Momentos económicos… e não só

Foi anunciado, pela Ministra da Saúde, o avançar da constituição de Unidades de Saúde Familiar (USF) modelo C. Sendo uma “novidade” prevista há décadas, devemos procurar conhecer bem as suas potenciais vantagens e os seus riscos de problemas.

Devemos pensar em como a criação deste modelo C para as USF afetará os cidadãos (utentes do Serviço Nacional de Saúde), os profissionais de saúde e o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e as suas contas e relações internas.

Face aos modelos já existentes de USF, o que muda realmente?

Para o cidadão, em termos de regras e condições para aceder a um médico de família, o modelo C não deverá diferir do modelo B atualmente dominante e tendencialmente generalizado a toda a população.

Se a criação de USF modelo C trouxer mais médicos de família para o SNS, mais pessoas poderão vir a ter médico de família atribuído. Neste caso, haverá uma evolução positiva para a população.

O principal risco, aliás reconhecido publicamente, é haver desvio de médicos de família para as novas USF modelo C que de outro modo estariam no SNS.

Desconheço se houve alguma quantificação prévia ou trabalho de conhecimento sobre este efeito, que será central para o sucesso ou insucesso da iniciativa. Tenho alguma curiosidade sobre que trabalho de apoio a esta iniciativa terá eventualmente sido dado pelo PlanAPP (“O PlanAPP é um organismo do Estado que apoia a definição e implementação de políticas públicas e a análise prospetiva”).

A sugestão de que se tentará de alguma forma administrativa impedir a passagem de médicos de família do SNS atual para o modelo C será provavelmente inconsequente.

Não será provavelmente possível impedir alguém de se desligar do SNS. Não será provavelmente realizável monitorar todas as contratações que as unidades modelo C, geridas por partes privadas, venham a fazer e ter o Ministério da Saíde, profissional de saúde a profissional de saúde, a aprovar, ou não cada, uma dessas contratações das USF modelo C. Além disso, tentar fazê-lo é desde logo uma contradição clara com a ideia do modelo C ter maior autonomia de gestão.

Adicionalmente, para os médicos que não estão atualmente no SNS e que poderiam vir a estar, é impossível evitar que considerem as USF modelo C como uma das suas alternativas de trabalho.

Para os profissionais de saúde, as USF modelo C têm, em princípio, a vantagem de lhes dar maior autonomia, supostamente na forma de se organizarem. Em contrapartida, o seu pagamento terá de sair das verbas de um contrato programa, que previsivelmente terá incluídos pagamentos de acordo com objetivos. 

Se assim for, irá haver para estas unidades uma maior incerteza financeira do que para os profissionais de saúde que permanecem no SNS (é normal que venham a ter uma incerteza financeira maior do que as USF modelo B, por exemplo). E não se excluirá o risco de algumas destas USF modelo C virem a ter resultados operacionais negativos e até mesmo de fecharem. A contratação de entidades privadas (com ou sem fins lucrativos) significa que estas terão de enfrentar o habitual risco de saída de atividade, como parte do quadro geral de funcionamento. 

Para o SNS enquanto entidade responsável por garantir aos residentes em Portugal o acesso a cuidados de saúde necessários, o modelo C acarreta exigências fortes na capacidade de estabelecer contratos programa, começando com o desenho das regras dos concursos que foi anunciado virem a ser usados para escolher os parceiros para estas USF modelo C a criar.

Será fácil pequenos detalhes que sejam ignorados ou mal tratados virem a criar grandes problemas no futuro.

Há duas características fundamentais que terão de ser muito bem estabelecidas. Primeiro, qual o horizonte temporal dos contratos. Não faz sentido serem anuais, pois será preciso algum tempo para que os grupos de profissionais que estejam em cada uma das unidades de modelo C possam ter interesse em fazer investimentos nos serviços que prestam.

