Este mês atrasei-me nas contas deste observatório. Os valores dos pagamentos em atraso estabilizaram, tendo o mesmo valor há três meses consecutivos. Ainda não é possível afirmar que se trata de uma nova tendência (uma vez que tinha havido uma aceleração há cerca de 5 meses, provavelmente resultado do anúncio de mais verbas), mas é naturalmente melhor sinal do que se tivesse continuado a subir este valor, mesmo com as injeções adicionais de fundos. Não deixa de ser, para o ministro da saúde cessante, um final mais positivo, neste aspeto da das dívidas hospitalares, do que foi a trajetória durante o resto do mandato.

Veremos com os próximos meses se esta é uma alteração permanente ou não. A habitual figura no final do texto ilustra esta evolução, e a análise estatística de suporte da figura é apresentada logo de seguida. E com a entrada em funções da nova ministra da saúde, este Observatório sobrevive agora a quatro ministros da saúde, e mais de quatro anos de persistência e insistência na discussão da questão das dívidas dos hospitais EPE.

Aproveito para comentar o que vem no Orçamento do Estado para 2019, que pode ajudar a alterar estas dinâmicas de crescimento dos pagamentos em atraso. Foram enunciadas no Orçamento do Estado um conjunto de recomendações pela Estrutura de Missão, constituída conjuntamente pelo Ministério das Finanças e pelo Ministério da Saúde. Embora não sejam conhecidos (pelo menos não encontrei publicamente disponíveis) os textos exactos das recomendações, parte está descrita no próprio Relatório do Orçamento do Estado, e têm implicações (espera-se) como solução potencial para o problema da dinâmica de criação de dívidas pelos hospitais EPE. A atuação preconizada consiste em dar maior autonomia de gestão e mais instrumentos de gestão às unidades hospitalares que mostrem capacidade de gestão e melhor desempenho. As outras terão um acompanhamento regular. A recomendação é positiva (e coincide com o que considero ser parte da solução do problema). E podendo ser injusto por não conhecer o texto da recomendação, creio que faria sentido ir um pouco mais longe, e definir que “acompanhamento” pode implicar alteração da equipa de gestão do hospital, ou ter uma equipa de intervenção externa a apoiar a gestão do hospital a melhorar o seu desempenho (não limitando a sua intervenção ao grupo de “menor eficiência”, e podendo ser usado o mesmo mecanismos em qualquer dos outros grupos que apresente uma quebra de desempenho ou crescimento dos pagamentos em atraso assinalável). É necessário ter um processo de claro de atuação no caso de incapacidade de melhorar a gestão, e até perceber melhor em cada caso a divisão do mau desempenho entre deficiências de gestão, ou insuficiência de fundos para alcançar, em condições de eficiência, os objetivos assistenciais solicitados ao hospital. É também salutar que o problema das dívidas dos hospitais EPE a fornecedores, onde tem grande preponderância a indústria farmacêutica, seja encarado como um problema de gestão e não como um problema de consumo de produtos (medicamentos).

Interessante é também pensar, e antecipar, como poderá a gestão dos hospitais tentar contornar este acompanhamento – se não registar aquisições imediatamente, mantém a despesa mais controlada, muda de regime de gestão, e mais tarde vem reconhecer as dívidas. Não faço ideia se os sistemas de informação atuais e processos de registo de aquisições permitem, ou não, este tipo de comportamento. Mas será de verificar. Ou seja, pensar como é que uma gestão hospitalar, se encarar este acompanhamento como uma intromissão, o tentará evitar e contornar. Aqui provavelmente será útil ter auditorias aleatórias a processos de aquisição, e até não reconhecimento de dívidas caso não sejam registadas devidamente em termos temporais (significa que o fornecedor “ofereceria” essa sua venda ao hospital). Não pretendo ter aqui soluções completas, apenas alertar para uma preocupação (e até pode suceder que esta preocupação não tenha razão de ser).

Transcrevendo diretamente do Relatório do Orçamento do Estado, com colocação a negrito das partes que vejo como mais importantes: “Neste âmbito, salienta-se a criação da Estrutura de Missão para a Sustentabilidade do Programa Orçamental da Saúde (EMSPOS), resultante de uma iniciativa conjunta dos Ministérios das Finanças e da Saúde, cujos objetivos passam pelo acompanhamento do desempenho financeiro das entidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS), incluindo a avaliação do impacto dos reforços de capital que visam diminuir o stock da dívida, a elaboração de propostas conducentes à melhoria da sustentabilidade do SNS, e à promoção de estudos sobre opções estratégicas de médio prazo no SNS. 

