Serviço Nacional de Saúde | Momentos económicos... e não só

10 \10\+00:00 Dezembro \10\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 4 comentários

António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (3)

E por fim, na leitura do livro, ficam as propostas de reforma do sistema, no que António Ferreira chama de reforma do modelo assistencial:

extinção da ADSE – bom, de alguma forma já foi feito, com o aumento das contribuições de tal forma que as receitas da ADSE são já contribuintes líquidas do orçamento do estado;
financiamento – há algum saltar de financiamento no sentido de obter fundos da sociedade e financiamento da instituições – a passagem para capitação, e para cuidados de saúde primários como compradores de serviços, é pelo menos algo que deverá ser testado – por exemplo, começando com as urgências, para ver que comportamentos se alteram; e conhecer mais da realidade das ULS. Note-se que a capitação favorece ainda mais a selecção de casos, ou melhor a exportação dos piores casos. receber por capitação significa suportar riscos, qual a solução? encerrar mesmo? mas depois como se processa abertura? questões de economias de escala e comparações para determinação de preços?
abertura ao sector privado – o que significa exactamente e onde? (pior que um monopólio público é um monopólio privado com direito de saque sobre o orçamento público)
redefinição das políticas de recursos humanos – carreiras, sim, mas pensar de uma forma mais estruturada toda a política, incluindo a localização, para evitar desertos médicos – por exemplo, pontos como condição necessária mas não suficiente em que diferentes localizações se traduzem em diferentes pontuações?
medicamento – ter avaliação económica, mas depois ter mecanismos descentralizados de aquisição – qual o grau de fragmentação óptimo? como é que as negociações e concursos são afectados? Formulário fechado seguido de negociação.
dispositivos e MCDTs – devem ser tratados essencialmente da mesma forma que o medicamento – avaliação económica, regras claras e deixar depois funcionar os prestadores privados (note-se que esta é a característica comum das três áreas). Obrigatoriedade de ter reprocessamento e reutilização de dispositivos de uso único, também por motivos ecológicos.
Reforma do modelo de gestão – autonomia e responsabilização, gostava de ver mais claros quais os paus e quais as cenouras a usar, com que consequências

É uma proposta, ou conjunto de propostas, que actua sobretudo do lado da oferta. Falta trabalhar todo o lado da procura, que a prazo será o que determina as necessidades que a oferta terá de satisfazer. Aspectos cruciais:

papel do doente e como lidar com a heterogeneidade das suas preferências
como tornar o sistema de saúde (ou só o SNS) mais amigável do cidadão numa fase mais precoce das decisões sobre cuidados de saúde e prevenção e tratamento? (por exemplo, papel da linha saúde 24?)
até porque mudando a forma de ver do cidadão se muda a pressão política por via dos votos – enquanto abrir equipamentos der votos teremos uma situação diferente de ter uma população a valorizar a sua saúde e não a resposta à doença
que processo de escolha colectiva para lidar com alguns dos desafios (por exemplo, o encarniçamento terapêutico mencionado)

Ainda do lado da oferta, outras temas que me parece lícito discutir:

como assegurar orçamentos estáveis às unidades do SNS?
importância da produção de evidência permanente?
que motor para uma procura permanente da eficiência e da sustentabilidade?
que mecanismos de abertura e encerramento de unidades?
qual o papel das ARS?
como assegurar o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários? USF B terão a dimensão para comprar serviços de forma adequada?
que opções para toda a cadeia do medicamento?
Sobre as PPP, bom ou mau modelo?
como reproduzir as boas lideranças?
que visão sobre o papel dos benefícios fiscais e estrutura tributaria?
que papel para os mecanismos de pay-for-performance, partilha de risco, etc.?

9 \09\+00:00 Dezembro \09\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (2)

Continuando a leitura comentada do livro de António Ferreira, chega-se ao capítulo das estratégias:

educação para a saúde e prevenção – ok, mas creio que falta algo mais do que apenas dizer que se deve gastar mais em prevenção, que tipo de prevenção, que tipo de envolvimento dos cidadãos (relatório Gulbenkian coloca o cidadão como o agente principal); problema técnico – num período de transição poderá ter-se de gastar mais, como fazer chegar os ganhos futuros aos dias de hoje? prevenção tem o problema de se pagar o que não se vê (se é evitado não acontece), pagar apenas por processo?
cuidados prolongados e domiciliários – com um papel para os cuidadores informais, mas também para cuidados que sejam mais acompanhamento do que intervenção? será sobretudo um problema de organização e menos um problema financeiro?
focalização no cliente – naturalmente, mas há que pensar no que é liberdade de escolha e as suas implicações – o que não for escolhido encerra? mesmo que sirva alguns? liberdade de escolha não pode ser liberdade de lançar impostos sobre os outros pela despesa desnecessária.
formação dos profissionais – certo, mas adicionava a isso a criação dentro de cada instituição de mecanismos que obriguem de forma rotineira a pensar na sustentabilidade (e que sejam a negociação permanente com o ministério da saúde ou com a ACSS de reforços de verba)
investigação – novamente surge a questão da linha da actividade empresarial, onde fica e que implicações tem?
exportação – idem

8 \08\+00:00 Dezembro \08\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

António Ferreira: Reforma do sistema de saúde (1)

A intervenção como comentador do livro de António Ferreira “Reforma do sistema de saúde –a minha visão” na sessão organizada pela APAH em parceria com a Bristol-Meyers Squibb permitiu-me a leitura do livro numa lógica de elementos para discussão.

