as respostas dos sistemas à crise, num trabalho do observatório europeu de sistemas de saúde aqui, para quem quiser ver a diversidade de opções que foram tentadas pelos diversos governos.
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sobre o acordo do ministério da saúde com os médicos,
Numa primeira leitura, três pontos que achei mais relevantes:
a) neutralidade orçamental da medida – é inevitável nos dias de hoje, mas será interessante ver projecções a 5 e 10 anos que mostrem a diferença entre o sistema actual e o novo sistema acordado;
b) o aumento do número de utentes por médico especialista de medicina geral e familiar, aproximando o objectivo de cada residente em Portugal ter um médico de família (de notar que aqui não podemos pensar em valores médios no país, haverá zonas onde os 1900 utentes – 2358 unidades ponderadas – poderão não ser totalmente preenchidos).
c) alteração do regime de serviço de urgência.
Aspectos que não foram tocados e que poderão começar a ser preparados para a avaliação e revisão de 2015 (prevista pelo acordo): exclusividade e conflitos de interesses que possam estar associados com participação simultânea no sector público e no sector privado; sistema menos complexo de gestão das diversas actividades e horas (com vários regimes de horas extraordinárias, excepções determinadas pelo passado, etc.).
Em qualquer caso, é de saudar a existência de um acordo.
noticias …
nos jornais de hoje, surge uma notícia sobre a justiça e os compromissos do memorando de entendimento, com a indicação de “negociar um novo conceito de pendência (…) de forma a que saiam das estatísticas muitos dos processos que, na óptica da ministra, não deve ser considerado pendência” (Diário Económico, p.15, 23/05/2012).
Há aqui um perigo de se pensar que as estatísticas estão a ser “negociadas”, o que seria profundamente errado, e além do mais não corresponde à situação real. A verdade é que é fácil a confusão no mundo das estatísticas da justiça, e que é necessário definir de forma precisa cada conceito utilizado. De outro modo, para a mesma palavra há diferentes entendimentos, especialmente quando se traduz palavras e não conceitos entre diferentes línguas. Sobre a dificuldade na definição do conceito de pendência, que não é uma característica portuguesa, veja a discussão feita aqui.
no campo da saúde, há duas notícias a reter.
primeiro, os hospitais do sns “duplicam prejuízos”. Tenho sempre enorme dificuldade em perceber estas noticias, embora compreenda o apelo dos títulos. A dificuldade vem de saber como devemos apreciar o desempenho destes hospitais. Se derem lucro, será que haveria contentamento por isso? Há uma clara falta de indicação do que deve ser o padrão de referência para avaliação do desempenho. Se se cortarem as receitas / transferências do sns para os hospitais, e exigir-se que façam a mesma actividade, então terão prejuízos; se lhes duplicarem as transferências, terão lucro. Em qualquer destes casos, a “noticia” (ter lucro ou ter prejuízo) é independente do que o hospital fizer, é independente da forma como for gerido. Para que o exercício de análise tenha significado, há que apontar qual o ponto de referência – e não sei se as transferências feitas são o melhor ponto de referência, ou se deverão ser o único ponto de referência. Por exemplo, se os hospitais tivessem tido o mesmo nível de actividade do ano passado (para os mesmos meses do ano), teriam custos superiores ou não? (note-se que é preciso ajustar para o mesmo nível de actividade). Claro que se tiverem mais actividade e menores custos, também se tem informação relevante, mas esta situação é normalmente mais difícil de observar. Não espero que seja a imprensa ou a comunicação social a fazer estas análises técnicas, mas alguém com acesso à informação deveria fazê-las.
segundo, o grupo Caixa Saúde parece ter vários candidatos, o que é uma excelente notícia. O facto dos HPP terem registado prejuízos pode apenas significar que há potencial para uma melhor gestão, e é a perspectiva de resultados futuros que deverá vir a determinar o preço de venda. Esperemos que também aqui a concorrência funcione como forma de gerar um bom encaixe da venda. Falando-se da venda em separado do Hospital de Cascais (que é uma parceria público – privada), deverá o estado ser claro sobre eventuais renegociações da parceria, para que não ganhe uma proposta que tenha subjacente uma renegociação da parceria distinta, ou pelo menos que as expectativas sobre o futuro sejam comuns a todas as candidaturas. Tal obriga a um compromisso do estado, que deveria anunciar já se está aberto ou não a renegociações da parceria, em que moldes, e em que horizonte temporal, como forma de permitir um julgamento pelo mérito das várias propostas que sejam apresentadas.
