A secção seguinte do capítulo de J White no documento da OCDE sobre sustentabilidade de sistemas de saúde foca na escolha entre financiamento por receitas gerais de impostos ou por receitas consignadas à saúde.

A utilização de receitas consignadas em finanças públicas não é isenta de discussão e de problemas. Desde logo porque não garante eficiência do sistema tributário (isto é, recolher um determinado volume de fundos necessários com a menor distorção causada na economia). E sobretudo porque aumentos das receitas consignadas resultam usualmente em aumentos da despesa, que depois se torna difícil de reverter quando essas receitas consignadas se reduzem.

Por outro lado, no campo da saúde, usar receitas consignadas pode tornar mais fácil, junto da opinião pública (leia-se eleitores), aumentar impostos. Receitas consignadas tornam mais claras as consequências das decisões orçamentais, o que numa fase de pressão para o seu crescimento resultará em contribuições acrescidas (o exemplo da evolução para a auto-suficiência da ADSE ilustra este potencial mecanismo das receitas consignadas, ainda que no caso da ADSE se tenha tornado o volume de receitas superior às despesas).

Em qualquer caso, é improvável que receitas consignadas consigam ultrapassar o problema conhecido como “soft budget constraints”, isto é, gasta-se que depois de alguma forma as verbas irão aparecer porque se está a falar de saúde.

É no final desta discussão que J White apresenta a sua proposta de combinar um sistema de orçamentos por entidade financiados por receitas consignadas à saúde.

Para Portugal, a Comissão para a Sustentabilidade Financeira do SNS em 2006 sugeria que receitas consignadas, ou um imposto específico, deveria ser uma solução apenas de último recurso. De outro modo, a despesa tenderá a acompanhar a evolução das receitas quando estas crescerem, e tenderá a exigir aumento de contribuições/taxas de imposto específico quando as despesas crescerem mais rapidamente. Por outro lado, com uma parte financiada por receitas consignadas ou impostos específicos para a saúde, haverá naturalmente uma tentação de reduzir o financiamento por via das receitas gerais, como forma de globalmente aumentar as receitas de tributação. Ou seja, o ajustamento do agente “Estado” é tão ou mais importante que a sensibilidade da opinião pública a aumentos de impostos com receitas consignadas.