25 \25\+00:00 Maio \25\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 7 comentários

perguntas e (tentativas) de resposta

Lançou A. Küttner de Magalhães ontem num comentário, algumas perguntas, que merecem uma resposta (ou tentativa de resposta):

Gostaria de deixar aqui alguns aspectos quanto aos médicos:

1 – não seria de já no proximo ano lectivo, de reduzir o numero de vagas em medicina ? ( licenciatura das mais dispenddioas para os nossos impostos, e pode ser mais uma para todos emigrarem)

Não creio que se deva reduzir o número de vagas de medicina, mesmo que haja depois formados a emigrarem. Vejo a responsabilidade do ensino superior público como sendo perante a população, e não perante os empregadores. Desenvolvi o argumento aqui. A única razão para limitar vagas será a capacidade formativa adequada de cada escola, e se essa for uma restrição activa então a resposta deverá ser aumentar a capacidade formativa.

2 – que fazer com todos os médicos que se licenciaram no último ano lectivo e no em curso, que não terão sequer acesso ao internato? ( ficam com o canudo e sem experiência…..)

Duas respostas: primeiro, fazer o planeamento necessário para que haja as vagas de internato adequadas; segundo, e aqui especulando bastante, será que todos os formados querem seguir para carreira clínica, será que não existem oportunidades de emprego alternativas que não impliquem internato? Não conheço o suficiente dos números envolvidos nem da validade e existência dessas alternativas para saber as respostas.

3 – como melhor (bem) aproveitar todos os médicos que estão no fim das especialidades? (dado que teminada a licenciatura, o internato e a especialidade – se bem que nestas últimas duas etapas já são muito uteis, uma vez que já tratam doentes, como se sabe – podem não ter vagas.

Boa questão, até há um par de anos a principal preocupação era que iríamos ter falta de médicos e que se estava a importar médicos de outros países. O caminho será encontrar o equilíbrio entre oferta e procura, usando os mecanismos que o Serviço Nacional de Saúde tem, mas sem se substituir à livre decisão de cada médico sobre a sua vida. A responsabilidade sobre aproveitar bem os médicos formados é a mesma que se tem sobre os historiadores formados, ou sobre os economistas, ou os engenheiros. A importância do custo da formação não é, a meu ver, argumento (ver resposta à primeira pergunta).

O que significa encontrar esse equilíbrio entre oferta e procura? oferecer mais vagas nas especialidades que o SNS preveja vir a ter mais necessidade; oferecer projectos de vida interessantes em zonas geográficas que tradicionalmente atraiam menos médicos.

4 – como fazer que médicos mais velhos deixem o SNS quando estão em idade de o fazer se se ameça – a todos nós médicos ou porteiros – em acabar com reformas e pensões?

Na verdade, o problema dos últimos anos tem sido fazer com que esses médicos mais velhos não desapareçam já do sistema. Mas assumindo que se quer fazer com que deixem o SNS (e não sei se concordo em absoluto com essa ideia), talvez possam ter um papel menos clínico activo e mais formativo, resolvendo também alguns dos aspectos de capacidade de formação de novos médicos referido acima. O balanço entre as diversas funções dos médicos no Serviço Nacional de Saúde poderá evoluir ao longo do tempo.

Aliás, podemos até pensar de forma mais ampla, e considerar que Portugal poderá tentar criar uma capacidade formativa em Medicina que exceda a sua estrita necessidade com o objectivo de formar médicos que irão trabalhar noutros países, uma vez que se prevê um aumento da necessidade de médicos quer no Norte da Europa quer nos países emergentes ou em desenvolvimento (surgiu há dias a necessidade de recrutamento do Brasil, mas também Angola e Moçambique irão necessitar de formar mais médicos conforme forem tendo crescimento económico e recursos para suportar sistemas de saúde mais amplos).

2 \02\+00:00 Abril \02\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

novas regras, consultas hospitalares e acesso

Recentemente foram publicadas várias noticias sobre a alteração das regras de acesso a consultas hospitalares, em que a grande novidade será o pagamento da taxa moderadora por quem faltar sem justificação. Fica por saber se as pessoas isentas de pagamento da taxa moderadora são ou não afectadas por esta regra (as noticias não eram explícitas, e não encontrei imediatamente o novo regulamento na internet).

A lógica apresentada para esta medida é clara, evitar a falta às consultas, que se traduz em tempo desperdiçado, que poderia ser ocupado por outra pessoa. Repare-se que o custo da falta à consulta não é a taxa moderadora que não é paga por a pessoa faltar, é quem falta não ter permitido que outra pessoa que precisasse dessa consulta a tivesse mais cedo.

