Como é sabido, encontra-se em curso a consulta pública referente ao “Plano de Recuperação e Resiliência”, podendo ser entregues aqui os contributos.

Um grupo de colaboradores do Nova SBE Health Economics and Management Knowledge Center produziu um conjunto de comentários, entregues na consulta pública, e que se disponibiliza aqui também.

Comentários ao “Plano de Recuperação e Resiliência”

1 Observações Gerais

1. Os comentários apresentados no presente documento centram-se nos temas associados ao sector da saúde. O “Plano de Recuperação e Resiliência” (daqui em diante, o “Plano”) é muito mais amplo do que o sector da saúde. Haverá assim muitos elementos relevantes do “Plano” que não serão foco de atenção aqui.  
2. Como segunda observação geral, vai-se considerar o “Plano” no que possa ter de contributo para a resiliência do sistema de saúde, o que leva, num primeiro conjunto de comentários, à apresentação do que tal significa. 
3. Um terceiro bloco de observações está associado com dificuldades surgidas na leitura do “Plano”: (i) dificuldade de compreensão da estratégia por detrás das opções do plano; (ii) dificuldade na compreensão da visão para o Serviço Nacional de Saúde e para o sistema de saúde Português – e consequente ligação com o (ainda inexistente) Plano Nacional de Saúde 2021-2030; (iii) dificuldade em obter uma visão de conjunto de medidas aparentemente avulsas, muitas delas ambíguas, algumas que teriam de ser realizadas mesmo sem as verbas disponíveis e sem a compreensão do impacto estimado no sistema de saúde, bem como dos pressupostos associados ao referido impacto.

2. O que faria sentido estar no “Plano”

• Sendo um instrumento para a construção de resiliência, e numa lógica sectorial de resiliência do sistema de saúde, falta a reflexão e investimento nos instrumentos que permitam criar essa resiliência. Esses instrumentos são, em grande medida, de natureza organizacional, a partir dos quais se conseguirá definir que recursos desenvolver e que flexibilidade e rapidez de decisão no seu uso é possível introduzir no sistema de saúde (e no Serviço Nacional de Saúde).
• Sendo os recursos humanos, e a capacidade de responderem a diferentes solicitações não antecipadas, um elemento central da resiliência de um sistema de saúde, deveria existir alguma reflexão e investimento (eventual) neste aspeto, que se encontra totalmente ausente do “Plano” (ou de qualquer documento complementar a este). Não sendo o “Plano” destinado ao pagamento de recursos humanos, seria de toda a utilidade, importância e credibilidade que fosse acompanhado de um “Plano Complementar” que detalhasse como os investimentos e despesas planeadas terão compromissos que assegurem a continuidade do esforço que se pretende agora realizar.
• Tendo sido proposto no documento The organisation of resilient health and social care following the COVID-19 pandemic um teste de resiliência de sistemas de saúde, Portugal poderia, conjuntamente com outros países, fazer uma aplicação piloto desse teste com o objetivo de identificar as áreas mais relevantes para investimento de criação de resiliência. Adicionalmente, a utilização dos indicadores apresentados no relatório Assessing the resilience of health systems in Europe –an overview of theory, current practice and strategies for improvement dará, provavelmente, indicações úteis onde investir para melhorar a resiliência do sistema de saúde português. Os investimentos programados no “Plano” têm pouca ligação à procura de maior resiliência do sistema de saúde, sendo em grande medida apenas a procura de financiamento para investimentos que teriam maior dificuldade em serem realizados (mesmo que previstos).
• Sendo a infraestrutura de informação (dados e registos) essenciais para qualquer sistema de saúde na sua tomada de decisão, o desenvolvimento da “transição digital” em todo o sistema de saúde, e não apenas no Serviço Nacional de Saúde, é um elemento central da construção de um sistema de saúde mais resiliente. Deverá ser dada mais atenção a esses aspetos, incluindo a interoperabilidade entre sistemas de informação em todo o sistema de saúde. Será uma condição necessária mas não suficiente para alcançar um sistema de saúde mais resiliente.
• A atenção dada à Saúde Mental deveria ter como resultado final a criação de uma estrutura própria para garantir a restruturação da Saúde Mental, quer na sua componente de execução quer na sua componente de ligação com outros setores.
• Deveria constar do “Plano” uma Estratégia para os Dados em Saúde. A utilização de dados em saúde é essencial, nomeadamente para avaliar a qualidade dos cuidados prestados, apoiar a decisão e o planeamento de cuidados de saúde e suportar o financiamento e aquisição de medicamentos, dispositivos médicos e demais produtos de saúde. O investimento nos Registos Nacionais permitirá uma maior recolha, uniformização e utilização de dados em saúde. As verbas disponibilizadas deveriam ser utilizadas na arquitetura de sistemas de informação que permitissem uma medição de resultados transversal às várias componentes da saúde. Este investimento deve ser acompanhado pelo reforço dos profissionais necessárias que permitam que os dados atualmente recolhidos e outros que se venham a recolher sejam utilizados no apoio à decisão. Note-se que o problema não é a ausência de dados e sim a sua boa utilização (não há uma cultura generalizada de utilização da informação para uma gestão profissional e para uma investigação que auxilie os processos de decisão aos vários níveis, micro, meso e macro).
• A organização dos cuidados de Saúde pós-COVID merece um destaque próprio no “Plano”.  A interrupção da atividade assistencial e o decréscimo da confiança dos doentes no acesso aos cuidados de saúde motivou uma diminuição acentuada da atividade assistencial, nomeadamente no número de consultas presenciais, cirurgias, urgências, rastreios oncológicos e monitorização de doenças crónicas. 
• Esta situação teve e terá durante os próximos anos um enorme impacto na saúde dos portugueses, dado o elevado número de diagnósticos que ficaram por realizar – nomeadamente de doenças oncológicas -, a falta de acompanhamento e de intervenções no momento adequado.
• As verbas disponibilizadas, para além de reforçar o sistema de saúde, deveriam também ser utilizadas na recuperação da atividade assistencial, com soluções concretas e prazos e indicadores definidos. Por exemplo, poderiam ser criadas Unidades Rápidas de Diagnóstico Oncológico, utilizando as verbas disponíveis para o seu equipamento e reforço de profissionais, que permitissem realizar rapidamente o diagnóstico de patologia oncológica.

