00:00 Dezembro \01\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 5 comentários

Pacto para a saúde (2)

Continuando ainda no primeiro ponto da proposta do Ministério da Saúde, alguns números ácioápidos ajudam a enquadrar a discussão. A primeira figura apresenta a percentagem da despesa pública em saúde (tendo como fonte a execução orçamental, valores consultados na Pordata) sobre o PIB. A segunda figura apresenta a despesa pública em saúde, valor em milhões de euros, contendo três séries: o valor real, conforme a execução orçamental; o valor hipotético caso fosse usada uma regra que fixasse a despesa pública em saúde igual à média da percentagem do PIB nos últimos 10 anos; o valor hipotético caso fosse usada a média dos últimos 5 anos. Tomou-se como ponto de partida 2006, uma vez que a execução orçamental de 2005 reflecte o orçamento desse ano, em que também houve uma “limpeza” de dívidas anteriores.

Dada a tendência ascendente da despesa pública em saúde, limitar o crescimento ao que resultaria de manter o rácio face ao PIB igual ao valor médio dos últimos 10 anos traduziria-se num corte mais elevado do que o registado na evolução real. Se for a média dos últimos 5 anos, então o efeito seria menor mas excepto para 2013 haveria sempre menor despesa do que a evolução real. Em valor acumulado de 2006 a 2013, qualquer uma das regras implicaria menor despesa pública em saúde (com a série baseada na média de 5 anos, a despesa acumulada em 2006-2013 seria 95% da real, e com a séria baseada na média de 10 anos seria de 85%).

Claro que se fosse estabelecido um rácio de 6%, as conclusões seriam radicalmente diferentes e haveria sempre maior despesa com a regra do que com o valor real.

Embora esta simulação rápida tenha sido feita com a execução orçamental, conjecturo que as conclusões não seriam muito diferentes se fosse usado o orçamento ou a despesa do SNS. Como houve dívidas acumuladas, utilizar o orçamento do SNS é menos interessante, e como houve despesas da ADSE que passaram a ser incluídas no orçamento do SNS, utilizar a execução orçamental é uma forma mais rápida de olhar para o problema, facilmente replicável.

Figura 1

Figura 2

o slide 28

28 \28\+00:00 Novembro \28\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

Pacto para a saúde (1)

Na apresentação e discussão do Orçamento do Estado, o Ministro da Saúde introduziu a proposta de um pacto para a saúde, cujos principais pontos estão disponíveis nos slides que apresentou (aqui, slide 28). A discussão destes pontos passou praticamente ao lado em termos técnicos, e mesmo em termos políticos. Em termos mediáticos, é sabido que houve, e há, outras distracções. Só encontrei um início de discussão, mas mais numa vertente político no SaudeSa. Ainda assim, vale a pena discutir os pontos levantados, sendo que a utilização de um powerpoint para isso é redutor por não se saber exactamente o que está por detrás de cada frase. Enfim, corramos o risco de mal interpretar o que lá está escrito. Como há muito tempo alguém me disse a propósito da escrita técnica, se o leitor não entende, a culpa é quem escreveu não ter sido suficientemente claro.

O primeiro ponto da lista é “Que percentagem da despesa pública para o SNS?”.

A minha reacção imediata é que há uma grande imprecisão, que faz uma grande diferença, na forma como se encontra formulada. A imprecisão está em não especificar se é percentagem “do PIB” ou percentagem “da despesa pública total”. Existindo estas duas possibilidades, pelo que tem sido expresso e relatado, a interpretação mais comum é de que se trata de percentagem do PIB. Mas a clarificação é necessária.

Colocada a pergunta desta forma, a minha resposta é “deve ser a percentagem adequada, no sentido em que a despesa realizada traga benefícios valorizados pelo menos tanto como esse valor de despesa.” Ou seja, fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde é uma má ideia, a meu ver.

Os argumentos que tenho para esta posição:

a) fixar esta percentagem face ao PIB gera imediatamente uma despesa pública em saúde pró-ciclica – em tempos de recessão, ter-se-á que gastar menos do que em tempos de prosperidade. Se em termos de contas públicas é vantajoso esta pro-ciclicidade, em termos de necessidades da população não é tão claro que assim seja, nem é claro que essas necessidades tenham uma pro-ciclicidade que justifique a despesa. Acresce que as variações anuais do PIB podem ser substanciais e o ajustamento na despesa do SNS acabará por ser em termos de despesa variável e não despesa fixa, o que poderá criar maiores problemas do que se fosse um ajustamento de longo prazo. Ter a despesa do SNS a flutuar de acordo com a conjuntura não será a melhor opção. Curiosamente, aqui fixar uma percentagem da despesa pública total para a saúde tem a vantagem de a tornar mais pró-ciclica, na medida em que outras despesas, nomeadamente de protecção social, são pró-ciclicas.

