Momentos económicos… e não só

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Monthly Archives: Abril 2012


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A Nova Medicina, por JLA (7)

As tensões económicas base na relação médico doente são naturalmente identificadas por JLA, quando afirma:

“A cultura empresarial – um conflito de interesses surge quando o médico tem um compromisso primário –, acima de tudo o bem-estar do seu doente -, e um compromisso secundário – como o ganho financeiro – que pode anular o outro.”

O importante é reconhecer que esta tensão já lá está mesmo antes do aparecimento do que é chamado de “cultura empresarial”, entendida como a contratação de médicos por parte de organizações de prestação de cuidados de saúde com fins lucrativos. Mesmo na ausência dessas organizações, se o doente pagar directamente ao médico a assistência que receber deste, o mesmo conflito de interesses está presente.

O que é diferente não é tanto o que está na base do conflito de interesses e sim a forma como esse conflito de interesses é resolvido. Tradicionalmente, esse conflito de interesses, essa tensão entre os dois “compromissos” referidos por JLA, era controlado por via do código deontológico dos médicos. As novas versões deste conflito de interesses também terão de receber alguma forma de controle ou monitorização, adequadas aos novos tempos.


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A Nova Medicina, por JLA (6)

As transformações na forma de exercer medicina, e na própria relação entre médicos e doentes decorre do crescente número de mulheres na profissão: segundo JLA, “feminização da profissão médica, que tem consequências na escolha das especialidades, pois a conciliação da vida profissional e a vida familiar, incluindo um projecto de maternidade, obriga a preferir especialidades (…) que permitem um estilo de vida mais controlável”

Voltamos aqui implicitamente aos aspectos da relação médico doente, na medida em que a “feminização” pode ditar uma menor disponibilidade individual para o exercício da medicina 24 h por dia x 7 dias da semana – mas não significa menor acesso, ou menor qualidade, nos cuidados de saúde prestados. Obriga a que a organização da assistência na doença tenha que possuir outras características diferentes das do passado. Mas também há outros factores importantes que fazem mudar as relações mais relevantes no campo da medicina. Não parece que este seja um desafio tremendo para além da maior planificação dentro das organizações que se torna necessária por haver outras utilizações concorrentes do tempo do médico / da médica.


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a contribuição para o dinheirovivo.pt de hoje, sobre o sistema de pensões

Pensões de reforma

16/04/2012 | 02:18 | Dinheiro Vivo

Foi lançada nestas últimas semanas a reforma do sistema de pensões. A decisão de congelamento das reformas antecipadas e as mais recentes declarações do ministro responsável pela área sobre a combinação público – privado, bem como notícias de vários jornais sobre a idade de reforma, dão indicação de podemos esperar em breve mais alterações.

Esta é uma área sensível para a sociedade, e onde é frequente se encontrarem visões veementes mas pouco informadas. Será necessário um trabalho de esclarecimento do que está em discussão e do porquê de novas alterações. É ainda há poucos anos houve uma reforma importante, com a ligação do valor da pensão à esperança de vida da população – o chamado factor de sustentabilidade, em que o montante da pensão mensal se reduz quando aumenta a longevidade da população.

O aspecto que mais facilmente é mal interpretado no contexto das reformas de segurança social é de que se trata de um problema de instrumentos financeiros. Não é esse o problema central, no entanto.

Qualquer sistema de pensões não é mais do que a constituição de direitos durante o tempo de vida activa de uma pessoa a serem exercidos após o final dessa vida activa.

Esses direitos significam que se garante no futuro uma parte da riqueza que venha a ser produzida às pessoas que hoje trabalham e que no futuro serão reformadas.

Há, naturalmente, diferentes variantes e aspectos de detalhe a considerar nestas discussões sobre segurança social, como se é melhor um sistema de repartição, em que as contribuições de hoje servem para pagar as pensões dos reformados actuais, identificada normalmente com um sistema público, ou um sistema de capitalização, em que as contribuições de hoje são acumuladas em fundos individuais que depois pagam a reforma, normalmente com maior papel de instituições privadas de gestão de fundos, ou uma combinação de sistemas.