3 Resiliência do sistema de saúde

1. Sendo este um “Plano” onde a questão da resiliência assume particular destaque na retórica, era de esperar que houvesse uma definição clara do que constitui “resiliência”. Em particular, falando-se do sector da saúde, o “Plano” deveria conter uma definição de “resiliência do sistema de saúde”, para que posteriormente fosse facilmente percetível como é que cada investimento contribui para essa resiliência.
2. Do texto escrito ressalta que não há uma ideia clara do que se entende por “resiliência do sistema de saúde”, e sobretudo sobressai que muitos dos investimentos indicados seriam provavelmente realizados, sendo que o “Plano” constitui apenas uma forma alternativa, eventualmente mais fácil e rápida, de financiar esses investimentos programados, em lugar de usar as verbas disponibilizadas para um verdadeiro salto qualitativo no sistema de saúde português, e no Serviço Nacional de Saúde, em particular. 
3. Sobre a noção de resiliência de um sistema de saúde, existem diversos documentos recentes que poderiam ter servido de “âncora” à definição e discussão dos vários investimentos apresentados para o Serviço Nacional de Saúde. Sugerem-se aqui dois documentos, como ponto de partida, para a criação de um conceito de “resiliência do sistema de saúde português”: The organisation of resilient health and social care following the COVID-19 pandemic – Opinion of the Expert Panel on effective ways of investing in health (EXPH), de Outubro de 2020; o relatório do EU Expert Group on Health Systems Performance Assessment, Assessing the resilience of health systems in Europe – an overview of theory, current practice and strategies for improvement, de Dezembro de 2020; e Strengthening health systems resilience  – key concepts and strategies – Steve Thomas, Anna Sagan, James Larkin, Jonathan Cylus, Josep Figueras, Marina Karanikolos, Policy Brief 36, European Observatory on Health Systems and Policies.
4. Acresce que a procura de contribuições, via “Plano”, para construir um sistema de saúde português mais resiliente deverá também ser consistente com uma visão para o sistema de saúde, e para o Serviço Nacional de Saúde, que se desconhece qual seja. Na ausência de um documento do Ministério da Saúde, que deveria acompanhar o “Plano de Recuperação e Resiliência”, a detalhar essa visão, poderá usar-se como referência o que vem descrito do Relatório do Orçamento do Estado para 2021 e numa perspetiva mais ampla o documento “Um futuro para a Saúde – todos temos um papel a desempenhar” de Nigel Crisp (coordenador), 2014, para a Fundação Calouste Gulbenkian, e que ainda permanece atual em muitos dos seus elementos e considerações.
5. Uma vez que o Ministério da Saúde português é parte integrante do EU Expert Group on Health Systems Performance Assessment, seria expectável que a definição de resiliência de um sistema de saúde usada no respetivo relatório informasse e orientasse, pelo menos em parte, a apresentação e discussão dos investimentos na área da saúde:

“Health system resilience describes the capacity of a health system to (a) proactively foresee, (b) absorb, and (c) adapt to shocks and structural changes in a way that allows it to (i) sustain required operations, (ii) resume optimal performance as quickly as possible, (iii) transform its structure and functions to strengthen the system, and (iv) (possibly) reduce its vulnerability to similar shocks and structural changes in the future”.

1. Como se constatará facilmente da lista de investimentos na área da saúde que são apresentados no “Plano”, não há uma ligação, pelo menos aparente e direta, entre essa lista e as características de resiliência de um sistema de saúde conforme a definição anteriormente exposta.
2. Daqui resulta a importância de contemplar investimentos que tenham como objetivo desenvolver e criar competências, incluindo mecanismos de governação, de coordenação e de decisão, que permitam melhorar a resiliência do sistema de saúde português face a choques não antecipados. 
3. Os investimentos propostos dedicam-se a aumentar ou repor capacidade de tratamento e intervenção do Serviço Nacional de Saúde, sem alterar processos de decisão ou formas de funcionamento que contribuam para uma maior resiliência do sistema de saúde nacional.
4. Os investimentos propostos são relevantes, com diferentes níveis de prioridade, e deveriam ser contemplados quer houvesse quer não houvesse este “Plano”. Surgem aqui como uma forma de usar fundos europeus, e não como uma ideia de transformação do Serviço Nacional de Saúde como resultado de uma oportunidade nova.

3.1  A “dimensão resiliência”

• O “Plano” apresenta (p.6) a Dimensão Resiliência, afirmando que “O reforço da resiliência económica, social e territorial do país assume particular relevância”. Seria então de esperar que fosse explicado porque as opções tomadas de investimento na área da saúde contribuem, mais do que outras opções também possíveis, para esse reforço. E não é irrelevante pensar que o sistema de saúde pode contribuir para as três prioridades enunciadas (p.6): redução das vulnerabilidades sociais, reforço do potencial produtivo nacional e território simultaneamente competitivo e coeso. 
• Um sistema de saúde resiliente tem de possuir a capacidade de identificar vulnerabilidades sociais, e que num contexto de choque de saúde inesperado podem não ser apenas as tradicionais vulnerabilidades, eventualmente reforçadas pelo choque. O documento acima referido do EXPH ilustra as vulnerabilidades aprofundadas e as novas vulnerabilidades associadas com a COVID-19. Garantir a existência de estruturas de acompanhamento e decisão do sistema de saúde que permitam, face a outros choques não previstos, a identificação e redução de vulnerabilidades sociais existentes e/ou emergentes é uma contribuição que o “Plano” poderia (deveria?) assegurar.
• Um sistema de saúde pode, através de vários mecanismos, contribuir para um reforço do potencial produtivo nacional, incluindo a capacidade de induzir inovação e a capacidade de desenvolvimento do tecido empresarial, assente numa primeira etapa em Pequenas e Médias Empresas (PMEs).
• Retoma-se aqui uma sugestão genérica apresentada ao “Plano Costa Silva”, antecessor do presente “Plano”, para fomentar um papel de desenvolvimento da atividade económica local onde as unidades de prestação de cuidados de saúde do SNS se encontram que resulta naturalmente do objetivo primordial de apoio à saúde da população: 
• A sugestão é pensar na relação das entidades do SNS com os seus fornecedores de um modo que ajude à identificação de oportunidades de inovação, que começando localmente possam, algumas pelo menos, alcançar escala internacional. Tal poderá suceder na prestação direta de serviços à população, mas será muito mais provável que ocorra na criação ou aperfeiçoamento de bens e serviços utilizados por prestadores de cuidados de saúde (públicos ou privados). Por exemplo, um hospital ao identificar uma necessidade específica tem de ter disponíveis os mecanismos formais e de apoio que lhe permitam estabelecer uma relação com um ecossistema de inovação de base local ou próxima (universidades/centros de investigação) para encontrar uma solução para o problema encontrado. O desenvolvimento, inicialmente na esfera local, dessa solução poderá depois, através de instrumentos de política industrial, receber as condições necessárias para ganhar escala e operar no mercado internacional (vender a outros prestadores, públicos ou privados, de outros países essa mesma solução).  
• O principal contributo do Serviço Nacional de Saúde está na identificação e eventual exploração de oportunidades de inovação e não no fornecimento de escala de longo prazo (que é limitada pela dimensão do país) ou na criação de “mercado protegido” (que seria prejudicial ser for uma estratégia seguida por todos os países). 
• Partindo deste princípio genérico, o passo seguinte é a definição de medidas concretas que permitam às entidades do SNS ter este papel. Sem preocupação de exaustividade, sugerem-se para discussão as seguintes propostas: 
• Usar os processos de contratação pública (e privada) para desenvolver inovação. A natureza particular dos bens e serviços de saúde criam barreiras específicas, entre elas a informação sobre as necessidades que possam ser inspiradoras de inovação e a estabilidade de decisões de aquisição (para permitir o tempo de realizar a inovação). Os processos de contratação e aquisição de bens e serviços deverão ser conhecidos, regulares (estabilidade no tempo) e serem claros nas dimensões de inovação que permitem (não serem apenas determinados pelo preço mais baixo). A existência de plataformas de diálogo local sobre a evolução das necessidades sentidas pelos prestadores de cuidados de saúde e sobre as capacidades existentes nas empresas e nos centros de inovação será um elemento facilitador importante. A definição dos termos de contratação ou de aquisição de bens e serviços deverá ter em conta estes diálogos, sem criarem mercados protegidos. As parcerias para a inovação entre prestadores de cuidados de saúde do SNS, empresas e universidades/centros de investigação poderá ser facilitada pela disponibilização de minutas de contratos tipo de parceria que reduzam os custos da sua elaboração (estes contratos tipo devem ser facilmente monitorizáveis e procederem a uma divisão dos ganhos de inovação que ocorram, não sendo obrigatória a sua utilização). Mais ainda, a utilização das compras públicas poderá ser utilizada para fomentar inovação sustentável do ponto de vista ambiental, alinhando assim com mais do que um dos objetivos definidos no Regulamento do Mecanismo de Recuperação e Resiliência.
• Criação de apoio à formação de profissionais de saúde em investigação e desenvolvimento, tecnologia, evolução digital e empreendedorismo, na ótica de fornecer os conhecimentos necessários para a identificação de oportunidades, por um lado, e para uma adequada gestão das relações de parceria, por outro lado. Idealmente, deverá utilizar-se uma entidade existente para organizar esta iniciativa, sendo avaliada pelos resultados produzidos em termos de parcerias de inovação realizadas a três anos envolvendo profissionais que tenham participado nestas ações. 
• Promoção de exercício anual de “horizon scanning” e elaboração de cenários a médio e longo prazo (prospetiva) para a prestação de cuidados de saúde a nível global, divulgados dentro do sistema de saúde português, como serviço público de informação sobre a qual ideias possam ser desenvolvidas. Por exemplo, um primeiro exercício poderá ser sobre o papel da inteligência artificial na prestação futura de cuidados de saúde (promessas, becos-sem-saída, áreas desconhecidas, etc.). 
• Definir mecanismos que facilitem a inovação para aplicações na área da saúde por parte de sectores tradicionais da economia portuguesa (por exemplo, mobiliário). 
• Criar formas de divulgação e programas de apoio que vençam barreiras iniciais para levar a que inovações desenvolvidas no âmbito da saúde possam ter aplicações noutras áreas.  
• Colocando a inovação no centro da relação do SNS com a atividade empresarial torna-se relevante conhecer como atualmente se caracterizam os vários potenciais intervenientes. Em particular, saber como as diferentes entidades do SNS pensam, se é que pensam, nas suas necessidades que requeiram elementos de inovação; saber como as universidades, centros de investigação, centros de incubação de novas empresas e empresas encaram estas relações; saber como as entidades públicas de apoio à inovação olham para a adequação dos instrumentos que disponibilizam, etc.
• No que respeita à capacidade das unidades do SNS terem este papel adicional à sua atividade assistencial, é necessário ter em mente que não há nem investigação nem inovação sem um corpo clínico altamente diferenciado e motivado. É necessário um programa de retenção e atração destes profissionais, pela possibilidade de meios e tempo para investigar e inovar. Como instrumento complementar aos investimentos que sejam realizados, é essencial criar os enquadramentos (legais e funcionais) para esta investigação tenha lugar. Sugere-se a criação de mecanismos que permitam sequências de carreiras profissionais com períodos passados em universidades e em unidades de saúde, sem que haja necessidade do profissional de saúde ter que permanentemente negociar com cada um dos lados (universidade e/ou unidade de saúde) a sua situação.

