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Category Archives: Saúde


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Injustificadas bastonadas na Entidade Reguladora da Saúde?

O Bastonário da Ordem dos Médicos deu ontem, a crer nos relatos da imprensa, verdadeiras bastonadas verbais na Entidade Reguladora da Saúde. É uma posição conhecida a da Ordem dos Médicos: extinção da Entidade Reguladora da Saúde.

Curiosamente, há dois dias atrás, Jorge Correia da Antena 1, ver nos posts de 15 de Setembro, deixou a descoberta a situação de serem cobradas taxas moderadoras para consultas em que o utente não está presente, e em que o médico de medicina geral e familiar fala com o especialista hospitalar. Ora, na medida em que os médicos podem ao reunir-se despoletar um pagamento por parte de uma terceira pessoas, o doente, sem que este tenha qualquer conhecimento até ao momento de lhe ser exigido o pagamento, será “fácil” criar essa actividade de consultas e gerar essa receita adicional, por pequena que seja em cada caso. Ou seja, não é difícil antecipar que podem estar preenchidas as condições para que ocorra “indução de procura”, aumento da actividade com o único objectivo de gerar maior receita para quem presta essa actividade (a definição técnica exacta é mais detalhada). Ora, esse é precisamente um dos campos de actuação da Entidade Reguladora da Saúde.

Mas a Entidade Reguladora da Saúde tem tido outras actividades importantes, mesmo que não vá através desta “indução de procura” (ou “indução de receita”, um novo conceito?), como os diversos estudos e recomendações que tem feito (e que permitem maior conhecimento comum da realidade, em lugar de visões pessoais de cada um de nós), bem como o sistema de avaliação de qualidade, ao qual as criticas devem ter como objectivo apresentar um melhor e não apenas dizer que não se gosta (e quando se tem um ranking apenas o primeiro, ou os primeiros, classificados nesses rankings gostam deles).

 


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mais um blog: Estado Vigil

De animadas conversas nasceu o ano passado o livro Três Olhares sobre o futuro da saúde em Portugal (a caminho de 3,000 exemplares vendidos, obrigado!), e na continuação dessas reflexões surgiu a ideia de um blog para acompanhar as medidas da troika em Portugal – começamos os mesmos, Adalberto Campos Fernandes, João Varandas Fernandes e eu próprio, mas esperamos que outros se juntem.

Este novo blog chama-se Estado Vigil e pode ser lido aqui.


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As notícias da manhã…

A manhã de hoje começou com um alerta para uma notícia de Jorge Correia na Antena 1 – utentes a pagarem consultas em que não estiveram presentes. O título exacto é  “Hospital Garcia de Orta obriga doentes a pagar taxa moderadora por consulta que nunca tiveram.”

Obviamente, este título cria logo estranheza e uma reacção adversa. Vejamos ainda assim, e com base no que tem sido transmitido, a racionalidade (ou falta dela) da situação.

É natural que um médico de família queira consultar um especialista sobre um caso. A reunião para discussão do caso sem a presença do doente é também em si mesma razoável, e julgo que não será contestada.

A “estranheza” resulta então de ser cobrada uma taxa moderadora ao utente. Olhemos também com cuidado para este aspecto. A reunião com o médico especialista, a pedido do médico de família, tem um “custo” evidente – o especialista deixará de fazer alguma outra consulta ou actividade no hospital para atender a este pedido de reunião. Assim, é natural que haja um “preço” a ser pago por esta actividade, estando os dois médicos em entidades distintas. É razoável, a meu ver, que haja um fluxo financeiro a favor da instituição do médico especialista. Quem o deve pagar? naturalmente quem originou a reunião, ou seja a entidade onde está o médico de família. Deve o utente pagar a taxa moderadora? neste contexto, não, uma vez que o utente não teve qualquer intervenção ou acção que conduzisse à utilização de recursos (neste caso, o tempo do médico especialista). Ou seja, para além das reacções mais acaloradas que estão e irão certamente surgir, a cobrança desta taxa moderadora é certamente um excesso de zelo, e não tem qualquer suporte lógico de funcionamento do sistema. Tal não invalida que faça todo o sentido o hospital receber um pagamento pela utilização de um seu recurso. É o modo pelo qual se procura esse pagamento, a taxa moderadora, que está errado, não o princípio subjacente.