Tendo feito alguns comentários diretamente, há ainda assim um corpo adicional de notas, comentários e perguntas, que decidi colocar para discussão neste e nos próximos textos.

António Ferreira, o conhecido Presidente do Conselho de Administração do Hospital de São João, é uma pessoa de afirmações fortes. O livro que escreveu fornece uma leitura agradável, foi claro o esforço de procurar chegar ao cidadão que não é especialista, sem que se deixe de sentir o estilo do autor, quase como se o pudéssemos realmente ouvir falar em diversas partes do livro. Como seria de esperar o livro está fortemente marcado pela sua experiência de gestão hospitalar. Aliás, quem vá à procura apenas das frases fortes que costuma usar nas suas intervenções públicas encontra-as aqui em muito menor grau, a favor de uma maior clareza de pensamento e argumentação, que o tempo mediático dessas outras intervenções não permite. Devo dizer que partilho de várias das preocupações apresentadas, mesmo que aqui e ali tenha algumas diferenças de caracterização, e noutros casos creio que será preciso mais discussão sobre os vários tipos de solução, mas a seu tempo faremos essa discussão.

No balanço de uma frase: satisfeito com os resultados obtidos em termos assistenciais, com a certeza do desastre se continuarmos como até aqui na parte de custos e despesa.

Antes de apresentar a sua visão, António Ferreira percorre um caminho de caracterização da situação do sistema de saúde português no contexto europeu, com recurso aos dados da OCDE.

Recolhe dessa caracterização diversos factos, que organiza sob o título de evidências:

o SNS está falido – embora falte aqui uma definição do que é falido, pois o sentido empresarial do termo não é diretamente aplicável, uma vez que a mesma entidade, o Estado, determina em grande medida as receitas e as despesas. Falido deve ser visto aqui como a incapacidade política (será apenas económica do país?) de garantir os fundos necessários para os níveis assistenciais pretendidos. Aspecto que depende tanto dos objectivos como das restrições. Mais importante é saber o que teria sucedido se tivesse sido dado mais receita / transferência… mas orçamento demasiado curto justifica divida a acumular-se – qual o equilíbrio sobre a forma de determinar o valor a ser pago, ainda antes de discutir a forma como será pago?
a ADSE é economicamente insustentável – neste campo, poderíamos discutir o papel da dupla cobertura da ADSE, e que caminho tomar, mas como as decisões políticas já aumentaram as contribuições da ADSE de modo a que esta é hoje contribuinte líquida para o orçamento, o aspecto financeiro está ultrapassado. A defesa da extinção da ADSE é uma possibilidade, como também deve ser a sua passagem a associação mutualista gerida pelos próprios beneficiários que dela queiram fazer parte (e nesse contexto alargar a outros fora do sector público?). Mas não é um elemento crucial do que António Ferreira discute como propostas.
não existe em Portugal, economia privada da saúde – não tenho a certeza de que seja verdade, sempre houve economia privada da saúde em Portugal, creio que deve ser lido como não existe em Portugal espaço para actividade hospitalar privada de grande dimensão. Mas mesmo isso não tenho a certeza que seja hoje verdade. Mas mais uma vez não é algo que seja crucial para o que discute António Ferreira.
o sistema de saúde português favorece algumas regiões em detrimento de outras – bom, comparar despesa média sem ajustar pelo risco para acomodar as diferentes populações é suas necessidades é um passo que precisa de ser dado antes de retirar esta conclusão, que provavelmente será verdade no sentido em que com todos os factores que afectam a despesa será muito improvável que dê exactamente o mesmo valor em todas as regiões. Resta saber se a dispersão que existe é aceitável ou não. E aqui mais do que olhar para despesa vale a pena olhar para outros indicadores, reconhecendo ainda que diferentes regiões podem atingir os mesmos objectivos assistenciais de forma diferente – por exemplo, a proximidade ao cidadão no Alentejo implica maior dispersão física dos equipamentos e dos profissionais de saúde do que em Lisboa, e pode ter custos superiores, justificados pelos objectivos assistenciais. Mas a maior proximidade em Lisboa pode levar a maior utilização, fazendo subir a despesa. Na tabela 8 de indicadores, gostava de ter visto também o indicador de despesa em medicamentos por mil habitantes, até pelo papel que o medicamento tem na discussão posterior.
a economia está em recessão e o défice público é uma constante – mas não será sempre assim; é interessante retirar implicações para o que possa ser uma forma de organização do sistema de saúde que isole mais das flutuações da economia?
Portugal gasta mais do que os seus parceiros e do que pode – o gastar mais ou menos é uma escolha legitima de cada país; não há razão para a média da OCDE ser o padrão adequado – neste ponto, em lugar desta discussão é preferível pensar em termos de value for money, aspecto que é tratado, e bem, por António Ferreira, mais à frente.
o sistema de saúde assenta em cuidados curativos agudos e no medicamento – totalmente de acordo, e de acordo com a necessidade de transformação desta característica, e não é só a longevidade, é a morbilidade associada com os últimos anos de vida que nos deve preocupar em termos de objectivos assistenciais e de despesa – reduzir essa morbilidade permite pessoas mais saudáveis e menos despesa. Mas o envelhecimento por si só não fará explodir a despesa em saúde (mas a inovação dirigida a essa população envelhecida sim).
previsão de crescimento explosivo dos custos – bom a previsão usa dados desde 1970, e pelo que percebi não desconta a inflação ocorrida, pelo que tende a ter natureza exponencial. De qualquer modo, revendo para a existência de pressão para subida da despesa, creio que não haverá grande discussão sobre a direcção do movimento, mesmo que a magnitude não seja a indicada. É de realçar que em termos de despesa per capita, despesa em % do PIB e até despesa pública como parte da despesa total em saúde estamos no grupo europeu sem ser um caso extremo.
estado não conseguirá acompanhar o crescimento da despesa pelo que a presença pública diminuirá – importante será também saber quanto da despesa é determinada pelo sistema público, serviço nacional de saúde, mesmo que seja paga por dinheiro privado (pagamentos directos) e quanto passa para fora, passando a ser relação entre privados, em formato de seguro ou de pagamento directo.
desafio da internacionalização – há um problema básico que tem sido largamente ignorado – como é que empresas do estado vão competir num mercado global (ou europeu)? haverá certamente intervenção da Comissão Europeia para evitar ajudas de estado – se querem estar na internacionalização, a possibilidade de falência terá que seguir os moldes empresariais, mesmo que isso implique cortes de serviço à população. Será mesmo possível seguir este caminho em Portugal, e com que sucesso?
houve ganhos em saúde extraordinários – ok
sistema de saúde português tem recursos adequados, é acessível, menoriza diferenças sociais e tem boa qualidade – então o problema é apenas gastar a mais, ou ser demasiado para um país como Portugal, ou para as finanças públicas; é um problema financeiro, de organização ou de expectativas excessivas face à riqueza do país?
sistema não se preparou para a pressão demográfica
os portugueses não estão satisfeitos com a resposta do sistema de saúde e têm hábitos de vida pouco saudáveis – teria sido apropriado separar em dois pontos distintos.

