Momentos económicos… e não só

About economics in general, health economics most of the time

Author Archives: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE


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da rádio, com surpresa

esta manhã, com rádio ligado e no meio do trânsito, discutiam várias personalidades a decisão de se reembolsar antecipadamente a dívida (ou parte dela) ao Fundo Monetário Internacional, substituída por nova dívida, a taxas de juro mais baixas. Entre as opiniões havia quem falasse em redução de impostos como utilização a dar à poupança gerada, e havia quem falasse em apoio às empresas e em estímulo à economia (suponho que a ideia fosse por algum tipo de despesa pública).

Devo confessar que o tom da discussão me surpreendeu. Até porque vão estar em causa “apenas” uma centena, máximo duas centenas, de milhões de euros, que por muito dinheiro que seja para uma pessoa, são uma pequena parte dos juros pagos na dívida pública portuguesa, e ainda uma menor parte dos impostos.

Por isso, sendo esta uma operação que faz todo o sentido realizar (e vá lá que aí foram todos os comentadores que ouvi unânimes nessa opinião), o que fazer com o saldo positivo aparenta ser tudo menos pacífico. E como eles também tenho ideias. Mas vejamos primeiro as duas propostas base.

Como ponto de partida, assentemos que esta descida de taxas de juro é conjuntural e mais menos ano voltarão a subir. Assim, sendo, se baixarmos impostos agora, deveremos subir impostos quando a taxa de juro subir? Na mesma linha, se agora usarmos este valor de poupança de juros em despesa social, deveremos cortar a despesa social quando as taxas de juro subirem? (ou se a racionalidade para o uso desses “instrumentos” não é simétrico, não se deveria ser mais explícito sobre porque é que cada uso produzirá algum efeito relevante?).

Do meu lado, havendo 100 ou 150 ou 200 milhões de euros de juros poupados, e aceitando que se pode manter a despesa pública no nível planeado (é a hipótese implícita quando se fala em usar a poupança), gostaria de utilizar esse valor onde tivesse o maior retorno social. Pensando em qual o problema da economia portuguesa mais discutido nos últimos tempos, vem imediatamente a dívida pública portuguesa. Ok. Então usemos esta poupança para reduzir a dívida pública, deixando apenas que a despesa pública seja menor por se pagarem menos juros, com menos necessidade de emissão de nova dívida. Note-se que ainda não temos um excedente orçamental nas contas públicas portuguesas, apenas um excedente primário planeado – excedente primário significa olhar para receitas – despesas públicas (sem juros).

Tentando contentar todos, simplesmente gerar menos dívida nova é uma forma de baixar impostos futuros, e por isso mesmo é também uma forma de encontrar espaço para outras políticas orçamentais quando as taxas de juro subirem (e irão subir um dia nos próximos anos). A interpretação tem um lado que é demagógico, concedo. Mas para o valor em causa, o melhor é mesmo aproveitar a oportunidade para reduzir dívida e pagamentos futuros de juros.


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surtos de gripe

Sempre que há entupimento das urgências por excesso de procura surgem as tentações de falar em descalabro do Serviço Nacional de Saúde. O primeiro passo, numa análise do que se passou, consiste em ir conhecer o que é efeito da “procura”, isto é, necessidades da população. Isto porque os problemas surgidos podem resultar de uma redução da disponibilidade de serviços para a mesma intensidade de procura, ou de uma maior procura para a mesma disponibilidade de serviços. O primeiro caso poderia ser imputável a cortes que tivessem sido feitos nos serviços. O segundo denota sobretudo uma falta de capacidade de reacção para picos de procura.

