Momentos económicos… e não só

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Fórum de cuidados de saúde primários (parte III)

Continuando a rever as notas que então tirei, um outro ponto de discussão foi a receptividade de quem está nos cuidados de saúde primários a estas transferências  e a relação entre cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares.

Uma das ideias surgidas das intervenções foi a de focar no processo de cuidados, e no seu fluxo entre níveis de cuidados, e não no que é transferido, ou não; na importância da partilha da informação clínica e na organização dos cuidados na doença crónica.

As pessoas que estão nos cuidados de saúde primários consideram, na sua maioria, que as organizações estão preparadas para estas transferências de actividade, embora os profissionais estejam menos preparados do que as organizações propriamente ditas (o que não deixa de ser curioso, dado que a maioria das pessoas que respondeu ao inquérito de onde saíram estas implicações trabalha nos cuidados de saúde primários).

De qual forma, na discussão foi dado destaque à ideia de que não é uma questão de transferência de doentes e sim uma questão de mudança de paradigma na forma de abordar os doentes e a doença. Foi sugerido que as Unidades Locais de Saúde não são suficientes, nem se calhar são necessárias. Aliás, as ULS foram criticadas argumentando-se que existem outras formas de integração que são possíveis e que geram os ganhos esperados dessas relações. Como exemplos foram dados o cada ACES (agrupamento de centros de saúde) ter a mesma área de influência do hospital de referência e o papel dos enfermeiros na gestão de algumas doenças crónicas e mesmo alguma terapêutica (sendo que nem sempre essas intervenções se têm revelado custo efectivas).

Do lado dos hospitais, a visão que foi apresentada na discussão referiu que os hospitais não estão preocupados com perder fundos se todos ficarem melhor, em especial os doentes. Concordou-se que a integração é a palavra chave para uma melhor solução na prestação de cuidados. E sugeriu-se que houvesse para os médicos de medicina geral e familiar um período ERASMUS – Hospital, uma parte da formação ser feita no hospital junto dos especialistas de medicina interna. Foi igualmente questionada a capacidade de resposta dos cuidados de saúde primários, dado que é uma especialidade com um perfil de profissionais envelhecido, e que os desenvolvimentos próximos deverão focar nas pessoas que ainda não têm médico de família.

Este aspecto gerou uma reacção imediata, com a referência à suficiente formação que actualmente é dada aos médicos especialistas de medicina geral e familiar.

Ou seja, as divergências ou diferenças de cultura e percepção de posição relativa que estão muitas vezes latentes nas posições tomadas sobre as dificuldades de maior integração entre níveis de cuidados não deixou de ser integralmente revelada nestas posições.


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Forum de cuidados de saúde primários (parte II)

Na discussão do trabalho apresentado por Miguel Gouveia, passou-se por vários aspectos, incluindo a apresentação de resultados de um painel de peritos e os resultados de um inquérito realizado a profissionais.

Dessa discussão, surgiram algumas ideias a merecer clarificação (no mínimo).

Primeiro, “as reformas custam muito dinheiro”, mas a mim parece-me que se forem as instituições a promover essas reformas e a fazê-lo dentro do orçamento que recebe, ficando com a capacidade de usar para si parte significativas das poupanças que possa gerar com as reformas, não vejo porque não será possível. Se as reformas trazem poupanças, desde que estas sejam maiores que os custos, de outro modo não valeria a pena fazer as reformas, então deverá existir forma de distribuir esses ganhos de modo a que as reformas sejam feitas de modo voluntário.

A questão interessante quanto às reformas não é o seu custo e sim o seu processo. Como conhecer que mecanismos descentralizados permitem fazer as reformas? Como evitar reformas determinadas “top down” para ter em alternativa um processo que permita aos agentes no terreno internalizarem das mudanças e com isso levarem-nas a cabo?


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Cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares (1)

No passado dia 21 de Novembro, Miguel Gouveia e uma equipa constituída para este estudo apresentou um estudo sobre os ganhos potenciais de mudança de actividades actualmente exercidas em ambiente hospitalar para os cuidados de saúde primários. O estudo está disponível aqui.