Sobre a avaliação dos portugueses quanto ao sistema de saúde, além do habitual pessimismo, há que ressalvar que quem usa o SNS tem melhor opinião do que quem não usa e forma opinião apenas por ouvir falar.

Senti a falta de um capítulo sobre o papel dos profissionais de saúde, como está a mudar e como evoluíram os recursos humanos, até porque depois terão um papel relevante na discussão sobre soluções.

O sector público pode ajustar de três formas – preço/custo, quantidade e grau de cobertura – gostava de ver mais claro como é que a(s) solução(ões) proposta(s) se divide(m) nestes elementos.

(continua amanhã)

4 \04\+00:00 Dezembro \04\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

Uma vista de olhos europeia sobre a saúde

Saiu o “health at a glance 2014“, que também tem tido destaque na imprensa. Como as organizações libertam primeiro para os orgãos de comunicação social, e convém ler antes de comentar (embora também seja frequente ver o comentar antes de ler), os pontos de discussão acabam por ser liderados por essas escolhas. Mas vejamos o que uma primeira leitura do documento revela:

a) em termos de estado de saúde e de “recursos físicos” (incluindo recursos humanos e equipamentos), Portugal não destoa dos restantes países da Europa. Não está nem na frente nem na cauda. Claro que se pode fazer melhor e deve-se ter essa ambição (talvez possamos passar a ter o primeiro terço dos melhores resultados dentro da OECD como meta, em vez da média? e depois os 20% melhores? objectivos em termos relativos são sempre perigosos, mas se servirem para focar a atenção, então pelo menos que se tenha como alvo algo mais exigente que a média). Principal nota de preocupação, o crescimento do tempo de espera para intervenção, a seguir com os números mais recentes. Note-se que em 2011 já tinha ocorrido um aumento dos tempos de espera, com redução em 2012, e novamente subida em 2013. Mas sempre acompanhado com aumento de actividade (ver aqui o relatório mais recente do SIGIC que se encontra no site da ACSS). A capacidade de resposta do serviço nacional de saúde não foi suficiente em 2013, mas não por corte da actividade.

b) em termos de despesa, corremos o risco de voltar à eterna discussão de despesa per capita versus despesa em percentagem do PIB, que é relativamente estéril nas suas consequências, pois gastar por gastar é pouco interessante como critério. Mais importante porém é que a evolução dos últimos anos reflectirá sobretudo a evolução em preços, que foram a principal variável de ajustamento da despesa pública (não a única, mas a principal). Com reduções de salários e de medicamentos a serem, numa estimativa por alto, cerca de 2/3 do ajustamento da despesa, é inevitável que a despesa per capita se reduza (e a despesa como percentagem do PIB também, embora aqui a evolução negativa do PIB também altere o indicador). Ora, se o sistema de saúde estivesse a fazer exactamente o mesmo mas pagando menores preços e salários, a redução da despesa per capita seria um bom sinal – para os mesmos resultados, tinha-se menor despesa. Claro que “tudo o resto” não ficou constante, mas este exemplo ilustra apenas a dificuldade em retirar uma implicação negativa da redução da despesa quando há fortes efeitos preço envolvidos.