A melhor fonte de informação para a intensidade da procura, nomeadamente a associada com o surto de gripe, é o boletim do INSA (o mais recente à data de escrita), de onde se retira a seguinte figura, que mostra a coincidência do pico de 2014 nas urgências com o aumento do surto de gripe. Ou seja, das duas explicações acima, resulta que os problemas que ocorreram surgiram da falta de capacidade de algumas unidades hospitalares responderem ao pico. Como referi noutro texto, a minha interpretação das dificuldades encontradas aponta para falha na capacidade de gestão local, e não no efeito de cortes ou encerramento de serviços. Curioso é que não aprendemos com o passado, uns e outros. Quem está nos hospitais deveria lembrar-se do pico de 2012 (também visível na figura), e quem comenta e critica também se deveria lembrar, pois na altura, em 2012, acusava-se o aumento das taxas moderadoras de terem causado o pico de mortalidade da mesma forma que hoje se acusam os “cortes cegos”, que esteve em grande medida associado ao surto gripal.

Há um aspecto que pode estar a ser diferente de 2012 – o ambiente em que ocorre o surto – e que beneficiaria de informação sobre dois aspectos: a) condições de vida gerais da população, incluindo alimentação e habitação; b) papel do frio  (referido por várias pessoas como factor agravante). O primeiro aspecto é susceptível de intervenção, o segundo não é, embora os seus efeitos possam ser minorados.

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o regresso aos “casos” da saúde

Os últimos meses estão a ser complicados para o Ministério da Saúde e, em particular para os seus responsáveis políticos, Ministro e Secretários de Estado.

Olhando retrospectivamente para os últimos seis meses encontramos aí mais “casos” do que em todo o resto do mandato. Casos que têm colocado à prova tanto a gestão técnica como a gestão política num período que foi notoriamente o mais complicado.

Os três “casos” importantes foram, pela sua ordem de impacto mediático, o surto de Legionella, a situação das urgências hospitalares e o tratamento para a hepatite C.

No caso da Legionella, houve um eficiente tratamento técnico e político do problema de uma forma que se poderá considerar exemplar. Desde cedo houve a sensação de que os meios necessários e as medidas requeridas em termos técnicos, foram colocados a trabalhar de acordo com o que é sempre de esperar em situações de emergência e suportada por comunicação sóbria e eficaz. A presença política foi de apoio discreto. O surto, dos piores a nível mundial, acabou por ser controlado rapidamente. A mortalidade não foi evitada é verdade. Mas houve a sensação que foi feito o que era preciso fazer para debelar os vários aspetos controláveis numa situação destas , desde o aparecimento do surto até ser declarado o seu controlo e extinção.

No caso das urgências, pela época em que caiu, conjugado com factores conjunturais, criou um alerta mediático que levou a tempo de resposta técnica e política na condução da situação mais demorado do que o desejado e aconselhado.

A intervenção desenvolveu-se com anúncios sucessivos de medidas ditadas centralizadamente, reactivas e sem se ser completamente clara a identificação do problema e de como é que cada medida concorria para solucionar esse problema (que pode ser diferente de urgência para urgência). A imagem de intervenção sistémica pensada e bem gerida não foi bem conseguida.

Aparentando ser este um problema de gestão local (situações muito heterogéneas num Pais tão pequeno), foram evidenciando serem surpreendentemente poucas as soluções locais que foram apresentadas como pensadas e bem coordenadas.

Caiu-se no erro habitual em situações de emergência com muito eco mediático, de esperar que se solucionasse centralizadamente um problema que tem de ser resolvido localmente. E em rede estreita de cooperação regional. Com apoio central e regional é certo, mas de solução local. Os sucessivos anúncios de “mais e mais”, feitos como o foram deixaram certamente na população a percepção de que algo estava mal preparado antes, apesar de já não ser a primeira vez que surgem picos de utilização das urgências. A condução política desta situação foi pouco eficaz por razões da dificuldade de ação e comunicacional conhecida por envolver as três dimensões local, regional e central.

No caso do medicamento para hepatite C, é conhecido que desde há alguns anos que iam surgindo avisos da classe médica do que estava para surgir em termos de necessidades, primeiro, e de novos medicamentos muito caros, depois. Durante o ultimo ano houve negociações com a empresa que disponibiliza o medicamento. Mas tal processo só agora ganhou evidência mediática, porque se viveu um momento dramático com um primeiro doente a morrer por falta de acesso, como se veio a saber nestes últimos dias.