Interessante, de um ponto de vista de organização do Serviço Nacional de Saúde, é a utilização do factor preço monetário para lidar com a questão. Haverá outras soluções possíveis, por exemplo, utilizando o factor preço tempo.

Se há um desperdício claro de recursos pela falta às consultas (tempo médico de consulta não utilizado), outra solução seria pedir a todos os doentes de um dia que aparecessem às 8h00 da manhã, tirassem uma senha para serem atendidos por vez de chegada. Neste caso, quem faltasse não levaria à ausência de consulta; o tempo médico disponível seria usado na sua totalidade. Porém, esta solução, que já foi usada noutras circunstâncias, cria também custos e disfuncionalidades – desde logo exigir a necessidade de ter instalações para as pessoas estarem à espera, e lidar com o descontentamento de quem perde uma manhã de trabalho (pelo menos nalguns casos seria esse o efeito) ou simplesmente não vê grande interesse em esperar três ou quatro horas por uma consulta. E ter algum “overbooking” (marcar mais pessoas do que as que serão atendidas, considerando que existe sempre uma percentagem delas que não aparece – pode é haver o azar de aparecerem todas…) É um custo imposto a todos os doentes, para resolver o problema de tempo médico desperdiçado, e a marcação de consultas espaçadas constituiu uma inegável melhoria neste aspecto.

Mas se este é um extremo, a que não fará sentido voltar, há outros mecanismos que talvez possam ser explorados. Acresce que se a isenção de pagamento de taxa moderadora também se aplicar às consultas a que se falta, então o comportamento de consideração pelo Serviço Nacional de Saúde e pelos outros utentes não se modificará necessariamente nesse grupo de isentos. Para eles, não há alteração. Quantitativamente , desconheço se as faltas a consultas se concentram nalgum grupo específico da população ou se é transversal.

Uma versão mais sofisticada poderia combinar os dois elementos, tempo de espera e pagamento da taxa moderadora em caso de falta. Por exemplo, a cada consulta marcada poderia ser atribuída uma probabilidade de o respectivo doente faltar ou não (com base em regularidades estatísicas, incluindo o seu comportamento anterior), e quando se ultrapassasse um determinado valor dessa probabilidade, a marcação ser feita para um dia e hora em que se juntariam os doentes com essas características. Ou seja, quem cumpre com as marcações teria um reconhecimento pelo sistema e manteria essa vantagem da marcação. Quem repetidamente faltar a consultas sem justificação teria consultas marcadas num sistema de consulta por ordem de chegada. Este sistema não precisa de recorrer ao pagamento de taxas moderadoras, é-lhe complementar, e afecta todos os doentes, isentos ou não isentos.

Claro que esta solução, ou outra do tipo que use os elementos preço monetário da consulta e preço tempo, exige um sistema de informação e um sistema de análise dessa informação como instrumento de gestão, mas hoje em dia é algo que se sabe como fazer, assim as equipas de gestão de cada unidade de cuidados de saúde decida avançar por essa via. Veremos se há organizações que procurem ser mais imaginativas na procura de soluções às faltas a consultas. Aliás, se calhar até já existem experiências dessas e há apenas o meu desconhecimento delas (e se for esse o caso, e me fizerem chegar essa informação, aqui a divulgarei).

20 \20\+00:00 Março \20\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 3 comentários

isenções de taxas moderadoras

A ACSS disponibilizou uma actualização da informação sobre quem está isento de taxas moderadoras (data: 14 de Março de 2013). Mostra um pequeno crescimento face aos valores de Novembro de 2012, mas sempre ainda longe dos valores inicialmente previstos, sobretudo nos casos de isenções relacionadas com rendimento que têm de ser solicitadas.

A constância do valor referente a doentes crónicos indica que não há um recenseamento concreto e actualizado do que possam ser essas situações de isenção em termo de número de doente abrangidos.

(aviso: face aos dados publicados, efectuei algumas agregações de casos; os dados originais contêm maior desagregação)

5 \05\+00:00 Março \05\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Sistema de Saúde para além de 2014 (1)

Decorreu no dia 26 de Fevereiro de 2013, na Escola Nacional de Saúde Pública, uma conferência sobre o sistema de saúde numa perspectiva de se pensar no futuro, depois de 2014 (supostamente o fim de período de resgate financeiro da troika). O programa da conferência pode ser encontrado aqui. À semelhança de outras conferências, inicio um conjunto de textos sobre a minha visão do que se passou nessa conferência.

