A atenção dedicada pelo OPSS aos hospitais é demasiado escassa, e sobretudo foge ao problema central, que qualquer dos documentos referenciados para consulta não trata de forma profunda: a dívida hospitalar e os processos da sua criação.

Há, realmente, dois problemas a resolver. Um fácil conceptualmente, difícil materialmente. Outro cuja própria definição de solução não é simples.

O primeiro problema é o stock de dívida gerado. Conceptualmente, basta encontrar dinheiro, o que será materialmente difícil. Aparentemente a solução preconizada é pagar cerca de metade até ao final do ano corrente, e o resto renegociar descontos e esperar que sejam libertados fundos para o pagamento. A maior parte da dívida hospitalar encontra-se junto da indústria farmacêutica.

O segundo problema, mais complicado, é evitar que a criação de nova dívida no futuro. Para evitar essa criação de dívida futura, é necessário compreender os mecanismos que a geram. E há três observações a ter em conta na formulação da solução:

a) o deixar de pagar à indústria farmacêutica é uma solução “fácil” para a gestão hospitalar, com o argumento de que a indústria tem capacidade financeira para esperar pelo pagamento, e com a popularidade de fazer da indústria o “vilão” se não fornecer medicamentos; constitui uma óbvia “válvula de escape”, mas com elevados custos – os preços dos medicamentos já certamente incorporam a expectativa de um prazo de pagamento dilatado, mas também em termos de desresponsabilização da gestão, uma vez que a solução vem sempre ” de cima”

b) a criação de um ambiente em que quem mais gasta e menos paga a fornecedores não tem qualquer interesse em fazer diferente, com uma clara desresponsabilização da gestão

c) a falta de uma relação financeira séria dentro do serviço nacional de saúde, na definição do financiamento hospitalar e no cumprimento das regras acordadas para esse financiamento, de preferência com um base plurianual (três anos, por exemplo), para permitir verdadeiramente uma gestão da actividade; esta falta de relação financeira séria “empurra” facilmente as gestões hospitalares para as observações a) e b) anteriores.

Há que procurar resolver este problema de criação de dívida, e a falta de contribuição do OPSS para esta discussão é uma omissão penalizadora do relatório.

Uma ideia, que proponho para discussão, é fazer uma ligação entre as alterações que decorram da nova carta hospitalar em termos de encerramentos de serviços e o desempenho de gestão, incluindo nesse desempenho com grande destaque a situação da dívida – ou mais claramente, em igualdade de circunstâncias ou quase igualade, encerrar serviços nos hospitais que demonstraram menor capacidade própria de conter o crescimento da dívida a fornecedores.

Naturalmente, pelas pessoas envolvidas, a contratualização não podia deixar de ser um tema tratado pelo Relatório de Primavera.

A contratualização é um instrumento de gestão do sistema de saúde, mas tem sido muito menos efectivo do que deveria ser, uma vez que em lugar de ser negociado entre as partes envolvidas se torna uma imposição. Além de que todo o processo tem tido o seu momento adequado ultrapassado, e sem que haja um verdadeiro compromisso de ambas as partes para com o que é contratualizado.

Há a necessidade de repensar todo o processo, criando os mecanismos e compromissos indispensáveis ao seu bom funcionamento. Neste ponto, é pena que o OPSS não tenha avançado com um conjunto de princípios de bom funcionamento para a contratualização, nem uma proposta de mecanismos para a sua aplicação.

Por exemplo, parece-me razoável o princípio de que a contratualização tenha lugar 6 meses (ou mais) antes do período temporal a que diz respeito, e que possa ser feita para um período de 3 anos, com revisões rápidas anuais, e revisão mais profunda de três em três anos.  Se este princípio for aceite, então é melhor pensar já na contratualização para o triénio 2013-2015, a fechar até Setembro. Ou se já não houver tempo, então fixar como meta até final de maio de 2013 fechar a contratualização para o triénio 2014-2016, e 2013 seria igual a 2012 (saltando um ano de negociação explícita como forma de acertar passo com novo mecanismo).

Da mesma forma podem ser pensados outros princípios e respectivos mecanismos.

O Relatório de Primavera dedica atenção cuidada aos cuidados de saúde primários, ou não estivessem alguns dos responsáveis envolvidos nessa reforma e seu acompanhamento.

Há assim uma interessante visão, focando no processo político, que tem como elemento chave, a meu ver, a observação “Remeter completamente para a Administração a condução de uma reforma desta natureza numa altura em que ela precisa, mais do que nunca, de um novo impulso de inovação e mobilização das lideranças no terreno, poderá levar a uma progressiva degradação no espirito e práticas próprias desta reforma.”

