A secção 3.4 percepções dos profissionais de saúde no terreno (no original, seguem o novo acordo ortográfico, eu prefiro a “ilegalidade” do antigo), cruza diversos estudos (e graficamente segue uma linha diferente das secções anteriores).

Embora interessantes, os estudos parcelares têm um problema em comum com outras áreas do relatório – se pretendem ver o efeito da crise, tem de existir um referencial sem crise, e não apenas os valores absolutos. As questões de representatividade das amostras são evidentes, mas reconhecidas à cabeça no relatório. Todos os resultados são plausíveis, mas seriam igualmente plausíveis se os inquiridos não tiverem conhecimento específico de situações e se estabelecerem as suas percepções com base nas informações dos media. Exemplo típico é os transportes de doentes – todas as notícias vão no mesmo sentido de maiores dificuldades (resta saber se melhorias no transporte de doentes faria notícia, para que se possa pensar que os media são uma forma não enviezada face à realidade de construir percepções), por isso seria importante saber qual a fonte da percepção, ou pelo menos confrontar a percepção dos profissionais de saúde com a percepção da população em geral a saber se é diferente, ou onde é mais acentuada (ou menos).

A parte referente às consultas é, neste aspecto, mais adequada pois refere-se a piorar ou não piorar, o que já implica um ponto de comparação. E aqui a mensagem parece ser clara, a adesão à terapêutica parece ter piorado, lançando a necessidade de saber em quanto e com que consequências, e se afecta grupos especialmente vulneráveis ou se é geral.

O mesmo se pode dizer sobre o aumento de sintomas de depressão, o que não é aliás inesperado e surpreendente mas obriga à procura de respostas do serviço nacional de saúde a este diferente composição de necessidades da população.

Quanto aos profissionais, como seria de esperar há um desânimo e sentimento de falta de rumo geral. O que retoma o aspecto da importância de ter um plano estratégico com objectivos em termos de saúde com população com restrições de recursos, mais do que ter a redução de custos como objectivo central da actividade.

Os últimos dias foram férteis na discussão sobre dois concursos públicos de aquisição de serviços de médicos e de enfermeiros. No caso dos médicos, a escolha pelo preço mais baixo criou enorme contestação, e no caso dos enfermeiros o valor apresentado para concurso foi visto como sendo indigno.

As reacções geradas tiveram uma componente de defesa da dignidade profissional muito forte, e que é perfeitamente compreensível e partilhável. A forma de contestação envolveu também argumentos do tipo “que qualidade de cuidados pode ser esperada para preços deste nível”.

Primeiro, há que estabelecer desde já que a maior parte, a esmagadora maioria, dos médicos e enfermeiros não são contratados desta forma nem pagos por estes valores. Este tipo de contratação é normalmente feito para colmatar faltas de recursos pontuais, e não traduzem a generalidade das situações. Ou seja, é alarmismo falar em quebra de qualidade generalizada no serviço nacional de saúde mesmo que os concursos fossem realizados desta forma, e aparentemente não o serão. Estabelecido este ponto prévio podemos passar à discussão de aspectos mais técnicos.

Há porém uma questão que julgo ser relevante responder – é adequado o uso de concursos de aquisição para este tipo de serviços? Se os termos de qualidade do serviço prestado forem facilmente observáveis e especificados no contrato, então um concurso de aquisição que foque apenas no preço mais baixo corresponde a um procedimento adequado. A forma exacta do concurso poderá ter variações. Existe uma larga literatura económica sobre o tema, detalhando as vantagens e desvantagens de cada alternativa e as circunstâncias em que uma possibilidade domina, ou não, as restantes. Quem quiser aprofundar poderá ver o trabalho de Paul Klemperer.

Tomando o caso dos enfermeiros e médicos, e olhando para a natureza dos serviços que prestam, é aceitável considerar-se que a “qualidade” do serviço depende do empenho e motivação que os profissionais de saúde coloquem na sua actividade, dois aspectos que não são integráveis como requisito de um concurso de aquisição de serviços.

De um ponto de vista técnico, interessa então saber se aspectos de qualidade não observáveis devem levar  a um desenho diferente do processo de concurso de aquisição de serviços.

Também para este caso tem sido desenvolvida teoria económica. Um exemplo é dado por Pierre-Henri Morand e Lionel Thomas, “Efficient procurement with quality concerns”.

A forma de estabelecer o concurso torna-se mais complexa de definir. O problema central é que maior eficiência estás associada com menor custo, e escolher pelo preço apresentado mais baixo favorece esse elemento, mas maior qualidade estará associada com custo mais elevado, e logo preço apresentado mais elevado. Assim, o preço apresentado a concurso torna-se menos informativo como critério de selecção.

A forma mais habitual é então o de desenhar um processo de decisão para o concurso em que as duas dimensões, preço (eficiência) e qualidade, são reduzidas a uma única dimensão por via de sistema de ponderação.