A abertura da conferência coube ao secretário de estado F Leal da Costa, que focou em vários aspectos (discurso completo aqui)

5 bases para a actuação do ministério da saúde:

Assegurar SNS com prestadores públicos de dimensão significativa
Acesso dos cidadãos a cuidados de saúde
Ajustar despesa com distribuição de esforço por todos os agentes
Modelo de financiamento baseado em impostos, solidário e progressivo
Discriminação orçamental positiva para a saúde

5 eixos de actuação

aumentar eficiência
aproximar cuidados de saúde dos cidadãos
maior qualidade hospitalar
política do medicamento (acesso)
internacionalizar o sector da saúde

Principais desafios

Longevidade saudável e envelhecimento activo
Episódios de doença menos frequentes e mais curtos
Desenvolvimento da medicina paliativa
Melhoria da qualidade de vida dos cidadãos
Equidade no acesso à saúde, sem exclusões de carácter sócio-económico
Redução do impacto económico e social da doença
Viver com segurança em todas as idades (nascimento, curso de vida activa, idade avançada)

Como primeiro comentário, temos uma organização de discurso em 5 (bases) por 5 (eixos de actuação) por 8 (desafios). Há agora que perceber como é tudo se encaixa e quais as prioridades. As duas últimas bases essencialmente tomam como bom o modelo de financiamento actual, e remetem todas as actuações de natureza mais substantiva para o campo da prestação de cuidados de saúde e sua organização. Neste campo, está explícita (?) a opção de apenas as grandes unidades de cuidados de saúde serem mantidas no sector público sem qualquer dúvida, ficando implicitamente dito que unidades mais pequenas poderão ser públicas, privadas sem fins lucrativos ou privadas com fins lucrativos. Mas não foi dada mais informação sobre esse aspecto. Em particular, não foi dada qualquer informação sobre o que significa dimensão significativa ou apreciável, nem se essa noção é aplicável a todas os tipos de cuidados da mesma forma. A dimensão pode ser especificada por via do número de cidadãos servidos, por exemplo, ou pelo número de camas, no caso dos hospitais, mas que é cada vez menos um indicador apropriado da actividade da unidade. Será também interessante saber se é apenas dimensão que conta, ou a própria situação concorrencial de cada unidade. Uma unidade de cuidados de saúde pode ter pequena dimensão por um critério quantitativo absoluto da sua actividade, mas ser a única opção disponível numa zona geográfica. Esse aspecto deverá igualmente merecer alguma atenção numa definição da organização da rede prestadora.

24 \24\+00:00 Fevereiro \24\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

desafio para reflexão

Na apresentação do livro que escrevi para a selecção de ensaios da Fundação Francisco Manuel dos Santos, a apresentação ficou a cargo de Diogo de Lucena, que deixou um desafio importante para escrita futura, que é também um dos aspectos que tem sido tratado com pouca profundidade, em termos técnicos: a liberdade de escolha em saúde.

A liberdade de escolha tem como elemento essencial a existência de concorrência. Só quando existem alternativas é que se pode escolher. Num quadro de referência habitual, a concorrência permite, de forma natural, a sobrevivência das empresas que melhor satisfazem as necessidades dos consumidores, seja porque conseguem produzir mais barato seja porque conseguem apresentar melhor qualidade. Conseguem ser escolhidas. E as que não forem escolhidas definham e desaparecem.

A questão central é se a mesma lógica pode ser aplicada no sector da saúde, de forma directa ou que adaptações ou condições são necessárias. Para isso é necessário compreender melhor alguns aspectos: a) quem escolhe e a escolha é directa ou por delegação? b) que alternativas são colocadas à escolha? c) quem paga pelas escolhas que são feitas? d) quando paga/recebe cada agente económico no sector da saúde? e) quem não é escolhido tem que sair do mercado, consegue arranjar protecção ou consegue sobreviver de qualquer outra forma? f) como é que diferentes arranjos institucionais afectam essa liberdade de escolha e em que sentido afectam os resultados? g) como evitar ficar refém de prestadores específicos, públicos ou privados? h) concorrência entre prestadores ou entre “planos de saúde”, sendo que estes últimos podem ser caracterizados por regras que limitam a escolha? é a liberdade de escolha um valor em si próprio ou apenas um instrumento para se atingir um resultado?

Apenas depois de responder a estas questões de forma clara, se poderá ter uma ideia da extensão do papel que a liberdade de escolha pode ter no sistema de saúde português, e no contexto do Serviço Nacional de Saúde em particular.

19 \19\+00:00 Dezembro \19\+00:00 2012
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

na semana passada, a convite da Marta Reis do “i”

tive a possibilidade de ler e comentar um livro do FMI sobre as reformas em sistemas de saúde. Na sequência houve uma troca de impressões via facebook, e deixo tudo aqui disponível, o artigo original da Marta, e depois a troca de correspondência.

