No documento da OCDE, o capitulo 4, assinado por C Hulbert e C Vammalle, dedica-se à descentralização do financiamento e da despesa em saúde, sobretudo relevante em países com acentuada descentralização da despesa pública em saúde, o que não é a situação de Portugal quando comparado com países como a Espanha, a Itália ou a Finlândia.

Passo, por isso, para o capitulo 5, da autoria de Rodrigo Moreno-Serra, que trata dos efeitos das políticas de contenção de custos nas despesas públicas em saúde.

Rodrigo Moreno-Serra faz uma revisão da literatura sobre o que funcionou e não funcionou noutros países, distinguindo entre medidas do lado da oferta e medidas do lado da procura.

De uma forma sumária, vejamos as principais conclusões:

• alterações na forma como os prestadores de cuidados de saúde são pagos têm-se traduzido em menor despesa – assinala os pagamentos por capitação e a redução dos pagamentos por acto. A utilização de pagamentos por episódio a nível hospitalar tem tido resultados mais ambíguos.
• a introdução de concorrência entre hospitais tem sido associada com menores custos, maior eficiência e melhor qualidade nos estados unidos e no reino unido desde que a concorrência não ocorra no elemento preço. Quando há concorrência no elemento preço os resultados de saúde são menores.
• a concorrência entre entidades seguradoras (uma questão que não se coloca em Portugal porque a opção tomada é de ter um Serviço Nacional de Saúde) se acompanha de mecanismos de contratualização também tem produzido resultados (com os denominados sistemas de pay-for-performance).
• no campo do medicamento, as políticas de genéricos são apontadas como um instrumento útil no controle da despesa em saúde.
• sobre o controle orçamental, refere que este só por si não é suficiente, à semelhança do que foi argumentado noutros capítulos deste documento por outros autores
• quanto a controles de acesso à profissão, um tema que também tem sido repetidas vezes introduzido pelo Bastonário da Ordem dos Médicos, refere que normalmente resulta em aumento de despesa devido aos aumentos salariais que as profissões assim protegidas conseguem alcançar

Do lado da procura, refere aspectos como

• copagamentos: reduzem a despesa no curto prazo por passarem despesa pública para despesa privada, mas têm efeitos negativos em termos de resultados de saúde e iniquidades no acesso a cuidados de saúde, mesmo que haja politicas de isenção desses copagamentos.
• sistemas de referenciação (gatekeeping), em que os cuidados de saúde primários são a porta de entrada e o primeiro ponto de contacto com o sistema de saúde, surgem como uma forma promissora de conter o crescimento das despesas em saúde, mas termina com uma nota de cautela sobre a ausência detalhada sobre os efeitos da introdução destes sistemas de gatekeeping.
• controle dos medicamentos cujo custo é coberto pelos sistemas de protecção (Serviço Nacional de Saúde, no caso português) sobretudo quando são usadas metodologias de avaliação de tecnologias em saúde.

Na revisão de outras políticas que têm sido seguidas, uma observação interessante é que refere que reformas que procuram aumentar a componente de seguro social por redução do financiamento por tributação geral têm levado a despesas de saúde públicas e totais mais elevadas. Curiosamente, a análise feita em 2006 pela Comissão para a Sustentabilidade Financeira do Serviço Nacional de Saúde apontava já nessa direcção, com a informação então disponível. As implicações para as politicas de financiamento das despesas públicas em saúde são importantes, pois esta observação sugere que não há vantagem, em termos de controle da despesa pública em saúde, em passar de um sistema de Serviço Nacional de Saúde financiado por impostos para um sistema como o da ADSE, financiado por contribuições dos beneficiários, ligadas aos respectivos salários.