Quanto há integração de centros de saúde com hospitais, nas unidades locais de saúde, este aspecto deixa de ser relevante, pois todos os pagamentos seriam internalizados dentro da instituição. Nos outros casos, para clarificação do sistema, é até desejável que existam fluxos financeiros que venham a reflectir a procura e utilização de recursos escassos, mas segundo o princípio de que deve ser pago por quem origina essa procura.

Provavelmente, haverá também propostas de que então o utente deve estar presente. Aqui tendo a discordar – poderá ser apenas uma perda de tempo para ele, ou para um dos médicos se a presença do utente se transformar numa consulta normal. Numa situação extrema, e que não me parece razoável, em que o utente pudesse ter direito de veto sobre a realização da reunião, então como participava na decisão sobre a existência da reunião poderia ser pedida taxa moderadora. Mas honestamente, parece-me ser “esticar” em excesso o argumento, e não creio que se deva ir por esse caminho. A outra alternativa, ainda mais rebuscada, seria argumentar que o médico de família ao ser cobrada a taxa moderadora ao seu doente teria maior cuidado na decisão (“moderaria” o seu pedido). Também não creio que possa servir de justificação.

A realização de consultas sem presença do utente, com pagamento da taxa moderadora por parte do utente, tem também um outro “perigo” para o Serviço Nacional de Saúde. Primeiro, torna-se uma forma simples de uma entidade aumentar o número de consultas que faz, se tiver objectivos de número de consultas que ache difícil atingir com a presença de utentes, bastará multiplicar estas outras consultas. É um aspecto a exigir cuidado (por exemplo, fazendo auditorias aleatórias, feitas pelos pares, para detectar se foram ou não adequadas). Segundo, torna-se uma forma de ter receita fácil, na medida em que uma parte que paga, o utente, não tem qualquer poder de decisão sobre o que deu origem ao pagamento. Em “economia da saúde” fala-se por vezes de indução da procura (o sistema de saúde induzir maiores consumos sem necessidade), aqui parece surgir a novidade da “indução da receita via taxa moderadora”.

Resumindo, o princípio de haver pagamento é salutar; a forma como foi aplicado, com taxa moderadora cobrada aos utentes, é desajustada.

Dada a minha opinião, fico apenas com a dúvida sobre a quem deverei mandar a nota de honorários sobre a opinião emitida (mesmo que não tenha sido pedida), será a minha taxa moderadora de consulta sem presença da entidade.

ps. ao final do dia, irei procurar adicionar os links de notícias da Antena 1 sobre o assunto.


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a “emergência financeira” e o Serviço Nacional de Saúde

Hoje o Ministro da Saúde foi ao Parlamento; revelou números novos e apresentou confirmação do que muitos suspeitavam.

A confirmação – a situação financeira dos hospitais EPE. Face aos números divulgados, é difícil perceber como é que as propostas de redução de custos que os próprios hospitais vão fazer irão dar resposta à actual situação. Mesmo sem conhecer o que está nessas propostas, a minha sensação é que se fosse fácil e óbvio, já o tinham feito. Além de que não é claro qual o interesse da direcção do hospital em apresentar um plano credível e não apenas para resolver o problema de mostrar que está ou quer fazer alguma coisa. Por exemplo, se o não cumprimento do plano de redução de custos apresentado implicar o desemprego da direcção, os planos apresentados serão certamente mais realistas.

A surpresa: o número de utentes sem médico de família. Trata-se de um valor muito elevado, mais do que vinha a ser referido no passado. Foi referido, segundo percebi, que o valor ainda não tinha sido expurgado de situações anómalas (provavelmente duplas inscrições, óbitos, mudanças de morada, etc…). Primeiro, sendo verdade que cada vez que se fala no número de cidadãos sem médicos de família, esse argumento é sempre usado, pergunto-me porque é que os sistemas informáticos das ARS não o resolveram ainda. As pessoas não mudam de BI nem de nome facilmente, tem de existir uma forma de verificação anual das situações. Segundo, a concentração das pessoas sem médico de família é elevada e surge sobretudo em Lisboa e Vale do Tejo. Perceber porquê é o próximo passo (falta de médicos? falta de produtividade dos médicos? que faixas etárias estão abrangidas? etc…)

A “emergência financeira” não vai dar grande margem para despesas, pelo que as actuações vão ter que passar por reorganizações, e é provável que a própria redução da despesa dos hospitais e a falta de médicos de família possam ter soluções que se articulem – por exemplo, evitar que as pessoas cheguem aos hospitais e sejam tratadas nos cuidados de saúde primários, com a deslocação de actividade dos médicos hospitalares para os cuidados de saúde primários (mesmo que parcialmente). A “emergência financeira” vai obrigar a procurar soluções fora do habitual.