3.2 A “Dimensão de Transição Digital”

• De um modo genérico, esta “Dimensão de Transição Digital” aparenta estar limitada, no “Plano”, às “competências digitais e à capacitação para a digitalização” (p. 9). 
• O cruzamento da “transição digital” com a “resiliência” do sistema de saúde português aparenta não ter sido considerado de forma profunda (nenhuma das 5 Componentes desta Dimensão tem ligação à resiliência do sistema de saúde de forma explícita).
• Constitui uma oportunidade desperdiçada de uma visão abrangente sobre a transição digital na área da saúde, e o eventual aproveitamento de aprendizagens obtidas com a resposta à pandemia COVID-19. 
• A título de mero exemplo, do passado recente, eram conhecidos limites à utilização da telemedicina associadas com barreiras do lado dos doentes, barreira do lado dos profissionais de saúde e barreiras do lado dos pagadores (incluindo o Serviço Nacional de Saúde). As necessidades ditadas pela resposta à COVID-19 mostraram que essas barreiras podem ser ultrapassadas, sendo necessário avaliar que elementos irão perdurar e como esses elementos terão que ser suportados em aspetos de “transição digital”.
• De notar que o grande foco nas infraestruturas fisicas aparenta alguma contradição com o desejo de transição digital, neste caso a telemedicina, e com a evidência mais recente que aponta para as vantagens da hospitalização domiciliária, da manutenção em casa dos idosos dependentes, e das novas tecnologias de intervenção em saúde pública.

3.3 A agenda estratégia PT2030

• Na página 14 é referido que o “Plano de Recuperação e Resiliência é uma componente de resposta essencial para a concretização da Estratégia Portugal 2030”, contendo o documento (p. 15) “os investimentos e as reformas a implementar”, que no campo da resiliência incluem:
• “criar 35 novas unidades móveis para cuidados de saúde primários para cobertura das regiões de baixa densidade; alargar a Rede Nacional de Cuidados Continuados com 5.500 novas camas de internamento; alargar a Rede Nacional de Cuidados Paliativos, com 400 camas de internamento de menor complexidade até 2024.”
• Estes investimentos, por necessários que sejam, encontravam-se já previstos. Do Relatório do Orçamento do Estado “No que respeita aos cuidados continuados e aos cuidados paliativos, será dada sequência ao trabalho desenvolvido até agora. Em matéria de cuidados paliativos prevê-se o alargamento do número de camas, o alargamento das Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos e consolidação das respostas existentes.” (Relatório do Orçamento do Estado 2021, p. 255). A novidade encontra-se na quantificação (apesar de se desconhecer como surgem estes valores, o que deveria ser feito num documento complementar, para cabal entendimento e comentário no âmbito de uma consulta pública). 
• Neste caso também é essencial rever o modelo de gestão e governação, nomeadamente a articulação entre Ministérios da Saúde e da Segurança Social, com uma clara partilha de riscos em relação à resposta da Rede e internamentos hospitalares prolongados. As questões do pagamento das entidades da rede, da sua estrutura organizativa e gestão clínica, são essenciais para garantir uma resposta efetiva e eficiente.
• É importante assegurar não apenas o aumento da capacidade da rede, mas também a comunicação da RNCCI e RNCP com os Cuidados de Saúde Primários e Cuidados Hospitalares.

4 Investimentos e respostas aos desafios estruturais

• Neste capítulo do “Plano de Recuperação e Resiliência”, na Dimensão Resiliência (p. 35), voltam a surgir menções a investimentos e reformas na área da saúde:

“dotar todos os Centros de Saúde com gabinetes de medicina dentária e equipamentos (saco de emergência, desfribilhador e monitor de sinais vitais) para resposta qualificada em emergência (suporte básico de vida); alargar a Rede Nacional de Cuidados Paliativos com 10 Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP): mais 1.000 lugares/10 equipas até ao 4º T de 2022; construir 96 novas unidades/polos de saúde, para substituir edifícios desadequados).”

• Uma vez mais, na ausência de uma explicação clara em documento complementar, é difícil avaliar se estes equipamentos são necessários e se serão realizados nas zonas geográficas onde há maior necessidade. Aliás, o “Plano” define que “dotar todos os Centros de Saúde com (…) equipamentos (saco de emergência, desfibrilhador (…))” será um importante resultado obtido da sua execução. No entanto, no que concerne estes equipamentos, é obrigatório desde março de 2011 que as unidades de saúde os tenham e que sejam ambos periodicamente auditados. (Orientação DGS n.º 008/2011 de 28/03/2011, Alíneas I-3 e 4).
• Também não se conhece o que serão os “importantes resultados” mencionados, e como se comparam com alternativas de investimento. 
• Acresce ainda que algumas destas reformas implicarão acréscimo de despesa corrente permanente, pelo que se espera a existência de uma apreciação do efeito sobre despesa futura e respetivo compromisso de não asfixiar financeiramente o aumento de capacidade do Serviço Nacional de Saúde que se pretende alcançar. Uma nota positiva para o esforço no campo da medicina dentária, ficando, contudo, por saber como, quando e quantos profissionais de medicina dentária estarão a trabalhar para o Serviço Nacional de Saúde.
• A relação destes investimentos e reformas com a resiliência do sistema de saúde (ou apenas a resiliência do Serviço Nacional de Saúde) não é evidente. 

