OS últimos anos têm trazido alguma discussão sobre vacinas, com alguns países a terem grupos a recusarem ativamente serem vacinados.

A Comissão Europeia disponibilizou um conjunto de informação sobre esta questão, disponível aqui (e reproduzido parcialmente abaixo). E ainda um relatório sobre Vacinas e os Sistemas de Saúde.

Portugal, neste contexto europeu, pertence ao conjunto de países com taxa elevada de vacinação.

Reproduzindo do site da Comissão Europeia:

“EU countries are encouraged to develop and implement national vaccination plans with initiatives to improve coverage, and to introduce routine vaccination status checks.

• Proposal for a Council Recommendation
• Commission Communication
• Press release
• Q&A
• Video (also available in FR, DE, IT, RO)
• Factsheet
• Consultation process

In addition the Commission supports EU countries in maintaining or increasing rates of vaccination by:

• Promoting seasonal flu vaccination to at risk groups.
• Encouraging EU countries to ensure that all children are immunised
• Authorising the use of two vaccines against cervical cancer
• Assisting EU countries in the development of a vaccination strategy against pandemic H1N1 influenza (or “swine flu”).”

Confesso que só hoje, por contacto com várias declarações, fiquei a saber da existência de um projecto do PAN (ver aqui), que pretende limitar (impedir) certo tipo de medicação (é dito: “Artigo 2o. Prescrição e administração de metilfenidato e atomoxetina. É proibida a prescrição e administração de medicamentos que contenham metilfenidato e atomoxetina, no tratamento para a Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, em crianças com idade inferior a 6 anos.”)

E se a Ordem dos Médicos já se manifestou contra, com toda a razão, com o argumento de que não se tomam decisões médicas por decreto, é preciso tornar bem claro que as decisões médicas são sempre tomadas num contexto de informação especifica sobre cada caso. Este tipo de regra, se adoptada, pode gerar situações em que devendo ser feita esta medicação, não é possível, com prejuízo para a criança.

Se a preocupação com a saúde das crianças com diagnóstico de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção é legitima, a solução dificilmente será uma regra única colocada em decreto-lei. O primeiro passo será perceber se a prática clinica está de acordo com o melhor conhecimento científico, e depois então decidir que ajustamentos deverá ter e com que acompanhamento dos vários profissionais de saúde. Em semelhança ao meu post de ontem: qual é o problema e informação que existe sobre ele?  opções disponíveis? e qual o critério para escolher entre opções?

Mas igualmente preocupante é que se pense ser possível resolver situações que vão ter factores de contexto muito diferentes de caso para caso com regras ao nível de legislação (seja na saúde ou noutras áreas). A própria noção de que este tipo de situações, onde há grande incerteza e variedade no que será cada caso particular, é resolvido por legislação me parece errada e geradora, desnecessariamente, de problemas.

A habitação, e os mercados de arrendamento e compra/venda associados, têm estado nas luzes da ribalta da ação política, e depois do alojamento local, mais uma medida que afecta o mercado de arrendamento foi anunciada (ver aqui, por exemplo), introduzindo contratos de duração mínima de 3 anos como regra.

Em várias das medidas que têm sido propostas e alteradas e reformuladas, fica frequentemente a faltar, a meu ver, alguns elementos essenciais para as compreender e antecipar os efeitos que possam surgir. Creio que várias destas propostas deveriam passar pelo crivo do que se chama “avaliação de impacto normativo” (uma descrição em português dos procedimentos pode ser encontrada aqui), ou “regulatory impact assessment” na terminologia internacional. O primeiro passo dessa análise é perguntar qual o problema que a medida proposta procura resolver. E nem sempre é muito claro qual é. A segunda pergunta é que evidência existe de que seja um problema, e qual a sua expressão. Depois então há que elencar opções e definir um critério de escolha entra elas, para ver qual das opções melhor resolve, ou ajuda a resolver, o problema enunciado.

