Momentos económicos… e não só

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Documento de Estratégia Orçamental (o fim…)

Última secção, dedicada às perspectivas de médio prazo. Primeiro aspecto importante  – o peso dos juros na evolução do saldo orçamental, que obrigam a que a despesa noutras áreas tenha que se reduzir de forma mais forte.

Segundo aspecto, podemos guardar o quadro III.8 em que tem o efeito esperado de cada medida para depois comparar com uma avaliação do seu resultado (admitindo que depois se fará uma avaliação, claro). Esta comparação não é apenas para dizer que falharam aqui ou ali. Isso vai suceder certamente. Com mais de 20 medidas explícitas no quadro, é estatisticamente difícil que não haja umas que vão estar acima da previsão e outras abaixo (o facto de a previsão ser apresentada apenas a um digito facilita depois essa comparação). O importante é saber quais são as alavancas mais relevantes para alterar a despesa pública. A relevância vem de dois factores: impacto da medida, e facilidade de provocar esse impacto. Se o impacto (esperado) está expresso na tabela, já a facilidade de provocar esse impacto não é objecto de qualquer apreciação – parece que todas as medidas são igualmente fáceis de aplicar e de fazer funcionar. Duvido fortemente que assim seja.
Em termos de cenários, não deixa de ser especialmente assustador ver que as receitas fiscais mesmo em 2015 não tendem a baixar (já sei que vão dizer que baixa o ritmo do seu crescimento, mas aqui interessa mesmo é o nível, não apenas o crescimento). Correcto que a despesa está prevista baixar, nomeadamente a despesa primária, mas sem se pensar a mais longo prazo que as receitas fiscais deverão crescer menos que o crescimento da economia, o Estado tenderá sempre a aproveitar momentos de maior crescimento para gastar mais, e tipicamente gastando em despesa rígida. De certa forma, o nosso sistema de decisão da despesa e receita pública vai estabelecendo que a receita fiscal não pode baixar. Ora devia-se prever a 8 ou 10 anos que houvesse essa redução, para forçar a redução da despesa pública mesmo em tempo de crescimento económico, para níveis que sejam os adequados para o Estado fornecer os bens e serviços que a Sociedade considera adequados. É conhecido que há pressões naturais para a despesa pública crescer nalgumas áreas (sobretudo segurança social e saúde), mas há a necessidade de maior pressão – basta olhar para o que se passa hoje, em que os sucessivos aumentos de impostos geraram na população uma predisposição para o corte da despesa pública que não deve ser menosprezado ou desbaratado.

No caso da segurança social, deveria haver um esclarecimento completo a cada cidadão do que pode esperar no futuro, das limitações da despesa pública que podem afectar as pensões que vão ser pagas, para que se possa planear e ajustar.

O realismo dos números apresentados sugere fortemente que em 2015 ainda estaremos no início do processo de recuperação da economia – a dívida ainda será de magnitude similar à actual; o défice público, se tudo correr bem, estará controlado; mas se a economia não crescer ou crescer menos do que o previsto até esse aspecto pode falhar.

O caminho é claramente estreito, e o jogo político das oposições e Governo facilmente poderão fazer-nos sair dele.


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Documento de estratégia orçamental (V) – reforma do processo orçamental

O aspecto mais importante, a meu ver, em termos de actuação prevista do Governo neste documento é o que está contido na secção de Reforma do Processo Orçamental. Deste documento e das medidas pretendidas fica-se com a noção de que internamente o Estado é pouco capaz de assegurar que cada um dos seus departamentos gasta apenas o que lhe for atribuído de orçamento.

É admissível que em alguns casos possa haver incerteza, nomeadamente quando são serviços que têm de responder a solicitações da população, e não se sabe com certeza qual será a intensidade de solicitações que vão ser recebidas. Ainda assim, não deixa de ser clara a necessidade de controlar o que é orçamentado, e de determinar responsabilidades por desvios.

Numa perspectiva mais micro, a programação pluri-anual e orçamentos por programas são duas medidas importantes; no plano macro, a criação do conselho das finanças públicas poderá cumprir um papel relevante, e que a actual UTAO – Unidade Técnica de Apoio Orçamental não conseguiu alcançar (a tentação política de desvalorizar os orgãos técnicos acaba sempre por se sobrepor e abafar essas análises).

Veremos a capacidade de concretização do Governo em conseguir impor à máquina do Estado as alterações pretendidas, que devem merecer o apoio de todos os cidadãos.