4.1 A “Componente 1. Saúde, C1 – Serviço Nacional de Saúde”

• Nas páginas 37 a 43 são apresentados os investimentos na área da saúde (isto é, no Serviço Nacional de Saúde), dando mais informação, em alguns casos, face ao que surge em secções anteriores, e introduzindo elementos novos (e desejáveis), como a transição digital na saúde.
• O diagnóstico apresentado, em 7 pontos, é essencialmente correto, e é tomado como válido para a discussão das propostas constantes do “Plano”.
• Ainda assim algumas observações adicionais sobre os desafios devem ser consideradas.
• Deveria estar incluído o baixo nível de literacia em saúde da população, sobretudo relativamente à prevenção da doença e promoção da saúde.
• Apesar dos desafios descreverem a situação do sistema de saúde português, não há uma ligação clara das reformas ou iniciativas sugeridas à resposta a esses desafios, que deverá ser explicitada.
• No elencar dos desafios com que a saúde de Portugal se depara, e concretamente nas alíneas e) e f), existe uma omissão da saúde mental que não se afigura benéfica, visto esta ser, a par das doenças oncológicas, um dos tipos de patologia com maior carga de doença (burden of disease). Pese embora nenhum tipo de patologia seja referido em concreto na alínea e), o mesmo não é verdade na alínea f). Assim, para esta última alínea (pp. 37-38 PRR), seria mais rigoroso incorporar as doenças mentais no leque de doenças listadas – não apenas pela carga de doença que representam, mas também e sobretudo por sofrerem de uma enorme fragmentação dos cuidados prestados. Sendo certo que a saúde mental recebe atenção em termos das intervenções preconizadas, consideramos que seria adequada a identificação dos desafios lhe estão associados.
• No que respeita aos domínios principais de atuação (pp. 38-39 PRR), e antes de estes serem discriminados, o bullet“Saúde Mental” não especifica uma maior articulação entre os Cuidados de Saúde Primários, os SLSM, e os Cuidados de Saúde Secundários. Esta omissão descura assim que doenças mentais com elevada prevalência e que podem ser melhor tratadas na comunidade (p.ex., perturbações de ansiedade generalizada, obsessivo-compulsiva, ou depressão ligeira a moderada) sejam tratadas de forma flexível e onde o sistema de saúde se pode melhor articular, com maior benefício para o cidadão. Este elemento, pela importância que tem para a qualidade de vida associada à saúde, e à própria promoção da saúde e prevenção da doença mental, não pode ser descurado nem deixar de constar nas prioridades de atuação.
• O foco na área da saúde mental é particularmente bem-vindo considerando o peso da doença mental e as necessidades não satisfeitas. Duas questões merecem alguma preocupação.
• A ausência de uma referência clara aos modelos de prevenção e diagnóstico dos problemas de saúde mental, em particular na infância e adolescência (apoio na gravidez, apoio à parentalidade, seguimento e diagnóstico nos jovens e adolescentes, acompanhamento dos jovens e adolescentes em risco, prevenção do suicídio, etc.) deverá ser colmatada na versão final do “Plano”.
• Os problemas ligeiros a moderados, que são de longe os mais prevalentes, devem ser mencionados na reforma, podendo ser geridos pelos Cuidados de Saúde Primários em articulação com equipas de saúde mental. Os modelos colaborativos devem ser desenvolvidos.
• De destacar, ainda, que não está elencado neste conjunto de desafios o da Saúde Pública – o que parece ser tanto mais gravoso quanto este mecanismo foi criado no seguimento da catástrofe sanitária e económica provocada por uma pandemia. 
• É imperioso utilizar as Unidades de Saúde Pública da melhor forma para gerar resiliência, conforme o programa indica. Só através de processos e sistemas (quer de gestão, quer informáticos) adequados para a monitorização da saúde das populações, da provisão dos devidos meios e recursos, e de uma restruturação organizacional que implique um grau elevado de articulação com os diferentes stakeholders relevantes (forças de Proteção Civil, autarquias, forças de segurança e defesa, laboratórios do Estado, etc.) será possível detetar, isolar, e mitigar rapidamente ameaças de saúde pública no futuro. Em simultâneo, este investimento permitiria a Portugal articular-se muito mais facilmente com o Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças (ECDC) por forma a reportar e obter apoio o mais rapidamente possível a nível comunitário.
• Relativamente à “Fraca aposta na promoção da saúde e na prevenção da doença” (Alínea e) dos desafios), seria de esperar que o “Plano” refletisse um investimento nos serviços públicos responsáveis pelo desenvolvimento e gestão dos programas de promoção da saúde e prevenção da doença, nomeadamente as Unidades de Saúde Pública (USP) dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) (plasmado no Decreto-Lei nº 28/2008). Mais ainda quando se refere que a Reforma nos Cuidados de Saúde Primários passará pela atuação em “i) Promoção da Saúde e de estilos de vida Saudáveis; ii) Gestão da saúde, com aprofundamento dos programas de intervenção”.
• É de notar, por isso, as ausências de referências a reformas ou a investimentos afetos às USP ou de investimentos efetivamente dirigidos a promoção da saúde e prevenção da doença. É discutível se podemos considerar rastreios oncológicos como sendo prevenção de doença (uma vez que em termos práticos o rastreio nos define se a doença está ou não presente, mas são estratégias consideradas de prevenção secundária). No entanto, é indiscutível que o rastreio de retinopatia diabética não é dirigida à prevenção da doença (diabetes) mas à deteção de uma complicação da doença já instalada. É também discutível se a existência de gabinetes de medicina dentária poderá ser considerada promoção da saúde (dependendo da vertente preventiva ou de tratamento das consultas). Todos os restantes investimentos previstos são de índole diagnóstica ou terapêutica, pelo que não têm como objetivo direto a promoção da saúde ou a prevenção da doença. Em suma, este desafio não é respondido pelas reformas e investimentos deste “Plano”, que, de uma forma geral, define “saúde” como “ausência de doença”.
• Estas intervenções ficam aquém do que será necessário numa verdadeira estratégia de prevenção da doença e promoção da saúde. Sugere-se a consulta de Options to foster health promoting health systems – Report of the Expert Panel on effective ways of investing in Health para a discussão de opções concretas de melhoria neste campo.

