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Category Archives: Serviço Nacional de Saúde


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OCDE: relatório sobre a qualidade no sistema de saúde português (2)

Depois do sumário executivo, há uma secção dedicada a avaliação e recomendações.

Como exemplos de áreas onde se deverá procurar melhor apresentam a mortalidade subsequente a AVC, infecção hospitalar e taxa de cesarianas. Pelo menos as duas últimas têm sido objecto de atenção. No caso da infecção hospitalar, constitui um dos “Desafios Gulbenkian”, estando em curso uma iniciativa para estimular processos que levem à sua redução. No caso da taxa de cesarianas, já o relatório do grupo técnico para a reforma hospitalar lhe dava destaque no final de 2011, e colocava objectivos para a sua redução.

Há, também nesta secção, uma referência que me parece no mínimo confusa – é dito que Portugal apresenta uma disponibilidade para usar o sector privado para obter ganhos de eficiência e responder melhor às necessidades dos doentes. Não creio que se possa retirar essa conclusão do que é dito antes, pois usar mecanismos do sector privado dentro do sector público é diferente de usar o sector privado. E utilizar PPPs da forma relativamente limitada, e aos soluços, dificilmente pode ser apresentado como uma aposta de fundo. Na verdade, tem havido uma certa indefinição neste campo – com Luís Filipe Pereira era mais clara essa intenção de utilização do sector privado para prestar cuidados de saúde, com Correia de Campos a aposta foi no sector público e na utilização de mecanismos do sector privado dentro do sector público, e a partir de 2011 a preocupação foi sobretudo com o cumprir dos compromissos com a troika e não com uma perspectiva ideológica público – privado na prestação de cuidados de saúde pelo Serviço Nacional de Saúde.

Os desafios explicitados para a melhoria dos cuidados de saúde em Portugal neste capítulo do avaliação da OCDE são:

  • expandir os cuidados de saúde primários, com recuo da actividade hospitalar
  • maiores parcerias entre o Serviço Nacional de Saúde e o sector social nos cuidados continuados (começando a já ser uma recomendação clássica de vários relatórios, tem que se ver o que significa exactamente)
  • forçar a passagem a USF de todos as unidades de cuidados de saúde primários que ainda não o são, com o alargamento do sistema de incentivos a todos. É importante saber se o que está aqui em causa é apenas uma questão de incentivos ou se há algo mais. Isto porque sendo a criação de USF dependente quer da vontade dos profissionais de saúde quer do Governo, é necessário conhecer qual o estrangulamento mais presente neste momento.

Numa avaliação geral, é dito que o sistema de saúde português presta bons cuidados de saúde com baixa despesa. Inevitavelmente falam na despesa per capita mais baixa que a média da OCDE, o que só é relevante se os resultados não forem diferentes, e sobre isso nada é dito (esta é uma deficiência comum em muitos relatórios).

A OCDE também reconhece que Portugal tem uma boa infraestrutura de informação, por comparação com outros países da OCDE. O que deixa apenas na nossa mão a capacidade de fazer melhor em termos de utilização de recursos e objectivos assistenciais à população.

Depois deste panorama geral, o relatório da OCDE tem uma secção dedicada à qualidade ao nível clinico. Têm o cuidado de dizer que não há áreas que sejam particularmente más, mas que ainda assim é necessário dar mais atenção a este aspecto. Na qualidade dentro das instituições, as referências para os hospitais são menos abonatórias que as referências para os cuidados de saúde primários, o que dada a “tensão cultural” que normalmente existe entre os dois lados é interessante de constatar.


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OCDE: relatório sobre a qualidade no sistema de saúde português (1)

O relatório sobre qualidade no sistema de saúde português produzido pela OCDE há um par de meses foi o primeiro de uma série de relatórios sobre a saúde e os cuidados de saúde em Portugal e será o último a ser aqui comentado (é também o mais volumoso!)

Logo no prefácio, e ainda antes do sumário executivo, vem a afirmação de que a abordagem à monitorização e melhoria da qualidade é “particularmente sofisticada” em Portugal. O desafio que colocam é o aprofundamento das iniciativas sobre a qualidade. Esta ideia central reforça, vários meses depois, o que foi avançado no Relatório Gulbenkian (apresentado em Setembro de 2014). E novamente há aqui uma preocupação com a implementação, mais do que com o quadro conceptual – linha coincidente uma vez mais com a preocupação base do Relatório Gulbenkian.