e por fim, assembleia da república, dando-se conta da potencial criação de um grupo de trabalho para simplificar a legislação, usando como referência uma comissão semelhante na Alemanha. Podia-se mesmo convidar elementos da Alemanha e de outros países com sistemas de justiça que sejam considerados boas referências para integrar este grupo de trabalho. Até permite um teste simples: se não se for capaz de explicar o que a legislação pretende atingir a um especialista de outro país, então não está simplificado… Claro que podemos também criar um conjunto de regras e normas, alicerçadas em legislação a produzir, com uma lei-quadro a ser regulamentada posteriormente para simplificar a legislação.
encerramento da maternidade alfredo da costa (2)
Agora sim, alguns números sobre a actividade de partos na zona de Lisboa
(embora a Maternidade Alfredo da Costa tenha alguma outra actividade para além dos partos, esta é a principal).
Os valors são baseados nos episódios classificados nos GDHs 370 – 375, 650 – 652
O primeiro passo foi perceber onde nascem as pessoas do concelho de Loures, para ter uma ideia dos principais hospitais afectados pela abertura do novo hospital de Loures, admitindo que haverá uma preferência por esse hospital (mais perto da zona de residência).
Assim, 70% dos partos correspondentes a pessoas que indicaram viver no concelho de Loures ocorreram na Maternidade Alfredo da Costa, 19% no Hospital de Santa Maria, 5,4% no Hospital de São José, 2,1% no Hospital S. Francisco Xavier e 2,4% em outros 9 hospitais diversos.
Olhando apenas para os 4 hospitais mais relevantes, o quadro tem a informação sobre o número absoluto de partos nesse hospital (qualquer que seja a origem geográfica), o número de partos no hospital que tem como origem geográfica o hospital de Loures e a diferença, que será uma previsão (tosca) do número de partos caso todos os partos com origem no concelho de Loures se desloquem para o novo hospital. O número para o total de partos na Maternidade Alfredo da Costa não é exactamente o mesmo referido em notícias na imprensa, tendo como fonte uma médica da Maternidade, mas é suficientemente próximo para se estar dentro das magnitudes relevantes.
| Total de partos vindos do concelho de Loures | Total de partos no hospital | Total de partos s/ Loures | |
| Hospital de São José | 168 | 2008 | 1840 |
| Maternidade Dr. Alfredo da Costa | 2172 | 5304 | 3132 |
| Hospital de São Francisco Xavier | 65 | 2861 | 2796 |
| Hospita de Santa Maria | 592 | 2622 | 2030 |
(nota: números referentes a 2010)
Sobre estes números, o Hospital de Santa Maria parece sofrer pouco, já a MAC é quem perde mais, e podia absorver todos os partos que restam no Hospital de Santa maria, ou os do Hospital S. José.
A questão é saber se é melhor deslocar os cerca de 3132 partos que se podem prever para a Maternidade Alfredo da Costa nos outros hospitais, nomeadamente H. Santa Maria e H. São José ou fechar a maternidade numa destas unidades e passar todos os partos referentes a ela para a Maternidade Alfredo da Costa.
O principal contra desta solução é como ambos o H de S. José e o H. de Santa Maria têm ensino universitário de Medicina, não faz muito sentido encerrar as maternidades dessas unidades.
Assim, a alternativa mais lógica fica a ser fechar a maternidade do H. S. Francisco Xavier, direccionando a respectiva actividade de partos para o H. de S. José e para a Maternidade Alfredo da Costa, mas isso fará pouco sentido também dada a população servida pelo H. S. Francisco Xavier.
Estas observações beneficiariam de ter informação sobre as capacidades das diversas unidades hospitalares em causa, o que não consegui recolher (ainda, pelo menos), mas de qualquer modo creio que permitem uma visão mais clara – a abertura do novo hospital em Loures retira um número substancial de partos da Maternidade Alfredo da Costa. Esta fica então com capacidade por utilizar. O efeito sobre outros hospitais é menor, e o que mais é afectado depois da Maternidade Alfredo da Costa é o Hospital de Santa Maria.
A capacidade disponível na MAC é capaz de absorver toda a actividade de partos de um dos dois hospitais associados com Faculdades de Medicina (Hospital de Santa Maria – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Hospital de S. José – Faculdade de Ciências Médicas). Mas precisamente por estes últimos hospitais serem universitários, fará mais sentido concentrar a actividade neles do que retirar de lá actividade, um argumento diferente da questão de unidades monovalentes (como a MAC) vs integradas em hospitais gerais. Assim, para manter a actividade da MAC sem haver capacidade instalada não utilizada, a solução teria que passar por deslocar actividade de outro hospital da zona de Lisboa. Só que os únicos com actividade suficiente seriam o Hospital de S. Francisco Xavier ou parte da actividade do Hospital de Amadora Sintra. Servindo esses hospitais sobretudo populações ao redor de Lisboa, a centralização dentro de Lisboa aparenta ser uma solução menos razoável do que deslocar as equipas da Maternidade Alfredo da Costa para outras unidades hospitalares.
