Dados, informação e análise – embora possa passar despercebida e ser considerada menor, há uma critica do OPSS que é provavelmente mais importante do que a atenção que desperta: “Atitude passiva em relação à análise de dados sobre a situação da Saúde e consequente resistência em trabalhar e proporcionar os mesmos.”

Há que aqui atender a diversos aspectos, que são conflituantes:

a) os serviços do ministério da saúde não estão nem podem estar ao serviço dos pedidos de informação que lhe chegam das mais variadas fontes (mea culpa, que frequentemente também faço pedidos de dados e informação, na qualidade de investigador e académico);

b) o ministério da saúde também tem obrigações de transparência e responsabilidade da sua actuação perante a sociedade que levam ao dever de prestação de informação regular e fiável

c) a produção de análises de diversa natureza não é imediata e implica conhecimento especializado, e a sua credibilidade exige a capacidade dessas mesmas análises serem replicadas de forma independente.

Um dos pilares fundamentais para uma maior e melhor discussão das opções de política de saúde em Portugal, uma base de informação fiável, abrangente e disponibilizada de forma regular, exige um permanente empenho do ministério da saúde, com uma equipa dedicada, talvez mesmo organizada em gabinete de estudos. Até porque organizada dessa forma se evitariam pedidos recorrentes do exterior, e seria dada maior credibilidade a toda a informação prestada.

É justo reconhecer que os principais organismos públicos no serviço nacional de saúde vão publicando informação. Mas se há informação adicional que vai sendo prestada, há outra informação que é descontinuada ou prestada de forma mais desorganizada. A consistência da forma de apresentação da informação ao longo do tempo é crucial.

Sendo claro que não é razoável esperar que o ministério da saúde produza todas as análises que nos possamos lembrar como desejável, será razoável esperar que disponibilize em momentos pré-determinados, de forma regular, informação relevante para essas análises possam ser produzidas.

Dois bons exemplos desta abordagem são os relatórios mensais sobre o sector do medicamento publicados pelo infarmed e as novas “folhas” de acompanhamento publicadas pela ACSS (enfim, poderiam ter informação mais detalhada, mas só o publicarem mensalmente, com dados que podem ser consistentemente seguidos ao longo do tempo é um princípio saudável).

Adicionalmente, a informação de base, normalmente mais detalhada, das análises produzidas pelos diferentes organismos do ministério da saúde deveria estar disponível de uma forma fácil (não digo livre porque há dois aspectos importantes a acautelar: a) segredo estatístico, b) não utilização comercial dessa informação mais detalhada).

O que poderia ser entendido como um aspecto menor, o acesso a informação, é a meu ver crucial para uma relação e discussão saudável entre agentes públicos e privados na área da saúde.

Um aspecto que vem sendo repetido, de forma mais ou menos explícita ao longo dos anos, pelo OPSS é “A falta de uma verdadeira política de saúde que enquadre as medidas de racionalização e contenção de gastos e que minimize os seus efeitos negativos.”

Esta critica é sempre fácil de fazer, e sempre válida, até porque não se sabe qual a definição de “verdadeira política de saúde”, que pode facilmente ser confundida com “a política de saúde que os autores têm a certeza que é a correcta e que deveria ser seguida”.  Mas esta é também uma crítica fácil à observação do OPSS.

Tentando aplicar alguns princípios económicos, há algo mais que pode ser dito. Toda a análise económica tem como base definir-se o valor de alternativas possíveis, definir-se as restrições que se defrontam e dentro dessas restrições fazer as escolhas que alcançam o maior valor social.

E olhando desta forma, a crítica base do OPSS tem alguma razão de ser. “Alternativas” tem aqui uma tradução clara em termos de objectivos para a saúde da população. O que se valoriza, o que se deseja, em termos de saúde é relevante ser explicitado. É esse o papel de, por exemplo, elaborar um Plano Nacional de Saúde – expressa as preocupações e as necessidades, numa perspectiva geral.

Mas tipicamente não existem numa sociedade recursos para se fazer tudo o que possa ser identificado como tendo mérito suficiente para figurar num plano nacional de saúde. A existência de fortes restrições financeiras dita que terão de ser realizadas escolhas. Aliás, mesmo fora do actual contexto económico, dificilmente se terá recursos para se alcançar tudo o que seja especificado num plano nacional de saúde.

Claro que num contexto de forte contenção da despesa pública, incluindo a saúde, tem que ser mais claro quais as escolhas que se querem fazer, e estas devem ser guiadas pelo valor que têm para a sociedade.