Só que o aspecto verdadeiramente crucial é saber se existe crescimento da riqueza produzida no país, ou não. Sem crescimento económico e com aumento do número de reformados, o aumento dos gastos em pensões só pode ser contido reduzindo o valor da pensão, qualquer que seja o sistema de pensões usado, qualquer que seja a combinação público-privada desse sistema.

Infelizmente, acaba-se sempre por voltar ao problema mais premente da economia portuguesa – a capacidade de crescimento económico sustentado.

Sabendo-se que existe este problema, em termos de reforma e efeitos que possa produzir, tem mais relevância, em termos práticos, a discussão sobre a idade da reforma do que a combinação público – privada do sistema. Só não será assim se for possível demonstrar que o aumento da componente privada das pensões, por redução da componente pública, terá a capacidade de aumentar a taxa de crescimento da economia portuguesa de forma visível.

Inevitavelmente, há também uma carga forte de ideologia nas escolhas sobre o sistema de segurança social e pensões, mas convém atender aos efeitos económicos e sociais dessas escolhas.

A discussão e as prioridades de decisão devem ser guiadas pelo que possa ter mais efeito (positivo) sobre o sistema de pensões e para a sociedade. A meu ver, pensar e gerir alterações na idade da reforma deverá ter prioridade sobre pensar em alterações na combinação público – privado, até porque essa mudança na idade de reforma poderá ser necessária qualquer que seja o sistema adoptado.


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A Nova Medicina, por JLA (5)

Nesta frase, JLA sumariza os problemas de organização de sistemas de saúde modernos: “A criação do Estado-Providência, em que o acesso gratuito aos cuidados de saúde é um pilar fundamental, terá contribuído para a convicção de que a assistência na doença é essencialmente uma obrigação do Estado, ao qual cabe remunerar com justiça aqueles que a prestam.” Na relação entre médico e doente, uma terceira entidade dá acesso gratuito, mas tem de “remunerar” a assistência na doença – mas nesta relação a três, quais são os melhores mecanismos para que o acesso gratuito não redunde em “assistência” desnecessária, que tem no entanto de ser remunerada?. É a resposta a esta questão que tem motivado muitas das experiências organizativas que observamos nos sistemas de saúde mundiais. As diferentes respostas combinam em geral, em graus variáveis, elementos do lado da procura – fazer com que o cidadãos ganhem consciência de que o acesso é gratuito, nem por isso deixa de ter de ser paga a assistência, o que fará com que todos os cidadãos paguem de qualquer modo (apenas não será no momento da assistência se o acesso é gratuito) –  e elementos do lado da oferta – todas os controles, orientações, normas, revisões de utilização, mecanismos e sistemas de pagamento e de incentivos.

É necessário que os cidadãos ganhem consciência de que a obrigação do Estado é paga por eles cidadãos, e é necessário saber o que é “pagar com justiça”.


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encerramento da maternidade alfredo da costa (2)