(Nota final: estas informações e opinião poderão ser corrigidas se entretanto se obtiver informação mais actualizada ou mais completa. Agradeço aos leitores do blog que me enviaram sugestões, mesmo que a minha opinião não vá de encontro à sua).
“A nova medicina” por João Lobo Antunes
Interessante e de rápida leitura o novo livro de João Lobo Antunes sobre medicina, editado pela Fundação Francisco Manuel dos Santos. Há semelhança de outros livros, farei nos próximos textos uma leitura comentada.
O primeiro capítulo é de introdução, mas tem desde logo algumas entradas importantes. Desde logo nas páginas iniciais, João Lobo Antunes (JLA) refere as exigências crescentes “de uma população cada vez mais informada sobre o poder da arte médica. Não é por acaso que – muito contra meu gosto – se dá hoje preferência a termos como clientes, utentes ou consumidores, em desfavor da designação tradicional de doentes.”
Duas observações me surgem – por um lado, a precisão que se pode fazer de população com mais acesso a informação, face a população mais informada – não é exactamente a mesma coisa, pois é preciso conhecimento para lidar com a informação: perceber qual é a informação relevante, e qual a implicação que se retira dessa informação. Se a população estivesse mais informada poderia ter um diálogo mais frutuoso com o médico, mas se tem apenas mais informação, o médico poderá ter que explicar porque e quando é a informação relevante ou irrelevante. Em qualquer dos casos, antes de chegar directamente ao papel de decisor, o médico passa a ter um maior papel de descodificador, de explicador da situação. Adicionalmente, há o problema de o que esta informação faz em termos de expectativas da população, e dos enviesamentos que esta tem a ler a informação. Não me espantaria que perante uma condição clínica e uma intervenção que a resolve apenas 1 vez em cada 100 casos, o “doente” a quisesse tentar na expectativa de que será esse caso em cada 100. E se não resultar a culpa será do médico. Lidar com a incerteza não é fácil. Mais do que o papel do médico, está aqui em questão o comportamento do cidadão.
A segunda observação é a utilização de outros termos para “doente”, em que parte vem de nem sempre o cidadão estar doente quando deve de contactar o sistema de saúde – por exemplo, grávidas, vacinação, rotinas – e parte de uma maior participação de outras profissões na discussão sobre o sector da saúde, que trazem esses termos para designar o mesmo “agente” (palavra tipicamente importada do léxico da economia).
conversas com ritmo…
…este foi o título dado a uma sessão do congresso Arritmias 2012, organizado pelo Instituto Português do Ritmo Cardíaco e pela Associação Portuguesa de Arritmologia, Pacing e Electrofisiologia, a 10 de Fevereiro. Foi uma conversa que decorreu informalmente, e em que o tema principal foi o momento do Serviço Nacional de Saúde, num contexto de dificuldades financeiras.
Alguns aspectos podem ser salientados, uns habituais outros novos.
– no momento de publicação do memorando de entendimento com a troika, houve em 90% das pessoas uma concordância em 90% (mais coisa menos coisa) com o roteiro traçado. Cerca de 8 meses depois, não se mantém o mesmo optimismo sobre o caminho a seguir.
– adicionada à preocupação de falta de fundos (subfinanciamento), embora na saúde seja raro ouvir alguém dizer que não precisa de mais recursos e por isso é uma preocupação a ser tratada com cuidado, surge agora a preocupação com a chamada lei dos compromissos – como é que vai ser exercido um controle orçamental estrito sobre a despesa pública em saúde – que mecanismos e com que consequências, para profissionais e para os cidadãos.
– o problema da dívida dos hospitais, que tem de ser equilibrada com a discussão da dívida do próprio estado aos hospitais; a ausência de boas relações financeiras entre estado e entidades fornecedoras e dentro do próprio estado é um problema também com fortes implicações para a qualidade da gestão que é praticada
– os desafios dos centros de referência num quadro de mobilidade europeia de doentes – a capacidade de Portugal ter alguma relevância neste mapa europeu tem que ser pensada desde já, e sobretudo tem que se agir desde já, nomeadamente em termos de certificação europeia
– a importância da gestão intermédia como elemento crucial do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde; não é só nas nomeações da administração que a qualidade da gestão se joga.