Ora, sobre o mercado de arrendamento, esta medida parece ter como objetivo dar maior estabilidade aos inquilinos. Mas ainda há dias as preocupações eram com os valores das rendas (e falava-se na necessidade de rendas acessíveis). Só que fixar tempos mínimos de arrendamento tem um custo de oportunidade para quem arrenda, que irá repercutir parte desse custo na renda que vai pedir – se é preciso arrendar por três anos, então o valor da renda terá que cobrir parte do custo, pelo menos, de não poder mudar de inquilino para uma renda mais elevada no futuro. Ou seja, será de antecipar que os contratos a três anos venham a ter rendas mais elevadas, em média. Pelo que não tarda nada regressaremos às queixas de rendas elevadas. E às ideias de voltar a regular as rendas. E depois quando não há casas no mercado para arrendamento, virá a regulação para obrigar a colocar casas no mercado de arrendamento a rendas acessíveis por tempo indeterminado. Será quando se quererá ser inquilino e não proprietário. E a manutenção das casa deixará de ser feita, piorando a qualidade de vida dos inquilinos. E onde terminará, deixo à imaginação de cada um. Resolver excessos de procura permanentes por regulação significa apenas que a prazo alguém terá o poder de ditar o racionamento e o acesso às casas disponíveis.

Numa visão global, para ter continuidade no arrendamento para os inquilinos, e ter rendas mais baixas, a alternativa a uma regulação crescentemente intrusiva (provavelmente inoperante) é aumentar a oferta no mercado, onde passe a ser uma segurança também para o proprietário estabelecer contratos por tempo mais longo.

As políticas públicas nesta área precisam fortemente de uma metodologia sólida para a sua definição e compreensão dos efeitos de longo prazo das várias opções disponíveis, dados os múltiplos objetivos presentes.

Este mês atrasei-me nas contas deste observatório. Os valores dos pagamentos em atraso estabilizaram, tendo o mesmo valor há três meses consecutivos. Ainda não é possível afirmar que se trata de uma nova tendência (uma vez que tinha havido uma aceleração há cerca de 5 meses, provavelmente resultado do anúncio de mais verbas), mas é naturalmente melhor sinal do que se tivesse continuado a subir este valor, mesmo com as injeções adicionais de fundos. Não deixa de ser, para o ministro da saúde cessante, um final mais positivo, neste aspeto da das dívidas hospitalares, do que foi a trajetória durante o resto do mandato.

Veremos com os próximos meses se esta é uma alteração permanente ou não. A habitual figura no final do texto ilustra esta evolução, e a análise estatística de suporte da figura é apresentada logo de seguida. E com a entrada em funções da nova ministra da saúde, este Observatório sobrevive agora a quatro ministros da saúde, e mais de quatro anos de persistência e insistência na discussão da questão das dívidas dos hospitais EPE.

Aproveito para comentar o que vem no Orçamento do Estado para 2019, que pode ajudar a alterar estas dinâmicas de crescimento dos pagamentos em atraso. Foram enunciadas no Orçamento do Estado um conjunto de recomendações pela Estrutura de Missão, constituída conjuntamente pelo Ministério das Finanças e pelo Ministério da Saúde. Embora não sejam conhecidos (pelo menos não encontrei publicamente disponíveis) os textos exactos das recomendações, parte está descrita no próprio Relatório do Orçamento do Estado, e têm implicações (espera-se) como solução potencial para o problema da dinâmica de criação de dívidas pelos hospitais EPE. A atuação preconizada consiste em dar maior autonomia de gestão e mais instrumentos de gestão às unidades hospitalares que mostrem capacidade de gestão e melhor desempenho. As outras terão um acompanhamento regular. A recomendação é positiva (e coincide com o que considero ser parte da solução do problema). E podendo ser injusto por não conhecer o texto da recomendação, creio que faria sentido ir um pouco mais longe, e definir que “acompanhamento” pode implicar alteração da equipa de gestão do hospital, ou ter uma equipa de intervenção externa a apoiar a gestão do hospital a melhorar o seu desempenho (não limitando a sua intervenção ao grupo de “menor eficiência”, e podendo ser usado o mesmo mecanismos em qualquer dos outros grupos que apresente uma quebra de desempenho ou crescimento dos pagamentos em atraso assinalável). É necessário ter um processo de claro de atuação no caso de incapacidade de melhorar a gestão, e até perceber melhor em cada caso a divisão do mau desempenho entre deficiências de gestão, ou insuficiência de fundos para alcançar, em condições de eficiência, os objetivos assistenciais solicitados ao hospital. É também salutar que o problema das dívidas dos hospitais EPE a fornecedores, onde tem grande preponderância a indústria farmacêutica, seja encarado como um problema de gestão e não como um problema de consumo de produtos (medicamentos).