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O regresso às…

Entra-se agora na fase do regresso às….

aulas para alunos e professores,

actividades profissionais para quem tem trabalho,

escritas de blogs, para quem deles se esqueceu durante as férias.

Começando pelo terceiro elemento do regresso, aqui fica mais uma contribuição no dinheirovivo, sobre  os caminhos da despesa pública em saúde.

 

(e agora o artigo completo)

 

Um tema quente da semana passada foram os chamados “cortes na saúde”. Desde logo, este termo é pouco exacto. Não se pretende reduzir a saúde de ninguém. A intenção é “reduzir a despesa pública em saúde”. A utilização do termo correcto não é apenas uma questão de semântica, é uma questão do enfoque dos objectivos. A primeira pergunta que deve ser colocada é: dados os objectivos estabelecidos para a saúde da população, como é possível atingi-los com os menor custo de recursos possível?

Responder a esta questão obriga a procurar a melhor forma de organizar o Serviço Nacional de Saúde (SNS). Essa procura passa por diferentes caminhos: pagar menos por serviços e bens adquiridos; reduzir ou mesmo eliminar desperdícios, incluindo nesta última noção a duplicação de serviços; e, reorganização interna das próprias unidades prestadoras de cuidados de saúde.

O que foi anunciado pelo Ministério da Saúde aparenta querer trabalhar todos estes elementos, afectando quer o sector privado que serve o SNS quer as próprias unidades do Serviço Nacional de Saúde.

No contexto actual, de contenção de despesa pública e de “descoberta” de dívidas a fornecedores das unidades do SNS, o esforço exigido é brutal, tal como já era brutal a redução do orçamento global do Serviço Nacional de Saúde estabelecido pelo anterior Governo.

O risco de estabelecer “metas inatingíveis” é o de enviar para debaixo do tapete despesa que surgirá mais tarde. Claro que existe a vantagem de não se afectar o défice do ano, e de haver a esperança de no futuro essas dívidas serem colocadas directamente na dívida pública. Com a desvantagem de desresponsabilizar a gestão, na medida em que os orçamentos atribuídos, as verbas disponibilizadas, passam a ser apenas um formalismo e não um instrumento de gestão. Esta será uma primeira pedra no caminho de redução da despesa pública em saúde, como fazer a redução de despesa sem que seja apenas um artifício de contabilidade, e criando ou mantendo o enquadramento para uma boa gestão.

Para além deste risco, toda e qualquer redução de despesa pública do SNS é igual a diminuição de receita ou de salário de outra entidade ou grupo profissional. Quem deixa de receber irá certamente protestar, usando versões mais ou menos sofisticadas e combinadas dos seguintes argumentos: é necessário reduzir a despesa, mas não nesta área; se se reduzir, serão colocados em causa os doentes, os seus direitos e/ou a sua saúde; irá criar-se desemprego; quer-se desmantelar o SNS, etc…

A gestão destes protestos será a segunda grande pedra no caminho da redução da despesa. Não será de menosprezar este aspecto.

E há ainda uma terceira pedra a ser virada – a noção de desperdício e de ineficiência deve incluir não só os custos das organizações, tem também que avaliar qual o efeito dos serviços que presta. Ao longo dos anos tem-se assistido ao discurso de que todos os anos se fazem mais consultas, mais cirurgias, maior consumo de medicamentos, mais de tudo, mas será que esse “tudo” tem impacto na saúde da população? É que gastar recursos para realizar intervenções que não gerem ganhos de saúde é também desperdício, mesmo que a unidade de saúde faça essa intervenção com o menor custo possível. Reduzir a despesa pública em saúde vai provavelmente também ter que passar por conhecer o que não contribui de forma sensível para melhorar a saúde das pessoas.

Mas e se mesmo assim a resposta não for suficiente? Nesse caso, torna-se necessário passar à segunda pergunta fundamental: que limites aos cuidados de saúde queremos estabelecer e que critérios éticos e clínicos devem ser usados nessa definição. Trataremos desta questão em breve.