Neste estudo apresentam uma primeira quantificação do que se poderia conseguir poupar em termos de recursos por transferência de actividade para cuidados de saúde primários e cuidados continuados.

A análise foi feita condicional a algumas hipóteses, como a) procurar obter uma estimativa da poupança máxima possível; b) estabilidade estrutural do sistema (sem modificações como a passagem de especialidades para ambulatório); c) as transferências estudadas implica crescimento da capacidade dos cuidados de saúde primários e dos cuidados continuados, mas a forma e o momento desse ajustamento não é detalhado.

As actividades contempladas neste exercício foram consultas externas dos hospitais, episódios de urgência, situações de convalescença longa e casos sociais de internamento.

A discussão feita pelo Miguel Gouveia arranca com a apresentação de alguns valores que colocam a actividade hospitalar portuguesa em contexto europeu, levantando a dúvida de que talvez o sistema português não seja tão hospitalocêntrico como isso, ou que pelo menos não há destaque evidente de Portugal neste campo.

A estimativa da passagem do número de consultas para os cuidados de saúde primários baseou-se numa ideia de existir um número de consultas que constitui um mínimo resolutivo para cada caso, e depois deveria passar-se o doente para seguimento nos cuidados de saúde primários. Esse mínimo resolutivo de consultas é obtido usando um grupo de referência dentro dos hospitais da amostra.

No caso das urgências, a abordagem é a esperada, utilizando os casos de atendimento que foram classificados na triagem como brancos, azuis ou verdes que poderiam ser integralmente resolvidos nos cuidados de saúde primários (é aqui que entra a hipótese de potencial máximo de transferência, por exemplo).

A definição dos casos sociais foi baseada em informação do CH Setúbal, depois recalibrada para as diferentes tipologias de hospitais.

Como sempre nestes estudos, quem está de fora quer sempre mais qualquer coisa, e eu tenho também a minha própria lista de pedidos:

1)   divisão de dados entre ULS e não-ULS, isto porque uma das vantagens apontadas às unidades locais de saúde é a integração de financiamento e de gestão, o que as deveria levar a ter maior interesse neste tipo de transferências, pelo que deveriam, se já estivessem a usar esse potencial, ter menos margem para melhorar do que os outros (porque já o fariam). De uma forma mais genérica, poderia-se pensar em testar se o ambiente organizacional e financeiro das ULS de facto as induz a maior transferência de actividade hospitalar para cuidados de saúde primários e para cuidados continuados, conforme as circunstâncias dos doentes.

2)   A utilização de custos unitários para valorização das actividades ignora ganhos / perdas associadas com economias (ou deseconomias de escala). Para pequenas variações, poderá não fazer muita diferença, mas se a passagem de actividade for importante será interessante saber o que se passa nesse aspecto.

Com menor grau de importância, falando-se tanto de infecção contraída em ambiente hospitalar, a saída de casos para cuidados continuados, por exemplo, poderia ter por aí um reforço dos efeitos positivos, mas para isso é preciso saber se a probabilidade de infecção hospitalar é maior nesses casos, e dada a existência de uma situação de infecção hospitalar, saber se utiliza mais recursos, e quanto que poderá ser a magnitude destes efeitos.


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segunda revisão do MoU – saúde (parte 5)

Relativamente às compras centralizadas, não há qualquer alteração para além do deslizar dos prazos em um trimestre, provavelmente será mesmo um semestre.

Mais interessantes são as modificações nas medidas nos campos dos cuidados de saúde primários, uma vez que foi adicionado que “the Government reinforces measures aimed at further reducing unnecessary visits to specialists and emergencies and improving care coordination [Q1-2012].” As medidas pelas quais se espera alcançar este objectivo encontravam-se já no MoU anterior, sendo contudo de assinalar que o prazo para efectivação passou de 2011 para o primeiro trimestre de 2012.

Para além disso, foram ainda adicionadas duas novas medidas, presume-se também com aplicação a partir do primeiro trimestre de 2012,

1. mobilidade de recursos humanos dos hospitais para os cuidados de saúde primários, e reconsiderar o papel dos enfermeiro e de outras profissões da saúde na prestação de cuidados de saúde

2. aumento em pelo menos 20% do número máximo de utentes por médico de família nos antigos centros de saúde e de 10% nas USF.

