Para esta semana, o que me chamou a atenção foi o trabalho, pedido pelo secretário de estado dos assuntos fiscais, sobre os benefícios fiscais – a repercussão pública não foi grande, o texto mais interessante é o de Susana Peralta no Público.

Mas deveria criar espanto e estranheza que existam mais de 500 benefícios fiscais (que deveriam ser uma excepção e não uma regra), e que para 127 deles o grupo de trabalho não tenha conseguido encontrar justificação razoável para a sua existência.

Dado que implicam despesa pública considerável no sentido de despesa não arrecadada, é bom que antes de aumentar impostos ou rever taxas de IRS, se pense no que fazem estes benefícios (só para dar uma idea, de acordo com a conta satélite da saúde publicada pelo INE, só estes benefícios fiscais na saúde têm uma magnitude similar a todos os prémios de seguro de saúde).

O texto e o som disponíveis aqui.

Esta semana inicialmente tinha pensado num tema para o futuro, mas afinal acaba por ser um comentário a mais uma decisão na área da saúde – a eliminação de taxas moderadoras nos cuidados de saúde primários e nos exames pedidos pelo SNS. Aqui mais do que a racionalidade das medidas, chamou-me a atenção o argumento de se estar a procurar aumentar o acesso aos cuidados de saúde – ora, se é essa a preocupação então o primeiro passo deveria ser perceber onde estão as despesas das famílias com gastos de saúde – olhando para a conta satélite da saúde, os números mais recentes dizem que do total pago directamente pelas famílias cerca de 30% vai para consultórios privados, cerca de 25% vai para despesas em farmácias (muita desta despesa em medicamentos comparticipados), e menos de 2% é gasto em taxas moderadoras em cuidados de saúde primários do SNS. Sobre a despesa com meios de diagnóstico prescritos pelo SNS não se consegue separar do total, sendo este total cerca de 10% de toda a despesa das famílias. Assim, se a preocupação é aliviar a despesas das famílias não se entende a opção de ir pelas taxas moderadoras. Adicionalmente, 62% da população está isenta de taxas moderadoras, incluindo situações de dificuldade económica e de doença crónica. Tudo isto levou à crónica de hoje, que pode ser ouvida aqui.

Retomo hoje o que pretendia que fosse um hábito de introduzir o motivo da crónica TSF da semana. No caso de hoje, o tema foram os prémios dados a alguns trabalhadores da TAP. Por ter estado fora uns dias, quando cheguei fui surpreendido pelo assunto, que incluía já chamada de gestores ao ministro, e uma tentação de sermos “microgestores” da TAP olhando para os prémios. Se cada um pode fazer julgamentos sobre os méritos, ou falta deles, dos prémios atribuídos, e numa empresa com maioria de capital público mas gestão privada, pareceu-me razoável pensar se o acionista público deveria ter essa posição. Este foi o ponto de partida, e daqui dois elementos me pareceram relevantes para destaque: por um lado, não sabemos que objetivos do acionista público foram transmitidos à gestão da TAP e que limitações (não ter prejuízos? por exemplo); por outro lado, a serem corretas, houve posições dos representantes do estado, transformadas em decisões, que depois não foram respeitadas pela gestão executiva (no que me parece ser um mau sinal para o futuro). Os prémios atribuídos podem parecer estranhos, até podem ser justificados internamento por contratos ou por decisões de gestão, mas há mais motivos para olharmos para a gestão da TAP para lá dos prémios.

A crónica está disponível aqui.

Não estava a contar voltar ao tema da lei de bases da saúde. Como as última semanas foram “animadas” nesta discussão, com revelação de documentos (privados?), duas cartas abertas, uma delas do primeiro-ministro, pressão por noticias mediáticas a incidir sobre os hospitais PPP, acaba por ser necessário voltar ao tema.

Mais do que expressar outra vez a minha opinião sobre a exclusão, ou não, das PPP do sistema de saúde, por via legal, importa olhar com cuidado para argumentos que têm sido apresentados.

Tomemos em primeiro lugar o argumento, invocado por várias vezes, de que um hospital PPP só faz o que está contratado, Um exemplo desse argumento: “os hospitais PPP prestam exclusivamente os cuidados de saúde que estão estabelecidos no seu contrato e os hospitais de gestão pública estão obrigados à cobertura universal e geral” (Ana Jorge, Expresso, 4 de maio de 2019);  “Os estabelecimentos com gestão pública estão obrigados à cobertura universal e geral, enquanto os estabelecimentos com gestão privada só estão obrigados à cobertura contratual” (carta ao secretário-geral do PS, 30 de abril de 2019, Jornal Público).
Esta posição, ou argumento conforme se queira chamar, é, pelo menos, incompleto. Induz em erro, pelo que é preciso ser claro no que está dito e na sua relação com a realidade.
Os hospitais PPP são hospitais do SNS. Não há qualquer dúvida quanto a essa característica (significa por isso que a cobertura da população que dão é a cobertura que o Serviço Nacional de Saúde lhes definiu e para usar o termo “cobertura” como equivalente de serviços prestados, à semelhança das frases acima atadas).