E o assunto tem obrigatoriamente que ser mais profundamente analisado e sobretudo gerido.

Primeiro porque se há motivos para negociar os preços, a pressão pública sobre o acesso ao medicamento iria sempre deixar mal ambos os lados. Mas o tema de fundo que é o “pagar a inovação” não pode corresponder a transferir todo o valor do medicamento em termos monetários para a indústria farmacêutica (num processo que não é apenas o deste medicamento, mas de todos os que se aproximam, sobretudo na área de oncologia).

A necessidade de se encontrarem mecanismos para que as negociações de preços de novos medicamentos não se traduzam em situações dramáticas para os doentes é clara. Mas algumas das soluções sugeridas e tentadas noutros países, como a criação de fundos especiais de acesso, estão a ser reavaliadas (como o Cancer Drug Fund no SNS inglês), pois não vão ao elemento central do tema – como se reparte o valor gerado pela inovação entre as empresas e os pagadores.

Aos poucos este problema irá entrando na discussão, também e sobretudo, mediática (ver artigos no Observador e no Jornal i).

Neste caso, o Ministro da Saúde esteve sempre presente na condução política, acompanhado pelo Presidente do Infarmed, com uma posição essencialmente firme e voltada para a negociação do preço, sem prejuízo de acesso imediato mediante pedido em processo de gestão controlada sempre difícil em situações complexas.

A companhia farmacêutica mais visada disponibiliza tratamentos gratuitos até um certo limite de doentes e até estar concluída a negociação. Os circuitos formais burocráticos de garantia de acesso aos doentes mais necessitados parecem ter falhado.

A preocupação de garantir as vidas em risco aparenta ter estado sempre presente nos dois lados, mas algo falhou e parece ter sido de caracter processual.

No final, a imagem pública de ambos os lados sofre danos e tal não era de todo desejado. Mas tem de ser ultrapassada em nome da proatividade, rigor técnico e humanista que caracteriza muito o SNS.

Muito deveria ter sido evitado com um acordo mais cedo sobre o preço e condições de acesso.

Como chapéu comum de todos destes casos, surge novamente a acusação de se ter cortado mais do que a troika exigia, e que a fonte de todos os problemas esteve aí. E é neste aspeto multifacetado que é fácil entrar em discussões menos informadas.

A redução da despesa pública em saúde pode ser feita por 5 vias:

redução do número de pessoas cobertas pelo SNS , redução dos serviços cobertos pelo SNS , redução dos cuidados de saúde efetivamente prestados pelo SNS , redução dos preços e/ou custos dos cuidados de saúde prestados, e/ou redução da participação pública nesses custos / preços (tendo como contrapartida o aumento da participação privada, nomeadamente no momento de consumo). Destas 5 vias, a que mais teve expressão efectiva nos últimos três anos, foi a de redução de preços no que o SNS adquire (destaque para medicamentos e salários).

Afirmar que tal foi mau é dizer-se que afinal a despesa que havia era adequada, pois em termos de alternativas, essas parecem ser piores como opção de redução imediata de despesa.

Fica então a parecer que o que falta neste momento é um roteiro mais claro do que se pretende fazer até ao final da legislatura. O caminho dado pelo Memorando de Entendimento e as revisões periódicas da troika davam a todos os agentes do sector um mapa comum da estrada a percorrer (concordando-se ou não). Com o fim desse mapa caminho, retoma-se alguma confusão habitual da discussão sobre as políticas de saúde.

O plano nacional de saúde poderia ser um outro mapa da estrada que tem de ser continuada a percorrer. Mas não se tem conseguido afirmar nesse sentido. A proposta de um pacto para a saúde apresentada pelo Ministro da Saúde não teve acolhimento político para uma discussão pública que seria útil. Sem um mapa da estrada da Saúde, as políticas de saúde tenderão, de novo, a ficar resumidas aos casos mediáticos e à luta política que os mesmos fomentam. Temos o desafio de evitar esse caminho mais confuso e a obrigação de definir com clareza uma visão de futuro e as estratégias para lá chegar.