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Documento de estratégia orçamental 2011-2015 (IV)

Continuando, após uns dias de pausa, a leitura do documento de estratégia orçamental.

É curioso que se avance o “congelamento dos salários no sector público, em termos nominais, naqueles anos, bem como o impedimento, a qualquer título, de consequências financeiras associadas a promoções e progressões” (p.39), a comparar com “Implementação de modelos de governação e organização funcional que promovam a flexibilidade de gestão, o envolvimento, motivação e desenvolvimento pessoal dos funcionários e a responsabilidade individual e coletiva pelos resultados alcançados” (p. 36). Não estou mesmo a ver como isto se faz, e a preocupação com a poupança imediata (congelando tudo o que seja despesa adicional de pessoa) pode criar situações curiosas – por exemplo, que interesse terá um director de um serviço público em sugerir uma alteração que permita reduzir a despesa global do serviço, fazendo o mesmo ou mais com menos pessoas, mas pagando mais a cada uma delas? como deixou de ter este último instrumento, dificilmente terá margem de gestão para fazer a proposta.

Sobre os números apresentados, não deixa de ser curioso como a forma de apresentação dos números continua a fazer diferença e a iludir – de acordo com o quadro, os grandes ministérios gastadores em pessoal são o ministério da administração interna e o ministério da educação e ciência. O ministério da saúde gasta menos em pessoal do que o ministério da defesa nacional e do que o ministério da justiça. Mas então a saúde não é onde gasta muito? e grande parte da despesa está em pessoas? a resposta é sim a ambas as perguntas, e razão pela qual as despesas com pessoal não aparecem aqui é porque para estas classificações, a transferência para o Serviço Nacional de Saúde é a fonte de pagamento dos salários do pessoa que trabalha no sector público da saúde, mas não aparece aqui porque é uma transferência; de modo similar, quando nas unidades de cuidados de saúde se paga a empresas que fornecem trabalho, a despesa não aparece em custos com pessoal, e sim em fornecimentos. Quando se fala em contenção das despesas com salários está-se a pensar apenas nas despesas com pessoal que integram o queadro III.5 deste documento de estratégia orçamental, ou em todas? se é em todas, não deviam ser apresentados os seus valores actuais e alvo para o futuro?


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Documento de Estratégia Orçamental (III)

Continuando a leitura do Documento de Estratégia Orçamental, chega-se ao capítulo III – Estratégia Orçamental.

Primeira dúvida, segundo é afirmado as transferências de fundos de pensões são actuarialmente neutras (são de facto? mesmo tendo em conta todas as incertezas? o valor esperado será o mesmo, mas o valor da incerteza foi acomodado?), mas não deixam de introduzir rigidez futura. Se criam rigidez futura, não facilitam a sustentabilidade de longo prazo das finanças públicas. Ou está-me a falhar alguma coisa?

Segunda dúvida, grande destaque dado à Racionalização dos Recursos das Administrações, Central, Regional e Local, mas o que significa exactamente “peso do Estado para o limite das possibilidades financeiras do País”? isto porque se todos estivessemos dispostos a pagar impostos sobre o rendimento a uma taxa única de 60% o limite será muito diferente de uma taxa única de 30% (exemplos hipotéticos para ilustrar a minha dúvida)? modelos de governação que promovam a motivação e o desenvolvimento pessoal, num contexto de salários congelados e promoções inexistentes, adiciono eu retirado de outra parte do documento. Dúvida, como é que isso se faz? como motivar só com outros factores, sabendo-se que o salário não pode ser usado para o efeito?

Desenvolvimento de Estado ágil e inovador  – aqui fico assustado, a sério. Basta fazer o seguinte exercício mental – quais são os principais exemplos de Estado inovador, onde vemos a sua criatividade?  se as palavras contabilidade e contas públicas surgiram nos cinco primeiros exemplos, fica a saber a razão do meu receio. Prefiro um Estado ao serviço das necessidades da sociedade e do cidadão, e que use as inovações necessárias para esse objectivo. A agilidade e inovação como instrumento e não como fim, se faz favor. E explorem bem as virtudes do que foi o Simplex (teve defeitos certamente, mas as virtudes mais do que compensaram).

e amanhã continuamos…


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o fim das contrapartidas na aquisição de equipamento militar, finalmente!