De seguida, há a referência aos cuidados de saúde primários e às USF, num aspecto em que se retoma temas de outros relatórios e onde há concordância entre os principais partidos políticos.

Relativamente aos hospitais, este prefácio, foca em três aspectos centrais, que serão certamente desenvolvidos, e que não estão associados com as “guerras de valências” e concentrações, mas que podem significar “encerramentos para dentro” e “aberturas” de outra natureza: adesão às orientações clínicas, transferir cuidados dos hospitais para a comunidade, e reforçar os instrumentos de melhoria de qualidade.

O sumário executivo repete várias destas ideias, em particular o forte ponto de partida em termos de monitorização e iniciativas de melhoria da qualidade. Nos cuidados de saúde primários há uma apreciação positiva, com uma referência às taxas de hospitalização evitável em doenças respiratórias (asma e doença pulmonar obstructiva crónica). Em termos de recomendações, é referida a necessidade de ter uma utilização óptima dos recursos humanos disponíveis e assegurar que os cuidados de saúde primários tomam a liderança na precenção de gestão das condições crónicas.

Sobre a reforma hospitalar, o sumário executivo vai colocar o seu início à década de noventa do século passado e é “um processo em curso” (e que na verdade nunca estará terminado, no sentido de parar a necessidade de ajustamentos e mudanças).

Como áreas a necessitar de atenção, são apontadas a variação de prática clínica, os padrões de prescrição de medicamentos, e períodos de internamento longos para algumas situações.

As prioridades sugeridas são duas: 1) focar nos processos clínicos e nos percursos dos doentes; 2) usar de forma mais efectiva os recursos humanos na saúde. Ou seja, menos atenção nos aspectos macro de despesa e de definições de sustentabilidade e mais nos aspectos organizacionais.


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (8)

O capítulo 6 dedicado ao “acesso aos cuidados de saúde mental”. Este é um capítulo relativamente longo, com uma revisão cuidada da evidência disponível e das barreiras existentes (incluindo custos com transportes). A documentação de que os tempos de crise afectam a saúde mental da população não é exactamente uma surpresa (embora fosse interessante ter um índice de qualidade de vida que pudesse ser avaliado, em vez do aspecto meramente qualitativo de se “sente um agravamento da vida” – ver aqui).

Globalmente, o Relatório de Primavera é, na informação que presta, menos negativo para o ajustamento do Serviço Nacional de Saúde do que transpareceu na imprensa. E as opiniões mais negativas, mesmo que correspondam a uma percepção que poderá ser correcta, não têm completo suporte nas análises produzidas, às quais falta sobretudo a capacidade de identificar explicações alternativas para a evidência básica e definir a informação que sirva para discriminar entre as várias hipóteses alternativas.


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EC is watching you: Post-Programme Surveillance Report: Portugal, Spring 2015

Saiu o relatório da Comissão Europeia “Post-Programme Surveillance Report: Portugal, Spring 2015” (aqui), com a avaliação dos progressos de reforma no período pós-troika.

Sobre a área da saúde, as frases chave:

a) “Health care system reforms with a view to ensure the sustainability of hospital SOEs are progressing, but reducing their arrears remains a challenge.” – dívidas dos hospitais EPE são uma questão ainda por resolver – de acordo. Ainda sobre este ponto, “The stock of arrears has been decreasing also thanks to strategic hospital plans to address financial imbalances but operating losses forecast for the end of the year need to be addressed.”

b) “The sustainability of the health care system has been markedly improved since 2011, but considerable challenges remain.” – sobre este aspecto mencionam o compromisso das autoridades portuguesas no desenvolvimento dos cuidados de saúde primários como forma de reduzir os cuidados hospitalar – menção explícita ao plano para reduzir o número de pessoas sem médico de família e o acordo com a indústria farmacêutica.


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (7)

O quarto capítulo tem por objecto “acesso aos cuidados de saúde por pessoas dependentes no autocuidado”. A preocupação base é com as pessoas dependentes no autocuidado é legítima e deve ser pensada em termos de futuro, muito além do que seja apenas dizer que é preciso mais camas na rede de cuidados continuados. É necessário pensar melhor no que dever ser a resposta adequada, com atenção a soluções de “maior proximidade”, evitando a institucionalização ao mesmo tempo que se faz a gestão da multiplicidade de condições crónicas. Este desejo surge claramente na revisão de literatura realizada no Relatório de Primavera. Juntamente com a evolução do modelo de cuidados terá que se verificar uma evolução do modelo de financiamento. Esta mensagem do Relatório de Primavera é, a meu ver, largamente consensual, sendo agora fundamental pensar igualmente os aspectos de implementação, que são normalmente um ponto fraco da actuação portuguesa.