c) o outro aspecto que chama a atenção é o aumento da despesa privada out-of-pocket, ou seja, pagamentos directos feitos pelas Familias no momento de utilização de cuidados de saúde. Esta despesa corresponde a falta de protecção financeira dada pelo Serviço Nacional de Saúde (e outros mecanismos complementares – os seguros não devem ser incluídos aqui, pois são protecção financeira, mesmo que paga privadamente, não correspondem a despesa no cidadão no momento de utilização). Ora, a evolução das despesas privadas em saúde em pagamento directo era perfeitamente previsível, e na verdade aumentam a equidade do financiamento do serviço nacional de saúde. Bom, sendo provavelmente pouco intuitiva esta afirmação, convém perceber de onde virá este aumento e porque era previsível – as deduções em sede de IRS das despesas privadas em saúde reduziram-se fortemente durante este período e reduziram-se mais para os grupos de rendimento mais elevado. As alterações dos benefícios fiscais fazem com que despesa privada que era deduzida via sistema fiscal ao imposto pago se traduzissem na verdade em despesa privada. Como só deduz esta despesa privada quem paga imposto, por um lado, e como tradicionalmente as classes de rendimento mais elevado gastam mais em cuidados de saúde privados, a consequência imediata da redução dos benefícios fiscais está no aumento da despesa privada em saúde. Essa evolução pode ser melhor vista não nestes números da OCDE e sim na evolução dos valores detalhados na Conta Satélite da Saúde publicada pelo INE (e onde presumo seja obtida a informação usada pela própria OCDE). Não é possível querer ao mesmo tempo reduzir os benefícios fiscais, tornando menos regressivo o financiamento público da saúde, e reduzir a despesa privada. Ou seja, parte substancial deste efeito está associada com medidas da área das deduções fiscais e não com um aumento da utilização de cuidados de saúde privados por falta de resposta do Serviço Nacional de Saúde (que seria a interpretação natural, caso não tivesse ocorrido esta alteração fiscal).

Sobre a conta satélite da saúde e pagamentos privados, ver aqui. E como ilustração do efeito acima, o gráfico seguinte

2 \02\+00:00 Dezembro \02\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 4 comentários

Pacto para a saúde (3)

O segundo ponto da proposta de pacto para a sustentabilidade do SNS é a discussão da percentagem da despesa pública para o medicamento e inovação.

Este ponto é quase uma sub-divisão do anterior, e alguns dos argumentos aplicam-se de igual modo. Por exemplo, qual a base da percentagem? novamente o PIB, ou o total da despesa pública, ou o total da despesa pública em saúde? E os mesmos problemas de em anos bons se atingir o tecto especificado, e em anos maus ser necessário reduzir a respectiva despesa. Neste caso, é mais fácil antever que o ajustamento fosse realizado através dos preços dos medicamentos, implicando uma revisão do mecanismo de formação de preços.

Além dessa transposição dos argumentos anteriores, há aspectos adicionais a considerar.

Desde logo, saber se faz sentido uma visão de silo sobre a despesa com medicamentos. Se houver diferentes alternativas terapêuticas para o mesmo objectivo de tratamento, em que uma tem mais despesa pública em medicamentos e outra menos, um tecto à despesa pública cria desde logo um enviesamento na escolha. A menos que seja anunciado que o tecto será cumprido com redução de preços automática em todos os medicamentos. Mas uma regra desse tipo tem também os seus problemas, na medida em que repercute sobre terceiros os custos associados com as decisões – suponhamos que em Novembro se tinha atingido o tecto da despesa com medicamentos, então toda a despesa seguinte seria feita com custo zero para o sector público, na medida em que seria automaticamente repercutida em preços mais baixos, necessariamente com efeitos retroactivos. Dificilmente se vê como esta poderá ser uma situação adequada do ponto de vista de utilização racional e económica do medicamento, independentemente da gestão política do sistema.

Vejo como muito complicado que uma regra automática deste tipo possa substituir decisões tão racionais quanto possíveis no dia a dia de prescrição, por um lado, e na aprovação dos medicamentos para comparticipação pelo SNS, por outro lado. O foco de atenção deverá estar mais nos mecanismos descentralizados do que numa regra global.

A questão da inovação merece, por seu lado, uma atenção especial, pelos custos e pelas implicações que tem. Tem sido evidente que os novos medicamentos a surgir disponíveis trazem um preço associado muito elevado. E para esse preço muito elevado coloca-se a questão de saber se vale a pena face ao benefício que trazem, primeiro aspecto, e saber se há capacidade orçamental para os pagar, segundo aspecto.