A segunda medida é largamente automática, emnbora deva obrigar a um cuidado planeamento de aumento da lista de utentes de cada médico. É claramente realizável, mas deverá ser monitorizada com cuidado, para que não haja degradação dos cuidados prestados. Já na questão da mobilidade, há que criar as disponibilidades para a cooperação entre profissionais de saúde. De outro, a discussão correrá o risco de se ficar pela protecção de interesses de classe, em lugar de se procurar a combinação de recursos humanos que melhor serve os utentes em termos de qualidade e custos do atendimento.

 


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inovações de organização no serviço nacional de saúde

Apesar de todas as discussões sobre o sistema português de saúde e sobre o Serviço Nacional de Saúde, é no dia a dia das instituições que se faz o futuro e se melhora a saúde da população. Por esse motivo, a divulgação de experiências organizacionais é de todo o interesse.

Um grupo de profissionais da Unidade Local de Saúde de Matosinhos lançou a ideia de um procedimento diferente de pré-admissão de doentes cirúrgicos, publicando não só a ideia, como levando-a à prática. É uma sugestão promissora, merecendo um comentário rápido.

A ideia de uma “walking clinic” (ou consulta preparatória, se quisermos dar-lhe um nome em português)  parece corresponder ao tipo de transformações organizacionais que é desejável ver ocorrer no sistema de saúde nacional (e não apenas no hospital público ou no Serviço Nacional de Saúde).

Primeiro, tal como apresentada, a proposta de “walking clinic” coloca o doente no centro da atenção, analisa e cria um melhor percurso para o doente dentro do sistema. Em vez de o doente “viajar” pelo sistema à procura das várias componentes dos serviços de saúde que necessita, são estas componentes que “viajam” ao encontro do doente num único ponto. É claro o potencial para uma maior satisfação do utente com este novo percurso dentro do sistema de saúde.

Segundo,  a identificação da oportunidade de melhoria na organização dos cuidados parte dos profissionais que conhecem a realidade que servem e assegura o seu compromisso para com o sucesso da iniciativa.

Terceiro, poderá contribuir para uma melhor articulação entre níveis de cuidados, um aspecto normalmente reconhecido como importante mas conhecido pela sua dificuldade na prática.

Quarto, tem potencial para uma redução de custos, quer para o hospital, quer para o próprio utente, neste último caso sobretudo custos de tempo e incómodo. Para o hospital, implicará sobretudo custos evitados de internamento desnecessário. Se não envolver custos acrescidos, para além dos associados com a reorganização necessária do espaço físico, a proposta da “walking clinic” será provavelmente bem vista aos olhos da administração do hospital.

Sendo claros os benefícios que esta iniciativa potencialmente tem, é adequado pensar igualmente nos desafios que se lhe colocam, e como poderão ser vencidos.

Primeiro desafio, como reagirão os doentes. É necessário assegurar que estes reconhecem o novo modelo de contacto como de igual qualidade à alternativa de três consultas. Não será certamente difícil garantir essa percepção do doente, mas convém não descurar este aspecto.

Segundo desafio, o modelo da “walking clinic” obriga a uma coordenação de tempos (dos médicos envolvidos) e do espaço que será importante respeitar de forma continuada. O risco é funcionar bem no início e mais tarde conforme forem surgindo necessidades de excepções, as três consultas passem a 2 + 1 e depois se caia novamente no modelo 1 +1 +1. A reorganização do espaço físico e sua manutenção são fundamentais para que o modelo da “walking clinic” seja interiorizado pelos profissionais envolvidos e pela organização, pelo hospital.

