O sexto capítulo do documento da OCDE apresenta uma discussão das experiências de vários países com as limitações orçamentais decorrentes da crise de 2008, e é da autoria de M Blecher. Sobre as respostas mais comuns às limitações orçamentais decorrentes da crise, quatro são destacadas pelo autor: a) redução da despesa com medicamentos via negociação de preços mais baixos (imposição, acordo de payback com a indústria farmacêutica em Portugal), redução de salários, e cortes generalizados. A única resposta que não foi adoptada em Portugal que é destacada é o corte na despesa hospitalar através da redução dos pagamentos e do volume de actividade. Não houve em Portugal uma redução deliberada e generalizada da actividade hospitalar.

Sobre o que resultou e não resultou, o autor aponta que as melhores respostas envolveram a redução de hospitalização excessiva por troca de um maior papel dos cuidados de saúde primários, redução da utilização inadequada dos medicamentos, menor utilização dos pagamentos por acto (fee-for-service) que têm incentivos para sobre-prestação de cuidados de saúde.

E das respostas consideradas mais negativas em termos de qualidade, resultados e acesso, refere a utilização de copagamentos, cortes cegos de serviços ou de pessoal, redução de coberturas ou de serviços de prevenção.

Termina aqui a leitura comentada deste documento. Apesar de ainda existirem mais quatro capítulos, um dedicado a aspectos do efeito do envelhecimento no financiamento de cuidados de saúde de carácter social, e aos processos orçamentais para as despesas da saúde seguidos em três países da União Europeia (França, Reino Unido e Holanda). Esses capítulos são sobretudo interessantes para a análise do processo orçamental, e não tanto para a sustentabilidade das despesas públicas com cuidados de saúde (apesar de como se viu não serem aspectos separados, devido ao papel do conceito de espaço orçamental como um todo e das opções políticas dentro desse espaço orçamental por diferentes tipos de despesa).

No documento da OCDE, o capitulo 4, assinado por C Hulbert e C Vammalle, dedica-se à descentralização do financiamento e da despesa em saúde, sobretudo relevante em países com acentuada descentralização da despesa pública em saúde, o que não é a situação de Portugal quando comparado com países como a Espanha, a Itália ou a Finlândia.

Passo, por isso, para o capitulo 5, da autoria de Rodrigo Moreno-Serra, que trata dos efeitos das políticas de contenção de custos nas despesas públicas em saúde.

Rodrigo Moreno-Serra faz uma revisão da literatura sobre o que funcionou e não funcionou noutros países, distinguindo entre medidas do lado da oferta e medidas do lado da procura.

De uma forma sumária, vejamos as principais conclusões:

• alterações na forma como os prestadores de cuidados de saúde são pagos têm-se traduzido em menor despesa – assinala os pagamentos por capitação e a redução dos pagamentos por acto. A utilização de pagamentos por episódio a nível hospitalar tem tido resultados mais ambíguos.
• a introdução de concorrência entre hospitais tem sido associada com menores custos, maior eficiência e melhor qualidade nos estados unidos e no reino unido desde que a concorrência não ocorra no elemento preço. Quando há concorrência no elemento preço os resultados de saúde são menores.
• a concorrência entre entidades seguradoras (uma questão que não se coloca em Portugal porque a opção tomada é de ter um Serviço Nacional de Saúde) se acompanha de mecanismos de contratualização também tem produzido resultados (com os denominados sistemas de pay-for-performance).
• no campo do medicamento, as políticas de genéricos são apontadas como um instrumento útil no controle da despesa em saúde.
• sobre o controle orçamental, refere que este só por si não é suficiente, à semelhança do que foi argumentado noutros capítulos deste documento por outros autores
• quanto a controles de acesso à profissão, um tema que também tem sido repetidas vezes introduzido pelo Bastonário da Ordem dos Médicos, refere que normalmente resulta em aumento de despesa devido aos aumentos salariais que as profissões assim protegidas conseguem alcançar

Do lado da procura, refere aspectos como

• copagamentos: reduzem a despesa no curto prazo por passarem despesa pública para despesa privada, mas têm efeitos negativos em termos de resultados de saúde e iniquidades no acesso a cuidados de saúde, mesmo que haja politicas de isenção desses copagamentos.
• sistemas de referenciação (gatekeeping), em que os cuidados de saúde primários são a porta de entrada e o primeiro ponto de contacto com o sistema de saúde, surgem como uma forma promissora de conter o crescimento das despesas em saúde, mas termina com uma nota de cautela sobre a ausência detalhada sobre os efeitos da introdução destes sistemas de gatekeeping.
• controle dos medicamentos cujo custo é coberto pelos sistemas de protecção (Serviço Nacional de Saúde, no caso português) sobretudo quando são usadas metodologias de avaliação de tecnologias em saúde.

Na revisão de outras políticas que têm sido seguidas, uma observação interessante é que refere que reformas que procuram aumentar a componente de seguro social por redução do financiamento por tributação geral têm levado a despesas de saúde públicas e totais mais elevadas. Curiosamente, a análise feita em 2006 pela Comissão para a Sustentabilidade Financeira do Serviço Nacional de Saúde apontava já nessa direcção, com a informação então disponível. As implicações para as politicas de financiamento das despesas públicas em saúde são importantes, pois esta observação sugere que não há vantagem, em termos de controle da despesa pública em saúde, em passar de um sistema de Serviço Nacional de Saúde financiado por impostos para um sistema como o da ADSE, financiado por contribuições dos beneficiários, ligadas aos respectivos salários.