Interessante é também pensar, e antecipar, como poderá a gestão dos hospitais tentar contornar este acompanhamento – se não registar aquisições imediatamente, mantém a despesa mais controlada, muda de regime de gestão, e mais tarde vem reconhecer as dívidas. Não faço ideia se os sistemas de informação atuais e processos de registo de aquisições permitem, ou não, este tipo de comportamento. Mas será de verificar. Ou seja, pensar como é que uma gestão hospitalar, se encarar este acompanhamento como uma intromissão, o tentará evitar e contornar. Aqui provavelmente será útil ter auditorias aleatórias a processos de aquisição, e até não reconhecimento de dívidas caso não sejam registadas devidamente em termos temporais (significa que o fornecedor “ofereceria” essa sua venda ao hospital). Não pretendo ter aqui soluções completas, apenas alertar para uma preocupação (e até pode suceder que esta preocupação não tenha razão de ser).

Transcrevendo diretamente do Relatório do Orçamento do Estado, com colocação a negrito das partes que vejo como mais importantes: “Neste âmbito, salienta-se a criação da Estrutura de Missão para a Sustentabilidade do Programa Orçamental da Saúde (EMSPOS), resultante de uma iniciativa conjunta dos Ministérios das Finanças e da Saúde, cujos objetivos passam pelo acompanhamento do desempenho financeiro das entidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS), incluindo a avaliação do impacto dos reforços de capital que visam diminuir o stock da dívida, a elaboração de propostas conducentes à melhoria da sustentabilidade do SNS, e à promoção de estudos sobre opções estratégicas de médio prazo no SNS. 

A EMSPOS foi responsável, até à data, pela emissão de 6 recomendações, parte das quais foram implementadas ou se encontram em fase de implementação e que se apresentam: 

Contrato-piloto para os hospitais 

Desenhou-se um projeto piloto, em parceria com a Administração Central do Sistema de Saúde, no sentido de melhorar o financiamento dos hospitais mais eficientes que têm gerado dívida com alguma regularidade e onde, portanto, há indícios de suborçamentação. 

Recomendou-se a divisão dos hospitais EPE em três grupos, um primeiro grupo com 11 hospitais, identificados como mais eficientes em termos de custo por doente padrão, aos quais foi atribuído no âmbito do contrato-programa, um orçamento mais alinhado com a dimensão da sua atividade. Em simultâneo ao reforço orçamental, foi revisto o contrato de gestão que irá ser assinado até final do ano, no sentido de responsabilizar os gestores dos hospitais, através de incentivos e penalizações baseados no seu desempenho assistencial e económico-financeiro. Desta forma, o propósito foi melhorar as condições financeiras destes hospitais e, simultaneamente, aumentar a responsabilização dos seus dirigentes, no sentido de assegurar a prossecução dos esforços para melhorar a eficiência e a qualidade. 

Um segundo grupo de hospitais, cuja eficiência foi considerada como “média”, foi selecionado para um acompanhamento regular através da monitorização dos objetivos dos contrato-programa e contrato de gestão, no sentido de melhorar a eficiência e vir a tornar-se elegível para reforço orçamental no futuro. 

Finalmente, foi selecionado um terceiro grupo de hospitais, cuja eficiência foi considerada como “baixa”, para beneficiar de um seguimento mais sistemático e realizado por peritos de gestão hospitalar no terreno, além do mesmo acompanhamento do segundo grupo, no sentido de identificar e apoiar a implementação de medidas concretas de melhoria da eficiência e quebra dos ciclos de endividamento. 

Neste âmbito, está em preparação a implementação de um sistema de acompanhamento mensal da situação económico-financeira de todos os hospitais, a realizar em colaboração com a Unidade Técnica de Acompanhamento e Monitorização do Sector Público Empresarial (UTAM), a Unidade de Implementação da Lei de Enquadramento Orçamental (UniLEO) e a ACSS. 