Do comunicado do Conselho de Ministros de 1 de Setembro de 2011:

5. O Governo aprovou um diploma que revoga o Regime Jurídico das Contrapartidas no âmbito dos contratos de aquisição de material de defesa.

Com este decreto-lei, ao contrário do que até agora acontecia, nos contratos de aquisição de material de defesa deixa de ser possível associar também contratos de contrapartidas, directas ou indirectas.

 

Sobre este tema, relembro a discussão tida noutro local, no blog da sedes, há quase dois anos. Nunca é tarde para aplaudir uma boa decisão.


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mais um passo

Mais um passo foi dado no sentido de sabermos o que o Governo realmente pretende como concretização do memorando de entendimento.

O Documento de Estratégia Orçamental 2011 – 2015 é mais um (mais um…) passo intermédio até ao desvendar do plano de acção, prometido para o Orçamento. Ainda assim, o seu conteúdo vai para além do aumento de impostos que tem sido divulgado pela imprensa. O aumento de impostos está lá, é verdade, mas devemos olhar com atenção para os outros aspectos tratados no documento. Na verdade, devemos ver este documento como um compromisso do Governo consigo mesmo e com os cidadãos.

Uma parte importante do Documento é dedicado à organização interna do Estado. Mas vamos por partes na análise do documento.

A primeira parte é, como vem sendo usual nestes documentos, de enquadramento macroeconómico. O enfoque na descrição histórica cai sobre o baixo crescimento da produtividade e logo da economia. Mas reconhece dois aspectos importantes:

a) que parte substancial do problema económico é interno, poderá ter sido revelado mais cedo ou agudizado pela crise internacional, mas não deixa de ser um problema interno. A mera recuperação das outras economias não o irá resolver.

b) que o Estado tem um problema grave – falta de disciplina orçamental que assenta em grande medida num débil processo orçamental – ou seja, o Estado não consegue ter disciplina porque não tem internamente os meios para verificar essa disciplina.

Adicione-se aqui uma miopia sempre presente nas previsões económicas, traduzidas no quadro que mostra as diferenças entre a realidade e os documentos PEC – programas de estabilidade e crescimento – sucessivos. Se as melhores previsões oficiais que se conseguiram fazer foram estes, como se podia esperar que os credores acreditassem no rumo da economia portuguesa?

A correcção do processo orçamental e uma maior precisão técnica nos documentos elaborados são melhorias internas do Estado que têm de ser feitas. A primeira é essencial para haja de facto contenção da despesa, e nos deixemos de lamentar com o ciclo de conferência de imprensa – aumento de impostos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(ps. amanhã continuarei com a análise do documento)


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O regresso às…

Entra-se agora na fase do regresso às….

aulas para alunos e professores,

actividades profissionais para quem tem trabalho,

escritas de blogs, para quem deles se esqueceu durante as férias.

Começando pelo terceiro elemento do regresso, aqui fica mais uma contribuição no dinheirovivo, sobre  os caminhos da despesa pública em saúde.

 

(e agora o artigo completo)

 

Um tema quente da semana passada foram os chamados “cortes na saúde”. Desde logo, este termo é pouco exacto. Não se pretende reduzir a saúde de ninguém. A intenção é “reduzir a despesa pública em saúde”. A utilização do termo correcto não é apenas uma questão de semântica, é uma questão do enfoque dos objectivos. A primeira pergunta que deve ser colocada é: dados os objectivos estabelecidos para a saúde da população, como é possível atingi-los com os menor custo de recursos possível?

Responder a esta questão obriga a procurar a melhor forma de organizar o Serviço Nacional de Saúde (SNS). Essa procura passa por diferentes caminhos: pagar menos por serviços e bens adquiridos; reduzir ou mesmo eliminar desperdícios, incluindo nesta última noção a duplicação de serviços; e, reorganização interna das próprias unidades prestadoras de cuidados de saúde.

O que foi anunciado pelo Ministério da Saúde aparenta querer trabalhar todos estes elementos, afectando quer o sector privado que serve o SNS quer as próprias unidades do Serviço Nacional de Saúde.

No contexto actual, de contenção de despesa pública e de “descoberta” de dívidas a fornecedores das unidades do SNS, o esforço exigido é brutal, tal como já era brutal a redução do orçamento global do Serviço Nacional de Saúde estabelecido pelo anterior Governo.