Há várias formas de incorporar a preocupação com a qualidade do serviço. Uma será a utilização de informação de aquisições passadas. Criar um sistema de reputação do serviço prestado, que seja utilizado como informação em processos concursais posteriores.

Outra alternativa é dar a capacidade a quem adquire o serviço de rejeitar a aquisição (ou exigir a substituição do profissional) se observar uma má qualidade.

A divisão do serviço em diferentes componentes que sejam asseguradas por empresas diferentes e que serão comparadas entre si é outro mecanismo auxiliar possível. Pode ainda argumentar-se a favor de uma complexidade adicional – a qualidade só é verdadeiramente observável depois do serviço prestado.

Neste caso, e dependendo da importância dada ao elemento de qualidade, pode ser preferível adoptar outro sistema de escolha – negociação com um (ou vários) prestador(es).

A mensagem principal da teoria económica neste campo é que processos concursais baseados numa única dimensão, o preço mais baixo, terão maus resultados se houver uma dimensão de qualidade não observável e que não é passível de ser incluída como requisito objectivo do concurso.

A melhor solução dependerá das características da dimensão de qualidade relevante.

É, por tudo isto, boa a notícia de que o Ministério da Saúde irá repensar o formato destes concursos. Esperemos que para melhor e incorporando o que sobre eles sabemos em termos de propriedades.

A secção 3.2.5 trata das questões mais orçamentais, tendo como grande linha de argumentação que as poupanças potenciais no sistema deveriam permitir produzir o mesmo em termos de assistência à população com menos recursos financeiros. Manifestam o receio de que os menores custos sejam resultado de menor actividade e não de maior eficiência (como seria desejável).

Interessante a referência à iniciativa internacional Open Budget Initiative – OBI, que coloca dúvidas quanto à transparência do processo orçamental, corroborando as conclusões avançadas em sucessivos anos pela iniciativa budget watch coordenada por Paulo Trigo Pereira (aqui).

A este respeito, adiciono apenas a sugestão já apresentada noutras ocasiões de se ter depois da aprovação do orçamento do estado uma apresentação de como será utilizada a dotação atribuída ao serviço nacional de saúde nesse orçamento de estado.

As profissões de saúde são tratadas primeiro de uma forma genérica, levando a uma conclusão igualmente genérica de “A saúde necessita urgentemente de uma política para as profissões da saúde, para além da chamada gestão dos recursos humanos da saúde. A falta de uma visão a longo prazo é ponto cronicamente frágil da governação da saúde neste domínio.”

Embora advogando uma visão de longo prazo, o relatório não conseguiu ficar imune às situações de curto prazo indo atrás de uma notícia de jornal sobre contratação de médicos (que não se sabe se foi mesmo como noticiado, ou se será regularidade). Manifestar a preocupação é legitimo, mas a centralidade que foi dada a um exemplo parece-me excessiva.

Mas o relatório tem outros pontos de interesse,

a) o papel das carreiras médicas – como forma de estruturar remunerações, progressão e reconhecimento técnico da profissão

c) relação entre profissões de saúde, nomeadamente a relativa pouca utilização de enfermeiros em Portugal em comparação internacional.

Faltou a discussão sobre as admissões às escolas de medicina e abertura de escolas para diferentes profissões de saúde. Esta é uma discussão pouco pacífica, e onde se podem encontrar visões muito diversas (incluindo as de “protecção de coutadas e rendimentos” impedindo a entrada de mais profissionais nessas áreas, mas onde também podem existir argumentos válidos de capacidade formativa – ver aqui, aqui, aqui, aqui e aqui).

O relatório de primavera dedica toda uma secção ao medicamento, que se divide em duas grandes partes. A primeira de revisão dos grandes números agregados, descendo ao detalhe nos consumos associados com saúde mental, e a segunda com a descrição dos resultados de um estudo do comportamento dos utentes das farmácias.

Sobre a revisão, dá uma visão resumida mas factualmente correcta do que tem sido a evolução do consumo de medicamentos em Portugal. Pessoalmente, há dois aspectos que merecem maior destaque: a evolução da componente paga pelos cidadãos, que tem tido oscilações importantes nos últimos dez anos; e a evolução dos consumos hospitalares e capacidade de conter esse crescimento de despesa sem afectar o tratamento dos doentes.

Quanto à saúde mental, e consumo de medicamentos, na preparação do plano nacional de saúde que ainda não saiu, é referida evidência de consumo excessivo de anti-depressivos (ver a referência aqui), pelo que a redução de consumo deverá ser vista à luz dessa evidência. Ou seja, embora à partida também seja minha conjectura um aumento dos problemas de saúde mental e do seu tratamento com medicamentos, no consumo total poderão existir efeitos de sinal contraditório se ocorrer uma melhor prescrição (no pressuposto de consumo excessivo, como apontado na referência acima indicada).

