Momentos económicos… e não só

Aproveitar o furacão Leslie para comentar a remodelação governamental foi uma tentação demasiado óbvia para a grande maioria dos comentadores e analistas. Por isso, é até melhor escrever um dia depois da tomada de posse da nova ministra da saúde, Marta Temido, e da saída de cena (pelo menos por agora) do ministro cessante e da sua equipa, Adalberto Campos Fernandes.

Nas diversas análises e comentários feitos a propósito desta alteração de ministro da saúde, a principal preocupação esteve, nas intervenções que ouvi,  sobretudo nas relações com as profissões de saúde. O que também teria sentido ver comentado e discutido, embora dê algum trabalho, é um passar em revista do programa de governo, apresentado em 2015 no essencial, para a área da saúde, e ver onde se deram avanços significativos e onde se ficou aquém do esperado. É provavelmente demasiado redutor olhar apenas para as relações com as profissões de saúde como marca distintiva do ministro da saúde cessante. Esperemos que alguém faça esse balanço.

Para a nova ministra, os desafios do ano que falta de mandato para terminar a legislatura agrupam-se em duas classes: primeiro grupo, resolver as questões pendentes com os vários profissionais de saúde; segundo grupo, ver o que falta terminar do programa de governo (como o objetivo quantitativo para a criação de Unidades de Saúde Familiar, ou o desafio já lembrado pelo Bloco de Esquerda de ter uma nova Lei de Bases da Saúde). Para um ano, e com um orçamento que em grande medida já está traçado, não haverá muito mais a fazer. A experiência adquirida de Marta Temido na sua passagem pela Administração Central do Sistema de Saúde poderá ajudar a não perder tempo de adaptação às novas funções. Em contrapartida, por 2019 ser um ano de duas eleições, europeias e legislativas, farão perder tempo nas respetivas campanhas.

A minha crónica desta semana, aqui para quem quiser ouvir, teve como motivação um processo de elaboração do orçamento em que cada partido de apoio parlamentar ao Governo apresentava as suas “vitórias”, para exibir durante a próxima campanha eleitora. Creio que praticamente todas as medidas são de natureza redistributiva, mas a acrescer à despesa pública, no que é uma “corrida pela despesa pública”. Se as taxas de juro subirem, e o financiamento da dívida pública, incluindo a sua renovação, passar a ser por valores mais elevados apenas por tendência geral de mercado, precisaremos de espaço orçamental.  Se hoje, com crescimento mais elevado e taxas de juro baixas, se tiver um défice público elevado, amanhã, quando essas condições se alterarem (e um dia vão-se alterar, por evolução geral das economias) então a “austeridade” estaria de volta. A despesa pública de hoje pode facilmente ser a austeridade de amanhã.

Foi recentemente disponibilizado online o documento “Uma política de saúde para Portugal”, apresentado no Conselho Estratégico Nacional do PSD. Constitui o primeiro documento a preparar os partidos para as próximas eleições, daqui a um ano, mais coisa menos coisa.

O documento foi já criticado publicamente por querer levar à privatização do SNS. E as apreciações feitas têm sido no campo político. Mas devemos também ter uma análise mais técnica, desta e de outras propostas que irão surgindo. É salutar que o documento tenho sido tornado público, permitindo a sua discussão baseada na leitura. Veremos se é uma prática seguida pelos outros partidas.

O documento apresentado, apesar de ser relativamente longo, 40 páginas, estando em formato powerpoint e tendo algumas repetições não leva muito tempo a ver. E deixa também em aberto várias perguntas.

O documento pode ser dividido em partes muito distintas, provavelmente por terem sido escritas por diferentes pessoas (como é natural). Não é necessariamente mau, mas uma versão final deverá ser reorganizada.

Por organização de escrita, os meus comentários e perguntas seguirão a ordem pela qual surgem no documento, e não por ordem de importância.

A parte inicial do documento, “1. Situação actual do SNS”, apresenta afirmações sem dar detalhes sobre a fonte de informação e o que se está especificamente a ter em mente. Um exemplo, acessibilidade ao SNS “penalizando sobretudo os grupos sociais mais desfavorecidos”: que indicador de acesso foi considerado? Qual a fonte de desagregação por grupos sociais? Uma possibilidade é ser o indicador de “necessidades não satisfeitas” do inquérito europeu SILC. Temos alguma informação nesse sentido num documento recente, que reproduzo aqui. Não resulta daqui uma visão tão dramática como a implicada pela afirmação. O relatório de acesso a cuidados de saúde produzido pela ACSS também não espelha esses problemas “gravíssimos” (depende obviamente do que se considera ser “gravíssimo”).

No detalhar dos problemas, espantou-me encontrar a referência ao número de inscritos em lista de espera, uma vez que pensei que no discurso público e político se tinha deixado a retórica da lista de espera e passado para a discussão do tempo de espera. Tanto mais que esta mudança foi motivada por medidas tomadas por Luis Filipe Pereira quando foi ministro da saúde num governo liderado pelo PSD. Infelizmente, não é rápido encontrar informação atualizada sobre os tempos de espera médios, por mês (pelo menos não encontrei informação atualizada neste formato simples, para os tempos de espera para cirurgia: Relatório Síntese da Atividade Cirúrgica Programada).

Sobre os tempos para primeiras consultas hospitalares, a informação pode ser encontrada aqui. Há valores muito elevados, mas também na maioria dos casos valores bastante mais baixos.

No portal da transparência encontrei apenas o quadro seguinte, que não esclarece sobre os tempos de espera para cirurgia.

Existe um indicador sobre demora média, mas diz respeito à demora dentro do hospital até à cirurgia (se percebi bem o indicador) e não o tempo em lista de espera.

Vários dos aspectos apontados são recorrentes no Serviço Nacional de Saúde, como a não atribuição de médico de família a muitos residentes em Portugal (diferente de não ter acesso a cuidados de saúde primários), as limitações das redes de cuidados continuados e cuidados paliativos, e a integração entre níveis de cuidados (embora por vezes me parece que se exagera a necessidade de integração funcional, pois o que é essencial é garantir a continuidade no percurso da pessoa).