Os dois aspectos encontram-se de alguma forma ligados. Na avaliação económica de inovação, se for incluído no custo de oportunidade as implicações em termos de orçamento (no limite, para orçamento fixo, o custo de oportunidade será dado pelo benefício que deixa de ser recolhido por se desviar fundos de outras actividades para o novo medicamento a ser comparticipado), então o segundo aspecto automaticamente está respondido. Mas incluir o verdadeiro custo de oportunidade, num contexto de orçamento global fixo – independentemente da forma como seja fixado para cada ano -, não é um exercício técnico fácil.

A opção que tem sido feita de acordos que implicam um controle orçamental da despesa, limitando o número de doentes a serem tratados e/ou envolvendo cortes de preços, terá sempre limites. Por exemplo, a credibilidade de o SNS dizer que trata apenas alguns doentes e não outros, mesmo que estejam em situações clínicas similares, apenas porque não quer exceder o orçamento (e de um ponto de vista da sociedade, não meramente orçamental, não haverá razão para essa limitação). Ou seja, é uma solução que também tem os seus problemas.

Idealmente, à introdução de inovação deveria ser contraposta a saída do que estivesse a ser menos benéfico para os doentes, qualquer que seja a respectiva área. De uma forma simples (muito simples, mas serve para introdução do argumento), se houver um orçamento fixado para a despesa pública em saúde, a melhor forma de o afectar a diferentes usos, seria, para todos os usos possíveis, fazer uma ordenação das intervenções, quaisquer que fossem, de acordo com o benefício gerado (e seria necessário ter uma medida de benefício suficientemente universal) por unidade de custo/preço. O orçamento seria sucessivamente utilizado por intervenções com benefício / custo cada vez menor. Quando se esgota o orçamento, ficam de fora as intervenções que menores resultados produzem. Neste contexto, introduzir uma inovação significa alterar esta ordenação de algum modo, e se tiver associado um benefício / custo elevado leva a que algo no final da lista seja excluído (pode ser ou não no campo do medicamento).

Claro que se pode argumentar que também há outras despesas públicas que não terão tanto efeito, e nesse caso, poderiam sair menos intervenções da área da saúde e haver algum aumento de orçamento para a saúde.

Um aspecto central deste quadro conceptual é que a visão de silo dentro do campo do medicamento dificilmente será óptima de um ponto de vista social.

A dificuldade deste quadro conceptual está em conhecer todas as relações benefício / custo das intervenções realizadas em saúde, sendo complicado o exercício por algumas serem mutuamente interdependentes (por exemplo, as diferentes respostas que podem ser dadas pelos cuidados de saúde primários, ou pelos cuidados hospitalares, ou pelos cuidados continuados). Na verdade, não é preciso conhecer toda a ordenação, basta conhecer na “fronteira de inclusão”, e o novo sistema de avaliação de tecnologias em saúde, anunciado publicamente e em fase de ser produzida a respectiva legislação, poderá começar a fornecer uma base de informação necessária para pensar em exclusões originadas por entrada.

Podem, e devem, ser encaradas outras alternativas, ou pelo menos ser discutidas de forma detalhada. Por exemplo, a ideia que criação de um fundo para financiar inovação – como é que se enquadra no processo de decisão? quais as propriedades do seu financiamento a longo prazo? quem decide e como?

Também outras ideias podem ser exploradas, como as próprias empresas submeterem redução de preços noutras áreas de tal forma que a despesa nos seus produtos como um todo não se altere do ponto de vista da despesa pública; poderá ser uma via interessante, embora tenha o risco de quase constituir um “direito adquirido” sobre a despesa pública. Esse risco poderá ser mitigado de alguma forma?

Pensar em termos de “cost off-set”, isto é, despesas hoje pouparem custos futuros tem o problema de a restrição orçamental hoje ser forte, e o custo de oportunidade dessas poupanças futuras surgir elevado por causa disso; que mecanismos poderão ser criados para que essas poupanças futuras possam ser “trazidas” para o momento actual, e quem suporta os riscos que eventualmente lhe estão associadas?

Até se pode pensar em soluções mais radicais, quando é proposta uma “inovação” para comparticipação, é também proposta uma “descomparticipação” ou terminar uma intervenção, da mesma ou de outra empresa, no campo do medicamento, ou fora dele, como ponto de partida para o processo de decisão.

A dimensão do mercado português, desde que as decisões aqui tomadas não afectem outros mercados de maior significado, favorece encontrar soluções que podem não ser possíveis em mercados alargados.

A introdução do que for verdadeiramente inovador, em termos de benefícios para os doentes, tem que encontrar uma forma de lhes chegar, atendendo às restrições existentes. É um princípio que será provavelmente indisputado. Pelo que a discussão tem que recair sobre as formas e condições de o fazer.

Apesar de no espaço de um blog não caber encontrar uma solução (ou soluções, pode não ser apenas uma), creio que o argumento para não pensar em termos de percentagem da despesa pública é forte, mesmo que essa fosse uma solução aparentemente simples.