Ou seja, o que se critica nas afirmações é a escolha que o SNS fez do que colocou no contrato com a entidade privada de cada PPP. A forma como é referido induz a pensar que é um problema de cobertura criada pelo parceiro privado quando na verdade, a existir problema, terá sido originado pelo parceiro público.

Mas usar aqui o termo “cobertura” é incorrecto. Este termo remete para a responsabilidade de uma entidade em assegurar o acesso a cuidados de saúde por parte da população. Ora, essa responsabilidade é, e não deixa de o ser nas PPP, do Serviço Nacional de Saúde.

O Serviço Nacional de Saúde é que decidiu que a forma operacional de garantir essa cobertura seria, nalguns casos, por serviços prestados por hospitais públicos com gestão privada (as PPP).

Noutros casos, é garantida por hospitais de gestão pública. Noutros ainda, o Serviço Nacional de Saúde contrata outros prestadores, do sector privado (entidades com ou sem fins lucrativos).

A transferência da responsabilidade da cobertura é o que tecnicamente se designa por “opting out” . Não é uma opção que se possa confundir com o que são parcerias público-privadas. Não é o que está em causa nesta discussão.

Dirão que esta distinção técnica não é relevante. O que importa é que os hospitais de gestão pública do SNS fazem muito mais que os hospitais com a gestão privada. Mas também essa comparação não é adequada: O Serviço Nacional de Saúde estabelece um “contrato” diferente com a gestão pública dos hospitais. Implicitamente, e para corresponder ao espirito da afirmação “cobertura geral e universal”, o que se quer dizer é que os hospitais de gestão pública podem gastar o que quiserem que o dinheiro aparecerá sempre.

Se assim não for, e se os hospitais públicos tivessem que respeitar escrupulosamente o orçamento que o serviço Nacional de Saúde lhes atribui, deixariam de atender a população algures no Outono de cada ano, num razoável número deles.
O contrato equivalente de uma PPP não é difícil de estabelecer segundo o espirito dessa cobertura geral e universal: bastava que o contrato PPP dissesse que a gestão do hospital do SNS nesse regime não teria limitações na sua actividade, bastando apresentar a “conta” da despesa realizada no final do ano.

Este contrato aberto para uma PPP não daria bom resultado, tal como não dá na gestão pública dos hospitais do SNS quando se gera o sentimento de que toda e qualquer despesa será paga, mais cedo ou mais tarde. O sempre presente problema dos pagamentos em atraso pelos hospitais de gestão pública é disso testemunho (ainda que aqui também haja uma boa dose de orçamento insuficiente).

O que se critica na gestão PPP é uma das suas vantagens: garantia para o Serviço Nacional de Saúde de só pagar aquilo que contratar. É aceitável que se diga que não se quer a opção das PPP apenas porque não se gosta da gestão por privados. Usar o argumento da “cobertura” é simplesmente errado e leva uma percepção distorcida da situação.

Um segundo argumento é que se gastam perto de 500 milhões de euros por ano com PPP dos hospitais. Terminando a frase neste ponto, pode ficar a sensação de que esses 500 milhões de euros poderiam ser usados de outra forma no SNS. Uma vez mais, não dizer tudo induz em erro. Esses são milhões só poderiam ser usados de outro modo se estes hospitais encerrassem. Não creio que seja isso o que se pretende. Não encerrando os hospitais, o que é pago pelo contrato de uma PPP para a gestão de um hospital do SNS terá que ser transferido como orçamento para o mesmo hospital se este tiver gestão pública, Aliás, será interessante ver se no caso do Hospital de Braga, que irá deixar de ser uma PPP em breve, o orçamento atribuído pela SNS será igual ao que resultaria da continuação do contrato PPP por mais dois anos como pareceu ser, a dada altura, a intenção do SNS (Governo).