Sobre as poupanças e os “míticos 20%” (é um número que “anda por aí” há muitos anos), há que ter em conta em que contexto essas poupanças são estimadas, e certamente não se pode extrapolar essas estimativas oriundas da área hospitalar para todo o serviço nacional de saúde. Tipicamente esse valor de 20% resulta de análises estatísticas que tendem a exacerbar o potencial de poupança, sobretudo porque sendo um valor médio, é sensível a valores extremos de ineficiência medida, e esses valores extremos de ineficiência podem resultar de fatores não controláveis (e não controlados no modelo estatístico).

A questão de quase um terço das despesas ser pago em out-of-pocket, pagamentos diretos das famílias, é um motivo de preocupação com o sistema de saúde, pela falta de cobertura financeira que implica. Mas é um problema de natureza diferente da eficiência de custos na prestação de cuidados do SNS, que surge na mesma página do documento do PSD. Contudo a referência que surge aos seguros privados dá uma ideia errada. Apesar do número de pessoas com algum tipo de apólice de seguro privado ser verdadeiro, 2,34 milhões, em termos de financiamento no sistema de saúde, corresponde a meros 4% do financiamento global (segundo a Conta Satélite da Saúde, publicada regularmente pelo INE), pelo que a cobertura oferecida pelos seguros de saúde não pode ser muito substancial.

A conflitualidade laboral apontada é realmente visível e tem sido permanente desde a saída do programa de ajustamento. Mas não é apresentada uma solução para essa conflitualidade. A utilização de contratação de entidades privadas ou do sector social não são resposta. Aliás, coloca-se a questão de saber se essa contratação de entidades privadas é substituta de atividade atualmente desenvolvida por entidades do SNS, caso em que será de esperar que a conflitualidade laboral suba um pouco mais.

Sobre a questão das dividas dos hospitais EPE, existem outros textos neste blog que tratam do assunto, pelo que não os vou repetir aqui. A solução implícita no texto parece ser que a contratação de entidades privadas por definição acabará com essa dívida, uma vez que os valores a pagar à partida serão conhecidos como resultado do processo de contratação.

Ainda dentro da lógica de identificação de pressões sobre o Serviço Nacional de Saúde, é referido o envelhecimento da população – aqui o meu desafio simples é que se veja quantitativamente qual o custo adicional de uma alteração da estrutura previsível da população (com aumento da população com mais de 65 anos, que custo 3,6 mais por pessoa que a restante população) e se compare com o que tem sido o crescimento histórico das despesas per capita em saúde. Além disso, tem sido reconhecido que uma parte substancial dos custos com cuidados de saúde acontece nos dois últimos anos de vida. Se a esperança de vida é superior a 80 anos, apenas por esse efeito de proximidade ao fim da vida, a população com mais de 65 anos teria um custo medido superior, sem isso significar que um aumento da longevidade se traduz num aumento de custos nesse montante por ano de vida adicional.

Já a evolução da tecnologia é um elemento central da explicação do aumento das despesas com saúde e a pressão financeira que exercem sobre os sistemas de saúde, embora tenha sentido aqui falta de uma referência aos mecanismos de formação de preços dessa tecnologia, que são parte substancial dos elevados custos (e que pode ser objeto de intervenção ativa para se alterar a situação).

A identificação da raiz de vários dos problemas com questões de organização e gestão é correcta em vários deles. Não espanta por isso que a resposta principal que é focada no documento tenha a ver com organização, e em particular com a introdução de concorrência entre prestadores, com diferente natureza na sua propriedade (público, privado com fins lucrativos, e privado sem fins lucrativos – social). Ora, se essa concorrência poderá ser útil nalguns casos, não se vê como será a resolução para vários dos problemas apontados. A utilização de mecanismos de concorrência no campo da saúde não é trivial (leitura sugerida: Competition among health care providers – Investigating policy options in the European Union:aqui). Conjuntamente com esta lógica, é defendida a publicação do desempenho das unidades públicas, com rankings. O que levanta a questão do que é desempenho, e como é medido. Só com base neste documento, é perceptível que são considerados como objetivos do sistema de saúde aspectos como acessibilidade, equidade e eficiência. Como é que eles se combinam numa medida de desempenho não é claro (neste campo, as atividades privadas com fins lucrativos em qualquer outra área económica possuem uma métrica simples para desempenho – lucros ou valor para o acionista, ou similar; mas não há correspondência para uma única medida quando existem objetivos que podem ser conflituantes – mais de um significar menos de outro). Talvez num futuro documento haja mais detalhe, antes de ser vertido para o programa eleitoral.

Quanto à forma de introdução dessa concorrência, o documento tem o cuidado de clarificar que é por contratação, possivelmente nalguns casos por PPP, noutros não será. Afastam explicitamente a ideia que seja uma privatização, no sentido em que para o cidadão não deverá haver qualquer diferença no atendimento decorrente da natureza do propriedade do prestador. O recurso a concurso é tomado como sendo um dos formatos a adoptar. Não se sabe contudo qual a duração temporal dessa contratualização (anual? Plurianual mas não muita longa? Ou poderá chegar aos 10 anos como nas PPP é usado para a componente da atividade clinica). Há que considerar a potencial existência de “custos de transação” na montagem destes contratos, que sobretudo exigem uma visão muito clara do que se quer contratar. Mas se há esta opção para parte dos serviços, no que permanece na gestão pública, é advogado uma utilização mais generalizada de sistemas de incentivos (não é inteiramente novidade, uma vez que existem já alguns sistemas de incentivos no atual Serviço Nacional de Saúde, por exemplo nas USF-B). A informação dada é insuficiente para se perceber que mecanismos exatos de incentivos se pretende ter, e que processos de melhoria contínua serão introduzidos nas instituições. E uma dos desafios desta abordagem é qual a credibilidade dos contratos que o Serviço Nacional de Saúde estabelecerá com os prestadores privados (com ou sem fins lucrativos). Isto é, como se garante que o SNS (a sua gestão de topo) não muda de ideias. Contratos anuais podem não justificar o risco de um prestador em se ajustar às condições que o estado pretende.