Agora sim, alguns números sobre a actividade de partos na zona de Lisboa
(embora a Maternidade Alfredo da Costa tenha alguma outra actividade para além dos partos, esta é a principal).
Os valors são baseados nos episódios classificados nos GDHs 370 – 375, 650 – 652
O primeiro passo foi perceber onde nascem as pessoas do concelho de Loures, para ter uma ideia dos principais hospitais afectados pela abertura do novo hospital de Loures, admitindo que haverá uma preferência por esse hospital (mais perto da zona de residência).
Assim, 70% dos partos correspondentes a pessoas que indicaram viver no concelho de Loures ocorreram na Maternidade Alfredo da Costa, 19% no Hospital de Santa Maria, 5,4% no Hospital de São José, 2,1% no Hospital S. Francisco Xavier e 2,4% em outros 9 hospitais diversos.
Olhando apenas para os 4 hospitais mais relevantes, o quadro tem a informação sobre o número absoluto de partos nesse hospital (qualquer que seja a origem geográfica), o número de partos no hospital que tem como origem  geográfica o hospital de Loures e a diferença, que será uma previsão (tosca) do número de partos caso todos os partos com origem no concelho de Loures se desloquem para o novo hospital. O número para o total de partos na Maternidade Alfredo da Costa não é exactamente o mesmo referido em notícias na imprensa, tendo como fonte uma médica da Maternidade, mas é suficientemente próximo para se estar dentro das magnitudes relevantes.
Total de partos vindos do concelho de Loures Total de partos no hospital Total de partos s/ Loures
Hospital de São José 168 2008 1840
Maternidade Dr. Alfredo da Costa 2172 5304 3132
Hospital de São Francisco Xavier 65 2861 2796
Hospita de Santa Maria 592 2622 2030
(nota: números referentes a 2010)
Sobre estes números,  o Hospital de Santa Maria parece sofrer pouco, já a MAC é quem perde mais, e podia absorver todos os partos que restam no Hospital de  Santa maria, ou os do Hospital S. José.
A questão é saber se é melhor deslocar os cerca  de 3132 partos que se podem prever para a Maternidade Alfredo da Costa nos outros hospitais, nomeadamente H. Santa Maria e H. São José ou fechar a maternidade numa destas unidades e passar todos os partos referentes a ela para a Maternidade Alfredo da Costa.
O principal contra desta solução é como ambos o H de S. José e o H. de Santa Maria têm ensino universitário de Medicina, não faz muito sentido encerrar as maternidades dessas unidades.
Assim, a alternativa mais lógica fica a ser fechar a maternidade do H. S. Francisco Xavier, direccionando a respectiva actividade de partos para o H. de S. José e para a Maternidade Alfredo da Costa, mas isso fará pouco sentido também dada a população servida pelo H. S. Francisco Xavier.
Estas observações beneficiariam de ter informação sobre as capacidades das diversas unidades hospitalares em causa, o que não consegui recolher (ainda, pelo menos), mas de qualquer modo creio que permitem uma visão mais clara – a abertura do novo hospital em Loures retira um número substancial de partos da Maternidade Alfredo da Costa. Esta fica então com capacidade por utilizar. O efeito sobre outros hospitais é menor, e o que mais é afectado depois da Maternidade Alfredo da Costa é o Hospital de Santa Maria.
A capacidade disponível na MAC é capaz de absorver toda a actividade de partos de um dos dois hospitais associados com Faculdades de Medicina (Hospital de Santa Maria – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Hospital de S. José – Faculdade de Ciências Médicas). Mas precisamente por estes últimos hospitais serem universitários, fará mais sentido concentrar a actividade neles do que retirar de lá actividade, um argumento diferente da questão de unidades monovalentes (como a MAC) vs integradas em hospitais gerais. Assim, para manter a actividade da MAC sem haver capacidade instalada não utilizada, a solução teria que passar por deslocar actividade de outro hospital da zona de Lisboa. Só que os únicos com actividade suficiente seriam o Hospital de S. Francisco Xavier ou parte da actividade do Hospital de Amadora Sintra. Servindo esses hospitais sobretudo populações ao redor de Lisboa, a centralização dentro de Lisboa aparenta ser uma solução menos razoável do que deslocar as equipas da Maternidade Alfredo da Costa para outras unidades hospitalares.
(Nota final: estas informações e opinião poderão ser corrigidas se entretanto se obtiver informação mais actualizada ou mais completa. Agradeço aos leitores do blog que me enviaram sugestões, mesmo que a minha opinião não vá de encontro à sua).