Terceiro desafio, articulação com os cuidados de saúde primários. A (sempre desejada) articulação entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares é muitas vezes prometida e raramente cumprida. Esse risco existe aqui também. Correndo o risco de ser injusto com a proposta da “walking clinic”, essa articulação parece limitar-se a procedimentos administrativos de referenciação. Seria importante que semanalmente ou de duas em duas semanas houvesse uma reunião conjunta de apreciação e seguimento dos casos referenciados entre quem referencia e os profissionais envolvidos na “walking clinic”. A presença física e contacto directo agilizam a discussão e a compreensão mútua quanto à melhor forma de orientar o percurso do doente no sistema.

Quarto desafio, sendo louvável que na proposta se considere desde já um horizonte temporal para avaliação dos resultados da mesma, é de toda a importância que os critérios (e consequências) dessa avaliação sejam conhecidos desde o início. Essa definição permitirá uma maior facilidade de recolha de informação, e uma maior objectividade na avaliação da experiência inicial e definição de ajustamentos posteriores que se venham a revelar necessários.

Quinto desafio, sobreviver ao entusiasmo inicial. Como em todas as iniciativas que partem de baixo para cima, há um entusiasmo e um compromisso com a proposta que é patente na defesa da ideia. Inevitavelmente, este entusiasmo irá chocar contra uma “muralha” de dificuldades no dia a dia da sua aplicação. Essa muralha terá aspectos administrativos, institucionais e possivelmente até pessoais. Importa que essas dificuldades sejam ultrapassadas, e que a cada dificuldade superada o entusiasmo seja renovado. Será preciso acarinhar a “walking clinic” não apenas nos momentos iniciais, mas durante os seus primeiros anos, até que se torne “tradição”.

Comparando benefícios com custos, o saldo parece resultar positivo para todos os intervenientes, utentes, profissionais de saúde e administração do hospital. Não se dispondo de informação sobre os custos implicados e benefícios esperados, em termos previsionais, a apreciação resulta da presunção de que os custos adicionais estão sobretudo associados com a reorganização do espaço físico e os benefícios com a redução de tempos de internamento e a utilização mais racional dos meios de diagnóstico disponíveis.

Cabe agora provar que a promessa se concretiza. Tenho a esperança de que num prazo breve se escreverá um comentário à “walking clinic” não em termos condicionais e sim no presente de uma aposta ganha.

 

(post gémeo com estado vigil)


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As notícias da manhã…

A manhã de hoje começou com um alerta para uma notícia de Jorge Correia na Antena 1 – utentes a pagarem consultas em que não estiveram presentes. O título exacto é  “Hospital Garcia de Orta obriga doentes a pagar taxa moderadora por consulta que nunca tiveram.”

Obviamente, este título cria logo estranheza e uma reacção adversa. Vejamos ainda assim, e com base no que tem sido transmitido, a racionalidade (ou falta dela) da situação.

É natural que um médico de família queira consultar um especialista sobre um caso. A reunião para discussão do caso sem a presença do doente é também em si mesma razoável, e julgo que não será contestada.

A “estranheza” resulta então de ser cobrada uma taxa moderadora ao utente. Olhemos também com cuidado para este aspecto. A reunião com o médico especialista, a pedido do médico de família, tem um “custo” evidente – o especialista deixará de fazer alguma outra consulta ou actividade no hospital para atender a este pedido de reunião. Assim, é natural que haja um “preço” a ser pago por esta actividade, estando os dois médicos em entidades distintas. É razoável, a meu ver, que haja um fluxo financeiro a favor da instituição do médico especialista. Quem o deve pagar? naturalmente quem originou a reunião, ou seja a entidade onde está o médico de família. Deve o utente pagar a taxa moderadora? neste contexto, não, uma vez que o utente não teve qualquer intervenção ou acção que conduzisse à utilização de recursos (neste caso, o tempo do médico especialista). Ou seja, para além das reacções mais acaloradas que estão e irão certamente surgir, a cobrança desta taxa moderadora é certamente um excesso de zelo, e não tem qualquer suporte lógico de funcionamento do sistema. Tal não invalida que faça todo o sentido o hospital receber um pagamento pela utilização de um seu recurso. É o modo pelo qual se procura esse pagamento, a taxa moderadora, que está errado, não o princípio subjacente.