Numa perspetiva de apresentação de soluções, seria bom que o documento permitisse (ou tivesse disponível) uma matriz relacionando cada medida proposta com o problema ou problemas que pretende resolver.

A parte final “estratégia do lado da prevenção da doença evitável e promoção da saúde” tem sobretudo afirmações gerais e consensuais no sistema de saúde, sendo de reconhecer que várias das ações aí indicadas estão já em andamento (e estavam algumas mesmo antes do presente governo). Encontramos aqui um consenso de longo prazo sobre estes aspetos.

Este documento parte de uma ideia clara, voltada para a componente de prestação de cuidados de saúde – usar a contratação de capacidade segundo o prestador que oferecer melhores condições, não importando se é público, privado ou privado sem fins lucrativos (social). Esta proposta genérica terá que ser desenvolvida nos seus detalhes, para que se possa perceber melhor que efeitos poderá ter no Serviço Nacional de Saúde (pretende-se maior eficiência, mas terá que ser argumentado de forma mais pormenorizada, onde, como, quanto).

Como até haver programas eleitorais ainda decorrerá algum tempo, é provável que haja clarificação destes elementos, e comparação com o que venha a ser definido pelos outros partidos.

E fico agora à espera das visões e propostas dos restantes partidos para idêntica análise.

Do Comunicado do Conselho de Ministros de 23 de agosto de 2018: “Foi aprovada uma resolução do Conselho de Ministros que autoriza a realização da despesa inerente à renovação, por 2 anos, eventualmente prorrogável por mais um ano, do contrato de gestão do Hospital de Cascais, que caducaria, relativamente à entidade gestora do estabelecimento, em 31 de dezembro de 2018, bem como a repartição dos encargos orçamentais correspondentes.” Vem apenas dar seguimento a uma decisão da semana anterior.

Do Despacho 7941-A/2018 o prolongamento do atual contrato para a exploração dos serviços clínicos pode ir até final de 2021, três anos após o final do contrato, e praticamente 5 anos depois da decisão do governo em lançar uma nova parceria (decisão tomada em janeiro de 2017). Ou seja, do tempo total que passará a ter o primeiro contrato de exploração dos serviços clínicos desta PPP, provavelmente mais de um terço do tempo será passado sem saber qual é exactamente o seu futuro.

O prolongar da incerteza sobre a data final do contrato é um custo, criado pelo Estado, para esta relação, impedindo que um contrato mais adequado às necessidades da população coberta possa ser estabelecido. É um custo suportado pela parte privada (mas que não é preocupante, dado que a parte privada aceitou estes moldes de renovação). Mas na medida em que pudesse ser estabelecida uma carteira de serviços distinta, ou com características diferentes, a serem prestados, também afeta a população servida (a menos que já se tenha concluído que não haveria alterações significativas ao contrato de exploração dos serviços clínicos, caso tudo tivesse sido feito em tempo).

Esperemos que o estado, enquanto entidade pública contratante das parcerias público-privadas, “aprenda” rapidamente, e evite prazos tão longos numa decisão de lançamento e seleção de nova parceria para substituir a que está em vigor.

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(para quem quiser saber mais, o extracto longo do despacho é: “Em cumprimento e com os fundamentos e pressupostos da renovação, nos termos determinados no Despacho n.º 1041-A/2017 quanto à produção dos efeitos da extensão no tempo do atual Contrato de Gestão, o instrumento de renovação que agora se aprova não produzirá os seus efeitos caso o contrato de gestão, resultante do novo procedimento concursal de lançamento de nova parceria para a vertente clínica do Hospital de Cascais, esteja a produzir todos os seus efeitos a 1 de janeiro de 2019. Caso o novo contrato de gestão não esteja a produzir todos os seus efeitos nessa data, o instrumento de renovação produzirá efeitos apenas durante o tempo necessário para que tal aconteça, e, em qualquer caso, por um período não superior a 24 (vinte e quatro) meses, ou seja, até 31 de dezembro de 2020.

Assim, com a produção da totalidade dos efeitos do novo Contrato de Gestão ou com a verificação do decurso do prazo de 24 (vinte e quatro) meses após a data prevista para o termo do atual Contrato de Gestão com a Entidade Gestora do Estabelecimento, correspondente a 31 de dezembro de 2020, consoante o que ocorrer primeiro, cessará a produção de efeitos da renovação.

Atenta a complexidade e necessária tramitação do procedimento concursal de lançamento de nova parceria para a vertente clínica do Hospital de Cascais e de modo a salvaguardar a continuidade da operação e condições de plena normalidade do funcionamento do Hospital de Cascais, até à produção de efeitos de novo contrato de gestão em regime de parceria público-privada, que determine a efetiva transferência da gestão do Hospital de Cascais em regime de parceria público-privada, considera-se ser ainda necessário e adequado acautelar a prorrogação do instrumento contratual para o ano de 2021, que apenas ocorrerá mediante declaração escrita da Entidade Pública Contratante e caso esta conclua que não se verificará o início da exploração dos serviços clínicos ao abrigo do novo contrato de gestão no dia 1 de janeiro de 2021. Neste cenário, manter-se-á o atual Contrato até à referida produção de efeitos do novo contrato ou até 31 de dezembro de 2021, consoante o que ocorrer primeiro.”)