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quase a última coisa feita antes de férias :)

Os novos rumos da saúde – programa da Marina Caldas na RTP-N – aqui

 

 

 

 

 

 

 

 


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Programa do Governo – Política do medicamento

O que é proposto no programa de Governo sobre política do medicamento não é uma verdadeira política do medicamento e sim uma listagem de medidas que vinham a ser defendidas pelos partidos actualmente apoiantes do Governo.

Falta, no programa do Governo, uma visão integradora do que se pretende para a área do medicamento.

Alguns dos aspectos relevantes do que é (e não é) uma política do medicamento encontram-se discutidos numa análise dos últimos dez anos da política do medicamento, disponível aqui em pdf, e aqui em versão encadernada.

Importante é a omissão de como se pretende alcançar e monitorizar a evolução da despesa pública com medicamentos, já que existe um objectivo concreto traçado pela troika e aceite pelo Governo português no memorando de entendimento: baixar a despesa pública com medicamentos para 1,25% e depois 1% do PIB, em linha com os outros países da OCDE.


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Programa do Governo – Informação e Saúde

O programa do Governo contém dois blocos de medidas e/ou intenções relacionados com informação “melhorar a informação e o conhecimento do sistema de saúde” e “melhorar a transparência da informação em saúde”.

À semelhança de outros ponto do programa do Governo, a minha arrumação pessoal das medidas e intenções é distinta da adoptada. Desde logo parece-me útil separar instrumentos de objectivos.

Em instrumentos, temos:

– criação de um sistema de informação integrado (será desta que acontece? há mais de 10 anos que se fala da necessidade de um sistema informático a sério, mas normalmente é caro no momento inicial, e no contexto actual, pode-se ter dúvidas se sairá do papel).

– cartão (mais um?) e desenvolvimento do Registo de Saúde Electrónico (vai ter alguma relação com alguns dos cartões que já temos?)

– generalizar a prescrição electrónica de medicamentos e de meios de diagnóstico e terapêutica.

– desmaterialização crescente de todos os processos administrativos das entidades prestadoras de cuidados

Em objectivos, temos:

– informação de gestão para as unidades prestadoras de cuidados de saúde

– informação útil para a gestão do Serviço Nacional de Saúde

– informação útil para o cidadão

Caso o Governo consiga ser bem sucedido neste campo (e a dúvida é legítima, dados os diversos anúncios que foram sendo realizados nos últimos dez a quinze anos quanto a sistemas informáticos e transparência da informação), será produzido um “dilúvio” de informação que não deve ficar fechada e propriedade privada de um ou outro gabinete.

A tentação de o fazer será grande, para que se possa transmitir apenas as “boas notícias”, por um lado, mas também pela dificuldade que vai ser tratar de forma inteligente todo a informação que será gerada.

O que se vai fazer com a informação tem que ser pensado ao mesmo tempo que se tratam dos aspectos operacionais de gerar essa informação.

Quanto à transparência e informação ao cidadão, a leitura do parágrafo existente sugere que este último pouco ou nada beneficiará. Ao afirmar-se que ” a transparência na saúde enquadra-se no dever que o Estado assume de informar os cidadãos acerca dos serviços que prestam cuidados de saúde com qualidade e segurança, incluindo a prestação pública de contas, bem como de divulgação de informação simples, objectiva e descodificada”, o que se pretende? Deve-se ler que só será dada ao cidadão a informação que se acha que ele entende, ou seja, quase nenhuma, não vá o cidadão ter ideias de compreender ou analisar o sistema de saúde, e o serviço nacional de saúde em particular. Aliás, fornecer informação relevante é a melhor forma de promover a liberdade de escolha. Espero que nas decisões que venham a ser tomadas se tenha em conta a potencial contradição entre um objectivo geral de promover a liberdade de escolha e o pouco detalhe que é dado ao elemento fundamental para o cidadão fazer escolhas – informação.