O desafio é encarar a restrição orçamental existente como uma limitação ao que se pretende alcançar em termos de saúde para a população e não como um objectivo em si mesmo. Só que em termos de gestão, e pensando em termos de gestão por objectivos dentro das organizações, a tendência é para pensar no controle da despesa como objectivo por si.

Não quero ser mal interpretado. É necessário contenção de despesa. Só que a forma como um mesmo nível de despesa é alcançado tem implicações muito diferentes.

Um exemplo simples – tendo a redução da despesa como objectivo de gestão, as decisões irão ser as de cortar despesa onde for mais rápido e fácil fazê-lo. É a melhor forma de cumprir esse objectivo de garantir uma determinada despesa. Procurar o que na linguagem das consultoras se chama de “quick wins”. E a medida do sucesso é ter cumprido a despesa. Fácil de verificar.

Na abordagem alternativa, decorrente da análise económica, para essa mesma despesa deverá cortar-se nas despesas que têm menor valor social, até ao ponto em que se atinja a restrição orçamental imposta. Não se está à procura das áreas onde é mais fácil reduzir despesa, mas das áreas onde a redução de despesa tem menos impacto sobre a saúde da população, ou sobre os objectivos definidos no plano nacional de saúde (por exemplo).

Ora, onde é mais fácil cortar despesa pode não ser o mesmo que onde se corta com menor impacto sobre os objectivos de saúde.

Uma perspectiva de gestão não é a mesma coisa que uma perspectiva de economia.

E se a critica do OPSS é a de que falta uma perspectiva dos objectivos de saúde, então tem alguma razão. Se, porém, a critica é que não se vão atingir todos os objectivos de saúde, então essa critica é eterna porque nunca haverá os recursos financeiros e/ou humanos e/ou tecnológicos para alcançar tudo.

A meu ver, para se compreender e avaliar as políticas seguidas pelo Ministério da Saúde na perspectiva que me parece subjacente às análises do OPSS, falta conhecer publicamente dois documentos: o Plano Nacional de Saúde (ou documento equivalente), e o plano estratégico para o serviço nacional de saúde (que está previsto no âmbito do Memorando de Entendimento, o que aliás faz com que a critica do OPSS de a troika se focar apenas nas questões financeiras de curto prazo não seja totalmente correcta).

Continuando no capítulo 3, chega-se à (inevitável) secção sobre a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde, em que uma vez mais sustentabilidade é na verdade sustentabilidade financeira. De modo similar à esmagadora maioria das análises de sustentabilidade financeira do SNS não é apresentada uma definição precisa do conceito. Em lugar disso, é alargada a discussão para o conceito de sustentabilidade politica.

A noção de sustentabilidade política também não é definida, mas é feita a sua ligação clara a alguns aspectos: 1) insatisfação da população com a resposta do SNS; 2) desmotivação dos profissionais; 3) ausência de  rumo em termos de saúde; 4) “sinais de uma agenda não-universalista”. A ideia parece ser a de respeitar as preferências sociais quanto à existência de um serviço nacional de saúde, e que dentro desse respeito deveria o governo disponibilizar as verbas para a sustentação financeira do SNS.

Sendo crucial saber que sistema de protecção na doença pretende a população ter, tal não permite prescindir de uma definição exacta do que é, bem é necessário colocar a sustentabilidade financeira do sns no contexto da própria sustentabilidade das contas públicas como um todo, e dos equilíbrios políticos entre ministérios na afectação do orçamento do estado.

A publicação do Relatório de Primavera do OPSS leva sempre a reacções defensivas por parte dos sucessivos ministérios da saúde, o que não deixa de ser interessante e revelador da atenção com que este relatório é recebido todos os anos. Não foi excepção este ano. As réplicas e tréplicas (que existem por vezes) situam-se normalmente mais no campo político que no campo técnico, por ambos os lados. O OPSS não enjeita essa discussão política, e até promove essa discussão política, o que é salutar.

Mas continuemos com a leitura do texto produzido este ano.

O capítulo 3 trata da política e governação da saúde. O capitulo abre com a referência às dívidas existentes e com referência ao memorando de entendimento com a troika refere “É fácil reconhecer que uma parte das medidas incluídas no MdE com a Troika são necessárias e que o país teria beneficiado se estas tivessem sido há muito implementadas. ” mas não indica quais são estas medidas necessárias (e por diferença, as que estão a mais). Sem essa identificação torna-se mais complicado avaliar a posição de que existem riscos excessivos de as aplicar todas ao mesmo tempo – embora também não se diga quais são esses riscos de forma precisa; há apenas a referência de risco para o sistema de saúde (e não apenas Serviço Nacional de Saúde), pressuponho que seja riscos para a saúde da população e para o acesso desta a cuidados de saúde.