Quanto há integração de centros de saúde com hospitais, nas unidades locais de saúde, este aspecto deixa de ser relevante, pois todos os pagamentos seriam internalizados dentro da instituição. Nos outros casos, para clarificação do sistema, é até desejável que existam fluxos financeiros que venham a reflectir a procura e utilização de recursos escassos, mas segundo o princípio de que deve ser pago por quem origina essa procura.

Provavelmente, haverá também propostas de que então o utente deve estar presente. Aqui tendo a discordar – poderá ser apenas uma perda de tempo para ele, ou para um dos médicos se a presença do utente se transformar numa consulta normal. Numa situação extrema, e que não me parece razoável, em que o utente pudesse ter direito de veto sobre a realização da reunião, então como participava na decisão sobre a existência da reunião poderia ser pedida taxa moderadora. Mas honestamente, parece-me ser “esticar” em excesso o argumento, e não creio que se deva ir por esse caminho. A outra alternativa, ainda mais rebuscada, seria argumentar que o médico de família ao ser cobrada a taxa moderadora ao seu doente teria maior cuidado na decisão (“moderaria” o seu pedido). Também não creio que possa servir de justificação.

A realização de consultas sem presença do utente, com pagamento da taxa moderadora por parte do utente, tem também um outro “perigo” para o Serviço Nacional de Saúde. Primeiro, torna-se uma forma simples de uma entidade aumentar o número de consultas que faz, se tiver objectivos de número de consultas que ache difícil atingir com a presença de utentes, bastará multiplicar estas outras consultas. É um aspecto a exigir cuidado (por exemplo, fazendo auditorias aleatórias, feitas pelos pares, para detectar se foram ou não adequadas). Segundo, torna-se uma forma de ter receita fácil, na medida em que uma parte que paga, o utente, não tem qualquer poder de decisão sobre o que deu origem ao pagamento. Em “economia da saúde” fala-se por vezes de indução da procura (o sistema de saúde induzir maiores consumos sem necessidade), aqui parece surgir a novidade da “indução da receita via taxa moderadora”.

Resumindo, o princípio de haver pagamento é salutar; a forma como foi aplicado, com taxa moderadora cobrada aos utentes, é desajustada.

Dada a minha opinião, fico apenas com a dúvida sobre a quem deverei mandar a nota de honorários sobre a opinião emitida (mesmo que não tenha sido pedida), será a minha taxa moderadora de consulta sem presença da entidade.

ps. ao final do dia, irei procurar adicionar os links de notícias da Antena 1 sobre o assunto.


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a “emergência financeira” e o Serviço Nacional de Saúde

Hoje o Ministro da Saúde foi ao Parlamento; revelou números novos e apresentou confirmação do que muitos suspeitavam.

A confirmação – a situação financeira dos hospitais EPE. Face aos números divulgados, é difícil perceber como é que as propostas de redução de custos que os próprios hospitais vão fazer irão dar resposta à actual situação. Mesmo sem conhecer o que está nessas propostas, a minha sensação é que se fosse fácil e óbvio, já o tinham feito. Além de que não é claro qual o interesse da direcção do hospital em apresentar um plano credível e não apenas para resolver o problema de mostrar que está ou quer fazer alguma coisa. Por exemplo, se o não cumprimento do plano de redução de custos apresentado implicar o desemprego da direcção, os planos apresentados serão certamente mais realistas.

A surpresa: o número de utentes sem médico de família. Trata-se de um valor muito elevado, mais do que vinha a ser referido no passado. Foi referido, segundo percebi, que o valor ainda não tinha sido expurgado de situações anómalas (provavelmente duplas inscrições, óbitos, mudanças de morada, etc…). Primeiro, sendo verdade que cada vez que se fala no número de cidadãos sem médicos de família, esse argumento é sempre usado, pergunto-me porque é que os sistemas informáticos das ARS não o resolveram ainda. As pessoas não mudam de BI nem de nome facilmente, tem de existir uma forma de verificação anual das situações. Segundo, a concentração das pessoas sem médico de família é elevada e surge sobretudo em Lisboa e Vale do Tejo. Perceber porquê é o próximo passo (falta de médicos? falta de produtividade dos médicos? que faixas etárias estão abrangidas? etc…)

A “emergência financeira” não vai dar grande margem para despesas, pelo que as actuações vão ter que passar por reorganizações, e é provável que a própria redução da despesa dos hospitais e a falta de médicos de família possam ter soluções que se articulem – por exemplo, evitar que as pessoas cheguem aos hospitais e sejam tratadas nos cuidados de saúde primários, com a deslocação de actividade dos médicos hospitalares para os cuidados de saúde primários (mesmo que parcialmente). A “emergência financeira” vai obrigar a procurar soluções fora do habitual.