FMI aposta em seguros de saúde para travar despesa

Por Marta F. Reis, publicado em 13 Dez 2012 – 11:58

Delegar gestão, mudar financiamento com seguros e privatizações são as pistas do FMI

Não é uma receita do FMI para refundar a saúde em Portugal, mas são propostas concretas com base em experiências internacionais bem conseguidas. Num livro publicado este Verão, os técnicos do Fundo Monetário Internacional fazem sugestões para a reforma dos sistemas de saúde de diferentes economias avançadas, entre as quais a portuguesa. O reforço do papel regional e local na gestão da saúde, o financiamento com uma componente de seguro e as privatizações são algumas direcções.

O i convidou o economista Pedro Pita Barros, da Universidade Nova de Lisboa, para analisar as sugestões contidas no livro “The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies” (sem tradução em português). Para o especialista em economia da saúde, mais que as potenciais reformas apontadas pelo FMI, algumas conclusões dos peritos são importantes para o debate em curso no país e que deverá ganhar forma ao longo de 2013. Por um lado, diz, fica claro que não existe qualquer experiência de refundação pela qual o país se possa guiar, pelo menos em termos de financiamento: “Não houve qualquer país que tivesse feito uma mudança radical nas últimas duas décadas: passar de um serviço nacional de saúde para uma componente de seguro privado ou social; mudar para serviço nacional de saúde se tinha um sistema de seguro de saúde privado ou social; nem de privatização ou nacionalização radical – não há registo de qualquer delas ter sido tentada e do efeito”, avisa o economista.

Por outro lado, e após avaliarem experiências dos EUA, na Europa e também na Ásia, os peritos do FMI concluem que não existe um nível óptimo de participação do sector privado num sistema público de saúde, um debate que tem sido comum em Portugal. “O papel do sector privado depende das preferências de cada país e das restrições existentes”, conclui Pita Barros, lembrando que o próprio FMI reconhece limitações na gestão privada: mesmo que possam ser mais eficientes, nem sempre significam um menor custo para a população. “O sector privado tende a fornecer cuidados a mais, aproveitando as assimetrias de informação e a possibilidade de ter mais lucros dessa forma.”

POTENCIAIS REFORMAS Pedro Pita Barros começa por destacar que, entre as reformas apontadas pelo FMI como potencialmente benéficas para Portugal, as que teriam um maior impacto – avaliado de forma estatística tendo em conta a experiência noutros países e comparações da OCDE – relacionam-se com decisões no sector público e não tanto com o desenvolvimento do sector privado.

A medida com maior impacto na estabilidade financeira do SNS, de acordo com a metodologia do FMI, seria um reforço das decisões a nível regional, com uma maior delegação de decisões relacionadas, por exemplo, com a remuneração de profissionais. Nesta área houve alguns sinais opostos no último ano: os contratos individuais de trabalho, por exemplo, passaram a obedecer às tabelas da função pública mesmo nas contratações nos hospitais-empresas, até aqui autónomos nos valores que ofereciam.

Na gestão financeira o controlo também apertou: hoje qualquer despesa superior a 100 mil euros está dependente de autorização das Finanças. “A publicação do Plano Nacional de Saúde e a ideia de actuação regional dentro desse plano parece ser onde no actual sistema de saúde português é realizável pensar em avançar nesta linha proposta pelo FMI.”

Incluir no financiamento do SNS uma componente via prémios de seguro seria a segunda medida com maior impacto no futuro crescimento da despesa em saúde, a variável que o fundo coloca no centro da sua análise. Neste momento, o financiamento é assegurado quase na íntegra a partir do Orçamento do Estado, com 1,7% de contributo das taxas moderadoras. Pita Barros é reticente: “O mais próximo que poderíamos ter era as ARS actuarem como seguradoras públicas e aceitarem entre os seus beneficiários população residente noutras áreas fora da sua delimitação”, explica.

“A mudança para um sistema de seguro seria de facto o desmantelamento do SNS. Teriam de ser organizadas as contribuições para esse sistema: ou redução de impostos ou transferências do OE para o pagamento desses seguros. Se não houvesse redução e as pessoas fossem obrigadas a comprar um seguro além do que já pagam, então seria equivalente a novos impostos.” A ideia deste tipo de partilha de custos através de seguros, diz Pita Barros, tem sido rejeitada em Portugal. Paulo Macedo também tem afastado mudanças de fundo no financiamento, embora fontes do sector digam que modelos como o belga ou o holandês deverão ser debatidos face ao previsível aumento da despesa pública em saúde.