Contudo, tem também de ser garantida a capacidade do SNS em tomar conta de uma destas unidades modelo C se houver mau desempenho, ou ameaça de saída ou fecho da unidade (tecnicamente, a capacidade obviamente existe, há que assegurar a capacidade legal de o fazer).

Qualquer um dos lados, SNS e entidades que participem no modelo C, quererá evitar ficar “refém” do outro lado, o que vai exigir um bom desenho contratual. Se for feito à pressa, é mais provável que venha a ter problemas.

O segundo aspecto central é qual a credibilidade de respeito do contrato programa por cada uma das partes. Mudanças políticas podem surgir, e essa incerteza poderá limitar a disponibilidade de investimento e esforço dos que vierem a ser parceiros no SNS no modelo C. 

Por outro lado, será preciso ter um conjunto de indicadores calculados em tempo (quase) real para monitorização de desempenho de forma auditável por terceiras partes que tenham de vir a arbitrar diferenças (ou mesmo conflitos).

Esta necessidade de capacidade técnica de análise económica e de análise legal dos contratos programa terá de existir centralmente no SNS. Não é uma capacidade que consiga ser sustentada em cada uma das ULS em que as unidades modelo C venham a estar inseridas.

Para o objetivo de conseguir maior cobertura da população por médicos de família, o sucesso da iniciativa depende da capacidade das USF modelo C em atrair profissionais de saúde que estão atualmente fora do SNS (se houver apenas passagem do SNS para este novo modelo, em termos agregados pouco mudará, embora haja provavelmente grupos de cidadãos que ficariam a ganhar e grupos que perderiam a assistência que têm atualmente de médico de família). 

Para que essa atração de “mais capacidade” ocorra, os contratos a estabelecer vão ser cruciais, e vão exigir uma forte capacidade técnica na sua elaboração.

A criação das USF modelo C, do ponto de vista político, é uma opção legítima. Do ponto de vista da necessidade, fica em aberto para se ver se os valores financeiros que venham a estar envolvidos não teriam capacidade de atrair profissionais de saúde para o modelo B atual, e para se ver se há, ou não, transferência dentro do SNS para este modelo C de profissionais de saúde. Do mesmo modo que se avançou para a criação das USF modelo C será interessante perceber que variantes das USF modelo B poderão ser ensaiadas, a partir de propostas dos profissionais de saúde. Ter alguma diversidade de experiências e ideias de organização poderá ser útil.

As USF modelo C não são, a meu ver, um objetivo em si mesmas. São um instrumento, que no atual contexto, terá o objetivo primordial de alargar a cobertura da população por médicos de família (equipas de saúde familiar, de forma mais lata). As zonas anunciadas para a sua criação sugerem que é esse o objetivo. Poderá ser alcançado se conseguir mobilizar mais capacidade (trazer para estas novas unidades profissionais de saúde que não estão atualmente no SNS) e de diferentes formas de organização para prestar o apoio necessário à população em termos de cuidados de saúde primários.

Claro que a reação mais imediata vai ser, está a ser, a de dizer que é privatização do SNS. Na verdade, este modelo C para as USF em termos filosóficos é um primo de menor dimensão das Parcerias Público-Privadas. E como estas últimas, o modelo C para as USF será tema de debate ideológico (no sentido de haver quem seja contra ou a favor apenas por envolver parceiros privados). Sendo um instrumento é mais útil discutir em que condições será útil. É uma privatização de gestão, sim, mas não é uma privatização do SNS no sentido em que a responsabilidade de garantir o acesso a cuidados de saúde passou para entidades privadas. Essa responsabilidade continua a pertencer ao SNS, que usa os instrumentos à sua disposição. Receio que esta discussão acabe por ser dominante, em lugar de perceber como se pode ter as USF modelo C como instrumento útil, e como deve ser abandonado se não produzir os resultados desejados. 

Recentemente, deixamos (economistas, médicos, enfermeiros, …) para discussão ideias para possíveis intervenções de política na área da saúde (aqui). São possibilidades que não esgotam tudo o que é possível e desejável fazer, e face a comentários recebidos, decidimos avançar para um formato mais amigável para comentários e aperfeiçoamento, aqui.