Ainda no capitulo 3 do documento sobre sustentabilidade financeira dos sistemas de saúde disponibilizado pela OCDE, há um conjunto de observações que mostram que Portugal não está isolado nos problemas que tem encontrado nesta área. Ou seja, significa que a resolução dos problemas de sustentabilidade orçamental e despesas com a saúde tarda não por incapacidade dos diversos ministros e equipas que tem passado pelo ministério da saúde e sim pela dificuldade do problema, presente em muitos outros países.

Uma dessas observações é as análises económicas produzidas pelos Ministérios da Saúde não terem grande influência sobre os Ministérios das Finanças (ou as entidades que tratam da determinação do orçamento do Estado, consoante os países), sendo que estes últimos reconhecem que têm dificuldade em avaliar e compreender essas análises. E quando inquiridos sobre que aspectos consideram prioritários (figura 3.12, reproduzida abaixo), a visão de fora dos Ministério da saúde recai sobre os suspeitos do costume: despesas hospitalares e despesas com medicamentos, referidos por uma larga maioria dos países inquiridos, 20 e 18 países respectivamente, num total de 25. Só depois surge a preocupação com a despesas em cuidados continuados, programas de prevenção e cuidados de saúde primários (3 países em cada caso).

Ou seja, também aqui Portugal não tem sido diferente dos outros países. E se nos últimos anos se olhou com grande destaque para a despesa com medicamentos, as tentativas de controlar as despesas hospitalares têm sido menos bem sucedidas. O novo Governo pretende fazer mais uma tentativa, actuando, aparentemente, pela reorganização interna da actividade hospitalar (conforme se poderá inferir dos termos da nomeação de António Ferreira para uma das coordenações nacionais de reforma do Serviço Nacional de Saúde).

Este terceiro capítulo do relatório da OCDE, sobre as práticas orçamentais para despesas em saúde seguidas nos países da OCDE, detalhe depois alguns dos resultados do inquérito feito junto das entidades nacionais. Uma das regularidades encontradas é que as entidades encarregues do processo orçamental deixam normalmente a distribuição do orçamento pelas categorias de despesa a cargo do ministério da saúde (ou equivalente), e fazem-no mais do que com outras áreas da despesa pública. Ou seja, limitam-se a estabelecer tectos de despesa dentro dos quais depois o ministério da saúde opera. Esses tectos de despesa refletem sobretudo prioridades orçamentais dos governos em termos do défice público e não factores específicos da despesa pública em saúde. E apesar desses tectos à despesa pública em saúde, também noutros países ultrapassar esses tectos tem sido frequente. Há, pois, uma dificuldade generalizada em conter os orçamentos das despesas públicas em saúde.

Comentário: esta tem sido também a tradição em Portugal, o que tendo a vantagem de deixar ao ministério da saúde a utilização do conhecimento que tem para determinar as áreas de maior ou menor despesa tem a desvantagem de poder facilmente gerar tectos de despesa que não são realistas. A experiência dos últimos 20 anos, através da frequência de orçamentos rectificativos e de acumulação de dívidas por parte de organismos do Serviço Nacional de Saúde refletiu em vários momentos essa característica (o que alguns chamaram subfinanciamento crónico da saúde). Ou seja, é hoje em dia claro que simplesmente estabelecer limites de despesa numa óptica de controle orçamental puro não é credível como instrumento para controlar a despesa pública em saúde, sendo necessários procurar outros instrumentos, que actuem de forma mais directa sobre o tipo de despesa que é feito.

Interessante é também a informação de que muitos países produzem previsões de longo prazo, mas que depois só raramente são usadas no processo orçamental e na tomada de decisão. A incerteza dessas projeções é provavelmente factor relevante, tal como a taxa de desconto intertemporal implícita no decisor político. A este respeito, apresentam um quadro onde indicam os anos de estimativa para a despesa em saúde que é apresentada no orçamento do estado (ver a primeira figura no final deste texto). Portugal é um dos 4 países (em 26) onde apenas um ano é reportado. A Holanda, no outro extremo, tem previsões para a despesa orçamental em saúde para os 5 anos seguintes. Três anos é o horizonte mais comum, fazendo provavelmente um balanço entre a incerteza da previsão e a utilidade de ter estas previsões. Seria interessante se Portugal também conseguisse realizar esse exercício de previsão.

Mas se Portugal não está no conjunto dos países que apresentam estimativas plurianuais, já nos tempos de reporte de informação a um organismo central de controle orçamental Portugal está bem. Apesar de não aparecer no aparecer na figura 3.8 do relatório, Portugal tem um tempo de reporte de 1 a 2 meses, pois mensalmente a Direcção Geral do Orçamento apresenta a execução orçamental do mês anterior incluindo o Serviço Nacional de Saúde e as dívidas em atraso do Ministério da Saúde e individualizando os hospitais EPE.