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encerramento da maternidade alfredo da costa

num primeiro momento, tinha decidido não escrever sobre este tema. como aparentemente se está a entrar numa escalada (sem grande sentido a meu ver), será bom procurar assentar ideias, e o primeiro passo para isso é procurar informação adicional, de forma a que a carga emocional do assunto possa ser temperada com alguma racionalidade. A minha “lista de informação desejada” é:

– qual a capacidade instalada para partos em Lisboa, antes e depois da abertura do novo hospital de Loures

– onde foram realizados, antes da abertura do novo hospital de Loures, os partos de grávidas oriundas desse concelho?

– qual o peso dos partos oriundos do concelho de Loures em cada um dos hospitais de Lisboa que receberam os nascimentos?

– quantos partos tem, em número absoluto, cada hospital que não são oriundos do concelho de Loures?

pode-se responder com o número total de partos e também apenas com os partos que não tiveram complicações, se se quiser

a resposta a estas perguntas permite perceber em que medida tem que haver um reajustamento dos equipamentos disponíveis face à abertura do novo hospital de Loures, e que movimentos de concentração de actividade são possíveis ou desejáveis.

Para os profissionais e para a população, ainda antes de incluir o aspecto económico-financeiro, não terá especial interesse maternidades em que não existe actividade suficiente.

E no aspecto económico-financeiro, quanto é que os contribuintes estão dispostos a pagar por capacidade instalada e não usada é a pergunta que tem de ser feita. Mas ainda antes de lá chegar, só pelos aspectos técnicos, com a informação adequada se conseguirá perceber qual é o melhor rumo a seguir.

Se alguém souber destes dados, importa-se de indicar onde se pode obter a informação?

(o que conseguir encontrar, disponibilizo)


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A Nova Medicina, por JLA (4)

Na sua caracterização da relação do médico com o doente, JLA refere como factores essenciais a humanidade e a característica de ser uma relação única, bem como a constatação que  “um dos males que aflige a medicina do nosso tempo é o afastamento cada vez maior destes dois parceiros” – coloca-se então a necessidade de saber porquê, se é adequado esse afastamento e se não for o que é preciso fazer para o inverter. Parte do afastamento reside na utilização intensiva da tecnologia, mas essa não é necessariamente má. Parte reside na falta de tempo, mas será que o tempo necessário para manter a relação no nível que já teve é justificado em termos de benefícios para o doente?. Parte está na cada vez mais activa participação de quem paga os cuidados de saúde. Parte reside na mudança de expectativas e de “exigência” do doente, que também mudou face ao passado, tendo hoje mais informação disponível. A relação evolui, mas a perda de humanidade precisa de ser parte inevitável dessa evolução? É talvez aqui que reside um dos maiores desafios modernos à medicina, como introduzir a importância da “humanidade”, uma característica subjectiva, em sistemas e organizações que procuram a máxima objectividade?


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A Nova Medicina, por JLA (3)

No seu livro, João Lobo Antunes menciona, por um lado, “Hoje as profissões da saúde são múltiplas” e, por outro lado, a “exigência do “consumidor”, que requer um grau crescente de atenção ao que entende serem as suas necessidades”. Nestas duas observações condensam-se aspectos importantes:

– o doente como consumidor – significando que aumenta a sua exigência face às profissões e aos profissionais de saúde, mas segundo o seu entendimento – que pode ou não ser justificado de um ponto de vista clínico. O que levanta questões delicadas – se é relativamente pacifico que um sistema de contribuições solidárias não deve pagar “exigências do consumidor” que não sejam clinicamente justificadas, será que esses “consumos” mesmo que desnecessários devem ser impedidos ou só permitidos se o “consumidor” pagar integralmente esse consumo (mesmo que desnecessário, relembre-se)? as respostas que se derem têm implicações para a organização do sistema de saúde,

–  a existência de múltiplas profissões de saúde – quem faz o quê, e quem satisfaz que necessidades?  como lidar com zonas de sobreposição de acção das diversas profissões?