Aqui o FMI vai mais longe: os seguros podem ter diferentes prémios e coberturas, podendo haver ofertas além do pacote assegurado pelo sistema público ou eventuais falhas deste. Também aqui Pita Barros tem algumas reservas. “Se as ‘falhas’ do sector público são por ineficiência, então deviam ser corrigidas, mas se as falhas existem por concepção do sistema – por exemplo, permitir seguro de saúde adicional, para cobrir taxas moderadoras que tenham o papel de conter abusos na utilização, podem aumentar a despesa”, explica, alertando para o facto de as propostas do FMI resultarem de uma análise estatística poder fazer com que não tenham em conta todas estas nuances, além de não se avaliar que efeito teriam se fossem todas implementadas ao mesmo tempo.

Em quarto lugar surgem as privatizações nos cuidados primários e agudos, área em que tem havido movimentações da tutela. Segundo a proposta do livro, não se trata de estabelecer parcerias público-privadas mas de promover a entrada e a saída de prestadores no sistema. “A aplicação em Portugal teria de significar a privatização da prestação do SNS (centros de saúde e hospitais), aceitando-se depois que poderiam falhar e fechar se não tivessem resultados positivos”, explicou o economista. “O mais próximo que temos disto é o sistema de convenções gerido pela ADSE.”

sobre o valor da protecção contra despesas incertas em cuidados de saúde

ontem coloquei uma pergunta via questionário online para ter uma ideia do que seriam as respostas.

A questão colocada foi “De acordo com uma tabela de preços do Serviço Nacional de Saúde, um transplante hepático tem um preço de 92 988,56 euros, um transplante renal 26 263,38 euros e um procedimento na retina um preço de 1632,70.

Tomando estes valores por referência e sabendo que em Portugal há cerca de 2 transplantes hepáticos, 5 transplantes renais e 32 procedimentos na retina por cada 100,000 habitantes, quanto está disposto a pagar no início de cada ano (em impostos ou em prémios de seguro) para não ter que pagar o preço indicado acima caso venha a precisar de um destes procedimentos?”

Eram dados alguns valores de referência para escolha, mas também foi dada a opção de inserir um valor diferente por quem o quisesse fazer dessa forma.

Se as intervenções de 2010 dos três procedimentos indicados fossem valorizadas ao preço indicado, seriam neles gastos cerca de 37 milhões de euros (nota: o custo real poderá ser diferente, mas não há forma de o saber rapidamente).

Para este mesmo número de procedimentos, o valor médio que os inquiridos se manifestaram dispostos a pagar foi cerca de 40 euros por ano (retirando casos muito elevados, em que muito elevado foi considerado 3 desvios padrão acima da média de todos os valores). O que para cerca de 10 milhões de habitantes, dará um valor de protecção financeira superior a 400 milhões de euros. Mesmo que este valor esteja sobreavaliado por este inquérito informal, a diferença para o custo real dá uma ideia de que o valor presente na protecção financeira é elevado e não deve ser negligenciado – e as discussões baseadas no utilizador – pagador fazem esse erro em geral, pois ignoram, eventualmente por desconhecimento ou menor cuidado, esse valor da protecção financeira.

As figuras seguintes ilustram os resultados das respostas recebidas até à tarde de 15 de Dezembro 2013, e não considerando valores extremos (ver acima).

A primeira figura apresenta uma versão continua da distribuição dos valores respondidos (a linha vermelha corresponde ao valor esperado da despesa associada com os três procedimentos), enquanto a segunda apresenta o histograma discreto desses mesmos valores. De seguida reproduzem-se os comentários recebidos.
densidade

respostas

Comentários recebidos, que transcrevo tal qual foram recebidos.

1) em razão do alto custo, os transplantes devem ser inteiramente pagos pelo Estado.