Onde entra aqui a contribuição para o Pacto possível? na discussão dos princípios a adoptar e dos mecanismos de decisão. Sendo a inovação, nomeadamente nos medicamentos, um dos principais factores de crescimento da despesa pública em saúde, é de todo o interesse que a questão seja colocada. Cabe agora encontrar a resposta.

o slide 28

28 \28\+00:00 Novembro \28\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

Pacto para a saúde (1)

Na apresentação e discussão do Orçamento do Estado, o Ministro da Saúde introduziu a proposta de um pacto para a saúde, cujos principais pontos estão disponíveis nos slides que apresentou (aqui, slide 28). A discussão destes pontos passou praticamente ao lado em termos técnicos, e mesmo em termos políticos. Em termos mediáticos, é sabido que houve, e há, outras distracções. Só encontrei um início de discussão, mas mais numa vertente político no SaudeSa. Ainda assim, vale a pena discutir os pontos levantados, sendo que a utilização de um powerpoint para isso é redutor por não se saber exactamente o que está por detrás de cada frase. Enfim, corramos o risco de mal interpretar o que lá está escrito. Como há muito tempo alguém me disse a propósito da escrita técnica, se o leitor não entende, a culpa é quem escreveu não ter sido suficientemente claro.

O primeiro ponto da lista é “Que percentagem da despesa pública para o SNS?”.

A minha reacção imediata é que há uma grande imprecisão, que faz uma grande diferença, na forma como se encontra formulada. A imprecisão está em não especificar se é percentagem “do PIB” ou percentagem “da despesa pública total”. Existindo estas duas possibilidades, pelo que tem sido expresso e relatado, a interpretação mais comum é de que se trata de percentagem do PIB. Mas a clarificação é necessária.

Colocada a pergunta desta forma, a minha resposta é “deve ser a percentagem adequada, no sentido em que a despesa realizada traga benefícios valorizados pelo menos tanto como esse valor de despesa.” Ou seja, fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde é uma má ideia, a meu ver.

Os argumentos que tenho para esta posição:

a) fixar esta percentagem face ao PIB gera imediatamente uma despesa pública em saúde pró-ciclica – em tempos de recessão, ter-se-á que gastar menos do que em tempos de prosperidade. Se em termos de contas públicas é vantajoso esta pro-ciclicidade, em termos de necessidades da população não é tão claro que assim seja, nem é claro que essas necessidades tenham uma pro-ciclicidade que justifique a despesa. Acresce que as variações anuais do PIB podem ser substanciais e o ajustamento na despesa do SNS acabará por ser em termos de despesa variável e não despesa fixa, o que poderá criar maiores problemas do que se fosse um ajustamento de longo prazo. Ter a despesa do SNS a flutuar de acordo com a conjuntura não será a melhor opção. Curiosamente, aqui fixar uma percentagem da despesa pública total para a saúde tem a vantagem de a tornar mais pró-ciclica, na medida em que outras despesas, nomeadamente de protecção social, são pró-ciclicas.

b) em termos de longo prazo, haverá forças para que esta despesa em saúde tenda a aumentar. Só por si o efeito de aumento da produtividade no sector da saúde (e noutros sectores onde há um elevado elemento de capital humano) inferior ao aumento da produtividade em geral fará com que a percentagem do PIB para a saúde vá aumentando. Se não for despesa pública acabará por ser despesa privada, e provavelmente em despesa directa das famílias se o SNS reduzir a sua participação. Claro que podem surgir seguros de saúde privados que cubram os co-pagamentos ou taxas moderadoras do sector público, mas não creio que o grau de protecção dado pelo SNS deva estar dependente da evolução do PIB.

c) em termos de economia política, compreendo que a fixação da percentagem do PIB para a despesa pública em saúde dá um reforço da posição negocial do Ministro da Saúde à mesa do orçamento. Simultaneamente, criará uma pressão para que em tempos de maior crescimento se aumente a despesa até gastar essa percentagem. O valor da percentagem não será um valor médio, e sim um valor mínimo efectivo da despesa, sendo que quando o PIB baixar, a resistência do SNS e da opinião pública a reduzir essa despesa será forte. Ou seja, politicamente, sempre que baixar o PIB ganha-se uma “batalha” para não cumprir a percentagem (claro que quando sobe o PIB todos ficam contentes por aumentar a despesa pública em saúde, é sempre possível fazer mais mesmo que não seja necessário, mesmo que seja apenas aumentar salários – a este propósito, vale a pena aprender com o que sucedeu no Serviço Nacional de Saúde inglês, ver aqui).

d) simplesmente estabelecer uma percentagem do PIB para a despesa pública não clarifica se o ajustamento (para cima e para baixo, conforme andar o PIB) é feito via quantidades ou via preços. Por exemplo, quando o PIB sobe crescem os salários, quando o PIB baixa, reduzem-se os salários? Se assim for, e todo o ajustamento for preços (salários, e todos os pagamentos feitos pelo Serviço Nacional de Saúde a privados, medicamentos incluídos), então não haveria problema em termos assistenciais. Mas será que é razoável admitir que à fixação da percentagem do PIB para a despesa pública em saúde corresponderia apenas e unicamente um efeito preço? Tenho grandes dúvidas, até porque aumentos de serviços assistenciais ter-se-ão que reflectir, neste contexto de percentagem fixa do PIB para a despesa pública em saúde, numa redução de preços ou de outros serviços prestados.