Todas as participações são bem vindas, para a construção de entendimentos sobre caminhos possíveis na área da saúde.

Com o início da apresentação das propostas eleitorais dos vários partidos é útil, como ponto de comparação, recuperar o que foram as propostas das últimas eleições e quais as diferenças entre os vários partidos. Algumas das propostas do PS em 2022 que formou governo depois das eleições foram adoptadas, pelo que essa parte será certamente diferente. 

Deixo aqui o link do web site da Associação Portuguesa de Economia da Saúde para o conjunto de análises na área da saúde que foram apresentadas nas eleições legislativas de 2022, bem como três textos anteriores meus: Parte 1, Parte 2, e Parte 3.

Conforme as propostas oficiais forem sendo publicadas, irá sendo feita a comparação. Não é certo como é os diversos anúncios que vão sendo feitos pelos partidos se acabam por traduzir em propostas concretas nos respetivos programas eleitorais, pelo que é melhor esperar pelo detalhe das propostas. Relembrar o que propuseram antes também poderá ajudar a perceber as propostas que surjam (iguais ao passado? requentadas? mudança de visão?).

Tendo saído, no último dia de Outubro, a informação mensal sobre a execução orçamental, o valor de Setembro para os pagamentos em atraso pelos hospitais do SNS vem na linha dos meses anteriores. Tudo indica que no final do ano será necessário haver a habitual “transferência extraordinária”. Com a atenção nas negociações entre governo e sindicatos médicos e nos fechos (parciais) de serviços de urgência, o acompanhamento da despesa estará em segundo plano (pelo menos).

Nestas últimas duas semanas tenho procurado seguir, como observador externo, as negociações entre o governo e os sindicatos médicos. Ontem terminou mais uma (longa) ronda dessas negociações. E aparentemente a principal linha divisória neste momento é o aumento salarial base. Não tenho a certeza de estar a compreender todos os argumentos, e sobretudo de estar a compreender o que é exactamente a posição de cada parte. Tentei organizar a discussão com base em algumas hipóteses simples. (aviso: este vai ser um texto longo, com contas e expressões matemáticas, para que possa ser tudo verificado).

Primeira hipótese, a medida relevante é o valor de salário por hora trabalhada – manter o mesmo salário mensal reduzindo o número de horas de trabalho corresponde a um aumento salarial por hora. Nas últimas declarações, o Ministro da Saúde tomou esse ponto de referência, e bem.

Assim, qualquer que seja o valor de salário mensal, a passagem de 40h para 35h é equivalente a um aumento salarial de 14,3%, só por alteração do horário de trabalho.

Segunda hipótese, quer-se manter a atividade assistencial – ou seja, quer-se manter o volume total de horas médico utilizadas no SNS. Se não houver contratações adicionais (o que levará o seu tempo), se levar o seu tempo a obter ganhos de eficiência por reorganização de funcionamento, então essa condição terá de ser obtida por horas de trabalho suplementar. Para simplificar o argumento (e porque não possuo a informação detalhada sobre o assunto), suponhamos que a passagem para o horário de 35h implica que as 5h semanais em falta serão compensadas por trabalho suplementar dos mesmos médicos. Acabam por manter as 40h de trabalho semanal mas as 5h (das 36h para as 40h) serão pagas como trabalho suplementar. Ou seja, para o mesmo número de horas anteriormente trabalhado, terão um aumento salarial em 5/40 do horário correspondente à majoração do trabalho suplementar face ao horário normal. É também este, e enquanto houver estas horas suplementares, um aumento do valor médio por hora trabalhada.

Terceira hipótese, o aumento salarial no salário base reflete-se automaticamente no valor hora de trabalho suplementar (que é definido como uma majoração percentual face ao salário hora base).