2) A minha resposta tem a ver com o facto de ter um seguro de saúde Médis para dois titulares em que pago anualmente cerca de 3000 euros.
3) Um exercício excelente, limitado a 3 situações, o que até torna mais evidente o raciocínio.
4) Posso ter lido a pergunta anterior com pouca atenção, mas dá a entender(pelo menos a mim deu-me) que era quanto a pessoa estaria disposta a pagar pela saúde anualmente (quase uma ideia “bismarckiana”) e não propriamente por aqueles procedimentos apenas, visto que neste caso a minha resposta (200e) é descabida.
5) Deixo apenas um comentário relativamente às taxas moderadoras. Actualmente o SNS está a trabalhar para pessoas isentas de taxas moderadoras, que correspondem a quase 50% da população em Portugal. Os não isentos recorrem muitíssimo menos à consulta. Os não isentos estão no limite do seu esforço financeiro pelo que suportar 20, 30 ou 40 euros em taxas moderadoras após uma consulta num centro de saúde (5 euros da consulta mais 20 ou 30 de exames precritos pelo médico) pode tornar-se inviável. Já alguns isentos recorrem sem dar valor ao serviço que lhes é prestado. Se vão hoje ao Centro de Saúde pedir receita de um medicamento da sua medicação prolongada, não levam necessariamente também de outro medicamento que esteja a acabar. No dia seguinte passam lá outra vez. Se pagassem 3 euros como os não isentos seguramente o filme seria diferente.
6) Em Portugal há escandalosamente poucos referendos e há decisões sobre questões essenciais não cobertas pelos programa eleitorais ( e algumas até mesmo mesmo quando são cobertas, deveriam ser decididas caso a caso e não em pacote) deixadas ao livre arbítrio de gente com agenda escondidas. Muitas das alterações na Saúde e na Educação que estão em cima da mesa fazem parte desse conjunto de questões.

21 \21\+00:00 Novembro \21\+00:00 2012
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 4 comentários

de homem mais velho de Portugal a jovem,

tal como Benjamin Button. É assim caracterizado o percurso do meu filho no Serviço Nacional de Saúde.

Mas contemos a história como ela deve ser contada.

Em Março deste ano, para rotina, marcamos uma consulta com a médica de família para o meu filho mais velho. Não indo ele ao centro de saúde há alguns anos, estava na altura de retomar esse contacto, para uma consulta.

Na altura da marcação, contra a apresentação do cartão de cidadão, foi dada a informação que no “sistema” já não seria jovem. O “sistema” foi aliás bastante preciso, dando como data de nascimento 28 de Janeiro de 1927.

Adoro o “sistema”, mas quanto à data de nascimento, falhou o dia, falhou o mês, falhou o ano, falhou a década.

Inevitável, mas sem grande esperança, a pergunta foi, “não pode mudar a data de nascimento, vendo a verdadeira no cartão de cidadão?”. Quem atendia, tentou solicitamente verificar se poderia registar a alteração. Não podia. O “sistema” tinha bloqueado esse campo a cinzento. Um “sistema cinzento”. Faz-se então o pedido de alteração da data. Pedido que recebe atenção diligente de quem atendia.

Sabendo como estes processos acontecem, ou não acontecem, em Portugal, passados uns meses, nada como uma tentativa de contacto para o centro de saúde. Verificou-se que a data de nascimento permanecia a mesma. O meu filho tem, nesse momento, 84 anos segundo o Registo Nacional de Utentes do Serviço Nacional de Saúde. Com esta idade chegará com facilidade a ser o idoso mais idoso de Portugal (…a menos que haja outros assim no Registo Nacional de Utentes…).

Claro, novo pedido de rectificação. Do outro lado, respondem que tomaram nota, mas que terão de enviar para a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo. A sério?? sim, sim. Bom, nesse caso, escrevo também para lá, via o endereço de correio electrónico. Claro que as probabilidades de receber uma resposta são menores que as de ganhar o euromilhões.

Entretanto passa-se o Verão, e a 31 de Outubro acabo por ir ao centro de saúde por outro motivo, e confirmo que o meu filho continua nascido em 1927. Peço para saber se algum dos pedidos de rectificação anteriores teve seguimento ou resposta. Não sou capaz de obter qualquer resposta, sendo remetido para o gabinete do utente. Claro que são 8h30 da manhã e claro que o gabinete de utente só abre às 10h00.

A solução é óbvia telefonar mais tarde. Hora: 10h10, telefonema iniciado, passagem por duas telefonistas (?), até conseguir ser atendido por alguém do gabinete do utente. Repete-se a rotina já conhecida: o “sistema” tem a data errada, o “sistema” não permite alterar. Mas, levanta a suspeita a voz do outro lado, se calhar não é o “sistema” que está errado! (o “sistema” nunca está errado, e raramente tem dúvidas). Deve ser problema do cartão de cidadão. Claro! Como não me lembrei disso antes. E sobretudo impossível de verificar naquele momento, uma vez que costumo andar só com o meu cartão de cidadão, e não com o do meu filho.

De qualquer modo, com grande condescendência, refere que vai fazer por correio electrónico o pedido de alteração. Aproveito a informação para pedir que me coloque em cópia na mensagem que enviar. Surge a “mentira piedosa” do outro lado, que sim senhora, vai colocar, então diga lá o endereço. Até hoje não tenho conhecimento da mensagem, se é que foi enviada.