Tomando o estudo, de um número potencial de 15×661=9915, obteve-se uma taxa de resposta de 3,8% (em número de doentes), pelo que seria importante uma validação da sua representatividade e erro de amostra (e eventuais efeitos de selecção da amostra). O confronto com outros estudos anteriores permitiria perceber diferenças que possam ser atribuíveis às actuais condições económicas, que se por um lado reduzem o rendimento disponível, por outro lado também reduziram os preços dos medicamentos (aspecto reconhecido no relatório, mas não incorporado directamente na interpretação dos resultados do questionário distribuído aos doentes). Da informação prestada, não é claro que saia a conclusão retirada de que “Existem claros sinais relativos à diminuição da acessibilidade aos medicamentos por parte dos doentes, principalmente associados ao seu empobrecimento”. Para poder tirar esta conclusão, que até pode ser verdadeira e é pelo menos plausível, é necessário ligar um aumento de não comprar medicamentos por razões de falta de dinheiro com um menor rendimento líquido.

O relatório trata da qualidade dos cuidados de saúde na secção 3.2.4-B, dedicando espaço às normas de orientação clínica, aos “eventuais efeitos de contenção dos gastos na qualidade dos cuidados de saúde” à doença renal.

Importante e de realçar a chamada de atenção para o acompanhar dos efeitos das normas de orientação clínica emitidas a partir de 2011. A esse respeito “Os dados disponíveis evidenciam que a prescrição de metformina não se faz de acordo com a norma emitida pela DGS [01/2011]. Isto traz necessariamente grandes custos financeiros.”

Sendo apenas um exemplo, deverá ser este tipo de acompanhamento generalizado a todas as normas, com o desejável contributo em tempo útil da ordem dos médicos. Aliás, para não desperdiçar o tempo e conhecimento especializado da classe médica, deverá ter-se um sistema de monitorização inicial de base estatística que produzirá alertas para uma análise mais aprofundada e especializada (pode dar-se o caso de a norma ser inapropriada, por exemplo).

Se todos os anos, ou todos os 6 meses, o OPSS produzir exemplos desta natureza dará um bom contributo para um melhor funcionamento do sistema de saúde português.

Na questão da qualidade, já a análise do OPSS revela algumas das fragilidades encontradas em secções anteriores – utilização de informação pontual para corroborar posições assumidas à partida. Por exemplo, assume-se sempre que o que existia antes era sempre óptimo e que por isso desvios ao que existia têm que ser necessariamente de sentido negativo. Assume-se também que contenção de gastos tem que resultar sempre em menor quantidade, pressupondo um trade-off entre qualidade e custos que não está obrigatoriamente presente quando se está na presença de ineficiências de operação (e dificilmente será defensável dizer que o serviço nacional de saúde é perfeitamente eficiente).

Aliás, este é um aspecto normalmente mal entendido em termos de aplicação da teoria económica – se houver desperdício e ineficiências, é possível simultaneamente aumentar a qualidade dos cuidados de saúde e reduzir os custos (ou pelo menos conter os custos).

Dessa relação assumida, mas não testada,  entre contenção de custos e menor qualidade, passa o relatório para a noção de “racionamento implicito”, definido como “é aquele que não decorre de instruções ou de decisões explícitas para limitar a prestação de cuidados de saúde necessários, mas que resulta de comportamentos restritivos, como consequência de um clima de intensa contenção de gastos, por parte de decisores pressionados para limitar despesas e avaliados em função disso”. Embora seja discutível, aceitemos esta definição, para avaliar a existência de racionamento implícito é necessário avaliar se a prestação de cuidados é inferior à necessária (que pode ser diferente da que era prestada antes, a menos que se o OPSS considere que a prestação anterior era toda necessária e prestada a custos eficientes).

Os indícios apresentados são apenas casos dispersos, e sobretudo não se sabe se também não estariam presentes mesmo que não houvessem as actuais condições financeiras. Sem menosprezar a possibilidade da existência destes efeitos exige-se um rigor de análise que não está aqui satisfeito (e que também não esta satisfeito na refutação de situações de racionamento implícito por parte do ministério da saúde). Além de que um ou dois casos não constituem uma regularidade, seja qual for o sentido desses casos. Estou certo que em Portugal inteiro conseguiremos também encontrar um ou dois casos em que apesar das dificuldades financeiras se aumentou o acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde.

Com o exemplo da doença renal, há um tratamento mais adequado da informação disponível e recolhida, usando comparações internacionais, para alertar para a prevalência dos tratamentos de doença renal terminal e sua possível relação para com o modelo de prestação e financiamento predominante em Portugal (financiamento público por pagamento prospectivo a prestadores privados). A argumento de necessidade de olhar com mais atenção para o que ocorre é válido, e deverá dar origem a reflexão e eventualmente ajustamento do sistema (por exemplo, será razoável incluir no sistema de pagamento aos prestadores privados uma condição associada com ocorrência de tratamento de doença renal terminal?).