O quinto capítulo é dedicado ao “impacto da recomendação europeia na segurança do doente”, sendo pouco clara a relação com a restante preocupação do Relatório de Primavera com as questões de acesso. A principal preocupação deste capítulo é com eventos adversos e com infecções associadas com cuidados de saúde. É um capítulo que depois adopta uma abordagem de descrição do enquadramento normativo em Portugal.

Procuram depois realizar duas análises baseadas em inquérito. Um deles destinado a associações de doentes, e outro destinado a hospitais. No primeiro caso, não houve respostas suficientes para proceder a análise representativa. No segundo caso, dos hospitais foram conseguidas 23 respostas (dos 48 hospitais inquiridos). As questões focadas incidiram sobre sobre acções para segurança do doente, e sobre questões de processo. Seria interessante também ter informação sobre efeitos nos resultados de cada instrumento e o custo de usar cada instrumento, que são elementos centrais para depois se definir quais as melhores intervenções.

Globalmente, este capítulo levanta a questão da gestão dos hospitais, e de a gestão na saúde surgir como factor de bloqueio de melhor organização. É um tema que merece ser tratado de modo mais profundo num Relatório de Primavera futuro.


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (6)

O terceiro capítulo do Relatório de Primavera intitula-se “Acesso ao medicamento por parte do cidadão no ano pós-troika”. Antes de passar ao comentário propriamente dito, vale a pena explicitar que a variação de condições de acesso deve ser vista em vários planos: a) alteração dos preços dos medicamentos para os mesmos consumos; b) introdução, ou não, de novas opções terapêuticas (novos medicamentos); c) alteração da cobertura financeira oferecida pelo Serviço Nacional de Saúde; d) capacidade de encontrar os medicamentos disponíveis nas farmácias (no caso dos consumos em ambulatório).

É contra estes quatro aspectos que devem ser confrontados os dados disponíveis. Por isso, a importância dada aos ensaios clínicos como fonte de acesso parece-me desproporcionada. A existência de ensaios clínicos é importante para o desenvolvimento do sector da saúde em Portugal, mas fazer disso uma questão de acesso central do Serviço Nacional de Saúde surge como exagerado.

O segundo tema tratado é o acordo entre o Ministério da Saúde e a Associação Nacional das Farmácias para a definição e criação operacional de programas de saúde com intervenção das farmácias. Não é claro em que sentido o Relatório de Primavera vê estes acordos – aparentemente, há uma simpatia para com eles, embora não haja mais referência à capacidade da sua implementação.

No restante, sobre o ponto a) há uma referência à descida dos preços dos medicamentos, mas sem análise efectiva sobre o acesso ao medicamento. Sobre o ponto b) há a referência esperada à introdução de inovação, que deve ser vista atendendo aos benefícios terapêuticos que traz realmente; Sobre o ponto c), há incidência sobre medicamentos associados com saúde mental, este foco de atenção acaba por resultar de não se ter mais alterações generalizadas de taxas de comparticipação; sobre o ponto d), há referência às dificuldades das farmácias na gestão de stocks e disponibilidade de produtos.

Pelo meio e a propósito da saúde mental há uma referência à discussão sobre os suicídios, liderada pelo grupo de Martin McKee and David Stuckler, embora tenha escapado à atenção o que parece ser uma maior capacidade protectora face a estes efeitos em Portugal e Espanha (da sociedade? Dos sistemas de saúde? Está em aberto a causa).


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Estudo para a Ordem dos Médicos (6)

A sétima secção do trabalho para a Ordem dos Médicos foca numa leitura global sobre como foi afectada a qualidade dos cuidados prestados. Estando a atenção focada na qualidade dos cuidados prestados, não é porém definido o que foi apresentado como “qualidade dos cuidados”. Qualidade neste contexto torna-se algo demasiado amplo – qualquer coisa que um médico não goste do que tenha sucedido nos últimos anos pode ser enquadrado como menor qualidade. Sem ser dada uma noção de qualidade, as perguntas devem ser na verdade interpretadas como lendo satisfação com o exercício da profissão. E esta será um aspectos dos mais influenciados potencialmente pela auto-selecção na resposta ao questionário.