As reformas

• Apresentam-se na sequência dos elementos de diagnóstico sete linhas gerais de reformas, que merecem um conjunto de comentários próprios.
• A primeira delas é a “Reforma dos cuidados de saúde primários”, estabelecida em termos gerais, suficientemente genéricos, para os quais é fácil recolher acordo geral. 
• A forma como será concretizada, que recursos exigirá e que prioridades irá ter, serão fatores essenciais para que se concretize. Ainda assim, em termos gerais, duas questões se colocam, por omissão: a) nada é referido quanto à qualidade de gestão das unidades de saúde (a qualidade organizacional limita-se às instalações e equipamentos) e sua remuneração (sendo que atualmente co-existem três modelos distintos – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados, Unidade de Saúde Familiar tipo A e Unidade de Saúde Familiar tipo B); b) a referência à descentralização de competências para as autarquias locais não indica se há correspondente acompanhamento de descentralização de verbas, ou se a descentralização deverá ser absorvida pelos orçamentos das autarquias. Grande parte do sucesso (ou insucesso) desta descentralização, bem como o apoio que recolherá das próprias autarquias, é natural que dependa dos fluxos financeiros que venha a acompanhar essa descentralização.
• O esforço de melhoria da resposta nos Cuidados de Saúde Primários é de facto uma prioridade importante. No entanto, as propostas de investimento deveriam ser acompanhadas de uma forte revisão do modelo de governação, sendo que o modelo USF, que permitiu grandes melhorias, parece ter esgotado o seu potencial. Em particular, devem ser revistos em profundidade o sistema de remuneração, em parte baseado na capitação e no desempenho, o modelo de governação clínica e o modelo organizacional e de gestão.
• Os protocolos de referenciação são uma excelente iniciativa, mas devem ser integrados numa estratégia de colaboração e integração com os cuidados especializados.
• Os protocolos de referenciação e colaboração devem existir para todas as especialidades, em particular nota-se a ausência de referência à endocrinologia, psiquiatria e cardiologia.
• O mesmo comentário aplica-se ao desenvolvimento do Plano Individual de Cuidados.
• Nada é mencionado quanto ao maior problema de acesso, nomeadamente o número elevado de utentes sem médico de família. Questionamos sobre qual a estratégia para resolver este problema, sem o qual acesso e qualidade não podem ser garantidos. Essa estratégia pode passar por várias medidas que não se esgotam na contratação de mais médicos de família.
• Em qualquer caso, a despesa planeada para os Cuidados de Saúde Primários parece estar substancialmente acima do que era previsto como investimento nesta área no Relatório do Orçamento do Estado (“O investimento nos cuidados de saúde primários vai aumentar muito significativamente para 90 milhões (…) em 2021. Vai ser alargada a rede de cuidados continuados integrados, com um investimento de 27 milhões em 2021. “ (Relatório do Orçamento do Estado 2021, p. IX)
• A segunda é a “Reforma para a Saúde Mental”. Novamente, o especificado no “Plano” aponta para continuação de ideias anteriormente presentes, sendo que o contributo do “Plano” será na capacidade de financiamento e não na exploração de novas possibilidades. Como curiosidade, fala-se em “implementar os Planos Regionais de Saúde para as Demência”, que deveriam estar concluídos 1 ano após a entrada em vigor do Despacho nº 5988/2018, de 19 de Junho de 2018, e dos quais não há qualquer menção pública da sua existência (mais de ano e meio depois da sua conclusão esperada). 
• A terceira é a “Reforma do modelo de governação dos hospitais públicos”. E mais uma vez retomam-se temas antigos e nunca realmente concretizados (sendo que a ausência de fundos que possa ser alguma ultrapassada com este “Plano” não terá sido o motivo para essa falta de concretização). Por exemplo, no “Plano” é afirmado como parte desta reforma “envolvimento dos profissionais e das estruturas intermédias na gestão dos hospitais”, o que parece corresponder ao que já se encontrava, com maior detalhe, no Relatório do Orçamento do Estado (p. 51) “O reforço do papel dos níveis de gestão intermédia nos hospitais públicos, com vinculação à realização de contratualização interna, aperfeiçoamento da contabilidade de gestão e relançamento do modelo de organização em Centros de Responsabilidade Integrados (CRI), cujo impacto se estima próximo dos 100 milhões de euros”.
• Estas reformas supostamente são facilitadas pelos investimentos e ascendem a 1.383M€.
• O primeiro investimento, que é na verdade uma lista de várias coisas, é “cuidados de saúde primários com mais respostas”, e envolve uma mistura de aquisições de equipamentos com novas atividades a desempenhar pelos Cuidados de Saúde Primários. Assim, alguma desta despesa será sobretudo pontual (as aquisições de equipamentos) mas outra parte desta despesa será permanente (alargar rastreios não será feito apenas num ano ou pouco mais, deverá ser duradoura). Deveria por isso haver algum tipo de garantia de existência de orçamentos de funcionamento futuros que permitam a utilização destes equipamentos e a permanência dos rastreios e de alargamento de atividades. Sem um quadro de planeamento financeiro plurianual, que constitua também um compromisso público com as verbas que futuramente serão necessárias, quando terminar o “Plano” é lícito antecipar que o retorno destes investimentos será cortado por “asfixia financeira” futura. 
• Nos 23 pontos específicos constantes desta linha de investimento, tal como apresentados, falta informação sobre valor atribuído a cada linha (deve ter sido calculado, para que a soma do valor global dê 1383 milhões de euros), e sobre como vários desses investimentos se cruzam com a “transição digital” (por exemplo, claramente relevante no “potenciar as respostas de proximidade”), que ideias novas são possibilitadas pelo “Plano” e como contribuem para a resiliência do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde. 
• O segundo investimento é as “Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados e Rede Nacional de Cuidados Paliativos (205M€)”. Tal como no investimento anterior, há o cuidado de indicar com detalhe onde se pretende aumentar a capacidade de funcionamento do Serviço Nacional de Saúde. Aparentemente, parte desse aumento, pelo menos na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados será por recurso ao setor privado (na medida em que se fala em construção que será da “responsabilidade do proprietário/promotor” (p.41) e em “apoios para captar novos promotores” a propósito das unidades de internamento de cuidados paliativos. Sem qualquer caracterização de procura (que provavelmente até terá sido feita, e poderia ter sido disponibilizada em documento complementar) não é possível saber se estas são as necessidades que as pessoas sentem, se são suficientes para a procura, etc. 
• O terceiro investimento é “Conclusão da Reforma da Saúde Mental (incluído na rede hospitalar) (85 M€)”. Tal como nos investimentos anteriores, temos a continuação de ideias em curso, por um lado, e uma mistura de despesa pontual e de criação de fluxos de despesa permanente. 
• É de lamentar, em primeiro lugar, que a saúde mental seja uma vez mais o parente pobre da saúde (ambiciona-se gastar praticamente tanto na reforma saúde mental quanto no Fortalecimento do Serviço Regional de Saúde da Região Autónoma da Madeira). Num programa que incorpora a palavra resiliência, e num momento em que foi pedida aos portugueses essa qualidade na aceção psicológica do termo, é com profunda consternação que se verifica um plano de montante presumivelmente diminuto (sobretudo face à magnitude dos valores verificados noutras rubricas) e que claramente não tem em conta a pandemia, essa silenciosa, da doença mental (sobre a qual é necessário conhecer em maior detalhe as necessidades futuras, o tipo de resposta que será mais eficaz e eficientes, etc.). 
• Bem assim, não se verifica qualquer iniciativa de monta que permita criar resiliência no sistema de saúde, mas tão só financiar elementos e políticas já existentes. Respostas residenciais na comunidade não correspondem a abordagens comunitárias essenciais à alteração do paradigma da saúde mental, designadamente no que à sua estigmatização diz respeito.