b) em termos de longo prazo, haverá forças para que esta despesa em saúde tenda a aumentar. Só por si o efeito de aumento da produtividade no sector da saúde (e noutros sectores onde há um elevado elemento de capital humano) inferior ao aumento da produtividade em geral fará com que a percentagem do PIB para a saúde vá aumentando. Se não for despesa pública acabará por ser despesa privada, e provavelmente em despesa directa das famílias se o SNS reduzir a sua participação. Claro que podem surgir seguros de saúde privados que cubram os co-pagamentos ou taxas moderadoras do sector público, mas não creio que o grau de protecção dado pelo SNS deva estar dependente da evolução do PIB.

c) em termos de economia política, compreendo que a fixação da percentagem do PIB para a despesa pública em saúde dá um reforço da posição negocial do Ministro da Saúde à mesa do orçamento. Simultaneamente, criará uma pressão para que em tempos de maior crescimento se aumente a despesa até gastar essa percentagem. O valor da percentagem não será um valor médio, e sim um valor mínimo efectivo da despesa, sendo que quando o PIB baixar, a resistência do SNS e da opinião pública a reduzir essa despesa será forte. Ou seja, politicamente, sempre que baixar o PIB ganha-se uma “batalha” para não cumprir a percentagem (claro que quando sobe o PIB todos ficam contentes por aumentar a despesa pública em saúde, é sempre possível fazer mais mesmo que não seja necessário, mesmo que seja apenas aumentar salários – a este propósito, vale a pena aprender com o que sucedeu no Serviço Nacional de Saúde inglês, ver aqui).

d) simplesmente estabelecer uma percentagem do PIB para a despesa pública não clarifica se o ajustamento (para cima e para baixo, conforme andar o PIB) é feito via quantidades ou via preços. Por exemplo, quando o PIB sobe crescem os salários, quando o PIB baixa, reduzem-se os salários? Se assim for, e todo o ajustamento for preços (salários, e todos os pagamentos feitos pelo Serviço Nacional de Saúde a privados, medicamentos incluídos), então não haveria problema em termos assistenciais. Mas será que é razoável admitir que à fixação da percentagem do PIB para a despesa pública em saúde corresponderia apenas e unicamente um efeito preço? Tenho grandes dúvidas, até porque aumentos de serviços assistenciais ter-se-ão que reflectir, neste contexto de percentagem fixa do PIB para a despesa pública em saúde, numa redução de preços ou de outros serviços prestados.

Dito isto, se fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde me parece uma má ideia, ter uma sua variante já me parece uma boa ideia. Se houver uma percentagem do PIB para um fundo público de estabilização da despesa em saúde, com essa percentagem revista de regularmente (cinco em cinco anos por exemplo), a despesa pública via Serviço Nacional de Saúde seria obtida a partir deste fundo, mas não o esgotando, e tendo que justificar o valor da despesa realizada. Em anos de maior crescimento económico, o fundo acumula, em anos de menor crescimento, o fundo reduz-se, como forma de estabilizar o orçamento do SNS e com essa estabilização contribuir para orçamentos para as entidades do SNS que possam ter uma perspectiva plurianual de estabilidade e assim serem geridos de forma mais adequada. Esta é a proposta feita no recente relatório patrocinado pela Fundação Calouste Gulbenkian. Claro que a gestão deste fundo exige uma enorme disciplina de quem estiver à frente dele. Tem, porém, claras vantagens, a meu ver, sobre fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde em cada ano.

o slide 28

21 \21\+00:00 Novembro \21\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 7 comentários

Na urgência, por Joana Bénard da Costa

Ontem tive a oportunidade de comentar o novo livro da Joana Bénard da Costa, jornalista especializada em saúde, sobre a realidade das urgências.

Deixo aqui um resumo do meu comentário:

Na urgência,

Por Joana Bénard da Costa

A Joana é uma jornalista de saúde de longa data, e com o seu jeito para a escrita e com o conhecimento que tem do sector, não será surpresa para ninguém que a leitura deste “Retrato” seja agradável e levada de uma ponta à outra de uma só vez.

A Joana encontra, na sua observação, muito do que conhecemos sobre as urgências, adicionando à crueza dos números e das estatísticas o rosto humano presente em cada lado, de quem lá vai e de quem lá está a receber.

Nas urgências de um grande hospital como o Hospital de Santa Maria, acontece um pouco de tudo, e é a ver esse “tudo” que Joana Bénard nos leva.

