Há poucos dias, numa intervenção pública, fiquei a conhecer a existência da MySNS Carteira, que se adiciona à MySNS, à MySNS Tempos (tudo apps para smartphones), e ao Portal do SNS. O progresso neste campo, para a ligação do cidadão ao SNS, tem sido grande nos últimos anos e sido continuado.

Mas como vivemos de desafios, recentemente numa conferência fiquei a conhecer, numa apresentação feita por Andrew Street, outro instrumento disponível no NHS inglês, que permite aos cidadãos terem uma ideia de quanto beneficiaram outros cidadãos por terem tido uma intervenção cirúrgica – de momento, estão apenas disponíveis três tipos de intervenções, incluindo prótese da anca.

Fornecendo alguma informação base, é dada informação de retorno sobre quantas pessoas com perfil similar disseram que beneficiaram dessa operação, utilizando como base a literatura cientifica existente. Qualquer pessoa pode aceder a esse instrumento através de http://aftermysurgery.org.uk.

Um desafio fácil de concretizar é ter uma página em português (que traduza a informação), e acordar o site original (desenvolvido pela Universidade de York, tanto quanto me apercebi, para o NHS inglês) a respectiva ligação de modo a usar de base de informação para fazer a análise e dar a informação de retorno (em português).

O texto introdutório é virado para o cidadão: ”

Are you considering a hip, knee or hernia operation?

Having an operation is a big decision and it is natural to wonder how you will feel after surgery. Will you be able to walk without problems and do the shopping again? Will you be free of pain?

Many people in this situation would like to know how patients before them have benefited from surgery. This website shows you what thousands of NHS patients have said about their own experience. You can use it to see how patients of your age and with similar health problems felt after they had their operation.

You can use this tool at home or in your local GP surgery. You can print your results and discuss them with your family, friends and your doctor.”

E um exemplo de resultado é:

Este instrumento muito simples, baseado em informação recolhida durante muitos anos, permite a cada cidadão beneficiar da experiência dos outros, de uma forma que o ajude a participar no processo de decisão quanto a intervenções que lhe sejam propostas.

Decorreu na quinta-feira, dia 23 de Novembro, a apresentação do projeto europeu “Shaping EUROpean policies to promote HEALTH equitY“, coordenado por Paula Santana (Universidade de Coimbra), que produziu o “Atlas of Population Health in European Union Regions“. O principal resultado do projecto é um índice de saúde da população, construído de forma metodologicamente robusta, acomodando (potenciais) efeitos marginais decrescentes para os diversos indicadores considerados, que cobrem diversos domínios que afectam a saúde das populações. É um instrumento que permite acompanhar políticas de saúde com impacto na população no médio e longo prazo, e permite simular possíveis políticas.

Fica aqui a sugestão de leitura e consulta dos materiais disponíveis, sendo que em breve estará também acessível um instrumento online para utilização deste índice.

Com mais um mês passado, a actualização dos dados sobre as dívidas dos hospitais EPE surge já depois de noticias sobre a regularização extraordinária que será possível realizar até ao final do ano devido ao reforço de verbas que os hospitais EPE irão receber. Os valores referentes à execução orçamental de Outubro, agora divulgados pela Direcção-Geral do Orçamento, são ainda de decisões tomadas antes desse anúncio, e apontam para um crescimento acelerado dos pagamentos em atraso, agora com um ritmo de 44 milhões de euros por mês desde o ano passado. Com o anúncio de verbas adicionais é de esperar que no próximo mês esta tendência de crescimento se mantenha, e que o valor mensal seja superior à linha de tendência (um possível incentivo a mostrar mais dívida para receber mais da verba extraordinária a disponibilizar pelo Governo poderá vir a estar presente).

A evolução registada em Outubro não é uma novidade, e está em linha com a tendência do ano de 2017, ainda que, estritamente, esteja ligeiramente acima dessa tendência.

O ritmo de crescimento encontrado, de 44.5 milhões de euros por mês, leva a uma estimativa de pagamentos em atraso gerados num ano de 534 milhões de euros. Estando agora em aprovação um orçamento do estado para 2018, a evolução da verba atribuída ao Serviço Nacional de Saúde é claramente insuficiente para lidar com esta evolução dos pagamentos em atraso. Pelo que uma nova verba extraordinária será necessária daqui a um ano, a menos que haja poupanças nunca antes conseguidas no funcionamento do SNS.