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e começam a surgir os detalhes do “plano grego”

de acordo com o Financial Times, a posição do novo governo começa a ser conhecida, e tem alguns pontos interessantes:

1) as propostas surgem em duas linhas: a) colocar os pagamentos da dívida em função do crescimento económico; b) transformar parte da dívida em pagamento de juros perpétuos, o que faz com que o pagamento da dívida não tenha realmente prazo final. Qualquer uma destas soluções não altera a obrigação de pagamento. Não há menção a redução do valor das taxas de juro, provavelmente porque são já baixas – apesar do maior risco, a taxa de juro média na dívida grega é mais baixa do que a paga por Portugal, Irlanda, Espanha, França, Itália, e por uma razão simples – a dívida grega está sobretudo nas mãos de instituições que fizeram o resgate financeiro do país. As alterações na dívida seriam sobretudo na dívida a instituições oficiais, e não a credores privados. Mas sem perdão de dívida, a confiar na notícia reportada.

2) O compromisso do governo grego, segundo o mesmo artigo do financial times, é o de manter um excedente estrutural nas contas públicas (isto é, receitas maiores que as despesas sem juros), mesmo que não consigam cumprir as promessas eleitorais feitas. Prometem também ir atrás da evasão fiscal, com o argumento de ser credível no caso do Syriza por não terem recebido dinheiro de grupos económicos para a campanha eleitoral. Não conheço o suficiente da situação grega para saber quanto é o valor da evasão fiscal em causa e dos vários casos de “poder de mercado” (rendas excessivas na terminologia portuguesa recente).

Em qualquer caso, é uma base de partida para discussão muito diferente da “não pagamos”, que talvez tenha sido usada como forma de colocar as expectativas para qualquer negociação num ponto extremo, e curiosamente o compromisso, se real e aceite pelo governo grego acaba por não ser distinto do que Portugal tem que cumprir – défice estrutural positivo.

O que fica por saber é qual o grau de compromisso efectivamente presente com estas propostas. Isto é, porque é que os credores deverão acreditar que o governo grego, actual e futuros, irá respeitar este compromisso, que provavelmente significa que  várias medidas dos governos dos últimos anos se terão que manter. Perceber esse aspecto será central nas negociações.

3) Reconhece a necessidade de apoio do BCE ao sistema financeiro grego; e muito provavelmente não vai ser apenas uma questão de poucos meses; logo, o governo grego vai ter muito mais que negociar.

Aos poucos, o radicalismo inicial do discurso vai dando origem a propostas para discussão. E se houver algum tipo de acordo, será interessante ver como politicamente todos irão “salvar a face”.


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negociar à grega e o que implica para o futuro

A grande incerteza europeia do momento é o que vai ser o comportamento do novo governo grego. Como bem descreve Ricardo Reis, as opções disponíveis não são muitas nem especialmente atractivas. Sobretudo agora que os novos governantes gregos vão ter que lidar com outros governos e instituições europeias em vez de falar para dentro do seu país para ganhar votos. E a incerteza não se desfaz (a propósito da qual, um excelente texto de Paulo Sande como leitura sugerida).

O que podemos encontrar neste braço de ferro?

A favor do Governo grego:

– elevado nível de dívida pública – será necessária uma qualquer solução, embora dificilmente venha a ser uma solução “sem dor” para os gregos;

– vontade (?) de eliminar a corrupção e os diferentes cartéis e grupos de poder que estão instalados;

Contra o Governo grego:

– pensar que é possível voltar ao que era o emprego público e os apoios públicos às mais diversas actividades

– pensar que não existe uma “restrição orçamental” (para o Governo)

E não é claro que o “esticar a corda” não tenha mais riscos para a Grécia do que para os restantes países da União Europeia e da zona euro em particular.