Há falsas urgências? Há, mas a triagem procura estabelecer as regras – quem é mais grave é atendido mais cedo, o que rapidamente leva à aprendizagem de como “bater o sistema” – “quem costuma recorrer à Urgência sabe como o sistema funciona e como o subverter. Se o doente mentir ou exagerar as queixas” passa à frente – tão português a procura do benefício individual imediato, em que o custo é “empurrado” para outro cidadão – mas se todos aprenderem, e todos fizerem assim nada muda em termos de tempo de atendimento, apenas se prejudicando quem disser a verdade.

Há muito tempo de espera, já dentro, depois de ser visto por um médico, e iniciar o “roteiro” dos exames? Há, sim, e as queixas surgem, mas não sabemos quantos desses casos poderiam ter seguido um caminho diferente fora do Hospital, quanto tempo demoraria a fazerem os mesmos exames se não tivessem ido à urgência. Não se querendo arriscar esperar, a urgência garante tudo, as 13 horas aí passadas em vez dos dias para fazer as análises noutro lado qualquer, e ainda ter que depois ir mostrar ao médico.

Do lado de lá, de quem nos recebe nas urgências, temos uma breve visão do que fazem médicos e enfermeiros, de como lidam com quem por lá passa, cada doente uma vida diferente, o pulsar dos que gostam mais e a ansiedade dos que gostam menos da pressão inerente, de a qualquer momento poder surgir um caso dramático.

Nas urgências, não contam apenas os médicos, ou os enfermeiros. A descrição da Joana Bénard leva-nos a conhecer que os vigilantes ajudam os utentes perdidos, quem faz a segurança tem que saber conhecer os sinais de quando faz sentido ou não ser mais forte. E também os acompanhantes – os casos relatados pela Joana Bénard têm sempre um, a irmã ou um filho, alguém que partilha o caminho para e pelo hospital com o doente, que o apoia e contraria, que lhe serve de escape para as queixas e desabafos.

Podemos retirar algumas ideias para explorar, que possam ajudar o próprio hospital?

Duas surgiram-me com a leitura, é possível e provável que outros olhos consigam identificar mais possibilidades:

encontrar sinalética e circuitos de circulação dos doentes que os façam andar “menos perdidos” (não é que os sinais não estejam lá, nem sempre são é facilmente percepcionados ou compreendidos – de experiência própria – mandar subir num elevador número qualquer coisa, e estar à procura desse número – se estiver pintado nas portas do elevador em formato garrafal é mais fácil)
“a médica (…) escreve sem parar no computador durante meia hora” – fará sentido ter assistência que alguém cujo papel é escrever o que ditar? Registar digitalmente para alguém logo de seguida introduzir? Ou quem sabe, falar com um departamento de uma universidade que a partir do reconhecimento de voz escreva diretamente, sendo depois revisto por alguém que pedirá clarificação apenas se for necessário?

Várias outras passagens do texto da Joana poderiam ser destacadas como refletindo uma realidade que se encontra nos números frios das análises estatísticas, como os tempos de espera, a distribuição dos doentes por cores, a (não) utilização da linha Saúde24, os casos sociais, a violência doméstica, as flutuações associadas de afluência com os jogos de futebol, as dificuldades de articulação com outras entidades, etc.

27 \27\+00:00 Outubro \27\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 3 comentários

observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº7 – Outubro 2014)

Saíram, pontualmente, os valores da execução orçamental referentes a Setembro de 2014, na passada sexta-feira, pelo que é devida a actualização deste observatório mensal da dívida dos hospitais EPE. A novidade deste mês é a redução em Setembro do valor em dívida (em vez do habitual aumento). O valor para Setembro altera os valores médios mensais, e sai fora do que é o intervalo de previsão baseado nos períodos de evolução sem regularização extraordinária de dívidas. Não consegui encontrar menção a uma regularização extraordinária em Setembro, pelo que adopto como hipótese de trabalho (até confirmação do contrário) que não houve qualquer regularização extraordinária (mas que a recuperação resultou do normal funcionamento das instituições hospitalares). Claro que pode ter ocorrido alguma circunstância de funcionamento que faça com que a dívida surja depois em Outubro, embora nos outros anos não se encontre evidência dessa sazonalidade. Esta possibilidade é levantada pelo crescimento da dívida à apifarma em setembro, conforme reportado pela própria apifarma, quando em agosto tinha tido um decréscimo, o que poderá subir algum desfazamento temporal. Por isso, o número sobre a dívida dos hospitais EPE a ser divulgado daqui a mês deverá ajudar a dissipar estas dúvidas.

Esta evolução faz com que o ritmo médio de crescimento desde Janeiro de 2013 caia, tal como o ritmo médio de crescimento da dívida em 2014 ficou agora em cerca de 25 milhões de euros por mês.

Evolução da dívida da saúde segundo a execução orçamental

As tendências de crescimento da dívida dos hospitais EPE em três períodos.