Pelo menos eliminar a diferença de crescimento dos pagamentos em atraso face ao período anterior (que foi de agosto de 2015 a novembro de 2016) deveria ser possível, e só esse ajustamento seriam menos 120 milhões de euros (no gráfico significa a curva vermelha passar a ter a mesma inclinação – crescimento – da curva preta imediatamente anterior).

E como disse recentemente Francisco Ramos, atualmente à frente do IPO – Lisboa, e que foi secretário de estado, ter alguma pressão sobre as administrações dos hospitais é uma coisa boa.

Um assunto quente por estes dias é a decisão anunciada pelo Ministério da Saúde em transferir o Infarmed para o Porto.

As reações a esta decisão tiveram (estão a ter) um lado emocional inevitável, de várias naturezas. Numa observação mais fria, há que distinguir dois aspectos diferentes, que interagem mas são distintos.

Primeiro, o processo pelo qual a decisão é conhecida e justificada.

Segundo, o mérito da ideia.

Relativamente ao processo de anúncio, de surpresa, e sem conhecimento dos dirigentes máximos do Infarmed, e consequentemente dos próprios trabalhadores que souberam pela comunicação social. Se anunciar desta forma pelo Governo tinha a pretensão de comunicar a decisão de forma a evitar que houvessem resistências, tornando-a um facto consumado, então parece ter funcionado ao contrário dada a perplexidade geral. De todos os comentários que foram produzidos e que eu tenha visto, não vi a defesa da forma como foi comunicada a decisão. Também não houve justificação apresentada, o que torna a decisão mais próxima de uma interpretação (eventualmente injusta) de capricho politico do que uma medida de política devidamente pensada.

A comparação com o processo de seleção da localização da Agência Europeia do Medicamento é inevitável, em dois planos. Por um lado, o processo de decisão política teve vários meses e houve participação dos trabalhadores, ainda que a decisão final tenha sido integralmente tomada por agentes políticos (e com a pitada de surreal de decisão por sorteio). Mas no caso da localização do Infarmed, não houve qualquer informação sequer aos trabalhadores. É evidente que estes se sentem desconsiderados. É uma contradição de ação de um Governo que criticou práticas laborais de empresas privadas.

Por outro lado, no processo da Agência Europeia do Medicamento, o caminho do Governo foi anunciar que Lisboa seria candidata, afinal depois de protestos da “comunidade” do Porto, faz-se uma comissão, depois dos resultados da comissão, opta-se pelo Porto, faz-se a candidatura, tem-se um lugar na votação semelhante ao que é habitual no Festival Eurovisão da Canção (se excluirmos o que se passou este ano). Poucas horas depois, passa-se o Infarmed para o Porto (sem comissão, sem possibilidade de outras cidades se proporem). Um dos dois processos tem que estar errado, a menos que se tratem de processos de capricho político. E não será dificil imaginar que uma cidade como Coimbra também considerasse ter condições para receber o Infarmed. E na verdade, porque excluir muitos outros locais (pessoalmente, gostaria de ver uma candidatura de Vila Viçosa, ou de Viseu, ou de Viana do Castelo, ou Castelo Branco, ou Faro, etc…). O momento escolhido para o anúncio tornou inevitável a ligação entre as duas decisões, a europeia relativa à Agência Europeia do Medicamento e a nacional relativa ao Infarmed.

Sendo o Ministro da Saúde um excelente comunicador, e geralmente atento a estes aspectos, fica a curiosidade de saber qual o processo de decisão (não conhecido).

O segundo aspecto é se faz sentido o Infarmed sair de Lisboa. O que é uma decisão diferente de localizar uma nova agência. Como foi referido publicamente por várias pessoas conhecedoras de todo o trabalho realizado pelo Infarmed, há investimento que será preciso fazer de novo se todas as funções do Infarmed forem transferidas para o Porto. Já foi esclarecido que haverá um polo regional em Lisboa, mas a sede nacional será no Porto. Calculo que seja a forma de manter toda a componente que exija forte investimento (nomeadamente a parte laboratorial) em Lisboa, sem ter que o ir replicar ao Porto. Mas se é apenas a parte de “papel e lápis” (ou teclado de computador e reuniões, numa versão modernizada da expressão), então a pergunta que deve ser respondida é se o fraccionamento do Infarmed faz sentido. Não é de todo claro como é que a separação do Infarmed em pedaços contribui para um seu melhor funcionamento.

Se não contribuir então a justificação para a mudança (parcial) do Infarmed para o Porto terá que ser encontrada noutras áreas.

A pergunta fica então, qual o objectivo, qual o “problema” que se pretende resolver?

