Neste terceiro post ao texto feito para a OMS/Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde, decidi trazer informação adicional, que não se encontrava ainda disponível no momento em que foi elaborado o relatório.

O exercício proposto é relativamente simples: estabelecer a relação histórica que se tenha observado entre suicídios e nível de actividade económica, sem incluir na caracterização dessa relação os anos de 2009 e seguintes. Fazer depois a estimativa do que seria a taxa de suicídios com base nessa relação histórica para os anos de crise. O terceiro passo é comparar os valores observados com esta previsão. Se a diferença for positiva, significa que houve uma situação mais grave do que no passado. Se for negativa, significa que ocorreram factores protectores adicionais (deixando em aberto se estes resultam do funcionamento do sistema de saúde ou de outros aspectos da sociedade, como o apoio familiar).

A figura seguinte ilustra estas diferenças entre valor observado e previsão, sendo que a previsão foi calculada com base numa estimativa de relação quadrática entre taxa de suicídio e taxa de crescimento do PIB num sistema de equações em que se considera a evolução temporal dos óbitos por acidentes e dos óbitos relacionados com o aparelho circulatório, para ter em conta possíveis choques contemporâneos nestes motivos de morte.

Para quatro dos cinco anos, o desvio do observado face à previsão é negativo, indicando que apesar da gravidade da crise, a evolução da taxa de suicídio foi melhor do que o passado permitia esperar. O desafio é agora encontrar a explicação.

(uma nota final sobre a utilização da taxa de crescimento do PIB e não da taxa de desemprego para estabelecer esta relação entre crise económica e taxa de suicídio, dado que na literatura internacional tem sido comum a utilização da taxa de suicídio: como a taxa de suicídio subiu muito em Portugal durante a crise, para níveis que não se registaram num passado recente, a exclusão dos anos de crise no estabelecimento da relação entre desemprego e taxa de suicídio traduz-se num efeito ainda maior do que o observado com o crescimento do PIB. A utilização da taxa de desemprego para este efeito, embora apenas para os anos iniciais da crise, resultou nesta pequena nota no Lancet, aqui).

Quando se faz a pergunta “qual o impacto da crise na saúde?” há uma imprecisão na própria pergunta que condiciona a respectiva resposta.

Consigo encontrar pelo menos duas interpretações que têm sido usadas para esta pergunta, e há ainda uma terceira possibilidade.

A primeira interpretação é ver a pergunta como sendo “qual é impacto da crise económica na saúde da população portuguesa?”, e a segunda interpretação consiste em a ver como “qual é o impacto da crise económica no Serviço Nacional de Saúde (SNS)?”, sendo que a terceira possibilidade, mais abrangente que a segunda, questiona qual o impacto da crise económica no sistema de saúde português, indo além de considerar apenas o SNS.

Para responder à primeira versão, impacto sobre a saúde por portugueses, temos ainda que fazer uma distinção – qual o impacto “inicial” e qual o impacto “liquido” da actuação do Serviço Nacional de Saúde.

Exemplificando, a incerteza económica, incluindo a (in)segurança do emprego ou ficar desempregado, é susceptível de levar a que haja mais problemas de saúde mental na população (efeito inicial), mas se estes problemas forem detectados e acompanhados o efeito líquido será menor. Se, por outro lado, a situação de crise económica determinasse uma retracção da oferta de serviços de saúde mental, então haveria um reforço do efeito negativo da crise sobre a saúde da população. O que observamos é um equilíbrio entre maior procura (eventualmente) de cuidados de saúde (mental, neste exemplo) e capacidade da oferta (SNS) em a acomodar.

Há, por isso, o problema conceptual de distinguir no que é observado, o que é necessidade acrescida de cuidados de saúde e a resposta que é dada a essa necessidade. Não se pode inferir, como é frequentemente tentador fazer, que um efeito negativo sobre a saúde da população durante o período de crise corresponde forçosamente a uma falta de resposta do sistema de saúde (e do SNS em particular).

Esta distinção conceptual também permite identificar situações em que não ocorrendo um aumento das necessidades de cuidados de saúde, uma redução da oferta (por exemplo, se houver encerramento de serviços) poder resultar em menor saúde da população em tempos de crise.

Os exemplos apontados no relatório para a OMS/Observatório Europeu de Sistemas e de Políticas de Saúde não fizeram esta distinção. Logo é abusivo que o leitor do texto extrapole, sem informação extra, sobre a capacidade do SNS em resolver os problemas de saúde da população durante este período.

Como exemplo de aplicação destas ideias podemos olhar para um indicador da capacidade de resposta do SNS, a mediana do tempo de espera para intervenção cirúrgica, que essencialmente estabilizou nos últimos anos, apesar do aumento da actividade. Se tivesse ocorrido um corte na capacidade de resposta, seria natural ter observado um aumento dos tempos de espera medianos. Especialmente gravoso teria sido encontrar um aumento significativo dos tempos de espera medianos com redução da actividade cirúrgica, resultado provável se houvesse um corte na capacidade disponível.

Noutras áreas terão que ser encontrados outros indicadores, bem como verificar se há crescimento das listas de espera a montante, para consultas de onde resultem indicações para cirurgia.

Há pois um imenso trabalho de recolha e tratamento da informação a fazer.

(continua)