– o modelo de formação profissional, e quem pode e ou deve apoiar essa formação, em particular capacidade para o fazer
Um conjunto de preocupações que são certamente partilhadas de forma mais geral no sector, e para as quais importa ir dando informação e soluções.
restrição orçamental e problemas éticos na prescrição
No dia 29 de Novembro, participei na conferência do Conselho Nacional da Ética para as Ciências da Vida, onde me foi proposto o tema do título. Diversos aspectos importantes foram discutidos, e nalguns casos valerá a pena retomar a discussão de forma mais completa.
As diversas intervenções tiveram abordagens diferentes mas complementares. Tanto quanto percebi as comunicações estarão posteriormente disponíveis. Para ir avançando caminho, deixo aqui disponível a minha apresentação.
forthcoming: Health Economics – an industrial organization perspective
nova entrada no arquivo (#2)
(English version below)
Adicionei ao arquivo a recente apresentação que fiz sobre as medidas da troika na área da saúde em Portugal, com destaque para as medidas associadas com as taxas moderadoras, encontra-se disponível aqui. Embora já se tenha discutido e continue a discutir as taxas moderadoras, só agora consegui (?) criar uma ideia da evolução temporal, em termos nominais e em termos reais (usando o indice geral de preços ao consumidor), das taxas moderadoras nos últimos 20 anos para episódios de urgência.
Se durante uma década ocorreu uma erosão do valor real dessas taxas moderadoras, já nos anos mais recentes não só se recuperou esse valor real como há uma clara tendência crescente. Também é claro que há mais de uma década que se tem a diferenciação de taxa moderadora entre serviços, como consta do Memorando de Entendimento. Os gráficos respectivos encontram-se no link acima indicado.
(nota: as legendas contidas nos gráficos não são traduções exactas dos termos portugueses, e destinaram-se a tornar mais fácil a explicação das diferenças para quem tem pouco conhecimento do sistema de saúde português).
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envelhecimento e despesas de saúde
Quando se fala em despesas de saúde e do seu crescimento, um dos argumentos mais usados é que esse crescimento é inevitável devido ao envelhecimento da população.
Dado que não se pretende travar que as pessoas atinjam idades avançadas como forma de poupar despesas em cuidados de saúde, a implicação retirada é a necessidade de aumentar os recursos destinados à saúde.
Contudo, a premissa inicial está errada.
O envelhecimento da população não provoca, por si só, um crescimento significativo dos custos com cuidados de saúde.
Esta conclusão encontra-se presente em trabalhos académicos de diversas proveniências (países e áreas – economia, saúde pública, etc…) e em relatórios de organismos como a Comissão Europeia e a OCDE.
Aliás, o argumento de que o envelhecimento por si só não pode ser um factor preponderante no crescimento das despesas com saúde ressalta dos valores portugueses.
Em 1990, as despesas per capita com cuidados de saúde eram 628 USD (fonte: oecd health data, ajustado PPP) e a fracção da população com mais de 65 anos era de 13,4%. Em 2008, a população com mais de 65 anos residente em Portugal era 17,5%.
Admitindo que a população com mais de 65 anos gasta 4 vezes mais recursos per capita que a restante,(1) o valor decorrente para as despesas per capita com saúde é de 638 USD. O valor real foi de 2508 USD para 2008, o que significa que apenas o envelhecimento foi responsável por cerca de 3% desse crescimento.
Que outros factores estiveram então envolvidos? inflação, nalguma medida, mas sobretudo novas tecnologias, em sentido lato, e maior procura de cuidados por parte de uma população que ao longo do tempo foi ficando mais rica.
Esta afirmação não significa que o envelhecimento não traga desafios do sistema de saúde e podemos identificar pelo menos dois desses desafios ligados à economia e gestão:
a) adopção, ou não, de novas tecnologias de saúde, novamente entendidas em sentido amplo, destinadas à população idosa;
b) complexidade da resposta que é preciso dar, obrigando a uma reorganização da prestação (mais cuidados continuados, menos hospitais, por exemplo; aumento da componente de apoio social, e menos de componente medicalizada).
Assim, a atenção deverá focar-se na resposta, como deve ser organizada, às diferentes necessidades da população idosa, e não nos custos do envelhecimento.
Nota
(1) de acordo com números do internamento hospitalar, os custos com pessoas acima de 65 anos serão cerca do dobro (e não 4 vezes) os custos com pessoas abaixo dessa idade. A hipótese usada é mais favorável a encontrar-se efeito do envelhecimento nos custos.
Momentos económicos... e não só 