O texto contém uma gralha quando refere  “Reforço do orçamento em 1,5 milhões de euros para pagar, em 2012, cerca de metade da dívida acumulada”, pois estão em causa 1,5 mil milhões de euros.

Interessante é a conclusão de que “A análise da implementação das medidas do MdE e a insatisfação manifesta na comunicação social por parte de alguns atores socioeconómicos de saúde, indica que o Ministro da Saúde tem resistido invulgarmente bem às pressões desses setores.” Esperemos que seja a realidade e que se mantenha, uma vez que será condição necessária para uma condução bem sucedida dos destinos do Serviço Nacional de Saúde. A este aspecto positivo contrapõe-se  a “ausência de um sistema de monitorização e alerta precoce sobre os efeitos da crise na saúde”, bem como a procura de instrumentos que possam ser usados caso haja preocupação resultante do alerta precoce. Tanto mais que os indicadores para avaliar o impacto da actual situação económica são provavelmente diferentes dos tradicionais indicadores de seguimento. Em particular, será relevante monitorar o estado de saúde da população e não apenas se se faz mais ou menos consultas, mais ou menos cirurgias. Aqui, creio que seria de exigir um pouco mais do OPSS, e dado que não há um conjunto de indicadores ou informações definidas e divulgadas publicamente pelo ministério da saúde para seguir os efeitos da crise, o OPSS poderia ter pelo menos feito uma lista dos indicadores que gostaria de ver recolhidos, com que periodicidade e por quem divulgados, para fazer esse seguimento. Do texto, fico com a impressão que parte desses indicadores deverão estar ligados à saúde mental,  outros com acidentes (e para além dos rodoviários, os acidentes de trabalho também estarão a diminuir com a redução da actividade da construção civil, normalmente originadora desse tipo de acidentes).

Foi hoje apresentado pelo Observatório Português dos Sistemas de Saúde 2012, com o titulo crise & saúde – um país em sofrimento; infelizmente por outros compromissos não tive possibilidade de estar presente na apresentação, mas já comecei a ler o relatório. E irei fazendo aqui uma discussão do relatório, conforme for conseguindo ler.

A primeira parte revê os fundamentos da crise, numa visão que dá primazia às explicações externas / da economia internacional sobre as internas / da economia nacional para a crise, em que me pareceu dar-se menos importância às condições nacionais do que é a minha interpretação. No entanto, não é aspecto crucial para o tema da crise & saúde.

A segunda parte trata dos efeitos da crise na saúde, com recurso à literatura internacional sobre o tema. Aliás, curiosa a apresentação gráfica deste ano do relatório de primavera, com a inclusão de caixas sumário ao longo do texto, e com a indicação das referências bibliográficas dentro do próprio texto.

Percorrem os argumentos conhecidos na literatura sobre acidentes rodoviários e suicídios e sua relação com a crise. Dá-me a oportunidade de relembrar que temos motivos para pensar que o mesmo se verificará em Portugal, como explorei num post antigo (dezembro de 2011), aqui.

Sobre o pico de mortalidade no inicio do corrente ano, que foi apressadamente ligado por alguns comentadores à crise e às medidas que estavam a ser adoptadas, o relatório de primavera refere “Não foi estabelecida nenhuma relação entre a crise económica e este excesso de mortalidade de inverno. Contudo, não foram estudadas as diferenças socioeconómicas dos padrões da mortalidade. É importante realçar que o estudo também revela que somente em Espanha e Portugal se observou um excesso de mortalidade significativa para o grupo etário dos 15 aos 64 anos.” A referência a um grupo etário tão amplo significa que nas populações mais vulneráveis (crianças até 14 anos, adultos com mais de 64 anos) não ocorreu um efeito anormal? de qualquer modo, e usando os trabalhos do Instituto Nacional de Saúde (INSA), este pico de mortalidade foi já desmontado (aqui e aqui); seria interessante ver se o acumulado de mortalidade num período curto de tempo é similar entre picos, bem como traçar o excesso de mortalidade face ao previsto com base nos picos passados do mesmo vírus, mas como essa análise não foi feita, que eu tenha visto, nem houve disponibilidade do INSA para ceder a informação necessária, ficarei na dúvida sobre se se pode ou não falar de um pico “excessivo”. De resto, a apresentação de efeitos da crise com recurso a eventos pontuais saídos na imprensa teria a ganhar com a apresentação de informação sistematizada.

Esta segunda parte termina com uma referência ao Memorando de Entendimento com a troika, mas sobretudo para referir aspectos formais e não ainda impactos sentidos das diversas medidas adoptadas.

(continua…)