Tomando a situação actual, sem crescimento na Grécia dificilmente conseguirão pagar a dívida; mas o crescimento grego não surgirá automaticamente apenas por despesa pública; a Grécia tem um problema de longo prazo, não um problema conjuntural  de baixa procura; neste contexto, nas negociações referentes à dívida grega, o problema não é só saber se esta dívida toda actual pode ou não ser paga, é saber também como é que se evita que volte a acontecer de novo (na Grécia, e em certa medida como evitar que o argumento se repita nos outros países com problemas de dívida pública). E a esse respeito, não há nenhuma ideia que tenha surgido, sobre como limitar a possibilidade de voltar a suceder o mesmo.

A médio e longo prazo, a própria exigência grega de só falar com as instituições europeias, desfazendo a troika, diminui ou aumenta as possibilidades de uma cedência hoje poder ser tomada como precursora de cedências futuras? Há, pois, mais aspectos em jogo do que apenas o Syriza cumprir os primeiros pontos do seu programa eleitoral (e a negociação parece ser o primeiro e mais importante, que justifica a aliança estabelecida – se e quando houver uma negociação concluída, esta coligação poderá ser mantida?).

Para uma primeira semana, não deixou de ser a “agitação” prometida, veremos que solução será encontrada.


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Corridas, poupança e certificados de aforro

Os últimos dias tiveram a uma corrida aos certificados de aforro, após o anúncio de que as respectivas taxas de remuneração irão baixar. As notícias apontam para que tenha havido mesmo uma retirada de depósitos a prazo para colocar neste instrumento de poupança.

Esta situação gera dois tipos de comentários. Primeiro, associado com o nível de poupança na economia portuguesa. A decisão do Governo sobre as taxas de juro dos certificados tem permanente uma tensão entre estimular a poupança (taxas mais elevadas) e reduzir o custo de financiamento (os juros pagos) da dívida pública (taxas mais baixas são melhores). Com a redução das remunerações nos outros instrumentos de poupança e na restante dívida pública, a opção de reduzir o custo de financiamento é mais natural neste momento. Resta saber se afectará, ou não, a poupança das famílias, que se encontra em fase ascendente (apesar do período de crise, ou se calhar por causa da incerteza gerada pela crise).

 

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Fonte: PORDATA

 

 

O segundo aspecto é o impacto sobre a forma como os diferentes instrumentos são encarados pela população. Os actuais níveis de taxas de juro nos depósitos motivam essa passagem para os certificados de aforro (e para os instrumentos de dívida pública). Esta pressão dos últimos dias sugira que os cidadãos estão atentos a estas diferenças, o que significa que a descida das taxas de juro nos certificados de aforro irá facilitar a vida aos bancos, ao aproximá-las entre instrumentos. Ou seja, o “entusiasmo” dos últimos dias com os certificados de aforro significa que a manutenção permanente de uma diferença de taxas de juro elevada seria mais penalizadora para os bancos do que este efeito de dias.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 10 – Janeiro 2015)

Como se esperava o mês de Dezembro foi um típico mês de regularização de dívidas, face aos fundos que foram disponibilizados aos hospitais. Tal permitiu que os hospitais reduzissem a dívida face a fornecedores, conseguindo um valor no final do ano menor que o valor com que iniciaram 2014. Aspecto, a que o comunicado da ACSS faz naturalmente alusão.

Contudo, não basta saber que o valor das dívidas baixou durante 2014 num contexto em que houve reforço de verbas para os hospitais para se poder inferir que tal foi o resultado das políticas adoptadas – sendo referidas pela ACSS os contratos programa com os hospitais e o acordo com a APIFARMA.