Estas hipóteses permitem alguns exercícios numéricos que dão uma ideia do que possa estar em causa (sendo que há outros detalhes que certamente fazem alguma diferença, não tenho é possibilidade de os incluir a todos).

Para este exercício numérico, centrando no trabalho hora, é útil definir várias situações de valor hora recebido ao final do mês. Os elementos centrais deste exercício têm as suas expressões no final do texto, para que possam ser verificados (e corrigidos, se me tiver falhado alguma parte). A leitura das expressões finais e do texto seguinte deve ser feita em conjunto.

O primeiro valor, a que chamo S1, é o salário hora de partida, e que pode ser representado por salário hora x horas semanais (40h) / horas semanais (40h) (multiplicar e dividir pelo mesmo valor h0 vai ser útil para perceber os valores das restantes situações).

O segundo valor, S2, é o salário hora mantendo-se o valor nominal mensal (salário hora de partida x 40h = situação de partida no valor nominal) dividido pelo novo número de horas trabalhadas (h1).

O aumento salarial por hora presente na alteração do horário de trabalhos das 40h para as 35h é de 14,3% (igual a 40h/35h -1: pode ser confirmado através do cálculo de (S2-S1)/S1 com as expressões no final do texto).

Adicionando agora a condição de o SNS ter de manter a capacidade de atendimento, e de essa capacidade de atendimento no imediato só ser garantida com trabalho suplementar dos médicos, que é pago com uma majoração (lambda, lambda=50% como exemplo) por referência ao valor hora normal. Daqui resulta que o valor hora que é realmente pago em média aos médicos que mantenham as mesmas 40h de trabalho semanal, agora divididas em 35h de trabalho normal mais 5h de trabalho suplementar, é o valor S3 – o salário hora aumenta nesta circunstância por duas vias, a redução do horário de trabalho e o pagamento de 5h a uma taxa horária majorada no fator lambda. Nestas condições, o acréscimo de salário hora, para as mesmas 40h de trabalho semanal, é de 18,75%. No futuro, se não for necessário este trabalho suplementar esta diferença de aumento de salário hora devido ao trabalhos suplementar (18,75% – 14,3%) apenas por redução do horário normal de trabalho, não estará presente. Mas no curto prazo terá de fazer parte da solução de faseamento, e terá implicação para aumentos ao longo do tempo do salário base, se for pretendido que seja mantido esse aumento percentual.

É agora tempo de adicionar a alteração do valor de salário base, que aumenta de alfa, com alfa = 0,3 a ser os 30% de aumento do salário base (ver expressões abaixo). Este aumento de alfa no valor base é combinado, para dar o aumento total do valor hora recebido, com a alteração do horário de trabalho e com a compensação necessária de horas de trabalho suplementar para garantir a mesma capacidade de atendimento do SNS (no curto prazo). Leva ao valor S3 abaixo. O aumento do valor hora que resulta dos três elementos conjuntamente é

a) 54,38% se alfa = 0,3 = 30%, como defendido pelos sindicatos

b) 25,28% se alfa = 0,055 = 5,5%, como defendido pelo Ministério da Saúde

c) 30,00% se alfa = 0,095 = 9,5%.

Ou seja, para um aumento de 30% no valor hora recebido pelos médicos, nas condições de fazerem 35h de trabalho semanal, acrescidas de 5h de trabalho suplementar pago a 50% mais (condição necessária para garantir no curto prazo a capacidade de atendimento do SNS), então o salário base deverá ser acrescido de 9,5%.

Se com contratações adicionais e reorganização de serviços deixarem de ser necessárias estas 5h de trabalho suplementar, o salário base deverá subir cerca de 14%, para que garanta o aumento de 30% de aumento do valor hora recebido. Daqui resulta uma estratégia simples de faseamento, em que os médicos para o atual volume de trabalho, recebem um aumento de 30% no valor hora, e que conforme baixem do atual volume de trabalho, decorre um aumento de salário base que garanta os tais 30% pretendidos.