Tendo a Direção-Geral do Orçamento publicado hoje os dados referentes a Julho de 2018, faz-se a atualização dos dois últimos meses referente aos pagamentos em atraso dos hospitais EPE. Se o valor de junho tinha sido de aceleração face ao mês anterior, o de julho estabilizou. Tomando estes últimos 4 meses como sendo os que se seguiram aos meses de injeção de fundos e regularização de fundos do início do ano, constata-se que nada mudou substancialmente. Pelo menos por enquanto. Depois da primeira fase, os pagamentos em atraso aumentaram a um ritmo superior, provavelmente devido ao reconhecimento de casos a serem incluídos para efeitos de reforço de verbas. Terminada essa fase, retoma-se o ritmo anterior, em média. Essa trajectória comum pré e pós regularização de pagamentos em atraso é visível na linha vermelha abaixo. Corresponde a um crescimento médio mensal, fora dos períodos de regularização de dívidas, de 46.7 milhões de euros / mês. Aproximando-se o novo orçamento do estado, será de ver se é previsto algo mais que as frases comuns aos últimos anos, e se as verbas atribuídas poderão ser compatíveis com exigência de gestão profissional e dentro dos valores orçamentados (o que obviamente obriga a que os orçamentos sejam minimamente realistas à partida, para o movimento assistencial que venha a ser solicitado). E, uma vez mais, ficar contente com o valor dos pagamentos em atraso ser mais baixo do que um ano antes, à custa de injeções de capital, não é solução para o problema crónico de pagamentos em atraso (dívidas em atraso) dos hospitais, em que verbas irrealistas à partida se juntam por vezes a gestão menos rigorosa, para dar resposta a um contexto desfavorável a uma boa gestão.

Travelling to attend academic conferences is normal part of the academic life. Usually, such travel goes without trouble. Sometimes it may go wrong. It happened to me this time, in attending the EuHEA conference in Maastricht. A prepaid booking made in March 2018 was not found at the hotel, at arrival on the 11th July. The more surprising part was not the existence of a problem (mistakes can occur) but the way it was handled by the hotel. I was given contradictory explanations and the manager, whom I never seen in the Hotel, did not care in finding a solution to solve a problem to a guest. Especially when it was clear that the guest had no part in creating the problem.

The hotel in question is the Fletcher Hotel Valkenburg and the problem was they did not locate my booking, despite the fact I presented a valid prepaid Voucher. The feeling that I get in the end is that between the moment of making the booking and the date of my stay, the manager discovered that it would be more profitable not to honour the voucher and receive another guest paying more. It happens that my stay coincided with the Andre Rieu Concerts in Maastricht, which drives demand (and prices) of hotels up in and around Maastricht. I understand the economics of the problem, namely the short-term incentives of the manager to increase the revenues of the Hotel. Nothing during the negotiations with the Hotel Fletcher Valkenburg disproved my hypothesis that the hotel did not want to solve a problem it created, hurting a guest, in order to host a more profitable one. I found some people that cared about the situation, but had no power to solve the problem. I describe the full case below, in my letter to the Fletcher Hotels customer service. It looks like a case in which short-run profits dominated business decisions, with long-term costs being much less salient (prepaid bookings provide “insurance” to both the hotel and guest, provided it is credible that the hotel will honour it).

I do not mind staying 3 nights in 3 different hotels at distinct locations, but not unexpectedly, at hotel discretion, without warning, and not while I am travelling to work.

I welcome any suggestion of entities to which I should direct my complaint, either in the Netherlands or at an European level, either consumer protection or hotel associations. And make available the story so that others may not suffer the same problems at any of the Fletcher Hotels. I am sure that many people have pleasant stays with them. But they can and should do better.

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Complaint to the Hotel Fletcher Valkenburg

Dear Sir/Madam

On the 11^thJuly 2018, I arrived at the Fletcher Hotel Valkenburg at about 19h10. I was greeted by Chiara, who was at duty at the reception desk and performing other duties in the hotel at the same time (she took more than 5 minutes to note that she was requested at the reception desk). When I presented my Voucher, prepaid booking, with serial number 18/01/07189, dated 22/03/2018, Loc: 221-1136704-H1, supplied by HotelBeds, mediated by the travel agency COSMOS upon request of Nova School of Business and Economics (Portugal). I was informed by Chiara that the booking was not in the system, that the hotel had 3 rooms available but they were not ready for use (were not clean), and the personnel that cleans the rooms leaves at 15h00 and there was no way to get them ready.

I expressed my total surprise, reinforced by the fact that a colleague of mine arrived with me, with a separate voucher, with the single difference of a digit in the serial number (naturally), and nothing was wrong with that booking. Another colleague had arrived the day before, with a similar voucher, and had no problem whatsoever.

I asked to speak with the manager, who as not in the premises, so a phone call was arranged by Chiara. The manager, Mrs. Marielle Reihs, stated again the same position: that no reservation was in the system on my behalf. I sent immediately by email to her, at 19h41, a copy of the Voucher, which she acknowledged to receive at that time. She expressed the view that it was a problem of HotelBeds, that did not do the reservation. Confronted with the information that another reservation made at the same time with the same details had no problem, the reaction was that had to be clarified by HotelBeds.

I was offered a solution for one night, to move to another Fletcher Hotel, located 500m away, down the road, and to come back the following day. I contacted immediately the travel agency in Portugal (at 19h20), to help sort out the problem. The representative of the agency contacted the Hotel Fletcher Vulkenburg but no different answer or solution was provided.

At that time of the day, no other solution seemed feasible, and giving one night for the manager to sort the issue out looked reasonable. Thus, I accepted that change, asked Chiara to phone to the other hotel and write down in a piece a paper that I was being transferred, which she did,and walked down to the Fletcher Hotel de Berghoeve. I arrived there at 20h02, and I was greeted by Sophie, who was very helpful. She provided me with a nice room, and although the kitchen had closed 20h00, she was able to get me a hot meal. I also mentioned I needed to leave early, as I wanted to sort out my situation at the Hotel Fletcher Valkenburg next morning in time to arrive at 8h30 at the MECC in Maastricht for a conference I was attending (and which motivated my trip). I appreciate the care Sophie took in helping me, providing a breakfast bag before the hour of official opening.