Dito isto, se fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde me parece uma má ideia, ter uma sua variante já me parece uma boa ideia. Se houver uma percentagem do PIB para um fundo público de estabilização da despesa em saúde, com essa percentagem revista de regularmente (cinco em cinco anos por exemplo), a despesa pública via Serviço Nacional de Saúde seria obtida a partir deste fundo, mas não o esgotando, e tendo que justificar o valor da despesa realizada. Em anos de maior crescimento económico, o fundo acumula, em anos de menor crescimento, o fundo reduz-se, como forma de estabilizar o orçamento do SNS e com essa estabilização contribuir para orçamentos para as entidades do SNS que possam ter uma perspectiva plurianual de estabilidade e assim serem geridos de forma mais adequada. Esta é a proposta feita no recente relatório patrocinado pela Fundação Calouste Gulbenkian. Claro que a gestão deste fundo exige uma enorme disciplina de quem estiver à frente dele. Tem, porém, claras vantagens, a meu ver, sobre fixar uma percentagem do PIB para a despesa pública em saúde em cada ano.

o slide 28

26 \26\+00:00 Novembro \26\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº8 – Novembro 2014)

Tendo sido publicados os dados da execução orçamental referentes a Outubro de 2014, é possível actualizar as contas sobre a tendência de crescimento da dívida dos hospitais EPE (que é praticamente toda a dívida referente à saúde).

O valor de Outubro regista nova descida, a segunda consecutiva, face ao mês anterior. Este valor corresponde a uma alteração de tendência de crescimento, se considerar-se apenas a estimação de valores tendenciais retirando os períodos de regularização de dívidas.

Os gráficos seguintes ilustram:

a) a evolução da dívida dos hospitais EPE (a azul) e a evolução da dívida segundo os dados da APIFARMA (que tem uma tendência de descida há cinco meses);

b) o valor de Outubro de 2014 está abaixo da tendência, e que a tendência é mais baixa em 2014 (dez primeiros meses) do que em 2013 e 2012 (não considerando os períodos de regularização de dívidas)

c) o valor de Outubro de 2014 fica fora do intervalo de confiança resultante de estimar com os dados até Setembro de 2014 (sem períodos de regularização de dívidas)

d) o crescimento médio mensal em 2014 foi de 22 milhões de euros versus os 34 milhões de euros / mês de 2013.

4 \04\+00:00 Novembro \04\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

“Para uma conversação construtiva” (11)

A parte 4 é dedicada a “Comunidade, literacia e cidadania”, e voltamos às figuras que procuram ilustrar os conceitos, mas desligadas das figuras anteriores (por exemplo, uma caixa a dizer financiamento aparece em 6 figuras diferentes ao longo do livro). Nesta parte fala-se de “ativação social” (por oposição a cidadãos passivos) mas volta-se a dar primazia aos serviços: “começam a desenvolver-se sistemas de informação centrados no cidadão que permitem aos profissionais de saúde terem acesso continuamente a dados relevantes para as decisões que necessitam de tomar e proporcionam às pessoas informação necessária para que possam tomar decisões inteligentes sobre a sua saúda na vida de todos-os-dias” – não há aqui qualquer noção de parceria do cidadão na decisão, e está subjacente um primado do profissional de saúde. A partilha de processo de decisão é mencionada brevemente ao virar de uma página, mas não é de forma alguma central no sentido de perceber o cidadão e o seu processo de decisão, e de como o SNS poderá e deverá contribuir para as decisões do cidadão de forma minimamente invasiva. Mesmo quando se fala em processos participativos, os modelos são centrados na oferta, não nas características que o cidadão quer encontrar no SNS para depois pensar nos modelos organizativos que o possam fazer (e não é improvável que exista mais do que uma possibilidade).

O tema da parte 5 é a “Europa: crise como ameaça ao SNS”. Nesta parte de ligação mais internacional, há a preocupação com a Directiva dos cuidados de saúde transfronteiriços – que não deveria ser uma novidade, afinal está em discussão e preparação há vários anos a sua aplicação, se houve pouco trabalho de casa feito, apenas a nós o devemos, e deveria passar a fazer parte das preocupações o novo acordo de parceria com os Estados Unidos, onde numa primeira fase se tem dito que não terá implicações nos serviços de saúde, embora seja natural que mais cedo ou mais tarde o acordo extravase também para esta área. São feitas propostas de um projecto “SNS Europa” e um projecto “SNS global”, embora não sendo feita qualquer sugestão de plano de acção, ou indicação do que se entende por “pôr o SNS português no mapa europeu”. Para mim, seria colocar Portugal como exemplo e líder em áreas de intervenção (que não podem ser todas). Se é lugar comum dizer-se que temos das populações mais envelhecidas da Europa aí está uma boa área por onde começar a pensar.

3 \03\+00:00 Novembro \03\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 1 Comentário

“Para uma conversação construtiva” (10)

A parte 3 do livro é dedicada ao tema “Proteger, melhorar e transformar o SNS”, sendo que o melhorar e transformar se refere ao SNS enquanto entidade prestadora de cuidados de saúde (e não ao SNS como financiador). É uma visão sobretudo de dentro do SNS (do que em economia se chama lado da oferta), e pouco com visão do cidadão (lado da procura). Para cada ponto de discussão é interessante conhecer o lado do cidadão /do doente. Com vários contributos, cada um defende a sua área de intervenção, faltando depois um visão integradora.