Elementos adicionais que podem fazer alguma diferença: 1) todo o outro trabalho suplementar realizado além das 5h de compensação da redução do horário normal de trabalho não foi incluído nestas contas, e dois efeitos vão estar presentes: o valor hora suplementar aumenta na medida em que o valor base aumentar, poderá com o tempo haver redução da necessidade deste trabalho suplementar; 2) parte do aumento salarial traduz-se, como em todas as remunerações em todos os sectores, em mais IRS pago, pelo que o valor liquido de aumento será menor por a taxa marginal de imposto ser superior à taxa médica, tipicamente, os níveis de vencimento em causa.

Coloquei o exercício numérico como dando todo o poder de negociação aos sindicatos, e não precisa de ser assim – podem acordar que o aumento imediato não é 30% mas algo menor. Se for cerca de 25% no valor hora, então os 5,5% do Ministério da Saúde serão suficientes. Contudo, nas atuais condições, dada a pressão sobre o funcionamento do SNS pela escusa à realização de trabalho suplementar, a sensação é que o poder negociar estará mais do lado dos sindicatos. Provavelmente, se o Ministério da Saúde tivesse feito esta negociação no início de 2023 teria a margem de manobra dada por ainda não se terem esgotado as 150h de trabalho suplementar acordadas contratualmente. Negociar sobre a pressão de fecho de serviços é mais difícil do que sem essa pressão.

Assim, se não tiver feito algum erro de contas (que pode ser verificado porque tentei descrever em detalhe os cálculos), focando no valor hora como sendo a métrica relevante para o aumento salarial, então um aumento de 9,5% no valor base permitirá satisfazer as pretensões dos sindicatos, desde que o atendimento seja mantido com trabalho suplementar de 5h. Em termos de faseamento, consoante for sendo reduzido o trabalho suplementar necessário, haverá uma compensação de aumento extra de até 14%, durante esse processo de eliminação da necessidade das 5h suplementares (resultantes da redução das 40h para as 35h de tempo normal).

Os tempos atuais do SNS vão sendo agitados. E começa difícil ir acompanhando tudo o que se vai passando. Sobre estes últimos dois dias, duas observações.

Primeiro, ainda sobre as negociações salariais. Da leitura dos relatos saídos na comunicação social, fico com a sensação de que há ainda algum caminho de linguagem para fazer entre sindicatos e Governo, e a necessidade de incorporar alguma segurança adicional ao acordo que vier a ser estabelecido.

No meu post anterior dei atenção ao aspeto do SNS manter a capacidade assistencial num contexto de redução de horários de trabalho, incluindo tempo de urgência, e incapacidade de contratar médicos em número suficiente no curto prazo. Por cada 7 médicos que passem de 40 horas semanais para 35h semanais, é preciso contratar mais 1. Não havendo número suficiente de médicos para contratar, o ajustamento para manter a capacidade assistencial tem que ser feito através de horas extraordinárias, que deveriam ser reduzidas e não aumentadas. O não se falar no mecanismo de ajustamento por parte dos sindicatos sugere que estão a pensar, provavelmente, em usar o recurso às horas extraordinárias. Mas a médio prazo, uma outra parte do ajustamento deve ser realizada por melhorias da atividade realizada e aumentos de produtividade, decorrentes de melhor organização e gestão – esses ganhos permitirão que as contratações adicionais não tenham de ser 1 médico adicional por cada 7 que passou a 35h. Com diversidade de situações contratuais é provável que alguns se mantenham nas 40h. Também ajudará. A restrição, assumida pelo Ministério da Saúde, de não baixar a capacidade assistencial do SNS é, por isso, um elemento central do acordo que venha a ser feito. A proposta feita no fim de semana pelo Ministério da Saúde tinha um faseamento na resposta ao pretendido pelos sindicatos que depende da capacidade de gerar eficiências de funcionamento, que seriam transferidas para os médicos via progressão gradual para o pretendido. Na minha leitura, a proposta feita é a de conforme se for abrindo espaço dentro da restrição, vai-se cumprindo o acordo. 

