Tendo terminado ontem a conferência com o título, irei nos próximos dias colocando impressões sobre várias das sessões onde estive. Para início, duas imagens que traduzem o muito que mudou em 27 anos de Portugal no projecto da União Europeia, e o que se mantém na mesma.

A mudança fundamental: o euro, chega hoje ao mercado de trabalho e à vida adulta e cívica uma geração para quem escudos e contos são história dos pais, e umas moedas que habitam alguns cantos de casa por curiosidade.

O que está igual, a dificuldade em conseguir ser apurado para um grande torneio de futebol, em 1985 logo no início da “aventura” CEE, um golo de Carlos Manuel à então RFA leva-nos ao Mundial de 1986. Será que Cristiano Ronaldo e os seus companheiros marcarão os golos que nos levam ao Mundial de 2014?

Amanhã, retomo a escrita mais séria sobre o encontro.

e que tem estado fora dos holofotes mais recentes – o cumprimento do memorando de entendimento e o objectivo de se atingir em 2013 um valor de 1% do PIB em despesa pública com medicamentos – em 2012, esse objectivo foi de 1,25% do PIB (embora este PIB tenha sido definido como um valor pré-determinado para tornar o objectivo independente da quebra da economia).

Para o ano de 2012 vigorou um acordo entre a APIFARMA (representante das principais empresas farmacêuticas) e o Governo que garantia o valor da despesa pública via uma devolução de verba caso fossem excedidos os objectivos fixados para a despesa pública no mercado em ambulatório e no mercado do medicamento hospitalar.

O primeiro passo para saber como estamos neste aspecto foi procurar os valores de 2012 para a despesa com medicamentos, na fonte habitual, a informação mensal do INFARMED. E se no caso da despesa em ambulatório essa informação está disponível, já no caso do consumo de medicamentos em meio hospitalar há um curioso “buraco”, o relatório referente a Dezembro de 2012 que conteria os valores do ano não está disponível, embora já estejam disponibilizados na internet os relatórios até Maio de 2013. É um mês “missing in action”, mas nenhum dos relatórios posteriores a Dezembro de 2012 permite perceber os valores do ano de 2012. Esta estranha característica pode ser confirmada aqui.

Assim sendo, houve que fazer uma “estimativa” do que seria o valor de Dezembro de 2012 baseado nos valores mensais conhecidos e assim criar uma série completa. O valor que procuro calcular em cada mês é o cumulativo dos 12 meses anteriores dividido pelo PIB de referência para estes objectivos, pelo que de alguma forma esse valor de Dezembro de 2012 mesmo sendo estimativa fica algo diluído no total.

Em 2013, com a integração das despesas com medicamentos da ADSE no total da despesa pública do SNS reportada, há um ligeiro aumento da despesa em ambulatório com medicamentos, mas que se deve a esse aspecto de contabilização. Com esta informação disponível para os primeiros 5 meses do ano, antecipa-se como muito improvável que o objectivo de 1% do PIB para a despesa pública em medicamentos seja atingida. Assim sendo, depois do Verão devemos começar a ver qual será a “solução”, que tanto pode ir de se ignorar o objectivo (se a troika deixar e tiver aspectos mais importantes das contas públicas com que se preocupar) como ter o uso da “arma” habitual pelo menos desde 2005, a descida administrativa de preços dos medicamentos, passando pela solução intermédia de retomar o acordo de pagamento retroactivo por parte da indústria farmacêutica, para passar o ano de 2013, e entrar em 2014 sem qualquer objectivo quantitativo para a despesa total pública com medicamentos.

Só estranho é o silêncio que se vai “ouvindo”.

Por motivos profissionais, primeiro, e férias, depois, deixei Portugal pouco depois de Vitor Gaspar se demitir, logo seguido da demissão de Paulo Portas. 

De regresso, vejo que a demissão de Paulo Portas o levou a vice-primeiro-ministro do mesmo governo e que houve uma remodelação governamental, tendo partido Álvaro Santos Pereira e sido redistribuídos os dois super-ministérios existentes. Há também uma moção de confiança em curso (se percebi bem, seria uma forma de apresentar as ideias do governo remodelado, mas limita-se a ser mais do mesmo espectáculo parlamentar).