• Os 5 eixos estratégicos da reforma para a saúde mental são importantes para dotar a rede de uma melhor resposta para os doentes com doença mental. No entanto, a Saúde Mental vai além daquilo que é descrito como doença mental. A pandemia pelo COVID-19 tem vindo a ter efeitos para a saúde mental dos portugueses, pelo que a reforma para a saúde mental deve também procurar responder a estes desafios. A reforma da saúde mental deve focar-se igualmente na prevenção.
• O quarto investimento é “Equipamento dos Hospitais Seixal, Sintra, Lisboa (196 M€)”, e é muito claro: “Trata-se da aquisição de equipamentos para o Hospital de Lisboa Oriental e para os hospitais de proximidade de Seixal [e] de Sintra”. Ou seja, é mera substituição de despesa que teria de ser realizada de qualquer modo (dado que não se esperaria que construíssem os hospitais planeados sem estes fossem equipados para funcionar). Em qualquer caso, e de acordo com a informação sobre investimentos estruturantes do Relatório do Orçamento do Estado 2021 (p.40), estes três hospitais têm projectos que totalizam 607 milhões de euros, com 470 milhões só para o Hospital de Lisboa Oriental.
• O quinto investimento é para “Fortalecimento do Serviço Regional de Saúde da RAM (89 M€)”. 
• O sexto investimento é para a “Transição digital da Saúde (300M€)”, que aparece finalmente mencionada explicitamente. 
• Atendendo ao enfoque colocado na transição digital e ambiental pelo Regulamento que conduz à materialização do PRR, as iniciativas apresentadas afiguram-se vagas e pouco concretas, não sendo claras quais as metas, que objetivos, ou que meios é que serão utilizados para alcançar as intenções expostas.
• No que respeita à rede de dados, seria importante garantir, para além da (ciber)segurança e auditabilidade dos mesmos, a criação de uma “licença académica de dados” – um mecanismo de governança dos mesmos que permitiria a sua utilização dentro de um contrato estabelecido entre um investigador e uma instituição que tivesse a custódia desses dados, e que permitisse dinamizar o ecossistema de investigação e inovação sem comprometer os valores fundamentais previstos no RGPD.
• Bem assim, e para que essa rede de dados funcione, é fundamental que exista interoperabilidade, e, antes disso, capacidade de armazenamento e processamento. Não prever montantes substanciais para garantir o correto funcionamento (ou mesmo existência da infraestrutura) revela um profundo desconhecimento da realidade concreta do terreno, o que pode ser interpretado como uma má alocação das verbas.
• Mais a mais, muita da transição digital prevista para os canais de comunicação entre o cidadão e as unidades de saúde já acontece através do Portal RSE. Exceto se se considerar aqui o aumento da facilidade de contacto com o médico de família, com o acesso a consultas de referenciação via teleconsulta, otimização dos fluxos de receitas ou melhoramento de acesso a serviços como nutrição, reabilitação, e outros, não se antecipa que o interface com os cidadãos possa ser muito mais melhorado. Falta, isso sim, melhorar todo o back-office que lhe subjaz – basta pensar, por exemplo, na SNS Tempos e no facto de os TMRGs não refletirem uma realidade precisa.
• O entendimento de transição digital é aqui numa óptica voltada para as infraestruturas equipamentos na parte em que há alguma concretização (rede de dados, registo nacionais) e demasiado vaga quando se fala da “comunicação entre o Cidadão e as Unidades de Saúde” e de “Profissionais de Saúde” e “modernização dos atuais processos de trabalho”. Em particular, não se percebe se é pretendido melhorar o que já se faz através do uso de ferramentas digitais ou se é pretendida a introdução de novos serviços a prestar pelo Serviço Nacional de Saúde à população (que serviços se tem em mente? alteram de alguma forma a cultura de prestação de cuidados de saúde? como se ligam às outras reformas em curso?).
• Mesmo na componente de dados e de registos, focar apenas no Serviço Nacional de Saúde, como parece ser a intenção, é provavelmente uma visão limitada em termos de construção da resiliência do sistema de saúde português (por exemplo, se for importante conhecer o percurso anual, em termos de cuidados de saúde, de algum grupo de doentes crónicos, excluir o setor privado, com ou sem fins lucrativos, de uma rede de dados ou de registos, irá dar uma imagem apenas parcelar; se houver um choque não antecipado que torne particularmente vulneráveis esses doentes, a resiliência do sistema de saúde será comprometida por se ter apenas informação parcelar do Serviço Nacional de Saúde. Resiliência tem aqui o sentido dado inicialmente de antever, absorver, aprender e melhorar o funcionamento do sistema de saúde. A interoperabilidade entre sistemas de informação, de todos os participantes no sistema de saúde português, é parte essencial da construção da resiliência do sistema de saúde.
• Quanto aos Registos Nacionais, se aquilo que se pretende por isto significar corresponde a um conjunto de standardsuniformes e comuns, e com uma transponibilidade direta para a utilização comunitária e ajudar a alimentar, por exemplo, a Estrutura Europeia de Dados de Saúde, então é louvável que aqui esteja prevista. Contudo, se aquilo que se pretende é essencialmente o desenvolvimento de um sistema de informação de caráter administrativo e de geração de business intelligence, estas ferramentas já existem e apenas carecem de ser recuperadas.
• Mais a mais, permanece um mistério porque é que a Saúde Pública e a sua transformação digital estão omissas – tanto mais quanto se considera a dificuldade que existiu por parte dos profissionais de saúde pública em terem acesso a sistemas com fluxos de trabalho adequadamente mapeados e que permitissem fazer um contact tracingadequado. Sem estas ferramentas, juntamente com outras que nos preparem para outras tipologias de pandemia, cataclismos climáticos, ou outros eventos extremos, não será criada resiliência no sistema de saúde que permita combater uma crise como aquela em que ainda estamos de forma eficaz e eficiente e fazendo o melhor uso de uma força de trabalho altamente especializada e qualificada.
• Quanto aos profissionais de saúde, é essencial fazer um levantamento criterioso das necessidades e das capacidades de utilização. Profissionais diferentes terão necessidades diferentes. Será importante para as equipas de saúde pública, por exemplo, dispor de tablets que lhes permitam rápido acesso a dashboards sobre as suas listas e uma rápida e intuitiva introdução dos dados, bem como telefones de serviço para contactar colegas que estejam a cobrir uma mesma área. Contudo, as pessoas que pela sua função estão mais fixas num determinado local (p.ex., a UCSP) não precisarão do mesmo nível de intensidade tecnológica; bastará terem ligações Wi-Fi boas e seguras e computadores portáteis com um sistema operativo otimizado e capacidades de VPN (Virtual Private Network) e VDI (Virtual Desktop Interface) para permitir/otimizar teletrabalho.
• O sétimo investimento é para a “Digitalização na área da Saúde na Madeira (15M€)” e o oitavo para o “Hospital Digital da Região Autónoma dos Açores (30M€)”. Havendo três linhas de investimento para os serviços regionais de saúde, da Madeira e dos Açores, verifica-se que correspondem à replicação nesses sistemas de elementos que se pretendem ter no Serviço Nacional de Saúde (Continente), ou, no caso dos Açores, reduzir problemas de acesso a cuidados de saúde nas ilhas mais isoladas, através do uso de meios de comunicação digital. 
• Teria sido interessante que houvesse dois pequenos quadros resumo que traduzissem a linha de pensamento do “Plano” quanto à forma como estes investimentos contribuem para a resiliência do sistema de saúde (primeiro quadro) e quanto à forma como estes investimentos contribuem para resolver os problemas diagnosticados no início da secção (por exemplo, nenhum destes investimentos ou reformas aparenta estar ligado ao último problema diagnosticado, “g) peso elevado de pagamento diretos na saúde” (p. 38).