A “Nova Medicina” confronta-se com estas questões, e haverá necessidade da sociedade dar-lhes resposta, de uma forma consciente e organizada, ou por evolução do sistema de saúde.


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medidas não anunciadas

a recente aprovação do congelamento das reformas antecipadas gerou diversas reacções, incluindo a do presidente do conselho económico e social a referir uma quebra de confiança e a justificação do governo, dada pelo primeiro-ministro, de a medida não ter sido anunciada antes de aplicada para evitar um ajustamento de corrida às reformas antecipadas. A analogia apresentada foi a de que numa desvalorização cambial também se faz o anúncio depois dos “mercados fechados”.

tomando um ponto de vista de análise económica, esta situação e argumentação é muito interessante. A lógica de tomar medidas e não as anunciar previamente à sua entrada em aplicação para evitar comportamentos de ajustamento dos agentes económicos que pudessem inverter o sentido pretendido dessas medidas faz todo o sentido, e é aliás muito discutida em termos de actuação de bancos centrais. E numa desvalorização cambial ou em determinadas comunicações que possam ter impacto nas bolsas (outro exemplo), os anúncios são feitos com mercados fechados.

se a lógica de não anunciar previamente é clara, resta saber se a analogia com as pensões é suficientemente forte e apropriada para poder justificar a forma como a decisão foi tomada e aplicada. Não basta referir a analogia, há que demonstrar que as condições são equivalentes. E é aqui que me surgem algumas dúvidas, sobre se não há elementos adicionais que deveriam ter sido incluídos na apreciação dessa analogia.

um governo toma medidas todas as semanas, sobre os mais diversos assuntos, e algumas terão características similares às do congelamento das reformas antecipadas, pelo que a partir de agora a incerteza sobre a acção governativa passará a ser incorporada nas decisões dos agentes económicos, o que poderá passar a produzir resultados de ajustamento por antecipação a medidas, mesmo que estas não venham a ser tomadas, bastará haver a expectativa de que o governo as já tomou em segredo.

a diferença para a desvalorização cambial não antecipada é que esta tem lugar uma vez e não é uma relação repetida; se em várias semanas seguidas um governo fizer uma desvalorização cambial não antecipada, os agentes económicos passam a incorporar essa expectativa e vão-se comportar de acordo com ela mesmo nas semanas em que a desvalorização não ocorre. E serão depois necessárias muitas semanas até se recuperar do receio de uma desvalorização não antecipada. É por este motivo que me parece dever ser pensada com mais cuidado a analogia de medidas não anunciadas com a desvalorização cambial. O facto de ser uma relação repetida do governo com os agentes económicos em geral faz com que os efeitos económicos da medida não antecipada (por não ter sido anunciada quando decidida) sejam distintos de uma medida que se toma uma única vez num horizonte temporal largo.

tomemos um exemplo de outra área, onde tudo poderia correr mal – suponhamos que o governo decidia baixar os juros dos instrumentos de poupança que disponibiliza, anunciando que o fazia apenas uma vez – será que o efeito sobre a tomada desses instrumentos por parte dos cidadãos com poupanças ficaria inalterado? ou passariam a incorporar a incerteza sobre esse tipo de decisões?

claro que podemos tomar exemplos contrários, como o lançamento não anunciado de uma contribuição extraordinária de valor fixo por parte das empresas do sector energético para redução do défice tarifário, por forma a que não pudessem ter comportamentos de ajustamento. (a referência ao sector da energia decorre apenas de ser um sector particularmente focado no programa de ajustamento com a troika).

ou seja, correu bem desta vez, mas a utilização de medidas não anunciadas como forma de evitar ajustamentos não desejados dos agentes económicos só funciona quando não se tem uma relação repetida; esperemos que esta parte da analogia com a desvalorização cambial também seja tida em conta nas decisões futuras do governo.

ainda assim, não será difícil prever que no final de cada conselho de ministros os jornalistas passem a perguntar se houve alguma medida que não possa ser anunciada…

de um ponto de vista político, o processo serviu também para demonstrar a capacidade do conselho de ministros em manter sob reserva as suas decisões, sem fugas de informação, o que certamente contribui para aumentar a confiança mútua (ou, caso tivesse havido fuga de informação, tornaria muito difícil o trabalho conjunto futuro).