A resposta pode ser que o problema é “como diminuir a macrocefalia administrativa centrada em Lisboa?”. Que é uma pergunta legítima. Mas se for essa a pergunta, então muitas opções podem ser colocadas como resposta – a mais óbvia, e levantada por alguns comentadores, é que seria natural que uma nova agência para a investigação biomédica, criada agora, ficasse localizada no Porto. Como aparentemente a decisão é colocar essa nova entidade em Lisboa, resulta uma aparente contradição com o “problema” a ser resolvido.

Ou seja, também não resulta evidente do anúncio desta e de outras decisões qual o problema que tem como solução a passagem da sede do Infarmed para o Porto.

Sobre a incerteza lançada junto dos trabalhadores, é natural que agora se tenha menor concentração no trabalho, que alguns profissionais comecem a procurar colocações alternativas se não quiserem ir trabalhar para o Porto e decidam antecipar decisões profissionais para evitar essa incerteza. Neste aspecto, terá, com as diferenças de escala, similaridades com o Brexit e os trabalhadores de outros países europeus no Reino Unido. E pelo visto há também semelhança com a imprevisibilidade da decisão politica e dos humores dos decisores políticos.

Em outubro de 2017, há cerca de um mês, o Ministério da Saúde colocou em consulta pública um conjunto de quatro documentos (ver aqui) que informarão (espera-se) as decisões finais. A data inicial para envio de comentários era 15 de novembro. Era. Porque consultando hoje (22 de novembro), a data que aparece é 30 de novembro. Fazendo-me duvidar da minha visão, memória e até saúde mental. Uma busca rápida revelou muitos outros sites de internet, entre orgãos de comunicação social e entidades institucionais, que afinal tinha visto bem, a data inicial era 15 de novembro. Mas a data de publicação na página do portal do SNS continua a ser 9 de outubro. Normalmente quando há estas alterações há a menção à redação inicial, e a nota sobre alargamento do prazo.

Após este “desabafo” deixo a ligação para a contribuição de um grupo de investigadores do Nova Healthcare Initiative (da Nova School of Business and Economics), sobre os documentos colocados a discussão, e que foram submetidos no formulário online no dia 15 de novembro. A contribuição reflete naturalmente a formação dos membros do grupo (economia), mas como os documentos apresentam questões de organização e incentivos, há lugar para que também deste campo se possa oferecer um contributo: Resposta à consulta pública | reforma da saúde pública

Este documento reune num só local os comentários, alguns de detalhe e que exigem a leitura dos quatro documentos disponibilizados na consulta pública.

Tendo sido o período da consulta alargado em stealth mode para 30 de novembro, há ainda espaço para mais contributos de quem os quiser fazer.

Por curiosidade, deixo cópia, à data de hoje, da informação que motivou o primeiro parágrafo deste post.

Do Portal do SNS, imagem recolhida a 22 de novembro de 2017

Do jornal TempoMedicina, imagem recolhida a 22 de Novembro de 2017

Do site da Ordem dos Nutricionistas, imagem recolhida a 22 de Novembro de 2017

No ano passado, por esta altura, houve uma injecção de verbas nos hospitais EPE, que lhes permitiram reduzir o stock da dívida (entenda-se, pagamentos em atraso) no final do ano de 2016. A evolução desde então para cá foi de crescimento novamente desses pagamentos em atraso, com é do conhecimento geral.

Menos conhecido é saber como este crescimento da dívida se processou no último ano. Usando a informação disponível, e tomando como aproximação à injecção de verbas o decréscimo dos pagamentos em atraso de novembro de 2016 para dezembro de 2016, é possível construir um gráfico que confronta o acréscimo dos pagamentos em atraso de janeiro até Agosto de 2017. Desse gráfico vê-se facilmente que a maior parte dos hospitais  nos primeiros 8 meses acumulou mais pagamentos em atraso do que foi regularizado, e embora não seja tão perceptível, os hospitais que mais regularização tiveram foram os que proporcionalmente mais cresceram a sua dívida. É normal que hospitais maiores tenham mais pagamentos em atraso, tenham recebido mais verbas e acumulem mais pagamentos em atraso depois. Mas o que é menos óbvio é que um hospital com o dobro da dívida regularizada face a outro acabe por aumentar os pagamentos em atraso mais do dobro face a esse outro hospital neste período de 8 meses. Ou seja, os pagamentos em atraso crescem mais rapidamente nos hospitais maiores, devendo ser esses os primeiros alvos de atenção, não só porque têm maior peso mas também porque é onde o ritmo de crescimento parece ser maior.