No campo da produção de informação de gestão e sua utilização para de facto se gerir o sistema, devo dizer que me revejo mais no que a troika escreveu do que no programa do Governo. Transcrevendo directamente da “Tradução do Conteúdo do Memorando de Entendimento sobre as Condicionalidades da Política Económica”:

“3.57 Melhorar o sistema de monitorização da prescrição de medicamentos e meios de diagnóstico e pôr em prática uma avaliação sistemática de cada médico em termos de volume e valor (…). Será prestada periodicamente informação a cada médico sobre o processo (por trimestre, por exemplo), em particular sobre a prescrição os medicamentos mais caros e mais usados, com início no T4-2011. (…) Sanções e penalizações serão previstas e aplicadas no seguimento da avaliação [T3-2011].”

Diz que informação recolher, o que fazer com ela e que consequências deve ter. E calendariza quando tem de acontecer.

Neste contexto de transparência e informação ao cidadão, este também deveria ser informado dos resultados deste seguimento, mantendo-se naturalmente o anonimato quanto à identidade e localização dos médicos. A evidência pública de situações anómalas de prescrição é um dever de informação.

A análise da sua adequação tem que ser feita pelos pares, que detêm o conhecimento adequado para avaliar desvios excessivos. O conhecimento público da existência desses desvios obriga à sua análise, motiva a acção e pode mesmo exercer um efeito dissuasor de abuso do sistema.

Outro exemplo:

“3.75  Criar um sistema que permita a comparação do desempenho hospitalar (benchmarking) com base num conjunto abrangente de indicadores e elaborar relatórios anuais regulares, sendo o primeiro publicado no final de 2012. [T1-2012]”

O sistema tem que estar pronto no primeiro trimestre de 2012, para que os valores dos indicadores possam ser recolhidos ao longo do ano. Aqui, a solução mais natural será utilizar indicadores que já se encontram especificados nos contratos das parcerias público – privadas. Há várias boas razões para isso:

– tratar de forma igual todos os hospitais do Serviço Nacional de Saúde

– são indicadores úteis, de outro modo não teriam sido introduzidos nos contratos das parcerias

– são indicadores passíveis de ser calculados de forma regular, ou uma vez mais não teriam sido introduzidos nos contratos das parcerias

– permitem comparar todos os hospitais, já que a comparação com grupos de referência relevantes também é uma preocupação dos contratos das parcerias público privadas.

 


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Programa do Governo – maior protagonismo dos cidadãos

Este é um tema com algum desenvolvimento no programa do Governo, sendo adequada essa atenção ao papel dos cidadãos. É um tema difícil, para se ir além do mero populismo ou palavras fáceis e sempre não cumpridas. Por isso mesmo merece uma discussão cuidada.

O ponto de partida é a liberdade de escolha. Aqui remeto para a discussão que realizei no início destas análises sobre o programa do Governo.

O segundo ponto é a redução dos tempos médios de espera para consultas de especialidade e cirurgia. Não é claro o que aqui se pretende, pelo Governo, em termos de maior protagonismo dos cidadãos, ou o que é uma gestão activa do sistema, para além do que já se encontra a ser feito.

Neste campo, a principal acção que ainda falta levar a cabo é um maior escrutínio da produtividade médica, eventualmente ao nível de equipas ou serviços, para além da gestão do sistema conhecer e compreender as produtividades individuais.

A promoção da cirurgia de ambulatório é um aspecto pacífico, embora não veja como o cidadão aí interfere e ajuda.

Convergência na contratualização  de convenções e reforço da capacidade contratadora do Estado – uma vez mais e à semelhança de outras afirmações, não é claro o que se pretende definir como rumo de acção. O que significa convergência, por exemplo? nem é claro em que se traduz e com que efeitos o maior protagonismo dos cidadãos.

Aspecto a sublinhas, e diferente por não ter nada a ver com um papel activo dos cidadãos, é a capacidade de negociação e contratação do Estado, que necessita de ser reforçada.

No final, há, a meu ver, ainda duas áreas que deveriam merecer desenvolvimento de competências dentro do Serviço Nacional de Saúde:

– criação de uma task force para o eventual resgate de concessões (incluindo não só as PPPs mas também as novas iniciativas que se presume venham a ter lugar). Com o eventual aumentar de situações desta natureza – gestão privada dentro do âmbito do Serviço Nacional de Saúde – estatisticamente falando haverá alguns casos que não darão os resultados de melhoria de gestão esperados. Nesses casos, poderá vir a ser melhor o Estado assumir de novo essa gestão do que renegociar termos mais favoráveis para o parceiro privado.