Olhando para a evolução durante todo o ano, parece relativamente claro concluir que houve algum aspecto estrutural a funcionar no sentido da redução da dívida a fornecedores a partir do Verão de 2014. Daí que não se possa atribuir apenas às verbas extra a redução da dívida a fornecedores. Mas também não foram só essas medidas a ter efeito, pois a quebra ocorrida é mais forte do que a tendência que se vinha a registar desde o Verão. Claro que apenas o valor de Janeiro de 2015 confirmará se continua uma tendência decrescente, ou não. A figura 1 ilustra a evolução mensal da dívida a fornecedores (segundo os dados da DGO), a figura 2 ilustra a tendência existente, retirando os períodos de regularização de dívidas anteriores, e a figura 3 ilustra a tendência sem incluir o valor de Dezembro de 2014.

De Agosto 2014 a Novembro de 2014, a dívida a fornecedores baixou ao ritmo de 14 milhões de euros por mês, o que daria um valor previsto para a dívida em final de 2014 de cerca de 786 milhões de euros (contando a redução a partir de Agosto de 2014), contra os 557,2 milhões de euros dos hospitais EPE (o total é de 561,6 milhões, por incluir outras dívidas além das dos hospitais EPE).

A comparação com Dezembro de 2013 é de alguma forma enganadora, pois no final de 2013 houve também um período de regularização de dívidas, após o qual o crescimento mensal era sensivelmente igual ao que se tinha verificado depois do período de regularização de dívidas em 2012.

Os próximos meses dirão se a tendência é a dos últimos meses de 2014, ou se retoma a ocorrida em maior parte dos meses de 2013 e 2014. Ou seja, sendo um bom sinal, ainda não é tão bom que tenha prescindido da necessidade de verbas adicionais.

Nesta discussão, não inclui propositadamente o acordo com a APIFARMA como factor essencial. Sendo um acordo tem uma natureza pontual (anual), apesar de ter sido sucessivamente renovado e respeitado (o que não deixa de ser uma novidade face aos acordos estabelecidos anteriormente a 2011).

Resumindo, as boas notícias de redução das dívidas a fornecedores seriam melhores se não tivessem existido verbas adicionais; teremos que ver nos próximos meses se a pressão para a redução das dívidas a fornecedores se mantém. Em particular, é importante que a pressão sobre a gestão dos hospitais se mantenha para que não se passe a ideia de a melhor forma de reduzir dívidas ser ter verbas extraordinárias.

Evolução das dívidas a fornecedores, valores mensais (fonte: Direcção Geral do Orçamento, execução orçamental)

Evolução das dívidas a fornecedores, valores mensais (fonte: Direcção Geral do Orçamento, execução orçamental) 

 

 

Tendência, com todas as observações e considerando quebras nos períodos de regularização de dívidas

Tendência, com todas as observações e considerando quebras nos períodos de regularização de dívidas

Tendência e intervalo de confiança, sem inclusão da última observação na estimação

Tendência e intervalo de confiança, sem inclusão da última observação na estimação

(nota: é bom confirmar que o valor indicado pela ACSS é idêntico ao valor que consta na informação de execução orçamental publicada pela Direcção-Geral do Orçamento, aliás o comunicado da ACSS tem a mesma data da disponibilização pela DGO da execução orçamental com os dados de Dezembro de 2014)


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recebido via facebook, discussão sobre as urgências, no seguimento dos últimos posts

[1] Um problema político, económico ou ético?
” a) os serviços de saúde, incluindo as urgências hospitalares, nunca estão dimensionadas para satisfazer o máximo pico de procura que possa existir ”
Não seria aceitável estarem dimensionadas? Pelo menos para garantir os doentes com prioridades “urgentes”?
Aceitamos isso noutras áreas de actividade… porque não nesta( a da Saúde)?

Pedro Pita Barros não é verdade que aceitemos esse princípios noutras áreas – as escolas não estão dimensionadas para aceitar toda a procura que livremente as escolhesse; os serviços da administração pública no seu atendimento não estão dimensionados para a procura máxima que possa ocorrer; as estradas não estão dimensionadas para a máxima procura da sua utilização que possa ocorrer; A razão para não ter tudo dimensionado para o pico de procura é o custo de ter excesso de capacidade durante o resto do tempo, que tem de ser paga – por exemplo, ter médicos e enfermeiros sem terem doentes para cuidar. Diferente é ter adaptação aos períodos de sazonalidade, em lugar de capacidade instalada igual ao longo de todo ano, em nível para satisfazer o máximo de procura que pudesse ocorrer.