(post gémeo com o blog noreinodadinamarca)


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no dinheirovivo de hoje,

Portagens electrónicas para turistas

09/04/2012 | 02:33 | Dinheiro Vivo

Como muitos portugueses, durante este período do ano em que o turismo português recebe visitantes de Espanha, fui surpreendido pelas notícias e imagens de turistas em fila para obter o dispositivo que lhes permite passar e pagar nas Scut.

À partida, o pensamento imediato é que claramente alguém não pensou bem no assunto. Afinal, o turismo é uma das nossas principais indústrias exportadoras, o turista espanhol é o que mais facilmente se pode deslocar a Portugal em viatura própria e por isso mesmo ser um visitante frequente. Não há nada pior que “má publicidade” como esta para afastar turistas de uma Espanha que também vai passar por um período de ajustamento económico, também conhecido por austeridade.

Mas nestas coisas vale sempre a pena ir um pouco mais fundo. Uma busca rápida no sítio de internet do Turismo de Portugal (http://www.visitportugal.com) revela que houve o cuidado de ter uma parte da página em inglês, a explicar aos turistas quais os meios de pagamento disponíveis e quais as estradas sujeitas a pagamento, mas sem portagem física. Menos mal, parece, pois o turista que se quer informar encontra rapidamente o que pretende.

Um turista consciencioso que queira preparar-se para a viagem a Portugal até pode comprar antecipadamente, segundo lá é dito, um passe para vários dias através da internet. A responsabilidade da venda é dos CTT. E aqui começam os problemas para o turista diligente. O sítio de internet dos CTT no que às portagens electrónicas diz respeito, na informação em inglês apresenta o famigerado “Under Construction”(consulta feita a 8 de Abril de 2012). O turista ou sabe português (e com esse conhecimento consegue saber as opções disponíveis mas não contratar via internet), ou tem que ir para a fila, ou pode optar por não vir a Portugal.

Num país que se orgulha do seu e-Government, num país que tem que atrair turistas como parte da sua recuperação económica, este tipo de falhas ou descoordenações não pode ser aceite.

Ainda assim, só não é pior porque em Castellano há alguma informação (mas a ligação do Turismo de Portugal vai para a página em Português, e faltam ligações para os mapas dos locais de venda, bem como a indicação dos respectivos horários).

A solução mais óbvia é alargar desde já os pontos onde os turistas podem adquirir dispositivos ou passes temporários, facilitando a sua aquisição pela internet, retirando aos CTT o aparente monopólio que nesse campo lhe foi dado. Há várias possibilidades, desde os hotéis quando aceitam reservas poderem sugerir ao turista a aquisição destes passes, vendidos pelo próprio hotel, até empresas que surjam só dedicadas a satisfazer esta necessidade do turista. Basta estabelecer as regras a que se tem que sujeitar quem quiser fazer estas vendas. Não é diferente, em princípio, da venda de cartões de telemóvel pré-pagos para turistas.

E já agora nos locais de atendimento presencial do turista para este fim, não se pode torná-los em locais de venda de serviços de turismo? Nem que seja com informação disponibilizada por hotéis, restaurantes, locais de recreio e diversão, que dessa forma procurem chamar a atenção para a sua oferta.

Quando perguntarem exemplos de onde maior concorrência pode vir a fazer diferença, esta situação deverá fazer parte da lista de casos onde essa maior concorrência pode fazer a diferença para o turista e também para as exportações de serviços de turismo nacional.