Intervalo de confiança para a evolução da última observação (excluída da estimação para o cálculo do intervalo)

Tend3= tendência em 2013, tend4 = tendência em 2014

Tend3= tendência em 2013 (34 milhões de euros por mês), tend4 = tendência em 2014 (25 milhões de euros por mês)

Apesar do aumento da diferença entre as duas tendências (2013 vs 2014) ainda não se rejeita que estatisticamente correspondam ao mesmo processo.

assumindo tendência comum em 2013 e 2014, resultando ritmo de crescimento mensal de 30 milhões euros da dívida.

17 \17\+00:00 Outubro \17\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 4 comentários

Contribuição que recebi – visão exaustiva sobre OE 2015 e saúde

contendo explicações adicionais, e mesmo com alguma repetição quanto ao post anterior reproduzo na íntegra o que recebi, pois contém informação que não sistematizei nos posts anteriores:

Referências à saúde expressas na Proposta de OE2015:

Pag 46: O aumento dos impostos sobre o tabaco e o álcool – já previstos no DEO 2014-2018 – visa desincentivar comportamentos nocivos para a saúde e compensar gastos acrescidos com a prevenção e o tratamento de doenças associadas.

Pag 48: (Quadro II.3.1. Medidas de Consolidação Orçamental em 2015) Receitas adicionais no sector da Saúde, nomeadamente na Indústria Farmacêutica 160 MEUR (0,1% PIB)

Pag 54: Ao nível dos impostos especiais sobre o consumo releva, designadamente no âmbito do Imposto sobre o Tabaco (IT), a introdução da tributação do rapé, do tabaco de mascar, do tabaco aquecido e do líquido contendo nicotina utilizado nos cigarros eletrónicos. O alargamento do IT a estes produtos justifica-se por razões de defesa da saúde pública, bem como de equidade fiscal, uma vez que são produtos que se apresentam como substitutos dos produtos de tabaco.

É igualmente introduzido um montante mínimo de imposto na tributação dos charutos e cigarrilhas que se justifica sobretudo por razões de equidade, neutralidade fiscal, saúde pública e de defesa da concorrência, uma vez que este tipo de produtos tinha um tratamento fiscal mais favorável quando comparado com outros tabacos manufaturados.

Pag 64: Quadro II.3.5. Previsão dos Encargos Plurianuais com as PPP

Evolução anual dos encargos  com PPP (em MEUR)	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023	2024	2025	2026	2027	2028	2029	2030	2031	2032	2033	2034	2035	2036	2037	2038	2039	2040	2041
Saúde	414	400	399	392	385	273	179	141	51	37	40	40	37	35	36	39	39	36	35	33	31	31	31	31	28	21	7	3

No sector da Saúde, durante o ano de 2015, os trabalhos centrar-se-ão, sobretudo, na conclusão das tarefas das equipas de projeto constituídas para o estudo e lançamento quer do novo contrato de gestão do Centro de Medicina Física e Reabilitação do Sul (“CMFRS”), quer do novo projeto do Hospital Lisboa Oriental (“HLO”). No caso do CMFRS, a equipa de projeto tem vindo a desenvolver as diversas tarefas necessárias de modo a permitir o lançamento de um novo procedimento concursal até ao final de 2014. Ao longo de 2015, deve ser dado seguimento às diversas fases de concretização do mencionado procedimento concursal para escolha do novo parceiro privado e celebração de um novo contrato de gestão para o CMFRS.

Por seu lado, no que diz respeito aos trabalhos relativos ao processo de lançamento do projeto do HLO têm sido desenvolvidos os trabalhos de estudo, preparação e estruturação do projeto, nas suas diversas vertentes (técnica, infraestrutural, funcional, financeira e jurídica), sendo objetivo da equipa de projeto proceder ao lançamento do respetivo procedimento pré-contratual no primeiro trimestre de 2015. Seguir-se-ão, ao longo desse ano, todos os trabalhos e procedimentos relacionados com o concurso público que efetivará a seleção do parceiro privado e o contrato de gestão a celebrar relativo ao novo hospital.

Pag 80: No que toca à evolução da despesa fiscal por função, verifica-se uma estabilização ao longo do período de 2012 a 2015 para as principais rúbricas, com exceção da despesa fiscal relativa à Saúde, que registou um crescimento de 12,6%, em resultado do aumento do valor da respetiva dedução à coleta em sede de IRS. Por sua vez, analisando a evolução dos três principais tipos de despesa fiscal, a saber, as taxas preferenciais, as isenções e as deduções à coleta, registe-se a variação de 1,6%, 1,9% e -11,0%, respetivamente, previstas para o período decorrido entre 2012 e 2015.