– criação de uma task force para a “falência” dentro do sector público. Ter pensadas as intervenções a realizar após constatação da responsabilidade da gestão nos deficientes resultados obtidos recorrentemente por uma equipa de gestão.

Embora não mencionado neste tema, a discussão sobre um maior protagonismo dos cidadãos no pagamento de cuidados de saúde no momento de consumo – isto é, a parte da população com maiores rendimentos pagar mais quando utiliza cuidados de saúde. Esta argumentação parece partir frequentemente da observação de todos pagam o mesmo pela saúde. O que é falso, na medida em que os impostos são progressivos e são a principal fonte de financiamento do Serviço Nacional de Saúde, a população com maiores rendimentos já paga mais. Mas se se achar que deve contribuir ainda mais, então deverá ser através do sistema fiscal e não no momento de consumo.

 

De resto, só não entendo a inclusão no testamento vital neste grupo de medidas. Que faça parte do programa do Governo certamente, mas aqui neste grupo, não alcancei a coerência interna do grupo.


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DinheiroVivo: Os desafios do Orçamento da Saúde

(cópia do texto publicado no site dinheirovivo, original aqui)

Como seria de esperar foi dado o tiro de partida para a construção do próximo Orçamento do Estado, para o ano de 2012. Ainda é cedo para se saberem as opções que serão tomadas, e a retórica é facilmente antecipável – orçamento exigente, para cumprir, e que coloca Portugal no caminho certo. Vamos certamente assistir a cortes na despesa pública, bem como aumentos de fontes de receita. O cenário actual, interno e externo, não deixará margem para ser muito diferente. Há o guião dado pelo acordo com a Comissão Tripartida (vulgo troika, é tempo de passar a usar uma denominação em português).

Significa então que o Orçamento do Estado para 2012 será duro na substância mas relativamente fácil de elaborar? Infelizmente não.

Em termos de Orçamento do Estado, há sempre uma área particularmente difícil de gerir – a da Saúde. A natureza das actividades desenvolvidas são especialmente problemáticas para processos de natureza orçamental. Quando se faz um orçamento pretende-se ter uma ideia de despesa e de actividade a ser desenvolvida. Se o preço a pagar pela actividade está definido à partida, então ao definir o volume de actividade fica-se em grande medida com um grau de certeza sobre o orçamento. Por exemplo, com as escolas não há geralmente grandes surpresas de orçamento. A incerteza sobre o número de alunos de cada escola é relativamente pequena e facilmente gerível.

Noutras áreas, como as obras públicas, pode-se determinar um orçamento global, e quando este é atingido, simplesmente pode-se parar a adjudicação ou mesmo a execução de obras.

Mas na área da saúde juntam-se dois aspectos. Por um lado, o número e tipologia de doentes não é previsível antecipadamente nem é programável com exactidão. O seu custo pode também ter incerteza apreciável, basta atentar ao custos de novos medicamentos ou de novos procedimentos. Logo, neste aspecto é muito diferente da educação. Por outro lado, não é aceitável socialmente que quando se atinge o orçamento se pare de atender doentes. Neste aspecto, é muito diferente das obras públicas.

Estes dois aspectos significam que a capacidade de previsão de despesa no Orçamento do Estado por parte do Ministério da Saúde é menor do que noutras áreas, o que lança desafios diferentes. Não se deve tirar daqui a implicação de que não é possível controlar à priori e com toda a segurança a despesa e o orçamento do Ministério da Saúde (sobretudo devido ao Serviço Nacional de Saúde). Há é que reconhecer que são precisos mecanismos e processos adicionais.

Sem esgotar as possibilidades, cumprir o orçamento do Ministério da Saúde implica um acompanhamento permanente, mensal, com detecção precoce de desvios. Implica ter a capacidade de reafectar verbas de uns pontos do sistema para outros. Obriga a ter uma previsão plurianual dos orçamentos parcelares. Implica eventualmente vir ter a coragem de fechar serviços. Implica uma negociação permanente, para lidar com os aspectos de incerteza de execução do orçamento. Este é um desafio de gestão que se coloca permanentemente na saúde, e que porá também à prova os actuais dirigentes do Ministério da Saúde. A elaboração do orçamento do Ministério da Saúde não é apenas uma questão de valores, é também em grande medida uma questão de controle e acompanhamento.