Tendo estado fisica e emocionalmente fora do que se passou no último mês, a pergunta que me fica é o que se ganhou em termos de progresso, político e económico, do país.

Para isso é preciso estabelecer um critério, e neste momento, com a necessidade de investimento e sobretudo de investimento estrangeiro que seja produtivo (e não apenas financeiro), o que pensará um investidor estrangeiro de média dimensão, com pouco conhecimento do país? será que tomará Portugal como um país de oportunidade para investir? a incerteza política e a falta de clareza sobre os quadros institucionais de médio e longo prazo são dois aspectos que afastam qualquer investidor, nacional e estrangeiro; infelizmente, o pós-troika dependerá mais do julgamento destes investidores do que pensamento dos elementos da troika ou dos mercados (financeiros internacionais). Não serão estes últimos que conseguirão gerar crescimento, pelo que ultrapassada a fase de emergência financeira, o seu papel terá que ser menor se se quiser ter crescimento na economia. E meses como o que passou em nada contribuem para tornar mais interessante investir em criar empresas e emprego em Portugal.

Ficou hoje disponível a versão 1 de um trabalho nosso sobre as taxas moderadoras, disponível  aqui.

O que faz este trabalho ser diferente dos outros e por isso trazer informação complementar – inquirir as pessoas sobre a última vez em que se sentiram doentes, e com isso procurar avaliar mais directamente o papel das taxas moderadoras como inibidor de acesso.

Os valores de utilização não captam necessariamente as situações não ida aos cuidados de saúde, e por isso houve a necessidade de inquirir a população, o que  por seu lado obriga a reflexões sobre o que se pergunta e como se pergunta.

A propósito do trabalho recebi o seguinte comentário, que considerei de interesse partilhar, bem como as minhas respostas.

“Li atentamente o vosso trabalho que me chegou via [***] e gostaria de vos felicitar pelo interesse e qualidade do mesmo.
No entanto, tive pena que ele não incidisse também sobre a procura dos serviços para situações não agudas, nomeadamente nos cuidados de saude primários para as consultas de vigilância. É minha percepção que no presente há mais faltas às consultas de vigilância, nomeadamente das doenças crónicas (hipertensão, diabetes…) e seria interessante perceber se esse comportamento se relaciona directamente ou não com o aumento das taxas moderadoras. Fica para um outro estudo?”

Há uma parte de comportamento e percepção das pessoas que incide sobre a última situação de doença, aguda ou não. A parte de utilização de cuidados de saúde tem um seguimento do que as pessoas fizeram da última vez que se sentiram doentes, e a que serviço recorreram.

De qualquer modo, poderemos de futuro incluir uma componente maior sobre as visitas de rotina dos doentes crónicos e se estão a faltar às consultas. Dentro no nosso inquérito, não foi inquirido se o doente era crónico ou não, temos apenas o motivo da última vez que se sentiu doente. Se houver próxima vez, tentarei incluir o que sugere.

Essa parte até é possível de tentar conhecer com dados administrativos que possam ter – se para cada doente em seguimento de doença crónica houver uma melhor prática de vigilância que esteja definida, pode-se verificar se as consultas dos doentes sinalizados como crónicos estão a ficar mais espaçadas no tempo.  É só preciso que haja uma melhor prática consensualizada dentro da USF (ou uma geral que tenha sido adoptada) para se ter um ponto de referência claro, saber dentro da vossa USF quem são os doentes que deveriam fazer esse seguimento, e tirar do sistema de informação as datas das consultas que tiveram.

“E posso saber a sua opinião actual sobre a completa isenção de taxas para quase 65% da população, pelo menos no meu contexto profissional (uma USF eminentemente rural)? De que forma se modera a utilização abusiva dos serviços por parte de quem não paga absolutamente nada por eles?…”

Há três formas de “moderar” para além do preço, nenhuma delas perfeita:

a) através do tempo de espera, por efeito de triagem e estabelecimento de prioridade – difícil de usar nos cuidados de saúde primários, pois os doentes até esperam que o médico abre a porta ou apareça num corredor para o abordarem

b) administrativa – marcações dilatadas no tempo para quem usar muito frequentemente,

c) através das decisões dos médicos/médicas – marcando próximas consultas para um prazo mais longo