On the 12^thJuly 2018, I arrived at 07h45 at the Fletcher Hotel Valkenburg once again. This time, another person was at the reception desk (and helping with breakfast at the same time). I was told that I could stay one night (from 12^thto 13^thJuly) in the Hotel Fletcher Valkenburg, but had to look for another place on the following night (from 13^thto 14^thJuly) as the hotel was full. I asked again to contact the manager of the hotel. I was told it was not possible, that the hotel manager would be only available after 11h00. I contacted again a person in the travel agency in Lisbon, who was not yet at work but took my call and concern anyway. The person at the reception desk told me that I could not make check-in that early, and since I would arrive after dinner, due to my professional commitments in Maastricht, upon arrival at the hotel I should call a phone number that would be posted in the window to be provided access to the key to my room. As at this time I was already late, I asked one of my colleagues to keep my luggage in the respective room. I then left for my business, arriving late, meaning that this problem was already taking a toll in my professional activity. I was promised by the person at the reception desk that I would be contacted during the day with a solution. During the day, I exchanged several emails with the travel agency representatives and with the staff at Nova School of Business and Economics that settled the booking. I followed their efforts to find a solution, with no helpful decision coming from the Fletcher Hotel Valkenburg. From those contacts, it transpired that HotelBeds declined responsibility, and that the issue was created by Hotel Fletcher Valkenburg. I had no contact whatsoever from the Fletcher Hotel Valkenburg.

I arrived at the hotel door by 22h45, and at 22h53 I phoned and received the instructions to obtain the room key.

On the morning of 13^thJuly, I again asked the reception of the Fletcher Hotel Valkenburg whether, or not, I would stay there the night from 13^thJuly to 14^thJuly. I was told by the person at the reception desk (who also was managing breakfast) that she had no such information. She phoned the manager, Mrs Reihs, who informed her that I would not stay there, and that they offer me to relocate to a hotel located 24.5 km away, Kasteel Erenstein. That option would increase my travel time to the MECC conference centre in Maastricht to more than one hour, which was truly inconvenient as my business there would start at 08h30 and I would return only after dinner. This was just not acceptable. Then, I was informed they could not do anything else. As the person at the reception desk was trying to be helpful but had no real decision power, and the manager was not receptive to finding another solution, I decided to leave the problem in the hands of the travel agency and left.

I find inadmissible that a hotel decides to not honour an early pre-paid booking. I understand perfectly that other customers would be more profitable, as my stay coincided with the Andre Rieu concerts in Maastricht. But early bookings and prepayment are made to provide certainty to both sides, and unilateral and unannounced cancelation by the hotel is completely unethical and destroys any confidence in the hotel system. Mistakes can occur, but in no moment did Mrs. Marielle Reihs recognized that not accepting a valid voucher was a problem for her to solve. I find unacceptable and found no reason why a chain like the Fletcher Hotels would not be able to honour the voucher (I would be surprised that Mrs Reihs did not check her decisions with more senior managers in the group).

Obviously, I will not stay again in any of the Fletcher Hotels as I can not trust anymore that any reservation will be actually honoured and accommodation provided, even if prepaid.

Given the obvious inconvenience to my business activity during these days, I demand compensation on top and above return of the value of the night not used in your hotels. Failure to provide such compensation will confirm that management of Hotel Fletcher Valkenburg (local and central) indeed acted in bad faith in relation to this prepaid booking made in standard ways. Again, an equal booking faced no issue whatsoever, discarding a “system problem”. A final word to the people at the reception desk at Fletcher Hotel de Burghoeve (on the 11th July) and Fletcher Hotel Valkenburg (on the 13th July), who tried to help the most they could.

Sincerely

Pedro Pita Barros

15th July 2018

Retomando o Observatório, que desta vez em lugar de mensal foi trimestral, as principais novidades estão na injecção de capital, num plano acertado com o Ministério das Finanças, e que se traduziu num período de dois meses numa diminuição dos pagamentos em atraso. Naturalmente que havendo entrada de capital se procede a pagamento das dívidas em atraso e baixa o stock de pagamentos em atraso. Este efeito automático não reflete necessariamente uma alteração dos fundamentos que geram os pagamentos em atraso, e por isso mesmo não surpreende que o último número divulgado volte a ter um crescimento dos pagamentos em atraso, em linha com o que foi o ritmo de crescimento do ano de 2017, 46 milhões de euros por mês em média nesse período, e substancialmente mais baixo do que o verificado no inicio do ano de 2018 (onde se criou a expectativa de mais fundos para “resolver” o problema dos pagamentos em atraso). A figura 1 abaixo ilustra esses movimentos e tendências. Se a simples injecção de capital nos hospitais EPE para pagar dívidas resolvesse o problema, então as tendências não deveriam ser crescentes, mas decrescentes, após esses momentos de entrada de fundos. O que não sucede.

Foi entretanto criada uma Estrutura de Missão para a Sustentabilidade do Programa Orçamental da Saúde, liderada por Julian Perelman, da Escola Nacional de Saúde Pública/Universidade Nova de Lisboa. Dentro das competências desta nova estrutura de missão, está “Análise e acompanhamento mensal do impacto decorrente de medidas de reforço de capital, visando diminuir o stock da dívida.”  Contudo, não são perceptíveis quais os instrumentos disponíveis para atuação por parte desta estrutura de missão, sendo que a importância que terá será a importância que lhe for dada pelos dois ministérios, da saúde e das finanças, quanto a opiniões ou recomendações que faça. O principal aspecto a seguir nesta estrutura de missão, no que diz respeito às dividas dos hospitais, é perceber se entendem o problema como sendo uma questão de gestão (evitar o aparecimento da dívida em primeiro lugar) ou como uma questão orçamental (os hospitais não cumprirem o orçamento atribuído). Tal como detalhei em posts anteriores neste blog, sendo o problema das dívidas dos hospitais um problema sobretudo de gestão e de condições para que essa gestão seja feita de forma adequada, será de acompanhar o que a nova estrutura de missão diz e as consequências que os dois ministérios dai retiram

Declaração de interesses: o presidente da Estrutura de Missão é meu colega na Universidade Nova de Lisboa.