A EMSPOS foi responsável, até à data, pela emissão de 6 recomendações, parte das quais foram implementadas ou se encontram em fase de implementação e que se apresentam: 

Contrato-piloto para os hospitais 

Desenhou-se um projeto piloto, em parceria com a Administração Central do Sistema de Saúde, no sentido de melhorar o financiamento dos hospitais mais eficientes que têm gerado dívida com alguma regularidade e onde, portanto, há indícios de suborçamentação. 

Recomendou-se a divisão dos hospitais EPE em três grupos, um primeiro grupo com 11 hospitais, identificados como mais eficientes em termos de custo por doente padrão, aos quais foi atribuído no âmbito do contrato-programa, um orçamento mais alinhado com a dimensão da sua atividade. Em simultâneo ao reforço orçamental, foi revisto o contrato de gestão que irá ser assinado até final do ano, no sentido de responsabilizar os gestores dos hospitais, através de incentivos e penalizações baseados no seu desempenho assistencial e económico-financeiro. Desta forma, o propósito foi melhorar as condições financeiras destes hospitais e, simultaneamente, aumentar a responsabilização dos seus dirigentes, no sentido de assegurar a prossecução dos esforços para melhorar a eficiência e a qualidade. 

Um segundo grupo de hospitais, cuja eficiência foi considerada como “média”, foi selecionado para um acompanhamento regular através da monitorização dos objetivos dos contrato-programa e contrato de gestão, no sentido de melhorar a eficiência e vir a tornar-se elegível para reforço orçamental no futuro. 

Finalmente, foi selecionado um terceiro grupo de hospitais, cuja eficiência foi considerada como “baixa”, para beneficiar de um seguimento mais sistemático e realizado por peritos de gestão hospitalar no terreno, além do mesmo acompanhamento do segundo grupo, no sentido de identificar e apoiar a implementação de medidas concretas de melhoria da eficiência e quebra dos ciclos de endividamento. 

Neste âmbito, está em preparação a implementação de um sistema de acompanhamento mensal da situação económico-financeira de todos os hospitais, a realizar em colaboração com a Unidade Técnica de Acompanhamento e Monitorização do Sector Público Empresarial (UTAM), a Unidade de Implementação da Lei de Enquadramento Orçamental (UniLEO) e a ACSS. 

Medidas promotoras de eficiência 

Foram elaboradas várias recomendações relativas às medidas que poderão contribuir para a sustentabilidade do SNS, pela melhoria da sua eficiência e redução dos custos operacionais, nomeadamente: 

• Foi revisto o processo de compras centralizadas de medicamentos e dispositivos, que apontou a necessidade de uma avaliação dos ganhos atingidos e de uma melhor articulação com as outras entidades do SNS, havendo trabalho em curso neste mesmo sentido. 
• Foi revisto o processo de criação e funcionamento dos Centros de Referência, tendo sido propostos incentivos reforçados ao tratamento de patologias específicas nestes Centros e a sua passagem para Centros de Responsabilidade Integrada; 
• Foram elaboradas propostas no sentido de diminuição da despesa com medicamentos, através do incentivo à utilização de biossimilares, normas para referenciação externa, margens de comercialização e reforço da avaliação de tecnologias de saúde; 
• Foi salientada a necessidade de monitorização do mercado de dispositivos médicos, que representam uma componente relevante da despesa do SNS, tendo sido sugerido o aumento de  meios para a criação do sistema de monitorização, definição de preços e avaliação de novos dispositivos. 

Injeções financeiras segundo critérios de eficiência 

Recomendou-se que o injeção financeira de 500 milhões de euros, previsto para os hospitais EPE no final de 2018, seja feito não apenas com base na dívida vencida, mas também com base no valor do contrato-programa de 2018 e num critério de eficiência. O propósito foi eliminar o incentivo ao endividamento, que existia no sistema, pois o reforço financeiro era proporcional, ou até igual, ao volume da dívida contraída.” (p. 28 -30)