Pag 85: A despesa com a aquisição de bens e serviços apresenta um decréscimo de 2,1%, influenciado pelo efeito base da estimativa de 2014 do Serviço Nacional de Saúde relativo à aplicação de saldos de gerência de 2013, estimado em 300 MEUR (Nos termos do n.º 3 do artigo 1487.º da Lei n.º 83-C/2013 de 31 de dezembro foi autorizada a transição automática para o orçamento de 2014 de saldos apurados na execução orçamental de 2013 dos serviços e fundos autónomos do SNS.)

Pag 88: Quadro I.1.6.Despesa da Administração Central Financiada por Receitas Gerais:

Dotações Específicas por programas (em MEUR)	2014	OE2015	Var. abs	Var.%
TRANSFERÊNCIAS SNS	7.720,10	7.874,20	154	2

A variação prevista para a despesa financiada por receitas gerais resulta sobretudo dos seguintes fatores:

(…)

– Reforço da transferência para financiamento do Serviço Nacional de Saúde;

P.90: A despesa efetiva do universo das novas entidades que integram o perímetro orçamental em 2015 situa- se em 6.159 MEUR, destacando-se o peso das seguintes componentes e entidades:

– Despesas com o pessoal, influenciado sobretudo pelas entidades que integram o programa Saúde, destacando-se os Centros Hospitalares, E.PE. e Unidades Locais de Saúde, E.P.E;

– Aquisição de bens e serviços, evidencia-se principalmente a dotação dos Centros Hospitalares, E.P.E, Hospitais, E.P.E. e Unidades de Saúde Local, E.P.E., no âmbito da sua atividade, destacando-se nomeadamente despesas com aquisição de produtos químicos e farmacêuticos e material de consumo clínico bem como despesas com serviços de saúde;

(…)

Pag 121: Quadro IV.1.9. Limites de Despesa Coberta por Receitas Gerais (*):P012 – Saúde 7.908 MEUR

Pag 133: No quadro da reorganização, relevam também as iniciativas no âmbito da gestão do regime de segurança social público em matéria de pensões (aposentação, sobrevivência e outras) e da gestão da proteção aos beneficiários nos domínios da promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento e reabilitação. Em 2015, proceder-se-á, assim:

À transferência da gestão da Caixa Geral de Aposentações para o Ministro com a tutela da Segurança Social;
À transferência da gestão de todos os subsistemas de saúde da Administração Pública para o Ministro com a tutela da Saúde.

Com impacto direto no Programa Orçamental das Finanças e Administração Pública, ter-se-á a transferência da Caixa Geral de Aposentações, I. P. para o Programa Orçamental da Segurança Social (PO15) e da Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas (ADSE) para o Programa Orçamental da Saúde (PO12). No mesmo sentido, também os subsistemas de saúde ADM e SAD, serão transferidos dos Programas Orçamentais da Defesa (PO06) e da Administração Interna (PO07) para o PO12.

Pag 169: IV.12. Saúde (P012)

-Às medidas de caráter sectorial – cujo impacto global ascende a aproximadamente 280 MEUR – acresce parte das medidas transversais descritas na secção II.3.1.1. A análise da evolução do PO12 em 2015 deve ainda ter em conta a passagem da tutela dos subsistemas da saúde (ADSE, SAD e ADM) para o Ministério da Saúde.

-A despesa total consolidada do Programa da Saúde em 2015 é de 9.054,4 MEUR, o que corresponde a um aumento de 0,6% (51,6 MEUR) face à estimativa de despesa para 2014.

-No subsetor Estado, a despesa relativa ao orçamento de atividades financiado por receitas gerais totaliza cerca de 7.899,2 MEUR, correspondendo a um crescimento de 1,9 % face a 2014, com especial destaque na dotação específica, que apresenta um acréscimo de cerca de 154,1 MEUR.

-No que respeita a despesa financiada por receitas consignadas apura-se um acréscimo de 10,7%, ou seja, mais 49,4 MEUR face a 2014, derivado, essencialmente, do aumento previsto com encargos no âmbito do regime convencionado da Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas (ADSE), que em 2015 integra o Programa da Saúde.

-No que respeita à despesa com projetos, o aumento de 15,7% (1,1 MEUR) resulta, entre outros, da baixa execução esperada em 2014

-O subsetor dos Serviços e Fundos Autónomos apresenta, no total, uma diminuição de 5,1 %.

-O universo das Entidades Públicas Reclassificadas (EPR) é substancialmente alargado para 2015, pois, incorporaram o perímetro do Programa da Saúde 45 novas entidades reclassificadas, destacando-se 39 entidades públicas empresariais que integram o Serviço Nacional de Saúde (SNS) como hospitais, centros hospitalares ou unidades locais de saúde.