Assim, os números devem ser lidos como dizendo que 80% dos médicos sentiu algum impacto no exercício da sua actividade nos últimos anos. Se for esta a melhor leitura, até diria que o valor é baixo face ao que seria esperado encontrar (todos ou quase todos terem sido afectados, sobretudo no sector público).

As respostas merecem algum tratamento adicional, para análise de regularidades que possam estar presentes. Por exemplo, nos hospitais EPE 84% dos médicos dizem que as reformas no SNS já afectaram a qualidade dos cuidados que prestam e 27% considera não ter condições necessárias para tratar os doentes conforme as leges artis. O que deixa um grupo grande que foi afectado mas que nem por isso deixou de poder tratar de acordo com as leges artis. E 85.2% dos médicos que responderam e trabalham nos EPE considera que o SNS não consegue acomodar mais cortes sem comprometer os cuidados prestados, valor elevado mas natural de defesa do status quo, por um lado, e da potencial auto-selecção nas respostas, por outro lado.

Numa apreciação global, os resultados do estudo têm que ser vistos com bastante cuidado por conta da forma como as perguntas foram feitas (ou como se presume que tenham sido feitas uma vez que o questionário usado não foi disponibilizado em anexo ao estudo), e da forma como a amostra se auto-seleccionou. Apesar disso, vários dos resultados são plausíveis no sentido dos efeitos detectados. Sobretudo os que tenham a ver com a experiência directa dos médicos. Mais incertos são os resultados que se baseiam unicamente nas percepções que os médicos possuem.


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Sobre o Relatório de Primavera 2015 (5)

A “disponibilidade de camas nos hospitais e na rede nacional de cuidados continuados integrados” é outra secção do acesso, mas começa por referir o número de camas de internamento hospitalar – que é cada vez menos indicador de capacidade face ao crescimento da cirurgia de ambulatório (o que é aliás reconhecido adiante no relatório). Acresce que se houver maior capacidade de resolução de problemas nos cuidados de saúde primários pode-se observar uma redução de internamentos. Uma vez mais olhar apenas para a oferta de camas não fornece grande informação. O crescimento das camas no sector privado, cerca de 2000 em 10 anos, não é claro que seja uma compensação da redução de camas no sector público ou que esteja a satisfazer uma procura que não encontra resposta no sector público. Para isso seria necessário conhecer as respectivas distribuições geográficas e casuística tratada nas camas de cada sector (ajustando para o efeito de crescimento das actividades de ambulatório). Volta também a comparação com a média europeia nas camas hospitalares, sem uma justificação de porque é essa comparação informativa e relevante. Na medida em que Portugal tenha uma rede de cuidados de saúde primários mais extensa e generalizada do que outros países, não seria de esperar este efeito? Não se pode ver estes aspectos desligados do conjunto, numa mentalidade de silo.

Segue-se a análise da rede de cuidados continuados, onde se constata um aspecto conhecido, a necessidade de expandir a rede. Neste ponto, mais do que a necessidade de expansão é ponto de discussão a forma como essa expansão deve correr, em termos de definição de prestadores e de forma de pagamento.


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Sessão dos prémios “Saúde Sustentável”

No dia 7 de Julho decorreu a entrega dos “Prémios Saúde Sustentável”, promovidos pela Sanofi e pelo Jornal de Negócios. Nessa sessão, estive num painel de debate sobre o tema da sustentabilidade. Aspectos que retive dessa discussão, em forma de notas breves (e não muito organizadas):

  1. Efeitos do período de ajustamento (2011-2014) na saúde: há pelo menos 15 anos que se discute a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde, e possivelmente será uma discussão que continuará durante muito tempo. Não é específica do período de ajustamento. Em termos de indicadores de saúde, não pioraram, o que demonstra uma capacidade de resistência da população. Houve durante este período um maior aperto orçamental nas organizações do SNS (redução de custos, redução de salários), no qual houve também uma diminuição no investimento em equipamento (e na manutenção do existente).
  2. Quando se fala de sustentabilidade, há múltiplas visões a considerar. Há uma visão macro que é conseguir fundos suficientes para satisfazer as necessidades adequadas da população de cuidados de saúde em tempo útil. Há uma visão dinâmica, em que não interessa apenas a despesa ocorrida num ano e sim a sua trajectória. Há uma visão abrangente, em que a sustentabilidade não é um problema meramente de arquitectura financeira do sistema de saúde. Um mau desenho da componente financeira do sistema de saúde inviabiliza a sustentabilidade financeira, mas um bom desenho apenas não a garante. É necessário olhar para o longo prazo e perguntar que necessidades de cuidados de saúde e como as satisfazer?. Há uma visão agregadora, a sustentabilidade resultará de muitas pequenas acções, de todos os agentes, no dia a dia.