Do lado dos sindicatos, a proposta foi entendida como uma questão de incentivos e pagamento por desempenho – se o SNS funcionar melhor, então terão a “recompensa” prevista no acordo. Só que, como foi assinalado prontamente, o condicionalismo não depende da atuação dos médicos no sentido de que têm possibilidade de autonomamente cumprirem metas estabelecidas (como sucede quando se criam mecanismos de incentivos). Isto é, se o Governo, ou a Direção-Executiva do SNS, ou as equipas dirigentes das ULS, não conseguirem gerar as mudanças na organização do SNS que leve aos aumentos de produtividade, os médicos não veriam cumprido o acordo, independentemente do que fizessem. O que é compreensível.

O Governo traçou na proposta o caminho que será feito se for conseguido um melhor funcionamento do SNS. Falta agora ser mais completo, e dizer como garante aos sindicatos o cumprimento do que for acordado se não forem obtidos os ganhos de eficiência enunciados. Falta perceber qual o mecanismo que o Governo tem para cumprir o acordado se for o Governo a falhar na produção de alterações de levem a ganhos de eficiência. Não tenho a resposta, mas o Governo deverá ter uma para a apresentar aos sindicatos.

Claro que se os sindicatos bloquearem qualquer alteração do funcionamento do SNS que seja capaz de gerar mais eficiência de funcionamento, então seria razoável que não houvesse cumprimento do acordo por parte do Governo. 

Não basta definir o caminho a percorrer, para atender ao que é pretendido pelos sindicatos, e aceite pelo Governo. É preciso saber o que acontece se os pressupostos que o Governo indica não se verificarem por motivos que não sejam imputáveis aos Sindicatos e aos médicos. Embora não tenha sido verbalizado desta forma pelos Sindicatos, parece-me que será esse o obstáculo neste momento nesta parte da negociação (e não o faseamento, que foi publicamente admitido como aceite). 

A propósito da reorganização do SNS vem a minha segunda observação de hoje. O Ministro da Saúde voltou a referir o sucesso da experiência que está a decorrer na zona da Póvoa de Varzim / Vila do Conde, que cruza com uma notícia do Expresso, que remete para uma entrevista recente do Diretor Executivo do SNS ao Público, sobre criar um enquadramento legal para que só se possa ir à urgência referenciado de alguma forma. Estando de acordo com o princípio de que será necessário reduzir a utilização dos serviços de urgências, e que faz todo o sentido que seja primeiro procurado um ponto de contacto com o SNS que não seja as urgências nas situações que se antecipem ser menos graves, surge ainda assim uma perplexidade pela contradição que encerra: se a experiência piloto está a ser tão bem sucedida sem necessidade de um quadro legal que obrigue à referência, porque é necessário essa “ilegalização da ida à urgência por iniciativa própria”? 

E se a experiência está a ser assim tão bem sucedida, será possível conhecer a base de evidência, de forma replicável – do ponto de vista cientifico, saber qual a base de informação para classificar como sucesso, e conseguir reproduzir a análise que tenha sido feita pela Direção-Executiva do SNS? É que os dados publicamente disponíveis não tornam visível esse sucesso. (ao escrever esta frase, quase fiquei com medo que os dados disponíveis deixei de o estar, mas como também vi que o Ministro da Saúde disse que “não há nenhuma lei da rolha” no Ministério da Saúde, confio que continuaremos a ter informação regular). Além disso, fazer estas mudanças por imposição legal significa apenas que cairão ao primeiro caso adverso (alguém que venha a falecer depois de ter sido negado o acesso a uma urgência por não estar referenciado).

Com a atenção dada a esta experiência piloto na Póvoa de Varzim / Vila do Conde para sustentar políticas futuras, fiquei também com curiosidade se no inicio da experiência foi definido o protocolo de avaliação, com os critérios do que seria classificado como sucesso, e qual a recolha de informação a ser feita.