-Os serviços e fundos autónomos, excluindo as EPR, apresentam uma diminuição de 442,4 MEUR, correspondendo a -5,1%, em 2015 face a 2014. O principal contributo para esta diminuição decorre de encargos previstos em 2014, que não têm continuação direta em 2015, como é o caso da despesa em cerca de 300 MEUR com os Planos de Reequilíbrio Financeiro das entidades públicas empresariais da Saúde em pior situação económico-financeira, a que acresce a despesa com o Programa de Rescisões por Mútuo Acordo. As entidades do SNS são responsáveis pela maioria da despesa, estimando-se em cerca de 8.116,8 MEUR a despesa para 2015.

-A despesa da entidade Serviços Partilhados do Ministério da Saúde – única EPR em 2014 – totaliza 54,5 MEUR, correspondendo a um aumento de 6,8 MEUR.

-As EPR reclassificadas para 2015 representam uma despesa de 4.748,0 MEUR, 97,2% da qual respeita a EPR pertencentes ao SNS – 4.615,9 MEUR.

-Da análise ao quadro supra verifica-se que a maior parte da despesa do Programa é consumida na aquisição de bens e serviços, com um peso de 55,5 % face à despesa consolidada, estando aqui incluídas as compras de medicamentos e os meios complementares de diagnóstico e terapêutica, bem como os encargos com as parcerias público-privadas.

-No subsetor Estado, destacam-se os encargos com pessoal, que atingem 24,6 MEUR e a aquisição de bens e serviços, com 486,8 MEUR, sendo que a ADSE representa um peso significativo neste subsetor.

-No subsetor dos serviços e fundos autónomos, a aquisição de bens e serviços correntes apresenta, para 2015, uma previsão de despesa de cerca de 6.973,7 MEUR, onde se incluem os encargos com os contratos-programa das entidades do setor público empresarial e a despesa com a aquisição de medicamentos e serviços de saúde.

-As EPR apresentam um orçamento repartido essencialmente entre despesas com pessoal (53,8%) e despesas com aquisição de bens e serviços (42,6%), com uma despesa de 2.588,2 e de 2.048,7 MEUR, respetivamente.

ATENÇÃO!: O VALOR DOS ENCARGOS COM PPP QUE ESTÁ A SER NOTICIADO NÃO É O CORRETO!

Quando no quadro da página 172 do OE é indicado que o montante de despesa destinado às parcerias público-privadas de quatro unidades (Braga, Cascais, Loures e Vila Franca de Xira) é de 840 MEUR, importa esclarecer que é um valor não consolidado, logo a duplicar. Ou seja, temos nestes 840 MEUR o montante efetivo de despesa com PPP ( 420 MEUR) contabilizado duas vezes: o valor das PPP pago pelas ARS e o valor correspondente da transferência do OE

-Na estrutura de distribuição das despesas pelas cinco medidas inscritas no Programa Saúde, destacam-se as destinadas aos Hospitais e Clínicas, aos Serviços Individuais de Saúde e à Administração e Regulamentação, as quais absorvem a quase totalidade do programa.

-Quanto às parcerias público-privadas, o montante destina-se aos Hospitais de Braga, Cascais, Loures e Vila Franca de Xira (valores não conciliados).

Quadro A1.IV.15.5. Entidades Públicas Reclassificadas (EPR) que passam a integrar o perímetro da AC em 2015

16 \16\+00:00 Outubro \16\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Orçamento do Estado 2015: zooming sobre o que lá está para a saúde

O Orçamento do Estado não tem grande informação sobre o que se possa esperar no campo da saúde, e alguma da informação está dispersa. Tentando agrupar por temas,

a) tributação – aumento dos impostos sobre tabaco e bebidas alcoólicas – no caso do tabaco, excelente, não se sabe se a receita irá realmente aumentar no previsto, uma vez que do ponto de vista da saúde seria preferível que as pessoas reduzissem (eliminassem) o consumo em vez de simplesmente pagar mais impostos para o mesmo consumo. Numa perspectiva de redução do consumo de tabaco, a utilização da tributação tem sido recorrentemente encontrada, em estudo empíricos, como o instrumento mais eficaz para alcançar esse objectivo. Alargar a todos os produtos similares e substitutos é também adequado.

Do OE 2015

do OE 2015

do OE 2015 (primeiro número: 2014; segundo número: 2015)

Do OE 2015

b) medicamento: prevê-se mais uma redução de despesa em 160 milhões de euros, conjuntamente com o objectivo quantitativo de chegar a 60% de quota de genéricos em quantidade. Para perceber a razoabilidade desse objectivo, é relevante saber em que situação nos encontramos actualmente. Porém, a informação do Infarmed termina em Junho de 2014, e nessa altura a quota de mercado dos genéricos era, em DDD (medida de consumo, em vez de embalagens), de 52,7% (em embalagens era menor, 40,6%).