Surgem 7 desafios para o SNS: sentido estratégico da política de recrutamento de recursos humanos, novos modelos de prestação de cuidados de proximidade, aumento do número de unidades de saúde familiar, aprofundar e alargar o princípio da contratualização, autonomia dos ACES, facilitação do atendimento fora de horas, dispositivo de gestão do conhecimento. Destes, apenas um tem a dita centralidade do doente na justificação (e sem se saber se este é o aspecto mais relevante para o doente).

Para as organizações hospitalares, a filosofia da discussão não é muito diferente: muita capacidade de definir os instrumentos que se querem usar, mas falando pouco sobre os processos de os colocar a funcionar, e novamente com o doente como agente passivo ainda que nominalmente central.

A secção de “Transformar o SNS” é facilmente sumariada pelos títulos das subsecções: das organizações verticais para os processos de cuidados; da “decisão centralizada” à “autonomia com responsabilidade”; de “uma tecnologia para todos” para um “conjunto de produtos e procedimentos adequados ao indivíduo”; da saúde vista como “gastadora” para uma perspectiva da saúde como um “sector da economia que produz riqueza”. Há ainda “conhecimento e SNS” e “expectativas e ameaças para o SNS”. Há nesta parte a junção de várias contribuições e muitos gráficos, com a dificuldade de fazer de tudo uma visão coerente, bem como a ligação à parte anterior do livro. A governação da transformação tem como primeiro passo estabelecer essa coerência global.

31 \31\+00:00 Outubro \31\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

“Para uma conversação construtiva” (9)

Há uma secção dedicada a alternativas ao SNS, mas honestamente pareceu-me construída para que a pergunta implícita fosse “quer uma coisa boa ou uma coisa má?”. Todos os sistemas têm vantagens e desvantagens. Elencar alternativas deveria proceder ao levantamento de umas e de outras, deixando depois a ponderação dos aspectos bons e maus de cada alternativa para a decisão. Confrontar o que se espera serem os aspectos bons de um sistema com os aspectos maus de outro sistema é apenas uma forma de apresentar o que se favorece e não uma forma de estimular o debate.

Por exemplo, o cenário 1 “Um SNS português, em actualização e transformação permanentes, em colaboração aberta e transparente com o sector social e privado, atento e participante no contexto europeu e global” é uma situação ideal, já alguma vez a tivemos? Como é que temos a certeza que se consegue assegurar esta alternativa? Já tivemos problemas de listas de espera para cirurgia com tempos muito longos, crescem tempos de espera para consultas nos hospitais, há variabilidade nos cuidados de saúde prestados, etc… Mas só se focou na utopia. No cenário 2, tem-se a visão privada, sem seguros de saúde e “financiados directamente”, com centros de decisão fora do país, e um “sector público residual e limitado em dimensões e qualidade”, mas não se fala do que seria a qualidade do sector privado neste caso, ou de como o sector privado poderá ter mais inovação. Ou seja, procurou apresentar os aspectos mais negativos.

Também se pode cair no extremo oposto, como por vezes sucede, de apresentar apenas os aspectos negativos do SNS para evidenciar os aspectos positivos de maior intervenção privada.

Um balanço e mais soluções mistas podem fazer parte das alternativas. Dá trabalho elencar essas alternativas de forma equilibrada e realista? Certamente, mas é esse desafio que se exige se há pretensão de falar em alternativas ao SNS.

Sobre escolhas, é afirmado “Poder escolher é um valor inestimável”. Devemos tomar daqui que há a defesa de um sistema com concorrência entre prestadores, ou se não é isso, que tipo de escolha de se está a fazer? Como é que a escolha se articula com a existência de planeamento no SNS? Note-se que há o cuidado de dizer que “A escolha como um absoluto não deve ser o cavalo de Tróia dos interesses particulares [privados?] na praça do interesses públicos”. Ou seja, quer-se escolha mas sem “mercadização”, mas então quem oferece as alternativas de escolha? E como se garante que essas alternativas de escolha correspondem a diferentes opções que os cidadãos pretendem ter e não às preferências de quem oferece essas escolhas a partir do sector público? A que nível se coloca essa importância da escolha? E a possibilidade de voluntariamente se querer limitar as escolhas – optar por um sistema em que o acesso ao médicos especialistas tem que ser precedido por uma referenciação de um especialista em medicina geral familiar faz sentido, mas implica uma limitação de escolha – é aceitável?

Na secção sobre “Aquilo que favorece e desfavorece o desenvolvimento do SNS”, é fácil concordar com tudo (ou com grande maioria) que se encontra escrito em duas páginas; a questão que coloco é saber se é possível alcançar tudo ao mesmo tempo, se não haverá que estabelecer prioridades e balanços, escolhas entre que objectivos atingir face às restrições existentes, de recursos materiais e de recursos financeiros. Não vejo qualquer problema em se começar por definir quais os objectivos e ideais que se procuram, mas depois não nos podemos esquecer de pensar nas restrições que se defrontam e em como atingir os objectivos definidos dentro dessas restrições.