Nota técnica: a análise de regressão abaixo individualizou o mês de março de 2018 como sendo intermédio  tempo do processo de injeções de capital nos hospitais EPE, não contribuindo para qualquer tendência.

Há um mês, ocorreu a apresentação, por parte de um grupo de reflexão, de “Princípios Orientadores para uma Lei de Bases da Saúde“, que traz mais uma contribuição para a discussão.

Numa visão rápida desses princípios propostos, a maior parte deles será consensual (julgo). Por exemplo, não haverá provavelmente grande discordância com “O sistema de saúde deve ser centrado no cidadão, e nas suas necessidades de saúde” (principio I). A sua operacionalização é que poderá lugar a diferentes opções.

O segundo princípio fala na maior participação dos cidadãos e representantes dos doentes. Aqui a pergunta que me surge é porquê? porque têm melhor informação? que é informação é necessária que não pode ser obtida de outra forma? que enviezamentos potenciais podem daqui resultar? haverá aqui a necessidade de um equilibrio entre maior informação sobre preferências dos cidadãos / doentes e ter em conta aspectos de custos de oportunidade nas decisões a tomar? e porquê “nomeadamente” na introdução da inovação?

O terceiro principio propõe dar mais atenção à educação para a saúde e à prevenção da doença. É também ele um principio pacífico, que reflete a evolução do pensamento global sobre o papel de um sistema de saúde. Mas será preciso depois saber a extensão da “educação” que se pretende dar – se é para criar conhecimento sobre o qual os cidadãos possam decidir, ou se é para informar os cidadãos de qual é a “decisão correta” que devem tomar?

O quarto princípio reporta a proposta de criação de uma lei de meios para  o Serviço Nacional de Saúde. Esta proposta parece ter duas componentes. Por um lado, a criação de algum tipo de “Orçamento do SNS” que explique as opções tomadas quanto à utilização de fundos. É algo que haverá, concordo, vantagem em ter. Mas por outro lado, não é claro que mais se ganha, como é que a lei de meios contribui para a racionalidade da despesa, e para a prossecução dos fins do Serviço Nacional de Saúde, respeitando as disponibilidades de fundos do sector público. Pretende dar apenas um quadro mais estável através da programação plurianual de receitas, que é retomada no principio seguinte, onde se fala em orçamentos plurianuais?

Neste quinto princípio, há que ter em atenção dois aspectos. Ter orçamentos plurianuais não garante, por si só, que deixe de haver subfinanciamento crónico do Serviço Nacional de Saúde (será ainda de esperar que no desenvolvimento futuro das fundamentações desta proposta de princípios orientadores seja apresentada uma estimativa desse subfinanciamento – a diferença entre o financiamento atual e o que seria suficiente para garantir a mesma atividade assistencial). O invocar o envelhecimento da população é insistir num problema que não é de orçamento – apesar de popular, a visão de que o envelhecimento da população é um elemento de grande crescimento das despesas do SNS não é correta. A regularidade encontrada na literatura de economia da saúde é que o envelhecimento da população contribui para o crescimento das despesas, mas de uma forma muito menor que outros fatores, estando à cabeça a introdução de inovação.

O sexto princípio propõe que o sistema de saúde aproveite a prestação e gestão de serviços de saúde independente da sua natureza pública, privada ou social. Neste ponto difere de outras propostas de revisão da lei de bases da saúde que têm surgido na discussão pública. A este respeito, é importante clarificar que o sistema de saúde tem dois lados distintos: a parte de proteção (financeira) da população (seguro, em termos técnicos) e a parte de prestação de cuidados de saúde. Um mecanismo de proteção público como o Serviço Nacional de Saúde (seguro público, com verbas baseadas em impostos gerais, logo em solidariedade no financiamento via impostos) é compatível com diferentes configurações da prestação, em termos da natureza desses prestadores. Convém perceber as vantagens e desvantagens de cada tipo de prestador, em cada contexto. A prestação de cuidados de saúde é um instrumento e não um fim em si mesmo, sendo por isso razoável que se procure não limitar à partida os diferentes formatos que possa ter. Este será um principio que terá diferenças entre grupos de proponentes de revisão da lei de bases da saúde.

O sétimo principio vem falar explicitamente da complementaridade entre sector público, por um lado, e sector privado e sector soclal, por outro lado, na prestação de cuidados de saúde. Não me parece que o termo “complementaridade” venha dizer muito, pois não parece fácil definir de uma forma global as fronteiras de intervenção na prestação segundo a natureza do prestador. Mais relevante será o enquadramento para as atividades do prestador. Ser privado não é automaticamente sinónimo de eficiência, tal como ser prestador público também não o é. Ser prestador público não significa dar automaticamente mais atenção às necessidades dos cidadaõs do que ser prestador privado, se o primeiro estiver voltado para os objectivos dos profissionais de saúde e o segundo tiver como elemento central para ser escolhido pelos cidadãos satisfazer as necessidades destes. Este é um campo onde a procura de verdades absolutas quanto ao domínio de um tipo de prestador sobre outro não se joga na natureza pública, privada ou social, e sim no quadro de funcionamento que é adoptado.

O oitavo principio fala na “efectivação do direito à saúde”, que é uma forma usual, mas na realidade pouco exacta de referir o que o Estado consegue assegurar, o acesso a cuidados de saúde, e não a saúde propriamente dita.

O nono principio toca em três elementos chave de evolução do sistama de saúde: envelhecimento saudável, acompanhamento e tratamento da doença crónica, e doença mental. O grande traço comum a estes três desafios é que exigem uma organização diferente do sistema de saúde, e do Serviço Nacional de Saúde. Exige menos standardização e maior adaptação das intervenções do sistema de saúde às diferenças, incluindo diferenças de preferências, entre cidadãos/doentes. É uma linha de desenvolvimento que naturalmente se cruza com muitos dos outros principios.