Medidas promotoras de eficiência 

Foram elaboradas várias recomendações relativas às medidas que poderão contribuir para a sustentabilidade do SNS, pela melhoria da sua eficiência e redução dos custos operacionais, nomeadamente: 

• Foi revisto o processo de compras centralizadas de medicamentos e dispositivos, que apontou a necessidade de uma avaliação dos ganhos atingidos e de uma melhor articulação com as outras entidades do SNS, havendo trabalho em curso neste mesmo sentido. 
• Foi revisto o processo de criação e funcionamento dos Centros de Referência, tendo sido propostos incentivos reforçados ao tratamento de patologias específicas nestes Centros e a sua passagem para Centros de Responsabilidade Integrada; 
• Foram elaboradas propostas no sentido de diminuição da despesa com medicamentos, através do incentivo à utilização de biossimilares, normas para referenciação externa, margens de comercialização e reforço da avaliação de tecnologias de saúde; 
• Foi salientada a necessidade de monitorização do mercado de dispositivos médicos, que representam uma componente relevante da despesa do SNS, tendo sido sugerido o aumento de  meios para a criação do sistema de monitorização, definição de preços e avaliação de novos dispositivos. 

Injeções financeiras segundo critérios de eficiência 

Recomendou-se que o injeção financeira de 500 milhões de euros, previsto para os hospitais EPE no final de 2018, seja feito não apenas com base na dívida vencida, mas também com base no valor do contrato-programa de 2018 e num critério de eficiência. O propósito foi eliminar o incentivo ao endividamento, que existia no sistema, pois o reforço financeiro era proporcional, ou até igual, ao volume da dívida contraída.” (p. 28 -30)

Opinião disponível no site da tsf, aqui.

Aproveitar o furacão Leslie para comentar a remodelação governamental foi uma tentação demasiado óbvia para a grande maioria dos comentadores e analistas. Por isso, é até melhor escrever um dia depois da tomada de posse da nova ministra da saúde, Marta Temido, e da saída de cena (pelo menos por agora) do ministro cessante e da sua equipa, Adalberto Campos Fernandes.

Nas diversas análises e comentários feitos a propósito desta alteração de ministro da saúde, a principal preocupação esteve, nas intervenções que ouvi,  sobretudo nas relações com as profissões de saúde. O que também teria sentido ver comentado e discutido, embora dê algum trabalho, é um passar em revista do programa de governo, apresentado em 2015 no essencial, para a área da saúde, e ver onde se deram avanços significativos e onde se ficou aquém do esperado. É provavelmente demasiado redutor olhar apenas para as relações com as profissões de saúde como marca distintiva do ministro da saúde cessante. Esperemos que alguém faça esse balanço.

Para a nova ministra, os desafios do ano que falta de mandato para terminar a legislatura agrupam-se em duas classes: primeiro grupo, resolver as questões pendentes com os vários profissionais de saúde; segundo grupo, ver o que falta terminar do programa de governo (como o objetivo quantitativo para a criação de Unidades de Saúde Familiar, ou o desafio já lembrado pelo Bloco de Esquerda de ter uma nova Lei de Bases da Saúde). Para um ano, e com um orçamento que em grande medida já está traçado, não haverá muito mais a fazer. A experiência adquirida de Marta Temido na sua passagem pela Administração Central do Sistema de Saúde poderá ajudar a não perder tempo de adaptação às novas funções. Em contrapartida, por 2019 ser um ano de duas eleições, europeias e legislativas, farão perder tempo nas respetivas campanhas.

A minha crónica desta semana, aqui para quem quiser ouvir, teve como motivação um processo de elaboração do orçamento em que cada partido de apoio parlamentar ao Governo apresentava as suas “vitórias”, para exibir durante a próxima campanha eleitora. Creio que praticamente todas as medidas são de natureza redistributiva, mas a acrescer à despesa pública, no que é uma “corrida pela despesa pública”. Se as taxas de juro subirem, e o financiamento da dívida pública, incluindo a sua renovação, passar a ser por valores mais elevados apenas por tendência geral de mercado, precisaremos de espaço orçamental.  Se hoje, com crescimento mais elevado e taxas de juro baixas, se tiver um défice público elevado, amanhã, quando essas condições se alterarem (e um dia vão-se alterar, por evolução geral das economias) então a “austeridade” estaria de volta. A despesa pública de hoje pode facilmente ser a austeridade de amanhã.

