Alternando o tipo de posts, agora mais um sobre a sustentabilidade dos sistemas de saúde, com o finalizar do capítulo 2 e início do capitulo 3 do documento da OCDE.
J White aborda no final do seu capítulo a decisão sobre cobertura que deve ser dada pelo sector público, para se estabelecer de forma clara o que são “necessidades” a serem garantidas por sistemas públicos de solidariedade. Aqui toma a posição de não se poder estabelecer uma resposta única, uma vez que dependerá dos valores de cada sociedade. O que reclama é a importância de expansões de cobertura dos serviços abrangidos não poderem continuar sem escrutínio. Não aborda sequer a questão da cobertura em termos de quem deve estar protegido pelos sistemas públicos. Neste campo das coberturas, de serviços e de pessoas, não há realmente nada de novo proposto, sendo também que é consensualmente aceite em Portugal a cobertura universal (todos os residentes são abrangidos pelo Serviço Nacional de Saúde) e é crescentemente aceite a utilização de mecanismos de avaliação do que é incluído.
O capítulo 3 do documento da OCDE é dedicado a revisitar as práticas de estabelecimento de orçamentos para a saúde nos países da OCDE, e tem a autoria de C Vammalle, A Kumar, C Hulbert e G van der Vlugt.
Na sua discussão consideram quatro tipos de instrumentos orçamentais: politicas do lado da oferta (mecanismos de pagamento a prestadores, por exemplo, ou compras centralizadas), políticas do lado da procura (gatekeeping – passar por um médico de família primeiro, por exemplo), gestão pública e coordenação de políticas (como fixação directa de preços de medicamentos) e políticas de financiamento (alteração das fontes de receita). Não há aqui arrojo de propor novas abordagens ou instrumentos.
Para a discussão que realizam os autores realizaram um inquérito a técnicos que participam nos processos orçamentais de 27 países da OCDE.
As principais conclusões que destacam são:
- as entidades encarregues do processo orçamental não indicam pouca colaboração com os ministérios da saúde [comentário: este é naturalmente o lado deles, resta saber se o mesmo sentimento existe do outro lado da relação, se os ministérios da saúde consideram boa a sua relação com os ministérios das finanças]
- quem está encarregue do processo orçamental vê o seu papel como de estabelecer objectivos orçamentais globais, e não a determinação da despesa exacta em cada tipo de cuidados de saúde, deixando essa decisão aos ministérios da saúde [comentário: é uma prática fácil, mas que no caso de Portugal no passado levou a orçamentos para o Serviço Nacional de Saúde que se sabia serem insuficientes, resultando depois em orçamentos rectificativos sucessivos – este mecanismo foi muito claro no início do milénio; desaparece quando há novos governos que dão reforço significativo ao ministério da saúde, normalmente no primeiro (e por vezes segundo) ano de vigência, e volta depois a aparecer. Nos tempos da troika, quase ia surgindo quando se previa um défice para o SNS que teria depois de ser coberto – houve então uma revisão sugerida pela troika para que despesas e receitas batessem certo nas previsões do orçamento). É nesta fixação de um limite orçamental pelos ministérios das finanças, sem pensarem nas despesas razoáveis que terão de ocorrer para satisfazer os compromissos de cobertura assumidos pelos Governos e desejados pela sociedade, que está o início dos processos de suborçamentação, que depois descabam em desorçamentação (fazer a despesa mas não a incluir, pelo menos nesse momento, no orçamento do estado). Terá que ser encontrado um modelo diferente para a relação entre os ministérios da saúde (procura de fundos) e os ministérios das finanças (oferta de fundos na espaço orçamental público), aspecto que parece longe das preocupações dos inquiridos.]
- apesar dos ministérios da saúde darem cada vez mais atenção aos aspectos de impacto económico (despesa e impacto noutros mercados, como o mercado laboral sobretudo quando as contribuições estão ligadas aos salários) as entidades encarregues dos processos orçamentais não incorporam essa informação e análise [comentário: ou seja, reforçam-se os dois comentários anteriores de apesar de formalmente as entidades do processo orçamental considerarem que se dão bem com os ministérios da saúde, essa relação é na verdade muito incompleta para ser verdadeiramente adequada às exigências colocadas ao processo orçamental pelas despesas públicas em cuidados de saúde]
- relevância limitada das previsões de despesa em cuidados de saúde a longo prazo para o processo orçamental, devido à incerteza que está normalmente associada com essas estimativas, por um lado, e devido ao horizonte de curto prazo (o ano imediato, ou quando muito mais um ou dois anos se o processo orçamental os incluir) que as entidades encarregues do processo orçamental possuem [comentário: a incerteza quanto às estimativas futuras de despesa em cuidados de saúde será sempre um problema a ter em conta, e haverá que lidar com ele da melhor forma possível, mas isso não deve impedir que se procure ter uma visão de mais longo prazo, sobretudo quando a evolução das despesas públicas em saúde poderá requerer um aumento imediato da despesa pública para suportar alterações que depois resultem em menor despesa futura ou menor crescimento da despesa futura. Encontrar os mecanismos que permitem fazer os “investimentos em reforma” em vez de fazer “consumos em reforma” tem que envolver quer os ministérios da saúde quer os ministérios das finanças.]
Momentos económicos... e não só 