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programa do governo – cuidados de saúde primários

Uma das áreas de actuação previstas pelo programa do governo é o reforço da rede de cuidados primários, falando-se em autonomia de gestão, aumento da oferta e racionalização de recursos. A gestão poderá ser feita, segundo se entende, por profissionais de saúde, entidades privadas ou sociais.

Tal como noutras “medidas” do programa do governo, de uma forma geral é difícil discordar do que está escrito, mas também é difícil concordar incondicionalmente. Tudo depende de como se vier a concretizar. Vale a pena, antes de elaborar mais sobre as opções políticas, estabelecer bem qual o ponto de partida.

Os cuidados de saúde primários encontram-se ainda a meio caminho da reforma iniciada em 2005. As unidades de saúde familiar (USF) cobrem já uma parte considerável da população mas ainda não são a forma de organização dominante. É uma transformação que se encontra ainda a meio. Convém que se saiba agora qual o caminho que se quer ainda percorrer.

Os agrupamento de centros de saúde (ACES) ainda estão a aprender a andar.

Se é desejável o desenvolvimento de mais USF e a entrada em velocidade de cruzeiro dos ACES, então há que contar com um renovado empenho político para que isso aconteça.

Antes de avançar com mais transformações de vulto, há que ser claro quanto ao ponto em que se está quais os resultados já alcançados.  Só a partir desse ponto de situação será possível fazer uma apreciação sobre novas medidas.

Entre as novidades que podemos eventualmente vir a conhecer estão referidas a gestão por entidades privadas ou sociais, por um lado, e o aumento de oferta com racionalização de recursos.

Tomemos cada uma destas linhas de actuação.

Se a evolução dor no sentido de colocar a funcionar as denominadas USF tipo C, tem-se uma continuidade natural do modelo de desenvolvimento em curso. Mas de algum modo consegue-se intuir um desejo de ir mais longe do que apenas as USF tipo C.

Primeiro, o aumento da oferta com racionalização de recursos é um caminho estreito, em que facilmente se entra em contradição, ou se aumenta a oferta ou se racionalizam recursos. A menos que o aumento de oferta queira dizer que a racionalização de recursos nas unidades já existentes permite fazer mais, logo a oferta de serviços é maior. Mas se aumento da oferta for alargar a prestação de cuidados primários a capacidade adicional, a racionalização de recursos significa encerramento de unidades.

Segundo, não é claro nem óbvio que as entidades privadas ou sociais tenham melhor capacidade de gestão.

De um ponto de vista do Serviço Nacional de Saúde, uma gestão privada ou social dos cuidados de saúde terá que ser enquadrada dentro de dois requisitos essenciais:

– o contrato que venha a ser estabelecido deverá assegurar que a gestão privada ou social tem menores custos para o mesmo nível assistencial, ou que apresenta melhor nível assistencial (quantidade e/ou qualidade) para o mesmo custo;

– o Serviço Nacional de Saúde deverá reter a capacidade, legal e técnica, de resgate dessa gestão alternativa, e ter a coragem de exercer esse resgate quando tal se justificar.

Não há, que eu conheça, evidência nacional sobre as vantagens e desvantagens efectivas de formas de gestão diferente dos cuidados de saúde primários. Os actuais exemplos de gestão privada e de gestão social não são directamente extrapoláveis. Mesmo a gestão por profissionais de saúde necessita de ser encarada com os devidos cuidados.

Em particular, há que saber as regras pelas quais essas gestões se inserem no Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente como terminam quando não produzem os resultados desejados.