Foi recentemente disponibilizado online o documento “Uma política de saúde para Portugal”, apresentado no Conselho Estratégico Nacional do PSD. Constitui o primeiro documento a preparar os partidos para as próximas eleições, daqui a um ano, mais coisa menos coisa.

O documento foi já criticado publicamente por querer levar à privatização do SNS. E as apreciações feitas têm sido no campo político. Mas devemos também ter uma análise mais técnica, desta e de outras propostas que irão surgindo. É salutar que o documento tenho sido tornado público, permitindo a sua discussão baseada na leitura. Veremos se é uma prática seguida pelos outros partidas.

O documento apresentado, apesar de ser relativamente longo, 40 páginas, estando em formato powerpoint e tendo algumas repetições não leva muito tempo a ver. E deixa também em aberto várias perguntas.

O documento pode ser dividido em partes muito distintas, provavelmente por terem sido escritas por diferentes pessoas (como é natural). Não é necessariamente mau, mas uma versão final deverá ser reorganizada.

Por organização de escrita, os meus comentários e perguntas seguirão a ordem pela qual surgem no documento, e não por ordem de importância.

A parte inicial do documento, “1. Situação actual do SNS”, apresenta afirmações sem dar detalhes sobre a fonte de informação e o que se está especificamente a ter em mente. Um exemplo, acessibilidade ao SNS “penalizando sobretudo os grupos sociais mais desfavorecidos”: que indicador de acesso foi considerado? Qual a fonte de desagregação por grupos sociais? Uma possibilidade é ser o indicador de “necessidades não satisfeitas” do inquérito europeu SILC. Temos alguma informação nesse sentido num documento recente, que reproduzo aqui. Não resulta daqui uma visão tão dramática como a implicada pela afirmação. O relatório de acesso a cuidados de saúde produzido pela ACSS também não espelha esses problemas “gravíssimos” (depende obviamente do que se considera ser “gravíssimo”).

No detalhar dos problemas, espantou-me encontrar a referência ao número de inscritos em lista de espera, uma vez que pensei que no discurso público e político se tinha deixado a retórica da lista de espera e passado para a discussão do tempo de espera. Tanto mais que esta mudança foi motivada por medidas tomadas por Luis Filipe Pereira quando foi ministro da saúde num governo liderado pelo PSD. Infelizmente, não é rápido encontrar informação atualizada sobre os tempos de espera médios, por mês (pelo menos não encontrei informação atualizada neste formato simples, para os tempos de espera para cirurgia: Relatório Síntese da Atividade Cirúrgica Programada).

Sobre os tempos para primeiras consultas hospitalares, a informação pode ser encontrada aqui. Há valores muito elevados, mas também na maioria dos casos valores bastante mais baixos.

No portal da transparência encontrei apenas o quadro seguinte, que não esclarece sobre os tempos de espera para cirurgia.

Existe um indicador sobre demora média, mas diz respeito à demora dentro do hospital até à cirurgia (se percebi bem o indicador) e não o tempo em lista de espera.

Vários dos aspectos apontados são recorrentes no Serviço Nacional de Saúde, como a não atribuição de médico de família a muitos residentes em Portugal (diferente de não ter acesso a cuidados de saúde primários), as limitações das redes de cuidados continuados e cuidados paliativos, e a integração entre níveis de cuidados (embora por vezes me parece que se exagera a necessidade de integração funcional, pois o que é essencial é garantir a continuidade no percurso da pessoa).

Sobre as poupanças e os “míticos 20%” (é um número que “anda por aí” há muitos anos), há que ter em conta em que contexto essas poupanças são estimadas, e certamente não se pode extrapolar essas estimativas oriundas da área hospitalar para todo o serviço nacional de saúde. Tipicamente esse valor de 20% resulta de análises estatísticas que tendem a exacerbar o potencial de poupança, sobretudo porque sendo um valor médio, é sensível a valores extremos de ineficiência medida, e esses valores extremos de ineficiência podem resultar de fatores não controláveis (e não controlados no modelo estatístico).