O risco de estabelecer “metas inatingíveis” é o de enviar para debaixo do tapete despesa que surgirá mais tarde. Claro que existe a vantagem de não se afectar o défice do ano, e de haver a esperança de no futuro essas dívidas serem colocadas directamente na dívida pública. Com a desvantagem de desresponsabilizar a gestão, na medida em que os orçamentos atribuídos, as verbas disponibilizadas, passam a ser apenas um formalismo e não um instrumento de gestão. Esta será uma primeira pedra no caminho de redução da despesa pública em saúde, como fazer a redução de despesa sem que seja apenas um artifício de contabilidade, e criando ou mantendo o enquadramento para uma boa gestão.

Para além deste risco, toda e qualquer redução de despesa pública do SNS é igual a diminuição de receita ou de salário de outra entidade ou grupo profissional. Quem deixa de receber irá certamente protestar, usando versões mais ou menos sofisticadas e combinadas dos seguintes argumentos: é necessário reduzir a despesa, mas não nesta área; se se reduzir, serão colocados em causa os doentes, os seus direitos e/ou a sua saúde; irá criar-se desemprego; quer-se desmantelar o SNS, etc…

A gestão destes protestos será a segunda grande pedra no caminho da redução da despesa. Não será de menosprezar este aspecto.

E há ainda uma terceira pedra a ser virada – a noção de desperdício e de ineficiência deve incluir não só os custos das organizações, tem também que avaliar qual o efeito dos serviços que presta. Ao longo dos anos tem-se assistido ao discurso de que todos os anos se fazem mais consultas, mais cirurgias, maior consumo de medicamentos, mais de tudo, mas será que esse “tudo” tem impacto na saúde da população? É que gastar recursos para realizar intervenções que não gerem ganhos de saúde é também desperdício, mesmo que a unidade de saúde faça essa intervenção com o menor custo possível. Reduzir a despesa pública em saúde vai provavelmente também ter que passar por conhecer o que não contribui de forma sensível para melhorar a saúde das pessoas.

Mas e se mesmo assim a resposta não for suficiente? Nesse caso, torna-se necessário passar à segunda pergunta fundamental: que limites aos cuidados de saúde queremos estabelecer e que critérios éticos e clínicos devem ser usados nessa definição. Trataremos desta questão em breve.


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Programa do Governo – Informação e Saúde

O programa do Governo contém dois blocos de medidas e/ou intenções relacionados com informação “melhorar a informação e o conhecimento do sistema de saúde” e “melhorar a transparência da informação em saúde”.

À semelhança de outros ponto do programa do Governo, a minha arrumação pessoal das medidas e intenções é distinta da adoptada. Desde logo parece-me útil separar instrumentos de objectivos.

Em instrumentos, temos:

– criação de um sistema de informação integrado (será desta que acontece? há mais de 10 anos que se fala da necessidade de um sistema informático a sério, mas normalmente é caro no momento inicial, e no contexto actual, pode-se ter dúvidas se sairá do papel).

– cartão (mais um?) e desenvolvimento do Registo de Saúde Electrónico (vai ter alguma relação com alguns dos cartões que já temos?)

– generalizar a prescrição electrónica de medicamentos e de meios de diagnóstico e terapêutica.

– desmaterialização crescente de todos os processos administrativos das entidades prestadoras de cuidados

Em objectivos, temos:

– informação de gestão para as unidades prestadoras de cuidados de saúde

– informação útil para a gestão do Serviço Nacional de Saúde

– informação útil para o cidadão

Caso o Governo consiga ser bem sucedido neste campo (e a dúvida é legítima, dados os diversos anúncios que foram sendo realizados nos últimos dez a quinze anos quanto a sistemas informáticos e transparência da informação), será produzido um “dilúvio” de informação que não deve ficar fechada e propriedade privada de um ou outro gabinete.

A tentação de o fazer será grande, para que se possa transmitir apenas as “boas notícias”, por um lado, mas também pela dificuldade que vai ser tratar de forma inteligente todo a informação que será gerada.

O que se vai fazer com a informação tem que ser pensado ao mesmo tempo que se tratam dos aspectos operacionais de gerar essa informação.