Dos outros participantes, algumas notas das principais ideias:

Couto dos Santos – notas positivas deste período: 1) estimulou a tomada de decisões; 2) apertos geram adaptação – encontrar potencialidades para atingir outros resultados; 3) contributo do sector privado para a sustentabilidade – o poder político deve ver o todo do sistema de saúde e não apenas o sector público. Como nota negativa, a tendência para ter uma análise só de números, a economia não se deve sobrepor à política; e também não gosta da discussão de despesa em percentagem do PIB. Também a reforma hospitalar cai nesta nota negativa.

[estas notas negativas merecem dois comentários: primeiro, a minha concordância com a irrelevância de discutir percentagens do PIB como objectivo e garantia de despesa pública, e por várias razões: primeiro, interessa utilizar adequadamente os recursos disponíveis, gastar por gastar é errado, tal como é errado não gastar onde se tem ganhos evidentes de saúde; em segundo lugar, é uma regra que se derrota a si própria – nos anos de crescimento do PIB, vai-se gastar mesmo que com pouco resultado, nos anos sem crescimento ou com crescimento no PIB vai-se argumentar que a despesa em termos absolutos não pode descer para não prejudicar a população. Mais interessante será se um compromisso de percentagem do PIB para despesa pública em saúde for usada para alimentar um fundo de estabilização, que permita suavizar flutuações nas verbas canalizadas para o Serviço Nacional de Saúde, o que por sua vez permite estabelecer orçamentos plurianuais e horizonte estável de gestão para as instituições do SNS.

O outro comentário diz respeito à reforma hospitalar – cada vez mais parece-me melhor olhar para a reforma hospitalar não como um big-bang de transformação e sim como um processo contínuo de melhoria dentro de cada hospital, procurando responder à evolução das necessidades da população. E apesar dos comentários habituais sobre o hospitalocentrismo em Portugal e sobre o caminho a percorrer de levar a passar algumas das actividades assistenciais para os cuidados de saúde primários, ainda assim temos dos sistemas de saúde europeus com maior papel para os cuidados de saúde primários.]

Martins Nunes: O sector da saúde foi o sector que melhor resistiu à tempestade financeira; a crise conduziu a uma questão política importante: todos os partidos em apoio do Serviço Nacional de Saúde; a crise teve efeitos nas pessoas, e o CHUC respondeu criando um centro de trauma psicogenético, para ter capacidade de resposta face às necessidades de saúde da população. Encerraram hospitais psiquiátricos mas abriram outro tipo de resposta. Há uma dívida geral para com os profissionais de saúde, que se empenharam na defesa do Serviço Nacional de Saúde mesmo em contexto de corte salarial. Sobre as questões de substituição de equipamento, há um investimento diminuto desde 2005/2006, pelo que resolvendo o problema financeiro há que entrar neste campo. Há um problema generalizado da introdução da inovação e dos preços dos respectivos produtos. Portugal tem que transformar conhecimento em valor e procurar a internacionalização. Não é possível fazer uma reforma estrutural sem envolver os profissionais de saúde, o que se consegue criando compromissos a nível político e a nível de profissionais de saúde, bem como envolver os utentes (e aumentar a respectiva literacia em saúde). Nas escolhas mais difíceis tem que se encontrar a capacidade de fazer compromissos. Há três pontos essenciais: a) conhecer o que se passa dentro de cada instituição, incluindo a sua história; b) transformar os actores da reforma nos autores da reforma; c) fazer uma adequada gestão das expectativas (e em tempos de crise, são baixas e favoráveis à mudança).

Leal da Costa: A apresentação de resultados de saúde pela DGS mostra que houve melhorias ao longo do tempo; a sustentabilidade deve ser vista como continuidade do Serviço Nacional de Saúde no tempo; estão garantidas as condições de sustentabilidade para manter uma boa prestação de cuidados; não esquecer a relevância do contínuo espacial – o SNS garante uma equidade geográfico, o acesso a cuidados de saúde está garantido a todos os portugueses; há vulnerabilidades da sustentabilidade, nomeadamente nos factores determinantes da saúde como os maus hábitos de vida, o tabaco a alimentação; há consenso político sobre a incapacidade de injectar mais dinheiro no SNS sem haver crescimento económico; o SNS vai ter que ser mais eficiente, com melhor critério na utilização de recursos; apostar na prevenção; para o futuro é necessário ter novo pensamento sobre a forma de tratar; pensar nos cidadãos com maior papel na defesa da sua saúde; a inovação terapêutica tem que ser mais adequada no seu custo.