Nessa tarde, dou uso ao espantoso aparelho de leitura de cartão de cidadão que comprei há um par de anos depois de feita a troca do velhinho bilhete de identidade amarelo pelo moderno cartão do cidadão. Se no rosto do cartão de cidadão a data estava correcta, quem sabe se informaticamente não estaria outra data, como sugerido pela arguta, experiente e solícita funcionária do gabinete no utente?

Desilusão! Tudo se encontrava correcto nos dados do cartão do cidadão. A data de nascimento tem em todo o lado o dia, mês e ano correctos. Excepto no RNU do Serviço Nacional de Saúde. Não é ainda altura de desistir.

Baseando nos resultados de todas as tentativas passadas, hora de nova abordagem, dado que por estes dias foi anunciado o novo portal da saúde. E vamos a isto, alguns dias depois. Abrir o navegador de internet (o browser, mas tentemos usar termos portugueses quando for possível). Escrever portaldasaude.pt. Descortinar onde está o acesso ao RNU, e seleccionar. Abre-se nova página, e quatro escolhas como no “quem quer ser milionário”: e-agenda, rnu, e-sigic e portal do utente. Por enquanto é fácil, rnu, claro. Transportado para uma página de entrada, onde se pede para fazer o registo, com base no número de utente do SNS. Primeira tentativa de registo, usando a data de nascimento verdadeira e menção de dados incorrectos. Claro, o “sistema”, qual HAL 9000, não se deixa vencer tão facilmente. Bem, primeira reacção, mensagem de correio electrónico para o apoio, a informar que não consigo fazer o registo.

Depois de enviada a mensagem, surge, apenas uns minutos tarde demais, a ideia de tentar com a data de nascimento indicada pelo centro de saúde. Et voilá! Estou dentro do “sistema”, onde se pode consultar a data de nascimento. E que está a “cinzento”, não havendo possibilidade de alterar.

Qual o próximo passo? A opção tomada foi a de esperar por resposta à mensagem enviada. Poderá suceder que encontrem o problema e o solucionem. Ou pode suceder que nunca tenha resposta.

Passam-se 9 dias até ter uma resposta do apoio do RNU. Com uma mensagem tipo, provavelmente automatizada, dizendo que “o erro não tem a ver com os dados, mas com a senha que está a definir. Tentamos fazer registo e não surge qualquer dificuldade ou erro. Pelo que solicitamos que tente novo registo”. Como de costume, o “sistema” não falha.

Resiliência é a palavra chave para os tempos que correm. No dia seguinte, mensagem de resposta, indicando de forma mais clara o problema, e enviando imagem com cópia dos erros e cópia do cartão de cidadão com os dados correctos. Descrição do problema tão detalhada quanto me passou pela imaginação, para que não houvessem dúvidas.

Mais 9 dias, e finalmente a resposta. A informar que a data tinha sido rectificada. A mensagem diz “O seu pedido com o nº XXXXX, com a descrição RNU – atualização dados, foi resolvido com a seguinte solução: Os dados do utente [Número] – [Nome] foram rectificados de acordo com a informação recebida via Cartão de Cidadão.” Pisquei os olhos. Voltei a ler. HAL 9000, estás a brincar comigo?

Primeiro procedimento de verificação: Abrir computador, entrar no navegador de internet, portaldasaude.pt, RNU, tentativa de entrada, diz que utilizador com aquele número de utente não está registado, hummm. Será que a correcção alterou alguma coisa no “sistema”?! Tentativa então de novo registo. Avisa que já há um registo com aquele número de utente. HAL 9000 a actuar? Nova tentativa, limpar a memória do navegador de internet, fechar e reabrir (não sei porquê, às vezes resulta). Nova tentativa. Ainda nada. Talvez tenha digitado mal a senha secreta, com a mania de ser rápido. Nova tentativa, desta vez olhando bem para o teclado. E estou dentro do “sistema”. Afinal a culpa tinha sido minha, desta vez. Consulta da idade. E sim, está correcta. O “sistema” conseguiu fazer do meu filho um Benjamin Button, passando de 84 anos para adolescente em poucos dias. Satisfeito, mas ainda não confiante.

Segundo procedimento de verificação: Telefonar para o centro de saúde, pedir para passar ao gabinete de utente. A telefonista passa-me para outro lado qualquer, mas quem atendeu tem computador e acede, simpaticamente, a verificar a data de nascimento associada ao número de utente do SNS. Está correcto. Antes de desligar, ainda sou inquirido sobre como cheguei até aquele telefone, se por marcação directa ou de outra forma. De outra forma, claro, foi a telefonista que fez a ligação e ainda hoje não sei com quem falei.