Sendo muitos dos subscritores destes princípios orientadores pessoas com longo trajeto no campo da saúde, em vários domínios, é de esperar que ao longo do processo de discussão à volta da lei de bases da saúde, surjam as propostas concretas e sua justificação (argumentativa ou baseada em dados reais). É um contributo bem vindo.

Foi divulgado o Manifesto Ciência Portugal 2018 (ver aqui), e que surgiu nas noticias pelo aspecto mais mediático de Manuel Heitor, do IST, o ter subscrito no dia 22 de maio às 8:38:38 (segundo os registos do manifesto), dando-se a circunstância de o mesmo Manuel Heitor desempenhar atualmente o cargo de Ministro da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior.

Enquanto investigador, é-me fácil concordar com os principais pontos levantados pelo Manifesto: (i) financiamento consistente e transparente; (ii) um “simplex” para a ciência; (iii) política de contratação regular e coordenada, baseada no mérito e respeitando investigadores e instituições.

A parte do “simplex” toca-me especialmente porque devido a um erro burocrático (meu, de leitura apressada do “infernal” formulário) soube passado um ano que o projeto nem  sequer era submetido a avaliação por uma alínea regulamentar qualquer (esta é a minha declaração de interesse na posição de concordância com as posições do manifesto).

Dividindo o mundo entre apoiantes do manifesto e detratores do mesmo, os primeiros verão neste manifesto um pedido para que existam condições estáveis para os investigadores desenvolverem o seu trabalho; os detratores invocarão certamente que é uma posição corporativista de quem quer sempre mais. Mas essa é uma visão pouco útil. Há mais a pensar sobre o assunto.

Dos três pontos do Manifesto, o referente à burocracia pede apenas que seja simples fazer o processo de candidatura e que a avaliação seja credível (e segundo os padrões internacionalmente aceites). De outro modo, o que se irá criar é empresas especializadas em fazer essas candidaturas, que cobrarão por esse serviço, sem qualquer ganho para o sistema cientifico nacional. O seguir as práticas internacionais tem um problema, o de custar euros, e de não ser fácil atrair investigadores de renome a fazer avaliações em Portugal, pois atualmente todos os países tendem a seguir esse modelo, e as mesmas pessoas são provavelmente convidadas para avaliar projetos em vários países europeus. Aqui, concordando com o princípio, vejo como sendo complexo assegurar essas colaborações nas avaliações numa base anual (como é pedido no primeiro ponto do manifesto). Em jargão económico, os investigadores querem uma “procura” anual de avaliadores internacionais especialistas que provavelmente não encontra “oferta” (quem esteja disponível) disponível. Ao apresentar propostas, deverá pensar-se na sua exequibilidade. Não tenho uma solução para o problema, apenas pensar que será fácil, é enganador.

No terceiro ponto central do manifesto, a dúvida que tenho é sobre quem deverá ter uma política de contratação regular e coordenada – a FCT a “coordenar” as contratações? o Ministério? qual o espaço para a independência das instituições, dado que também se diz que “respeitando investigadores e instituições”?. O fundamental é que o enquadramento seja claro e previsível, mas as instituições deverão traçar as suas estratégias e ser avaliadas por elas. E pensar que a mobilidade, nacional e internacional, deverá ser aspecto central dessas contratações.

O que senti falta no Manifesto? Se o Manifesto tem um tom geral de “criem condições para a ciência e investigação serem interessantes em Portugal, com aspectos que até nem precisam de gastar dinheiro”, então deveria haver uma contrapartida de compromisso dos investigadores. Se os investigadores tiverem estas condições então haverá condições para exigir [escrever aqui o que se achar que deve ser o resultado da investigação cientifica em Portugal]. O exercício de pensar no que é a contrapartida de ter condições melhores para pensar, propor, e depois desenvolver os projetos que forem aprovados, é também ilustrativo do que se perde com um sistema errático (no tempo, no financiamento e nas regras).

Fiquei a pensar se a FCT aprovaria para financiamento um projeto que tivesse como objeto de investigação a melhoria do processo de promoção, avaliação e execução de projetos de investigação, definindo objetivos, restrições e métodos de decisão.

Tive o prazer de fazer a apresentação do livro de Jean Tirole, Economia do Bem Comum. E deixo aqui o texto dessa apresentação, que como é natural procura induzir a leitura do livro.

Jean Tirole recebeu o Prémio Nobel em Economia em 2014. O anúncio do prémio desse ano tinha como título “A ciência de domesticar empresas poderosas”. Esse é o lado mais conhecido do trabalho científico de Jean Tirole.

O meu primeiro contacto com o trabalho de Jean Tirole resultou do livro “The theory of industrial organization” (foi a leitura do Verão de 1990) e mais tarde dos artigos e do livro sobre regulação económica escrito com Jean-Jacques Laffont, e depois o livro sobre teoria dos jogos, com Fudenberg, e depois…muitos outros artigos e textos ao longo dos anos.

Daí que estava à espera de um livro para um público não técnico, e que focasse sobretudo esses temas, os que lhe deram o prémio.

Esses temas estão presentes, mas o livro apresenta muito mais do que isso. É um livro que pode ser lido por qualquer ordem (com uma exceção), e que cobre variados assuntos.

Complicado não é cada um encontrar um capítulo que lhe interesse. Complicado é encontrar alguém que não tenha interesse em pelo menos um dos capítulos.

Façamos o teste.

Não gosta de economia e não percebe porque gera tanto interesse? Sugiro a leitura dos capítulos 1 e 2. E já agora do capítulo 5.

Acha que investigação científica é apenas relevante nas ciências básicas e da vida, como física, química, matemática ou biologia? Além disso, os economistas têm sempre muito debate e poucas soluções? Sugiro os capítulos 3 e 4.

Está cansado de ouvir as discussões de mercado versus Estado no funcionamento da economia? Os capítulos 6 e 7 são para si.

A sua preocupação são as alterações climáticas? Capítulo 8 sem hesitação.

Quer compreender os problemas económicos da última década e a crise financeira? A leitura dos capítulos 11 e 12 dão-lhe a visão, informada e acessível, do autor.