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Sobre os últimos dez anos do sector da Saúde,

Do desafio de um comentário aos últimos anos no sector da saúde em Portugal, pelo Observador que disponibilizou aqui um texto, acabei por escrever uma rápida visão.

O período 2005-2015 tem dois momentos marcantes. O primeiro é o lançamento das reformas Correia de Campos, logo a partir de 2005 – a criação das Unidades de Saúde Familiar e a Rede Nacional de Cuidado Continuados Integrados. A primeira corresponde a uma reformulação dos cuidados de saúde primários, na sua organização interna e na sua relação com a população que atendem. A segunda corresponde a colmatar uma falha de cobertura do Serviço Nacional de Saúde e que numa visão a prazo das necessidades de uma população envelhecida é uma resposta que faltava. O segundo momento marcante é o programa de ajuda financeira internacional, a meio de 2011, com os compromissos assumidos com a Troika (agora gostam de lhes chamar instituições, sem qualquer motivo real). Se o primeiro momento foi de lançamento, não chegou a ser de conclusão. Assim, o segundo momento, a partir de meados de 2011, tinha na verdade um duplo objectivo – conseguir alcançar os compromissos de medidas que gerassem poupanças para a despesa pública e, ao mesmo tempo, concluir as reformas que vinham do momento anterior. Conseguiu-se o primeiro objectivo, sobretudo por conta de efeitos “preço” – reduções de preços e de salários -, progrediu-se menos do que seria desejável no segundo, conclusão das grandes reformas iniciadas a partir de 2005. Mas o objectivo de reduzir despesa sem perda de capacidade assistencial, em cobertura e qualidade, foi conseguido, mesmo que problemas pontuais sejam apontados (e alguns deles provavelmente surgiriam mesmo que não tivesse existido o esforço de redução da despesa pública em saúde).

Paralelamente pairou, durante todo o período, o que se pode chamar de “fantasma da reforma hospital” (talvez o termo “dementor” no sentido da saga Harry Potter seja até mais apropriado) – é reclamada como essencial, não é realmente especificada em que consiste em termos de objecto final, e quem governa diz que a faz, quem está na oposição diz que não a vê. Neste aspecto, provavelmente a melhor forma de ver não é pensar em que hospitais devem estar abertos e com o quê, e sim adoptar uma lógica de processo dinâmico. Os hospitais têm que evoluir permanentemente para estar a par das melhores práticas clínicas e das melhores práticas de gestão que lhes permitam ter os meios para as melhores práticas clínicas. Ou seja, é necessário ter os mecanismos internos de evolução sempre a funcionar, como ter um enfoque permanente na melhoria contínua da qualidade (nem sequer é uma ideia original) e dar maior atenção à qualidade da própria gestão realizada.

Durante estes anos, a despesa em saúde e a despesa pública em saúde subiu primeiro e desceu depois. Mas essa evolução da despesa tem que ser confrontada com os indicadores assistenciais, pois os efeitos assistenciais são sobretudo determinados pela parte “quantidade” da despesa, enquanto o ajustamento desde 2011 foi sobretudo realizado pela parte “preço” da despesa, e no caso da despesa pública em saúde sem praticamente alterar a parte “cobertura”. A única exceção foram as reduções das deduções fiscais em saúde. Essas reduções fazem com que despesa privada das Famílias que era anteriormente, no final, suportada pelo Orçamento de Estado via sistema fiscal passe a ficar como despesa privada. Afecta sobretudo quem beneficiava dessas deduções fiscais. A redução do preço dos medicamentos, por seu lado, e neste aspecto de proteção das despesas diretas das Famílias, deverá ter beneficiado sobretudo os grupos de menores rendimentos (aqueles para os quais a principal componente de despesa privada em saúde está precisamente na sua parte na aquisição de medicamentos).

Por fim, precisamos de conhecer mais sobre os efeitos dos tempos de crise económica em aspectos que não estão, ou não deveriam estar, diretamente associados ao sector da saúde, como os custos de transporte ou de ausência no emprego, implicando eventualmente barreiras de acesso a cuidados de saúde em caso de necessidade.