No final, lição a retirar, a burocracia do SNS resolveu o problema. Não através do primeiro ponto onde foi detectado o problema (onde suspeito nunca darão resposta, nem perceberão que o problema já se encontra resolvido), mas através das funcionalidades de e-Government. O HAL 9000 às vezes pode ser vencido.

Obrigado às pessoas que responderam às mensagens enviadas para o RNU (e que vinham devidamente assinadas), por terem dado solução ao problema apresentado.

Novembro de 2012

6 \06\+00:00 Outubro \06\+00:00 2012
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

ainda o tema do racionamento em saúde e os medicamentos inovadores

com referência para os diversos textos saídos esta semana no Expresso (ver aqui), aos quais adiciono

a) o meu comentário anterior ao parecer do CNECV, aqui

b) um texto para a revista XII, Ter Opinião, que sairá em Novembro, mas que foi disponibilizado de forma electrónica aqui

c) um outro texto de discussão, que preparei o ano passado para a conferência do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida, disponível aqui

Será também o tema do próximo programa Prós e Contras a 8 de Outubro (anúncio)

27 \27\+00:00 Setembro \27\+00:00 2012
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 8 comentários

racionamento na saúde, pelo CNECV

Hoje a notícia da manhã dado pela Antena 1 (Jorge Correia, who else?) é um parecer do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida, em que se dá nota de poder haver espaço ético para “racionamento” no sentido de limitar o acesso aos tratamento de cancro e HIV/SIDA.

A notícia colocada desta forma tem todos os ingredientes para criar confusão, e percepções erradas. Uma visão e discussão detalhada tem que ser baseada na leitura do parecer, disponível aqui, e que aponta e sugere uma metodologia para que se tenha em consideração os recursos usados.

Em si mesmo, o princípio de se questionar em determinadas condições a utilização de terapêuticas (neste caso, medicamentos) não é novo, embora a sua discussão seja sempre difícil. Normalmente usam-se outros nomes – encarniçamento ou obstinação terapêutica tem sido o termo usado pelos médicos (bom, pelo menos por alguns que têm falado no tema). Essencialmente, aplicar uma terapêutica que tem pouco ou nenhum efeito e consome muitos recursos que podem ser usados com melhores resultados (incluindo salvar vidas) noutras áreas é eticamente errado. E creio ser desses casos que se está a falar. Não encontrei no parecer nada que diga que só se pode gastar até determinado valor em tratamentos oncológicos, ou que se só se pode tratar um número pré-determinado de doentes com HIV. O que está em causa é continuar tratamentos que não produzem efeitos sensíveis na melhoria do estado do doente, seja em termos de prolongar a vida ou da qualidade dessa mesma vida.

Num conjunto de reuniões de reflexão realizadas o ano passado e nas quais actuei como relator (“Saúde 2015 – Reflexões sobre os caminhos do sistema de saúde“), uma das conclusões a relembrar está directamente relacionada com esta discussão: “Foi reconhecida a importância da utilização de mecanismos claros de decisão sobre a adopção de novas tecnologias no Serviço Nacional de Saúde, incluindo as técnicas de avaliação económica como um desses mecanismos. Igualmente crucial foi considerada a discussão dos limites de adopção de novas tecnologias em termos de valor a pagar por ano ganho com qualidade de vida, no âmbito das técnicas de avaliação económica de tecnologias em saúde.”

O prolongar a vida em duas semanas com dor e sofrimento em tratamento oncológico agressivo é algo que deve ser sempre feito? esta pergunta pode ser discutida sem olhar a custos. Mas se adicionarmos um custo ao tratamento envolvido, saber que os recursos usados no pagar desse custo poderiam ser utilizados, por exemplo, em prevenção de problemas cardiológicos, ou rastreio de cancro, acabariam por salvar mais vidas, deve ou não ser parte dessa discussão? Que alternativas queremos colocar à disposição da decisão clínica de um ponto de vista ético e de sociedade?

Repito, não se está a falar de dar acesso ou não a tratamento oncológico ou retroviral. Esse acesso continua garantido. A questão é saber se é ético dá-lo quando tal tem pouco ou nenhum efeito sobre quem recebe e tem um custo (de difícil percepção por difuso) em termos de outras intervenções que deixam de ser feitas.

Não sendo os recursos disponíveis infinitos, e havendo sempre capacidade de gerar mais necessidade, a questão não é se há racionamento. Haverá. A questão é saber como a sociedade pretende que seja realizado, por quem e em que condições.