[1]  Usando se seguida um pouco de populismo… Existem muitos aeroportos de Beja, A17 ou A32 na “Saúde” ? Aceitamos a existência dum Exército (e muito bem penso eu), Marinha e Força Aérea em tempo de paz…

E no entanto aceitamos que mesmo durante o ano, desde praticamente sempre, todos os anos, as Urgências estejam sempre numa contínua “luta” por tempos de espera aceitáveis. No Inverno então é sempre o descalabro. Os níveis de stress e risco para os portugueses (ao que parece é uma tendência mundial) são comparáveis a uma guerra e os mortos também. As coisas podem parecer muito exageradas mas é algo assim semelhante em termos de saldos de mortos . Por isso… Nem sequer é comparável a outras áreas da administração pública. É mesmo uma situação de guerra. Compare-se o número de mortos.
Quantas mortes e incapacidades se conseguiriam evitar ? A que custo face aos recursos aqui hipotecados ? Face ao uso dos recursos nesta “aposta” que tipo de discussão é ?

Pedro Pita Barros Não argumentei que a capacidade actual é adequada, apenas que a existência de picos que excedem a capacidade instalada é algo que pode suceder, pois os custos de sistemas dimensionados para satisfazer o máximo de procura que possa existir em todo e qualquer momento seriam excessivos. O que significa que os mecanismos para lidar com esses picos têm que ser previstos, para poderem ser aplicados quando necessário, e não estarem permanentemente “ao serviço”. Mas creio que a segunda parte (não populista) é sobre se a capacidade instalada usual é mesmo adequada, o que me parece uma pergunta perfeitamente legitima.

(sobre populismo – não sei se os submarinos foram assim tão bem aceites ;-))

[2] Em Inglaterra acontece o mesmo: excesso de procura por causa da gripe. Parece que o subdimensionamento é idêntico

[3] Uma solucao seria a reducao da atividade programada de prestacao de cuidados nao electivos (tipo cirurgias nao electivas, consultas anuais de follow up simples, etc) consequente realocacao PROGRAMADA dos profissionais entre as C.Externas para a Triagem/ Peq Cirurgia/ e Urgencia de Especialidades ; e o Bloco e Anestesia para a Reanimacao /e via verdes. Isto sim é gestao integrada, nao so entre as unidades fisicas/libertando camas / respeitando, mas tambem de optimizacao de RH, alocando os de acordo com as suas competencias onde fazem falta.

Afinal de contas é o que muitos profissionais MD, ENFd, AOs, que trabalham no sector publico, fazem nas suas prestacoes de servicos nas unidades de saude privadas…

No sobe e desce entre pisos e servicos para assegurar a qualidade seguranca do utente.

Q se está à espera?! Criar mais rendas do OE para privados ou optimizar RH para concorrer em igualdade de contencao de custos, mantendo a qualidade a que todos temos direito c/ a maxima seguranca?

Alguem ja se questionou que autorizacao da contratacao de + Medicos + Enfs + AOs só será finalizada no final da epoca gripal, e a sua eficiencia maxima sera atingida al do prox verao?!


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ainda sobre o tema de ontem, as urgências e a sua organização

disponibilizo o texto do Paul Traicus, que procura revisitar alternativas de organização interna dos serviços de urgência (num hospital de Toronto), como forma de resolver de forma mais expedita picos de procura que gerem tempos de atendimento excessivamente elevados: Working Project Paul Traicus NOVA SBE Fall 2013