A questão de quase um terço das despesas ser pago em out-of-pocket, pagamentos diretos das famílias, é um motivo de preocupação com o sistema de saúde, pela falta de cobertura financeira que implica. Mas é um problema de natureza diferente da eficiência de custos na prestação de cuidados do SNS, que surge na mesma página do documento do PSD. Contudo a referência que surge aos seguros privados dá uma ideia errada. Apesar do número de pessoas com algum tipo de apólice de seguro privado ser verdadeiro, 2,34 milhões, em termos de financiamento no sistema de saúde, corresponde a meros 4% do financiamento global (segundo a Conta Satélite da Saúde, publicada regularmente pelo INE), pelo que a cobertura oferecida pelos seguros de saúde não pode ser muito substancial.

A conflitualidade laboral apontada é realmente visível e tem sido permanente desde a saída do programa de ajustamento. Mas não é apresentada uma solução para essa conflitualidade. A utilização de contratação de entidades privadas ou do sector social não são resposta. Aliás, coloca-se a questão de saber se essa contratação de entidades privadas é substituta de atividade atualmente desenvolvida por entidades do SNS, caso em que será de esperar que a conflitualidade laboral suba um pouco mais.

Sobre a questão das dividas dos hospitais EPE, existem outros textos neste blog que tratam do assunto, pelo que não os vou repetir aqui. A solução implícita no texto parece ser que a contratação de entidades privadas por definição acabará com essa dívida, uma vez que os valores a pagar à partida serão conhecidos como resultado do processo de contratação.

Ainda dentro da lógica de identificação de pressões sobre o Serviço Nacional de Saúde, é referido o envelhecimento da população – aqui o meu desafio simples é que se veja quantitativamente qual o custo adicional de uma alteração da estrutura previsível da população (com aumento da população com mais de 65 anos, que custo 3,6 mais por pessoa que a restante população) e se compare com o que tem sido o crescimento histórico das despesas per capita em saúde. Além disso, tem sido reconhecido que uma parte substancial dos custos com cuidados de saúde acontece nos dois últimos anos de vida. Se a esperança de vida é superior a 80 anos, apenas por esse efeito de proximidade ao fim da vida, a população com mais de 65 anos teria um custo medido superior, sem isso significar que um aumento da longevidade se traduz num aumento de custos nesse montante por ano de vida adicional.

Já a evolução da tecnologia é um elemento central da explicação do aumento das despesas com saúde e a pressão financeira que exercem sobre os sistemas de saúde, embora tenha sentido aqui falta de uma referência aos mecanismos de formação de preços dessa tecnologia, que são parte substancial dos elevados custos (e que pode ser objeto de intervenção ativa para se alterar a situação).

A identificação da raiz de vários dos problemas com questões de organização e gestão é correcta em vários deles. Não espanta por isso que a resposta principal que é focada no documento tenha a ver com organização, e em particular com a introdução de concorrência entre prestadores, com diferente natureza na sua propriedade (público, privado com fins lucrativos, e privado sem fins lucrativos – social). Ora, se essa concorrência poderá ser útil nalguns casos, não se vê como será a resolução para vários dos problemas apontados. A utilização de mecanismos de concorrência no campo da saúde não é trivial (leitura sugerida: Competition among health care providers – Investigating policy options in the European Union:aqui). Conjuntamente com esta lógica, é defendida a publicação do desempenho das unidades públicas, com rankings. O que levanta a questão do que é desempenho, e como é medido. Só com base neste documento, é perceptível que são considerados como objetivos do sistema de saúde aspectos como acessibilidade, equidade e eficiência. Como é que eles se combinam numa medida de desempenho não é claro (neste campo, as atividades privadas com fins lucrativos em qualquer outra área económica possuem uma métrica simples para desempenho – lucros ou valor para o acionista, ou similar; mas não há correspondência para uma única medida quando existem objetivos que podem ser conflituantes – mais de um significar menos de outro). Talvez num futuro documento haja mais detalhe, antes de ser vertido para o programa eleitoral.