Daqui a um ano veremos os resultados da regularização anunciada para o final de 2017.

De acordo com os relatos surgidos na comunicação social, foi anunciado pelo Governo um reforço de verbas para a regularização das dívidas das entidades do ministério da saúde (na sua esmagadora maioria hospitais do SNS), bem como a criação de uma unidade especial de acompanhamento orçamental, o acolhimento da ideia de orçamento plurianual para a saúde e a criação de uma comissão para a revisão da lei de bases da saúde.

Estas iniciativas, meritórias em si mesmas, originam alguns comentários rápidos:

1. colocar mais dinheiro nos hospitais para regularização de dívidas é necessário, mas sem mais nada a acompanhar sucederá como no ano passado – baixou-se a dívida mas depois voltou a crescer e a um ritmo mais acelerado do que antes da regularização. Não basta “atirar milhões” para cima do problema. A medida de sucesso do Governo não será ter a “dívida mais baixa de sempre” no Serviço Nacional de Saúde no final do ano, e sim ter daqui a seis meses uma trajectória de não crescimento dos pagamentos em atraso. O objectivo tem que ser estabelecido em termos de ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso, se a pretensão é resolver o problema (como acredito que seja).
2. é bom haver uma clarificação de conceitos, dívida de pagamento até 90 dias existirá sempre na actividade normal dos hospitais, a menos que haja o compromisso de pagar a pronto toda e qualquer aquisição (o que não é usual, nem normalmente compatível com uma boa gestão de tesouraria). O aspecto verdadeiramente problemático é haver pagamentos em atraso, dívidas por pagar há mais de 180 dias na definição, sendo que a alguns fornecedores o prazo médio de pagamentos excede um ano ou mesmo dois anos. O foco deve estar nos pagamentos em atraso, não no volume total de dívida, que poderá incluir pagamentos não imediatos mas realizados a curto prazo, como parte do desenvolvimento normal das actividades económicas entre empresas.
3. tal como referi antes, é bom que haja um acompanhamento dos hospitais EPE depois do reforço de verbas, e será bom então que se clarifique qual o papel da eventual comissão conjunta com o ministério das finanças para acompanhamento orçamental. Isto porque, tal como referi num outro texto deste blog, o mero controle orçamental não será suficiente para estancar a criação de pagamentos em atrasos se a consequência desse controle for parar a transferência de verbas para o hospital obrigando-o a parar a sua actividade. Não é credível, e não irá suceder. Dai que seja relevante saber que instrumentos tem à sua disposição essa eventual comissão (se for apenas relatórios sem consequências, daqui a um ano estaremos a revisitar o tema dos pagamentos em atraso). O problema dos pagamentos em atraso é um problema de gestão e não de controle orçamental (repetir tantas vezes quantas as necessárias).
4. a criação de um orçamento plurianual para a saúde é naturalmente de saudar, embora me pareça que se poderia começar por ter um orçamento do Serviço Nacional de Saúde, devidamente explicitado, e com essa característica plurianual. No orçamento do Estado, o Serviço Nacional de Saúde é essencialmente uma linha que anuncia qual a verba que será transferida. O ministério da saúde deveria organizar-se por forma a apresentar um orçamento do Serviço Nacional de Saúde, mesmo que fora da estrutura formal do Orçamento do Estado, onde fosse clara a programação plurianual (mesmo que as verbas em orçamento do Estado sejam apenas atribuídas ano a ano). Ter um orçamento plurianual para o Serviço Nacional de Saúde não pode ser apenas ter uma linha no Orçamento do Estado com a previsão do que serão as transferências no ano e nos dois anos seguintes para o Serviço Nacional de Saúde. Continuaria a ser uma “black box”. O que pode ser aqui relevante é conhecer as prioridades para o Serviço Nacional de Saúde, com a apresentação da discriminação como pretende afectar as verbas que recebe (vindas do Orçamento do Estado, e dos pagamentos directos dos cidadãos nas entidades do Serviço Nacional de Saúde).
5. Revisão da lei de bases da saúde – é sobretudo uma questão política, e não de real organização do sistema de saúde. Talvez seja de rever 25 anos depois a lei de bases da saúde, mas não tenho a expectativa que essa revisão venha a determinar positivamente a evolução do sistema de saúde (poderá fazê-lo negativamente mais facilmente ao criar restrições a uma evolução orgânica, que responda às necessidades da população de uma forma ajustada a cada momento).