Alternativas a “moderar”,

d) encontrar outra forma de as pessoas se desviarem dos serviços – mas nessa população idosa, depende do que estão à procura

e da respectiva literacia (se procurarem apenas companhia, não há “moderação” que resista, mas criar grupos de entreajuda entre eles, com apoio da área social poderá ser uma ideia)

e) a longo prazo, aumentar a literacia de saúde das pessoas para perceberem que estão a abusar (mas tenho a sensação que frequentemente sabem disso e continuam…)

E claro há a alternativa preço, ter taxa moderadora, com algumas diferenças face ao sistema actual:

– em geral a grande diferença na utilização é entre ser pagamento zero ou não; por isso um taxa moderadora que cubra os custos administrativos da sua cobrança poderá ser a mais apropriada

– pode-se dar um “crédito” anual de consultas – se for a mais do que 6 por ano, por iniciativa própria, passa a pagar uma taxa moderadora.

 

disponível aqui, e há também um sumário para não especialistas.

Para ser lido e analisado, se calhar na praia, com grãos de areia entre as páginas (para quem ainda lê em papel).

a preocupação com a forma como se pensa as transformações das despesas do estado, não em termos das áreas onde se gasta ou não gasta, onde se consegue receita ou onde não se consegue receita, e sim com a natureza rígida ou que responda ao ciclo económico, pelas implicações que tem para movimentos mais ou menos automáticos do défice público, aqui.

Por vezes fico mesmo sem perceber o que se passa. Em geral, diria que não vale a pena criar imposições legais que não se podem verificar. Ou toda a gente concorda com elas, e não é preciso impor, ou temos interesse em não as cumprir e nesse caso se não se pode verificar a adesão, o desrespeito da norma só servirá para enfraquecer o ambiente geral de cumprimento de regras.

Vem isto a propósito da possibilidade do cidadão ser multado se não pedir factura. Não percebo mesmo como faz sentido ser monitorizado. Não pode haver obrigatoriedade de guardar todas as facturas. E mesmo que houvesse, a verificação será complicada. Será preciso observar o cidadão a consumir / adquirir bens ou serviços, e depois segui-lo para lhe pedir a factura e verificar item a item, não fosse a factura de um almoço dizer unicamente um café e ter o valor correspondente. Pelos vistos, os fiscais andam por aí (aqui e aqui) Nesse caso, se fosse preciso observar o cidadão no ponto de consumo, seria mais simples fiscalizar o vendedor do que o comprador.

Em alternativa, em bens ou serviços que não sejam de consumo imediato, pensa-se perguntar ao comprador pela factura? Que terá então de ser guardada? Seremos inquiridos na rua com perguntas do género, “que linda camisa azul, por acaso tem aí a facturinha da compra?” (certamente que o delicado fiscal de impostos perguntaria pela facturinha…)

Claro que podemos tornar o sistema mais sofisticado, e fazer de cada português um fiscal dos outros, mas com os incentivos certos – sempre que reportar um outro cidadão que não tenha pedido factura, posso deduzir nos meus impostos 5% do IVA que ele teria pago até ao máximo de 250 euros – cada café teria o sabor adicionar de “espiar” quem pediu ou não factura. Mas ainda assim, fica um problema – como provar que ele não pediu factura?

Bom, se mesmo assim é difícil, talvez se possa criar uma lei que obrigue a ter em cada local uma câmara de filmar que registe as transacções realizadas e permita verificar se foi passada ou não factura – cada vez que um cidadão sair de uma loja com um embrulho ou saco teria de mostrar a factura da compra à câmara; mas se fizer mais do que uma compra? e quando há consumo imediato?

Já agora, um pouco de efeito de demonstração seria interessante – ver a pilha de todas as facturas pedidas pelos membros do governo durante uma semana, incluindo cafés!

Compreendo a intenção de combater a economia informal, e o precedente que existiu em Itália. Não será é fácil manter uma pressão fiscalizadora sobre a população tal que não gere animosidade e que gere suficientemente duradoura para criar uma cultura permanente de exigência de factura pelo consumidor final.

Mas claro que tudo isto pode ser apenas brincadeira de carnaval, ou preparação para o 1 de Abril.