A obtenção desta poupança pode ser via aumento da quota de genéricos e/ou via acordo com a indústria farmacêutica. Não é claro como é decomposta esta poupança esperada. O único aspecto que parece ser claro é o de redução face à despesa pública actual com medicamentos em 160 milhões de euros (em alternativa, posso não ter reparado nalgum aspecto relevante do Orçamento do Estado).

Adicionalmente, há uma referência clara ao papel das avaliações de tecnologias de saúde – ou seja, reforça-se o crivo do que é ou não incluído na cobertura do Serviço Nacional de Saúde. O papel forma da avaliação de tecnologias de saúde implica a definição de um conjunto de princípios e regras, por um lado, e de uma prática consistente (a ser construída). Há também um problema de princípio a ser resolvido – se é adoptado um valor de referência para o valor custo – efectividade tal que tendo custo inferior a esse limiar, deve ser adoptado, o orçamento para o Serviço Nacional de Saúde torna-se de algum modo endógeno, dependerá do que for apresentado como tecnologias. Mas se for definido um orçamento fixo, então para algo entrar na cobertura, outra coisa terá que sair, e nesse caso é o limiar custo – efectividade que se torna endógeno ao que for surgindo de proposta para inclusão.

Há também “restos” de troika, mas voltarei a isso num próximo post.

do OE 2015

do OE 2015 – avaliação de tecnologias em saúde

do OE 2015

c) A ADSE entra agora aqui nas contas, suponho que seja com o “lucro” que este deram para o OE 2014, com receitas superiores às despesas; uma notinha explicativa com mais detalhe era útil.

Do OE 2015

d) Surgem apenas breves referências à reforma hospitalar, e nada sobre os riscos orçamentais associados com a reposição de salários e em que medida o efeito é quantitativamente mitigado pelo acordo de trabalho. Há apenas uma breve referência ao que se alcançou em termos de horas extraordinárias.

do OE 2015

15 \15\+00:00 Outubro \15\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Conferencia “Afirmar o futuro”, promovida pela Fundação Calouste Gulbenkian

tem as apresentações disponíveis aqui (escolher a área “apresentações”). Sobre a sessão em que participei activamente, no campos das políticas sociais, alguns destaques e depois as respostas a perguntas do painel de comentadores que não foi possível dar na altura.

Da apresentação de Carlos Farinha Rodrigues: complexidade do sistema de prestações sociais deve ser substituída por uma simplificação e acesso com condições de recursos. Há uma penalização das famílias com crianças, de acordo com os dados tratados. A eficácia redistributiva das prestações sociais é baixa no panorama europeu.

Perguntas recebidas a propósito da minha apresentação:

1) deve existir quota de mercado para os operadores privados? Resposta: há muitos e diferentes operadores privados na saúde (hospitais, medicamentos, farmácias, laboratórios, consultórios, etc). Não vejo motivo para limitar a quota de mercado – o desenho do sistema de saúde ou permite a sua actuação ou não permite, se permite então deverá deixar que tenham a dimensão justificada pelos seus méritos.

2) faz sentido criar uma semana de serviço cívico obrigatório? embora interessante conceptualmente, a proposta encerra um conjunto de dificuldades: como organizar? que resultados se podem obter de colaborações forçadas? qual o custo de tempo, articulação e capacidade de envolvimento para fazer funcionar bem? Dito isto, o papel dos cuidadores informais em termos de saúde da população é menos conhecido, nas suas características e determinantes, do que deveria ser e até podem existir oportunidades de intervenção interessantes.

Do painel de comentadores, surgiram várias questões, algumas pouco relacionadas com a apresentação, mas mesmo assim merecem uma resposta rápida (entre aspas a minha lembrança do que foi dito, não é citação exacta):

a) “Ter em conta os que não os podem comprar medicamentos por preço nenhum (…) Afinação das taxas moderadoras para serem compatíveis com o princípio da não exclusão. Manutenção do princípio da universalidade.” – de acordo, embora isso não tenha a ver com a dívida dos EPE como problema de gestão a ser resolvido como parte da procura da sustentabilidade do SNS.

b) “Importância da transparência e governança” – sem dúvida, embora seja de reconhecer que a transparência face à dívida dos hospitais EPE aumentou, com a publicação pela DGO dos valores mensais de dívida de forma regular.

c) “Saúde – duas grandes questões – envelhecimento e tecnologia como factores de crescimento”: ter em conta que o envelhecimento é mais um desafio de organização ao sistema de saúde do que um desafio financeiro, ao contrário dos desenvolvimentos tecnológicos.