4.2 Em detalhe: sobre os cuidados de saúde primários

• A omissão ao modelo de governação dos CSP, ao contrário do que acontece com os hospitais públicos, parece evidenciar que o seu atual modelo se encontra a trazer os resultados que o sistema de saúde precisa. No entanto, o plano reconhece a “fragmentação dos cuidados prestados”, a “fraca aposta na promoção da saúde e na prevenção da doença”, os “baixos níveis de bem-estar e qualidade de vida” e a “elevada mortalidade evitável”, desafios aos quais este nível de cuidados deveria procurar responder.
• O atual modelo de gestão dos CSP permanece uma incógnita quanto à sua eficácia e eficiência. O atual modelo de incentivos encontra-se subvertido, estando a funcionar como um mecanismo de fixação de profissionais no setor público em detrimento de procurar 1) garantir a promoção da saúde, 2) diminuir a carga da doença, 3) assegurar o acompanhamento e responsabilidade pela saúde dos doentes, em integração com as restantes unidades de saúde do SNS e diferentes níveis de cuidados, procurando a referenciação do doente sempre que necessário e a sua devolução a este nível de cuidados para posterior acompanhamento.
• Ausência de menção aos profissionais de saúde ao nível dos CSP, nomeadamente dos seus planos de desenvolvimento e de formação – sobretudo tendo em conta que o aumento da capacidade resolutiva irá necessitar de outros profissionais de saúde e de formação para a utilização destes exames.
• Relativamente ao terceiro ponto da alínea a) (“Dotar todos os centros de saúde com capacidade de dosear a proteína C reativa (PCR)”), é importante enquadrar a interoperabilidade da comunicação desta informação com as entidades competentes (p.ex., Unidades de Saúde Pública, INSA, etc.) por forma a garantir que se consegue proceder à rápida deteção de eventuais surtos e respetiva gestão.
• No que respeita ao último ponto da alínea a) (“Concluir o sistema de informação integrado que permita a referenciação dos utentes entre níveis de cuidados (SIGA SNS)”), é importante determinar em que medida é que este sistema de informação é utilizado, se se encontra adequado aos fluxos de trabalho e processos necessários, que atores o utilizam (médicos, enfermeiros, auxiliares administrativos, ou outros), e como é que comunica com os demais sistemas de informação existentes por forma a auferir ganhos de escala. Estabelecendo um termo de comparação com o que sucede no Reino Unido (que tem uma organização do sistema de saúde relativamente transponível para a realidade portuguesa), os sistemas de informação dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) rivalizam com aqueles utilizados nos hospitais (Cuidados de Saúde Secundários, ou CSS). 
• Se se pretende criar efetiva resiliência, é necessário começar por equiparar o nível de adequação e sofisticação constante dos CSP àquele dos CSS.
• No que refere à alínea b) (“Rever a carteira de serviços dos agrupamentos de Centros de Saúde”), se efetivamente se perspetiva gerar resiliência, existem dois grupos profissionais que não estão explicitamente mencionados e deviam estar – psicólogos e nutricionistas. 
• A importância dos primeiros, pela carga de doença gerada pela doença mental e pelo facto de muitas vezes uma ação a nível dos CSP ser o bastante para permitir gerir a doença do cidadão. Já no que refere aos segundos, o conhecimento que aportam permitirá não apenas colher benefícios ao nível da gestão das doenças crónicas assinaladas no plano (p.ex., diabetes), mas também e sobretudo contribuir para a promoção da saúde e prevenção da doença através do auxílio na literacia da população e construção de planos alimentares saudáveis e que amplifiquem os benefícios de outras terapias. Bem assim, com o aumento da procura por uma medicina personalizada, os nutricionistas encontram-se particularmente bem posicionados para analisar informação e alavancar o sistema no âmbito das “ómicas” (proteómica, metabolómica, etc.).
• O investimento em “Criar centros de diagnóstico integrado (MCDT de baixa complexidade, pelo menos RX e Análises Clínicas) nos ACES”, que naturalmente terão de ser centralizados numa estrutura, poderá não permitir o aumento da “capacidade resolutiva deste nível de cuidados”, uma vez que para o utente significará (quase sempre) a mesma deslocação adicional que se prevê necessária na realização de MCDT em laboratórios convencionados. Mais ainda se a resposta destes centros de diagnóstico for de tão baixa complexidade que necessite de realização de outros MCDT em simultâneo. Para os ACES, a realização destes exames acarreta a necessidade de criação de postos de trabalho específicos para técnicos de análises clínicas, a instalação e manutenção dos aparelhos necessários. A situação mais parecida com a descrita é em alguns ACES a existência de técnicos de radiologia em Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDP) em que o RX de tórax para acompanhamento de doentes com tuberculose é, por isso, realizado no mesmo espaço das consultas e da Toma Observada Diretamente (TOD) dos antibacilares.
• O investimento em “Alargar os rastreios oncológicos a todos os centros de saúde” é contrário aos dados encontrados no portal Transparência, que dá como certo que todos os ACES do país têm rastreios oncológicos instituídos. Assim, o problema (existente) a que o investimento deveria primariamente dar resposta é à adesão a estes rastreios que variaram entre 14,02% e 75,40% para os cancros especificados no ano de 2020 (na população inscrita elegível para rastreio).
• Problema análogo poderá ser elencado para o ponto seguinte (“Alargar o rastreio da retinopatia diabética a todos os centros de saúde”), uma vez que a Estratégia Nacional para a Saúde da Visão de 2018 já previa a implementação de Pontos de Rastreio Oftalmológico até final de 2020 e reconhecia (nessa altura) que o rastreio de retinopatia diabética já estava implementado nas 5 ARS de Portugal Continental.
• Em ambas as situações é importante notar que o investimento necessário para alargar rastreio a todas as unidades de saúde é naturalmente diferente do investimento necessário para aumentar a adesão e manter em funcionamento os programas de rastreio, e que é possível que não tenham sido equacionados tais investimentos.
• Relativamente a “Dotar todos os centros de saúde com capacidade de dosear a proteína C reativa (PCR)”, é de questionar o valor de munir os cuidados de saúde primários desta análise, uma vez que se trata de um marcador inflamatório inespecífico de fase aguda (aponta para a presença de uma infeção mas não define de que infeção se trata). Dessa forma, o valor isolado da mesma é pouco, sendo inclusive frequentemente necessário em contexto de doença aguda complementar essa análise com a realização de um hemograma. Propostas alternativas são: (i) Criar condições para a realização de hemograma e PCR; (ii) Possibilitar a realização de gasimetria arterial nos cuidados de saúde primários, importante na avaliação da gravidade de doença respiratória aguda (infeção) ou na agudização de doença respiratória crónica (como a DPOC – doença pulmonar obstrutiva crónica).
• No que diz respeito às consultas do pé diabético, o portal Transparência apresenta para o ano de 2020 consultas em todos os ACES em pelo menos 20,79% (valor mínimo) dos utentes inscritos elegíveis para esta consulta. Desta forma, o propósito não será o de alargar a todos os ACES, mas sim o de chegar a todos os utentes elegíveis. Mais uma vez, tal como o problema, também o investimento é diferente quando a perspetiva não é a de alargar a todos os ACES (objetivo já atingido, em teoria).
• No que toca ao penúltimo ponto da alínea c) (“Modernizar Equipamentos”) é essencial fazer um levantamento criterioso das necessidades e das capacidades de utilização. Porventura, seria importante para as equipas de cuidados domiciliários dispor de tablets que lhes permitam rápido acesso a dashboards sobre os doentes que têm nas suas listas, bem como telefones de serviço para os contactar. Contudo, as pessoas que pela sua função estão mais fixas num determinado local (p.ex., a USF) não precisarão do mesmo nível de intensidade tecnológica – precisarão, sim,  de ter acesso a ligações Wi-Fi boas e seguras e computadores portáteis com um sistema operativo otimizado e capacidades de VPN (Virtual Private Network) e VDI (Virtual Desktop Interface) para permitir/otimizar teletrabalho.
• Quanto ao último ponto da alínea c) (“Alargar a consultoria hospitalar nos CSP (inclui consultas descentralizadas)”) seria benéfico atentar nas recomendações da Comissão de Saúde Mental do 1.º Health Parliament Portugal^[1], onde se recomendou a criação de um sistema de consultoria com um psiquiatra de referência que estaria disponível para a resolução de casos mais complexos e potencial futuro encaminhamento, bem como a ativação da ELSM para garantir a gestão dos casos de doença mental ligeira a moderada na comunidade, com benefício para o cidadão e ganhos de eficiência para o sistema de saúde. Isto é igualmente válido para o último ponto da alínea d) (“Potenciar as respostas de proximidade”).
• Quanto à criação de gabinetes de medicina dentária em cada centro de saúde, é uma solução mais efetiva e custo-efetiva do que financiar consultas de medicina dentária no setor privado, já muito alargado e com uma existência muito antiga? Qual a razão para não alargar o cheque-dentista? Terá o SNS capacidade para contratar e reter profissionais nesta área? Qual a explicação para priorizar esta área em relação a outras áreas de saúde mais prioritárias em termos de carga da doença e necessidades não satisfeitas, nomeadamente a saúde mental?
• Quanto aos centros de diagnóstico integrados, esta proposta parece pouco exequível quando os equipamentos de diagnostico nos hospitais são já subutilizados por falta de profissionais e dificuldades organizacionais. Parece-nos mais adequado definir uma estratégia de acesso rápido ao diagnóstico no hospital, com base nos equipamentos existentes, com partilha rápida de informação com os CSP.
• No que respeita ao tema “Qualificar instalações e equipamentos”, questiona-se se este trabalho se baseia num mapeamento válido das estruturas e equipamentos existentes, das redes de colaboração entre ACES e hospitais, e de projeções das necessidades para o futuro, com base em estimativas demográficas e epidemiológicas. 
• investimento em “Modernizar equipamentos”, definido desta forma, é vago e poderá ou não incluir questões como a “Modernização informática no SNS”, título de uma notícia de 13/04/2017 (do site do SNS), dando conta da substituição de computadores nas unidades de cuidados de saúde primários. Este é claramente dos únicos instrumentos que precisa de modernização (em alguns casos bastante urgente) e que frequentemente tarda em ter resolução.
• Na lógica de resposta de proximidade, o “Programa de intervenção psicossocial” deve ser articulado com a proposta de implementação dos serviços locais de saúde mental, a psiquiatria hospitalar e a resposta existente por parte dos médicos de família.
• Ainda sobre a resposta de proximidade, no que diz respeito a “Dotar os centros de saúde com viaturas elétricas para apoio à prestação de cuidados no domicílio”, é de ressalvar que não é provável que seja apenas por adquirir este tipo de viaturas que os serviços ficarão mais próximos dos utentes e da prestação de melhores cuidados ao domicílio, uma vez que a frota automóvel das diferentes ARS é, de si, vasta (pela análise de alguns contratos de seguros no portal Base). O que as ARS têm (nos contratos que nos permitem ver a lista de viaturas) é um frota envelhecida (com viaturas com primeira matrícula em 1987, e muitas dos anos 90), com potencial necessidade de substituição. A incluir um investimento nesta dotação, deveria estar plasmado no “Plano” que seria para substituição das viaturas com maior urgência de substituição
• Há omissão ao papel dos Cuidados de Saúde Primários na promoção da saúde e prevenção da doença.
• O previsto aumento da capacidade resolutiva dos CSP é importante e irá permitir diminuir a carga sobre os serviços hospitalares, no entanto aumentará a carga e custos sobre os CPS.
• Dada que muitas destas iniciativas se perpetuarão no tempo (sobretudo as que carecem de profissionais para a sua implementação e realização), é importante acautelar que o modelo de financiamento dos CSP se adequa às necessidades que as iniciativas exigem. Caso contrário, serão auto-limitadas no tempo.