Quanto à forma de introdução dessa concorrência, o documento tem o cuidado de clarificar que é por contratação, possivelmente nalguns casos por PPP, noutros não será. Afastam explicitamente a ideia que seja uma privatização, no sentido em que para o cidadão não deverá haver qualquer diferença no atendimento decorrente da natureza do propriedade do prestador. O recurso a concurso é tomado como sendo um dos formatos a adoptar. Não se sabe contudo qual a duração temporal dessa contratualização (anual? Plurianual mas não muita longa? Ou poderá chegar aos 10 anos como nas PPP é usado para a componente da atividade clinica). Há que considerar a potencial existência de “custos de transação” na montagem destes contratos, que sobretudo exigem uma visão muito clara do que se quer contratar. Mas se há esta opção para parte dos serviços, no que permanece na gestão pública, é advogado uma utilização mais generalizada de sistemas de incentivos (não é inteiramente novidade, uma vez que existem já alguns sistemas de incentivos no atual Serviço Nacional de Saúde, por exemplo nas USF-B). A informação dada é insuficiente para se perceber que mecanismos exatos de incentivos se pretende ter, e que processos de melhoria contínua serão introduzidos nas instituições. E uma dos desafios desta abordagem é qual a credibilidade dos contratos que o Serviço Nacional de Saúde estabelecerá com os prestadores privados (com ou sem fins lucrativos). Isto é, como se garante que o SNS (a sua gestão de topo) não muda de ideias. Contratos anuais podem não justificar o risco de um prestador em se ajustar às condições que o estado pretende.

Numa perspetiva de apresentação de soluções, seria bom que o documento permitisse (ou tivesse disponível) uma matriz relacionando cada medida proposta com o problema ou problemas que pretende resolver.

A parte final “estratégia do lado da prevenção da doença evitável e promoção da saúde” tem sobretudo afirmações gerais e consensuais no sistema de saúde, sendo de reconhecer que várias das ações aí indicadas estão já em andamento (e estavam algumas mesmo antes do presente governo). Encontramos aqui um consenso de longo prazo sobre estes aspetos.

Este documento parte de uma ideia clara, voltada para a componente de prestação de cuidados de saúde – usar a contratação de capacidade segundo o prestador que oferecer melhores condições, não importando se é público, privado ou privado sem fins lucrativos (social). Esta proposta genérica terá que ser desenvolvida nos seus detalhes, para que se possa perceber melhor que efeitos poderá ter no Serviço Nacional de Saúde (pretende-se maior eficiência, mas terá que ser argumentado de forma mais pormenorizada, onde, como, quanto).

Como até haver programas eleitorais ainda decorrerá algum tempo, é provável que haja clarificação destes elementos, e comparação com o que venha a ser definido pelos outros partidos.

E fico agora à espera das visões e propostas dos restantes partidos para idêntica análise.

Do Comunicado do Conselho de Ministros de 23 de agosto de 2018: “Foi aprovada uma resolução do Conselho de Ministros que autoriza a realização da despesa inerente à renovação, por 2 anos, eventualmente prorrogável por mais um ano, do contrato de gestão do Hospital de Cascais, que caducaria, relativamente à entidade gestora do estabelecimento, em 31 de dezembro de 2018, bem como a repartição dos encargos orçamentais correspondentes.” Vem apenas dar seguimento a uma decisão da semana anterior.

Do Despacho 7941-A/2018 o prolongamento do atual contrato para a exploração dos serviços clínicos pode ir até final de 2021, três anos após o final do contrato, e praticamente 5 anos depois da decisão do governo em lançar uma nova parceria (decisão tomada em janeiro de 2017). Ou seja, do tempo total que passará a ter o primeiro contrato de exploração dos serviços clínicos desta PPP, provavelmente mais de um terço do tempo será passado sem saber qual é exactamente o seu futuro.

O prolongar da incerteza sobre a data final do contrato é um custo, criado pelo Estado, para esta relação, impedindo que um contrato mais adequado às necessidades da população coberta possa ser estabelecido. É um custo suportado pela parte privada (mas que não é preocupante, dado que a parte privada aceitou estes moldes de renovação). Mas na medida em que pudesse ser estabelecida uma carteira de serviços distinta, ou com características diferentes, a serem prestados, também afeta a população servida (a menos que já se tenha concluído que não haveria alterações significativas ao contrato de exploração dos serviços clínicos, caso tudo tivesse sido feito em tempo).