O terceiro argumento é o da maior ou menor eficiência da gestão privada dos hospitais do SNS face à gestão pública. Ora, na parte financeira, com os contratos PPP a serem cumpridos sem renegociações substanciais dos valores a pagar aos parceiros privados, será muito difícil argumentar que foram ruinosos como despesa para o SNS. Na parte de qualidade, a avaliação realizada no contexto do SINAS – sistema de avaliação de qualidade criado e gerido pela Entidade Reguladora da Saúde, colocam as PPP numa patamar de topo. Resta por isso atirar com casos mediáticos que denigram a imagem das PPP. Infelizmente, também se podem encontrar facilmente situações pontuais de mau funcionamento dos hospitais públicos, e não é por isso que se reclama que devam ser privatizados, no que seria uma reacção em espelho à que se tem procurado criar. Por exemplo, e numa busca rápida no google, a noticia “avarias diárias no hospital [de gestão pública] reduziram tempo de vida a doentes com cancro” não motivou o pedido de que fosse privatizado como solução (provavelmente, por ser público seria defendido que deveria receber mais dinheiro, enquanto se fosse uma noticia sobre um hospital privado se pediria o seu encerramento).

A comparação, internacional e em vários momentos do tempo, entre a gestão pública e a gestão privada não tem sido conclusiva sobre qual delas é dominante, no sentido de uma gestão pública ser sempre melhor ou ser sempre pior que uma gestão privada (há várias revisões de literatura que podem ser consultadas sobre este tema, para o leitor que estiver interessado). Para Portugal, quem quiser comparar indicadores de gestão PPP com outros hospitais públicos (de gestão pública), pode utilizar o site de benchmarking da ACSS (os hospitais PPP estão no grupo B).

O elemento fundamental não é a natureza da gestão, e sim o contexto em que essa gestão se desenvolve. E aqui sabemos um pouco mais, que certas regras permitem ou dão origem a melhor gestão, enquanto outras têm o efeito contrário. E essa complexidade transporta-se também para saber se a gestão das PPP é melhor ou pior que a gestão pública. Para ilustrar com um par de elementos que faz essa diferença. A gestão privada no âmbito de um contrato PPP permite definir claramente o que é pago e por quanto é pago. Em serviços que seja fácil estabelecer estes elementos, é provável que a PPP funcione bem, e que a possibilidade de o contrato não ser renovado se não houver desempenho adequado seja indutor de boa gestão. A gestão pública, se assente numa lógica de tudo o que se gasta é pago (pelo contribuinte) facilmente resulta em despesa e serviços prestados excessivos (no sentido em que não trazem sequer benefícios para os doentes ou para a população). Mas se estivermos a falar de serviços onde há grande incerteza sobre o que vão ser as terapêuticas necessárias e os custos que vão ter, então a rigidez do contrato PPP, vantajosa noutras circunstâncias, torna-se uma dificuldade. Na ocorrência de situações não antecipadas, a gestão pública terá vantagem de flexibilidade sobre a gestão privada no contexto PPP (e não é por acaso que os principais diferentes entre gestão privada da PPP e a entidade pública contratante ocorram em aspectos não antecipados). Esta discussão não é nova, aliás. Se recuarmos 10 anos (menos um mês), um relatório de 2009 discutia essas vantagens e desvantagens.

Resumindo, os argumentos que pretendem a proibição das PPP no sector da saúde não me parecem razoáveis. E, como já referi noutros posts, permitir a possibilidade das PPP não obriga a que todos os hospitais (ou uma sua maioria) sejam geridos nesse regime (não será desejável, é necessário que Serviço Nacional de Saúde mantenha capacidade de gestão hospitalar própria).

Por motivos vários, houve um intervalo na escrita. Hoje retomo o observatório mensal (bem, desta vez foram dois meses) dos pagamentos em atraso dos hospitais EPE. A principal novidade é que no mês passado havia algum conforto pela estabilização do momento dos pagamentos em atraso, este mês passou a desconforto com nova subida, que é suficientemente grande para se aproximar bastante da tendência histórica de crescimento (no gráfico usual, abaixo, o último valor  está só ligeiramente abaixo da linha de crescimento comum dos últimos dois anos e meio). Também no passado houve períodos de dois ou três meses de estabilidade (ou quase) dos pagamentos em atraso, que depois retornaram rapidamente para os seus valores históricos de crescimento.

Havia alguma esperança de estabilidade (ou seja, pouco ou nenhum crescimento positivo dos pagamentos em atraso), como possível resultado da Estrutura de Missão para o controle desta evolução (e doutros aspectos). Mas ainda não é aparente esse efeito. Veremos nos próximos meses se a criação de maior autonomia para quem tem menores dívidas tem algum efeito, bem como o estabelecimento de um plano faseado (por anos) de regularização destas dívidas.

Estas medidas, que individualizam alguns hospitais face a outros, vão obrigar a uma análise um pouco mais sofisticada, uma vez que os valores agregados poderão mascarar situações individuais que interessa conhecer (na resposta a essas medidas).