Como já comentei noutras ocasiões, a reforma dos cuidados de saúde primários pode ser vista de duas formas quanto à sua dinâmica: a) uma vez lançada cria uma dinâmica de bola de neve, sendo que o grande esforço político de implementação ocorre no início do processo; b) uma vez lançada, é necessário um esforço crescente de empenho político para garantir a sua conclusão pela resistência que vai existindo.

Embora se goste de acreditar mais na primeira versão, o formato da própria reforma, o de adesão voluntária a novos modelos de organização nos cuidados de saúde primários, significa que os profissionais de saúde mais entusiastas aderem primeiro, e produzem os melhores resultados. A mudança dos restantes será mais difícil, mesmo tendo em conta o efeito de demonstração dos primeiros. Isto significa que deverá haver um empenho político renovado em cada momento para manter o ritmo de reforma.

Um processo de adesão voluntária à mudança é, em situações onde o empenho e entusiasmo individuais são cruciais e não controláveis externamente, a melhor forma de conseguir qualquer transformação. Resulta daqui que há necessidade de reforço do empenho político, que se tem vindo a desvanecer de há alguns anos a esta parte. Acrescem as quezílias internas que se verificaram nas estruturas de gestão desta reforma e o não cumprimento de condições acordadas por parte do ministério da saúde, traduzindo-se num efeito de demonstração negativo do novo modelo face aos potenciais novos aderentes.

A actual tendência para políticas “harmónio” – ora concentra ora desconcentra unidades – não só desconcentra a atenção como descentra dos aspectos fundamentais. Aliás, se for preciso resumir num único ponto o principal problema em avançar de forma rápida e segura com a reforma dos cuidados de saúde primários, parece-me que a questão está em se reconhecer que a liberdade de gestão e organização de unidades mais pequenas e próximas da comunidade é o caminho para ter melhor serviço à população mas por outro lado não se querer deixar de ter controle absoluto sobre o que cada uma dessas unidades de saúde faz e não faz. E sobretudo sem haver a percepção clara de que esta contradição tem estado presente. Há uma falta de capacidade de aceitar uma verdadeira liberdade de gestão, com as suas implicações e resultados. O problema é que cada fase de “harmónio” adiciona camadas de complexidade e disfuncionalidade.

Na secção dedicada à transformação do sector da saúde surge uma referência à abordagem de Porter e Teisberg à criação de valor no sector da saúde, embora apenas lateralmente uma vez que essa perspectiva não é desenvolvida, comentada ou analisada de forma sistemática na sua aplicação a Portugal.

Em contrapartida, é dada grande atenção à literacia em saúde. Essa preocupação é perfeitamente justificada na medida em que se antevê um crescimento da utilização das tecnologias de informação e comunicação na ligação entre o cidadão e o sistema de saúde.

Para que esse “salto” qualitativo seja dado, é necessário que o cidadão tenha literacia em saúde – saiba interpretar e compreender a informação – mas também que tenha literacia informática e capacidade económica real de utilizar os instrumentos associados.

A literacia em saúde é essencial para uma correcta utilização do sistema de saúde, até porque a iliteracia se traduz na procura da tecnologia pela tecnologia, e frequentemente pela perspectiva de que o custo/preço elevado traduz necessariamente uma contribuição elevada (o que pode ou não suceder).

Mas neste campo do papel das tecnologias de informação e comunicação muito mais há para desenvolver e discutir, e ir para além dos lugares comuns de deixar de ter papel nas organizações para ser tudo digitalmente processado e da necessidade de interoperabilidade de sistemas de informação.

O Relatório de Primavera passa rapidamente pelas questões de saúde da população portuguesa, focando brevemente no envelhecimento activo da população e nas doenças de evolução prolongada, com o exemplo da diabetes.

Este tema merece uma discussão mais detalhada, eventualmente com contribuições sectoriais mais profundas. Há aqui um desafio de conhecimento geral para que se possam depois definir políticas adequadas.

Um exemplo desse tipo de análise, para aspectos de oncologia, foi tratado aqui, sendo que a) haverá um crescimento previsível dos casos a serem tratados; b) que o sistema de saúde tem capacidade para dar resposta a esse aumento; c) que essa capacidade de resposta no âmbito do serviço nacional de saúde poderá passar por soluções de diagnóstico centralizado, tratamento local, com implicações para a organização e financiamento deste tipo de cuidados; d) a importância de definir o que vale e não vale a pena fazer, a necessitar de discussão na sociedade.

Este exemplo mostra que há um caminho que é preciso fazer, de forma ampla na sociedade. Mas que tem de ser feito de modo sério e atempado.