Esperemos que o estado, enquanto entidade pública contratante das parcerias público-privadas, “aprenda” rapidamente, e evite prazos tão longos numa decisão de lançamento e seleção de nova parceria para substituir a que está em vigor.

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(para quem quiser saber mais, o extracto longo do despacho é: “Em cumprimento e com os fundamentos e pressupostos da renovação, nos termos determinados no Despacho n.º 1041-A/2017 quanto à produção dos efeitos da extensão no tempo do atual Contrato de Gestão, o instrumento de renovação que agora se aprova não produzirá os seus efeitos caso o contrato de gestão, resultante do novo procedimento concursal de lançamento de nova parceria para a vertente clínica do Hospital de Cascais, esteja a produzir todos os seus efeitos a 1 de janeiro de 2019. Caso o novo contrato de gestão não esteja a produzir todos os seus efeitos nessa data, o instrumento de renovação produzirá efeitos apenas durante o tempo necessário para que tal aconteça, e, em qualquer caso, por um período não superior a 24 (vinte e quatro) meses, ou seja, até 31 de dezembro de 2020.

Assim, com a produção da totalidade dos efeitos do novo Contrato de Gestão ou com a verificação do decurso do prazo de 24 (vinte e quatro) meses após a data prevista para o termo do atual Contrato de Gestão com a Entidade Gestora do Estabelecimento, correspondente a 31 de dezembro de 2020, consoante o que ocorrer primeiro, cessará a produção de efeitos da renovação.

Atenta a complexidade e necessária tramitação do procedimento concursal de lançamento de nova parceria para a vertente clínica do Hospital de Cascais e de modo a salvaguardar a continuidade da operação e condições de plena normalidade do funcionamento do Hospital de Cascais, até à produção de efeitos de novo contrato de gestão em regime de parceria público-privada, que determine a efetiva transferência da gestão do Hospital de Cascais em regime de parceria público-privada, considera-se ser ainda necessário e adequado acautelar a prorrogação do instrumento contratual para o ano de 2021, que apenas ocorrerá mediante declaração escrita da Entidade Pública Contratante e caso esta conclua que não se verificará o início da exploração dos serviços clínicos ao abrigo do novo contrato de gestão no dia 1 de janeiro de 2021. Neste cenário, manter-se-á o atual Contrato até à referida produção de efeitos do novo contrato ou até 31 de dezembro de 2021, consoante o que ocorrer primeiro.”)

Tendo a Direção-Geral do Orçamento publicado hoje os dados referentes a Julho de 2018, faz-se a atualização dos dois últimos meses referente aos pagamentos em atraso dos hospitais EPE. Se o valor de junho tinha sido de aceleração face ao mês anterior, o de julho estabilizou. Tomando estes últimos 4 meses como sendo os que se seguiram aos meses de injeção de fundos e regularização de fundos do início do ano, constata-se que nada mudou substancialmente. Pelo menos por enquanto. Depois da primeira fase, os pagamentos em atraso aumentaram a um ritmo superior, provavelmente devido ao reconhecimento de casos a serem incluídos para efeitos de reforço de verbas. Terminada essa fase, retoma-se o ritmo anterior, em média. Essa trajectória comum pré e pós regularização de pagamentos em atraso é visível na linha vermelha abaixo. Corresponde a um crescimento médio mensal, fora dos períodos de regularização de dívidas, de 46.7 milhões de euros / mês. Aproximando-se o novo orçamento do estado, será de ver se é previsto algo mais que as frases comuns aos últimos anos, e se as verbas atribuídas poderão ser compatíveis com exigência de gestão profissional e dentro dos valores orçamentados (o que obviamente obriga a que os orçamentos sejam minimamente realistas à partida, para o movimento assistencial que venha a ser solicitado). E, uma vez mais, ficar contente com o valor dos pagamentos em atraso ser mais baixo do que um ano antes, à custa de injeções de capital, não é solução para o problema crónico de pagamentos em atraso (dívidas em atraso) dos hospitais, em que verbas irrealistas à partida se juntam por vezes a gestão menos rigorosa, para dar resposta a um contexto desfavorável a uma boa gestão.