4.3 Em detalhe: sobre os hospitais públicos

1. Há dificuldade em se compreender o que se pretende em concreto para os hospitais do SNS: De que forma se pretende reformar a organização e gestão interna dos hospitais? De que forma se quer reconfigurar a rede hospitalar? Como se pretende melhorar a articulação com os restantes níveis de cuidados? Pretende este envolvimento dos profissionais e das estruturas intermédias na gestão ser diferente dos Centros de Responsabilidade Integrados? O que se pretende com a centralização das respostas nas reais necessidades em saúde e bem-estar das pessoas?
2. Enquanto a reforma dos Cuidados de Saúde Primários é acompanhada por um conjunto de iniciativas que permitem compreender quais as áreas em que se pretende investir, o plano é ambíguo relativamente aos cuidados hospitalares.
3. O parque tecnológico dos hospitais do SNS carece de renovação dado o fim de vida dos equipamentos. Muitos destes encontram-se já perto ou ultrapassaram o seu fim de vida, pelo que este plano poderia procurar compreender as necessidades das unidades em termos de renovação e em termos de alargamento da capacidade de oferta clínica.

4.4 A “Componente 3. Respostas Sociais”

1. Embora não esteja mencionada a ligação à resiliência do sistema de saúde, a componente de respostas sociais tem evidentes cruzamentos com uma resposta global às necessidades de saúde, sobretudo da população idosa. Esse cruzamento é muito claro nos objectivos (p. 50) de “d) promover respostas sociais inovadoras”, “e) desenvolver um modelo de apoio domiciliário inovado” e “f) reforçar o apoio social a pessoas em situação de isolamento social”. Num quadro global do sistema de saúde em que se fala de problemas de fragmentação da resolução das necessidades da população, a procura de uma ligação clara entre respostas sociais e sistema de saúde deveria estar presente, com a experimentação de modelos novos, seja de apoio seja de financiamento desse apoio.

4.5 A “Componente 5. Investimento e Inovação”

1. Não deixa de ser surpreendente que, depois de uma crise que colocou a União Europeia numa situação dramática do ponto de vista das cadeias de abastecimento e da sua capacidade de produção industrial de bens de primeira necessidade, desde os equipamentos de proteção individual à produção de princípios farmacêuticos ativos, e produzido, ainda que durante um período breve de tempo, uma quebra do Mercado Interno, esta dimensão não se encontre acautelada neste Plano.
2. Ocorre uma total ausência de referências à interação entre academia, setor público, e empresas; como poderão usar os dados de forma simultânea para catalisar inovação; como se antevê a capacidade de produção de tecnologias de ponta essenciais para gerar resiliência futura. Basta pensar, por exemplo, nos testes PCR-delta já desenvolvidos na Dinamarca e que permitem sequenciação automática de variantes, ou a manufatura de princípios farmacêuticos ativos sintéticos que possam reduzir dependências de outras geografias e aprofundar tecnologias utilizadas no combate a esta pandemia e que apresentam flexibilidade para enfrentar outras (por exemplo, vacinas baseadas em mARN).

Lisboa, 27 de Fevereiro de 2021

Pedro Pita Barros

Manuel Marques da Cruz

Diogo Nogueira Leite

Diogo Marques

Julian Perelman

Documento elaborado no âmbito do Nova School of Business and Economics Health Economics and Management Knowledge Center, em resposta à consulta pública do “Plano de Recuperação e Resiliência”.

Nota: As opiniões expressas refletem apenas a visão dos autores do documento e não correspondem necessariamente a posições das instituições com que se encontram afiliados.

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^[1] Declaração de interesses: o participante Diogo Nogueira Leite foi membro desta Comissão e participou ativamente na redação desta proposta.