d) “gestão da saúde – difícil de reformar devido ao nível de conflitualidade social. Melhoria dos instrumentos de gestão. Pessimismo – as propostas são radicais e de grande dificuldade. Reforma da gestão orçamental e o papel do ministério das finanças. Valorização do controle administrativo e burocrático em lugar de gerir de facto. Tendência de centralismo do Ministério das Finanças, tende a lidar mal com a autonomia.” – Aqui é de referir a diferença entre a falta de incentivos para uma boa gestão dos incentivos alinhados com criação de dívida. E no funcionamento recente do SNS a última parte materializou-se – tornou-se aceitável criar dívida, porque “alguém” a acomoda, até receber de forma extraordinária. Ambos os lados da dívida têm mais incentivo em deixá-la criar do que em ter uma melhor gestão que a evite, aproveitando de caminho alguma suborçamentação para vários hospitais.

e) “Não esquecer os valores por trás das políticas. Evitar a submissão aos constrangimentos financeiros. Voltar ao fundamental. Repensar a arquitetura financeira das políticas sociais.” – no caso da saúde, deve ser sempre claro que os objectivos assistenciais são…os objectivos, e as restrições financeiras são…as restrições. Nesse sentido, há uma submissão – não se pode fingir que se tem recursos ilimitados. Mas também não se pode apenas pensar em contenção de custos por contenção de custos.

f) “Este problema das dívidas é um problema recente. Exemplo do programa “pagar a tempo e horas”. Há um crescimento muito acelerado da dívida a partir de 2010, com ritmos de crescimento que dependem dos ritmos de regularização de dívidas; não esquecer que houve redução dos financiamentos do SNS nos últimos anos, financiamento está ao nível de 2006. Não é verdade que haja níveis elevados de despesa pública na área da saúde em termos relativos internacionais; não é um factor de grande desperdício de contas públicas e compara bem em termos de resultados.” – Aqui é preciso um pouco mais de cuidado. A geração de dívida vem pelo menos desde o final do século passado. Em 2005, com o reforço do financiamento para a saúde, e um acompanhamento “em cima” das contas dos hospitais houve um tempo de acalmia, até porque os hospitais EPE puderam ir usando o seu capital inicial para gastarem acima das receitas. Mas no Outono de 2009 já se faziam sentir as primeiras pressões para trazer ao conhecimento públicos a acumulação de dívidas. O valor superior a 3 mil milhões de euros que surge no final de 2011 (segundo o então presidente da ACSS) não foi certamente gerado em apenas dois anos. Mais razoável é pensar que foi sendo acumulado ao ritmo de 400 a 500 milhões de euros por ano, sem que tenha surgido nas contas do Estado por via da separação dos EPE – apenas contabilizados pelo que era a transferência do Serviço Nacional de Saúde e não pelo que era a sua despesa real, incluindo dívidas à indústria farmacêutica. Para o futuro, a compressão dos últimos anos em termos de preços não pode ser permanente, a pressão para despesa está presente e vai ter uma porta de fuga nas dívidas, que se não for controlada vai gerar problemas. Estancar o processo de criação de dívida, mais do que ter orçamentos rectificativos, é uma medida de sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde.

g) ” Deixou-se degradar o investimento em saúde.” – situação sobre a qual sabemos surpreendentemente pouco neste momento. E que pode vir a ter consequências inesperadas, em termos de atendimento à população e em termos também financeiros.

h) “Regressar à política de saúde. Reconfigurar cuidados de saúde primários. Olhar para os cuidados continuados. Enquadrar o sistema em regras que levem à sua eficiência económica. Centralização no ministério das finanças não tem levado a melhoria. Não se pode fixar orçamentos de forma cega. Nem isso favorece responsabilização.”

10 \10\+00:00 Outubro \10\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

ainda sobre a venda da Espirito Santo Saúde

uma útil cronologia disponibilizada pela CMVM, aqui, embora precise de ser actualizada, com as movimentações da United Healthcare. Adequada a decisão da CMVM considerar desadequada a proposta fora de mercado da United Healthcare. Até porque não é claro qual o mecanismo de compromisso definitivo que a proposta da United Healtcare tem, isto é, o que a impediria de renegociar condições depois de recusada a oferta da Fidelidade na OPA? (já agora, para quem tiver curiosidade as posições da Espirito Santo Saúde, no seu site institucional).

E, as breaking news, da Fidelidade subir a oferta para 5,01€ (um cêntimo mais do que a oferta “exterior” da United Healthcare), Jornal de Negócios e comunicado da Fidelidade.

Esta proposta tem um aspecto muito curioso, a Fidelidade já deixou de olhar para o valor da empresa Espirito Santo Saúde e está agora concentrada em ganhar o processo de leilão. Ao oferece apenas um cêntimo acima do que a oferta da United Healthcare está a sinalizar a sua disposição de ganhar, pagando o mínimo possível para o efeito. A próxima jogada pertence à United Healthcare.