Quanto à transparência e informação ao cidadão, a leitura do parágrafo existente sugere que este último pouco ou nada beneficiará. Ao afirmar-se que ” a transparência na saúde enquadra-se no dever que o Estado assume de informar os cidadãos acerca dos serviços que prestam cuidados de saúde com qualidade e segurança, incluindo a prestação pública de contas, bem como de divulgação de informação simples, objectiva e descodificada”, o que se pretende? Deve-se ler que só será dada ao cidadão a informação que se acha que ele entende, ou seja, quase nenhuma, não vá o cidadão ter ideias de compreender ou analisar o sistema de saúde, e o serviço nacional de saúde em particular. Aliás, fornecer informação relevante é a melhor forma de promover a liberdade de escolha. Espero que nas decisões que venham a ser tomadas se tenha em conta a potencial contradição entre um objectivo geral de promover a liberdade de escolha e o pouco detalhe que é dado ao elemento fundamental para o cidadão fazer escolhas – informação.

No campo da produção de informação de gestão e sua utilização para de facto se gerir o sistema, devo dizer que me revejo mais no que a troika escreveu do que no programa do Governo. Transcrevendo directamente da “Tradução do Conteúdo do Memorando de Entendimento sobre as Condicionalidades da Política Económica”:

“3.57 Melhorar o sistema de monitorização da prescrição de medicamentos e meios de diagnóstico e pôr em prática uma avaliação sistemática de cada médico em termos de volume e valor (…). Será prestada periodicamente informação a cada médico sobre o processo (por trimestre, por exemplo), em particular sobre a prescrição os medicamentos mais caros e mais usados, com início no T4-2011. (…) Sanções e penalizações serão previstas e aplicadas no seguimento da avaliação [T3-2011].”

Diz que informação recolher, o que fazer com ela e que consequências deve ter. E calendariza quando tem de acontecer.

Neste contexto de transparência e informação ao cidadão, este também deveria ser informado dos resultados deste seguimento, mantendo-se naturalmente o anonimato quanto à identidade e localização dos médicos. A evidência pública de situações anómalas de prescrição é um dever de informação.

A análise da sua adequação tem que ser feita pelos pares, que detêm o conhecimento adequado para avaliar desvios excessivos. O conhecimento público da existência desses desvios obriga à sua análise, motiva a acção e pode mesmo exercer um efeito dissuasor de abuso do sistema.

Outro exemplo:

“3.75  Criar um sistema que permita a comparação do desempenho hospitalar (benchmarking) com base num conjunto abrangente de indicadores e elaborar relatórios anuais regulares, sendo o primeiro publicado no final de 2012. [T1-2012]”

O sistema tem que estar pronto no primeiro trimestre de 2012, para que os valores dos indicadores possam ser recolhidos ao longo do ano. Aqui, a solução mais natural será utilizar indicadores que já se encontram especificados nos contratos das parcerias público – privadas. Há várias boas razões para isso:

– tratar de forma igual todos os hospitais do Serviço Nacional de Saúde

– são indicadores úteis, de outro modo não teriam sido introduzidos nos contratos das parcerias

– são indicadores passíveis de ser calculados de forma regular, ou uma vez mais não teriam sido introduzidos nos contratos das parcerias

– permitem comparar todos os hospitais, já que a comparação com grupos de referência relevantes também é uma preocupação dos contratos das parcerias público privadas.

 


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programa do governo – cuidados de proximidade

A passagem de cuidados hospitalares para cuidados de proximidade é outra linha de actuação prevista. De acordo com a experiência inglesa, com um Serviço Nacional de Saúde não muito distante do português, esta é uma evolução desejável e natural.

No entanto, e uma vez mais, os detalhes serão importantes e cruciais. Para além da retórica habitual sobre a importância da articulação entre diferentes níveis de cuidados, os mecanismos de pagamento terão que fomentar essa articulação.

O principal desafio que se coloca é a definição dos fluxos financeiros, e como estes reagem às decisões dos diversos agentes (hospitais e cuidados de proximidade). Sem acautelar essa definição, a resposta no terreno poderá ser distinta da pretendida.


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programa do governo – regulação

Não há verdadeiramente uma visão do que será, ou do que se deseja que seja, a regulação no sector da saúde. As medidas propostas respeitam à regulamentação e às intervenções de saúde pública. Sem negar a importância destas, tem-se que reconhecer que a regulação no sector da saúde vai para além desses aspectos.

Não há qualquer menção às diferentes entidades com missões de regulação e supervisão. Desde logo e à cabeça a Entidade Reguladora da Saúde (ERS), mas também a IGAS – Inspecção Geral das Actividades em Saúde.

Aqui, o bom senso recomenda que dado tudo o que é necessário fazer noutras áreas, que não se proceda a uma refundação da regulação do sector.