Tudo isto é pouco relevante, o que interessa mesmo é como combater o desemprego? O capítulo 9 explica possibilidades, com mais ou menos espinhos pelo caminho.

A inovação, a automação, o chamado big data, e os aspetos de propriedade intelectual são a sua preocupação? Não se preocupe, os capítulos 14, 15 e 16 tratam de explicar.

Quer perceber as políticas microeconómicos de funcionamento de mercados – concorrência, política industrial e regulação sectorial? Tem os capítulos 13 e 17.

E ainda uma discussão sobre as encruzilhadas do projeto que é a União Europeia, no capítulo 10.

O que une todos estes capítulos é a procura de modelos de organização económica da sociedade que promovam o bem comum (está encontrada a justificação do título), e a linha que faz essa união é o princípio de “reagimos sempre aos incentivos com que somos confrontados” (p.16). Não há defesa de mercado ou estado. Ambos estão e estarão presentes. Ambos são necessários.

Há a defesa de mecanismos económicos que contribuam para uma melhor sociedade, incluindo a “construção de instituições que visem reconciliar, na medida do possível, o interesse individual e o interesse coletivo” (p.16) em contextos onde uns podem ter mais informação que outros.

É tentador oferecer uma viagem rápida sobre estes capítulos todos, que podia ser ao ritmo de 1 minuto por 1 capítulo para não demorar muito; faço, porém, uma opção diferente. Vou focar nos aspetos que mais me chamaram a atenção.

• O que distingue a “economia da mesa de café” da análise económica? O olhar de detetive que é exigido – pensar nas “vitimas invisíveis” das decisões tomadas, perceber como todas as decisões se encaixam. Vai ser uma característica presente ao longo dos vários capítulos do livro.
• O livro oferece uma digressão sobre o que é ser economista académico mas com intervenção na sociedade. As dúvidas, a tentação mediática, a armadilha dos rótulos e também os contributos que daí podem resultar. Alerta para os riscos, “o risco de perder a sua liberdade de pensamento” (p.83). É uma leitura útil para quem quiser perceber como apoiar a ligação da academia à sociedade (nas páginas 85 a 88). E mais à frente, p. 344 e seguintes, reflete sobre o papel dos economistas na (falta de) antecipação da crise financeira de 2008.
• Porque a economia evolui na forma de olhar para os processos de decisão, temos o homo psychologicus, o homo socialis, o homo incitatus, o homo juridicus, o homo darwinus – ou como a economia incorpora hoje aspetos como confiança, generosidade, estereótipos e normas sociais.
• As transformações trazidas pelo digital, pela facilidade de comunicação – o problema hoje é lidar com muita, demasiada (?), informação em trânsito. E os modelos económicos das plataformas digitais trazem novas necessidades de conhecimento, conceptual e aplicado. Para quem quiser fazer trabalhos de doutoramento, é encorajadora a frase (p. 388): “A análise económica está apenas a dar os seus primeiros passos na matéria”. Para os reguladores, significa abrir novos caminhos. Para os políticos, significa lidar com novas questões associadas à propriedade de dados e a novas formas de emprego.

Apesar de não ter sido escrito este mês, o livro toca em temas em discussão na sociedade portuguesa. Escolho três deles:

• Arrendamento habitacional (p.68): “uma política que vise proteger os arrendatários em situação de incumprimento é, aparentemente, uma política generosa e humanista. Mas os incumprimentos levam os proprietários que arrendam os seus imóveis a selecionarem cuidadosamente os seus arrendatários”, logo os resultados podem ser diferentes dos pretendidos.
• Mercado de trabalho (p. 254): “A ideia segundo a qual flexibilizar os despedimentos facilitaria a redução do desemprego é contra-intuitiva”, e aponta como benefícios de reforma do mercado de trabalho, “melhor emprego”, “custo mais reduzido para as finanças públicas e para o fundo de desemprego”; “o elevado número de empregos não criados todos os dias devido à reticência das empresas toca os anónimos: nenhum desempregado ou contratado a termo certo poderá identificar-se com esse emprego que nunca terá existido” – o “invisível” é dominado pelo “visível” (o saber que alguém foi despedido”). Mas a reforma de que fala Jean Tirole toca noutros elementos, como fazer com que as empresas tenham um custo em despedir de acordo com a capacidade de essa pessoa voltar a encontrar emprego: “a penalização paga pela empresa por cada pessoa despedida também a incentivará a investir no capital humano dos seus assalariados para os tornar facilmente reempregáveis”. Estas e outras ideias deste capítulo 9 são relevantes para a discussão em Portugal, e coincidem nuns pontos, complementam noutros, propostas que têm surgido de economistas nacionais.
• Sobre rendas excessivas (p. 451): em contexto de informação assimétrica sobre os custos da empresa regulada, é preciso encontrar o “melhor compromisso entre limitação do lucro da empresa e incentivos”. E cria-se um problema – se a regulação for bem sucedida, a empresa regulada pode vir a ter lucros elevados, e logo haverá pressão política para que haja o “confisco das rendas criadas … pelas escolhas contratuais do poder político”. Diferente é o caso se essas rendas resultam apenas de poder de mercado ou de captura do regulador. Ou seja, há rendas que são inevitáveis, mesmo numa boa regulação, e outras rendas que devem ser evitadas.

Para terminar, um exemplo do economista académico que sai do seu canto de investigação e corre os riscos da intervenção pública, no capítulo sobre a encruzilhada da Europa (p. 291): “É difícil dizer antecipadamente que caminho a Europa tomará para resolver os seus problemas (…) Mas se nós, europeus, desejamos viver debaixo do mesmo tecto, devemos aceitar a ideia de perder um pouco mais da nossa soberania. E para o fazermos, nesta época de defensores da soberania, devemos reabilitar o ideal europeu e manter-nos unidos em torno deste ideal, o que não é tarefa fácil.”

Não deixem por isso de ler o livro, pela ordem e ao ritmo que quiserem. Pelo Bem Comum.