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as urgências dos hospitais, as soluções e o papel da gestão

as últimas semanas têm sido férteis em reportagens sobre tempos de espera para atendimento nas urgências e sobre mortes ocorridas em pessoas à espera de atendimento (que são evidentemente de lamentar). A reacção as estas situações tem ido desde a justificação pelo pico da gripe e o frio que se tem feito sentir às acusações de descalabro e caos no Serviço Nacional de Saúde. O impacto mediático destas situações tem levado a diversas reacções, incluindo o anúncio de utilização dos serviços hospitalares privados (para grande surpresa destes conforme confirmei numa entrevista televisiva a um responsável da actividade privada), entretanto já contrabalançado com um esclarecimento colocado no portal da saúde (original aqui)

As informações que são conhecidas não permitem ter uma visão completa, mas há alguns aspectos que se podem desde já usar para várias implicações:

a) os serviços de saúde, incluindo as urgências hospitalares, nunca estão dimensionadas para satisfazer o máximo pico de procura que possa existir, pois isso implicaria que durante a maior parte do tempo haveria excesso de capacidade (isto é, profissionais de saúde sem ocupação). Assim, o que os sistemas de saúde têm de possuir é capacidade de antecipação e capacidade de resposta sempre que for antecipado um pico de procura. As situações ocorridas mostram que não existiu, em várias ocasiões, essa capacidade de resposta em diversos hospitais. Falta saber se noutros hospitais houve essa capacidade de antecipação e respostas preparadas que evitaram que ocorressem situações similares.

b) o segundo aspecto é saber se estes são casos episódicos ou constituem já uma regularidade. Pela própria natureza das urgências hospitalares, é natural que haja pessoas que pela gravidade da sua situação tenham, infelizmente, falecido na urgência. O que é menos natural é que tal ocorra antes de serem vistas. E o tempo que medeia entre a sua chegada e a atendimento depende de três elementos: quantas pessoas afluem à urgência, quantos profissionais de saúde estão a atender quem chega à urgência e qual o tempo de resolução de cada caso. É relativamente claro que houve um aumento de afluência à urgência. Não é claro (excepto num caso ocorrido no Natal) que tenha havido um menor número de profissionais presente. Sobre se os casos que estão a chegar à urgência são ou não mais graves, necessitando de mais tempo para o seu encaminhamento ou resolução, não consigo adivinhar o papel do tempo de resolução. Na medida em que um aumento de procura fosse antecipáveis, a falta de capacidade de resposta esteve presente. É certo que alguns dos casos de óbito provavelmente ocorreriam de qualquer forma dada a situação clínica, embora seja diferente que tenham ocorrido antes de serem vistos ou depois de serem vistos por um médico depois da sua chegada à urgência.

A questão está então no que deveria ser a capacidade de resposta. E aqui surgiram muitas sugestões  – contratação de pessoal, alteração de equipas, horários alargados de funcionamento dos cuidados de saúde primários e, nos últimos dias, o eventual recurso à capacidade do sector privado.

Destas várias possibilidades, há que atender a dois aspectos: primeiro, se o problema é um aumento da procura nesta altura do ano, a solução deverá ter um caracter sazonal e não permanente; segundo, a resposta deve ser de cada unidade e não centralizada, centralmente deve existir apenas a preocupação de que os mecanismos de ajustamento de cada unidade hospitalar estejam à disposição da respectiva gestão, ou solucionar problemas de coordenação dentro do Serviço Nacional de Saúde.

Dentro desta linha de argumentação, o alargamento de horários dos cuidados de saúde primários idealmente não deveria surgir por determinação central do Ministério da Saúde em reacção a problemas, mas como resposta de antecipação. Os hospitais e os centros de saúde das respectivas zonas geográficas deveriam, nas suas funções de gestão, ter capacidade de perceber os riscos de ocorrência de picos de procura, e encontrar os mecanismos de resposta. Se parte substancial das situações corresponde sobretudo a consultas não programadas que podem ser realizadas nos cuidados de saúde primários e não verdadeiras emergências hospitalares, então os diferentes pontos de gestão no Serviço Nacional de Saúde têm que saber como antecipar e responder.

Outra resposta possível está associada à gestão interna de cada hospital, e à forma como o respectivo serviço de urgência se encontra organizado – quem presta serviço, em que condições, se há ou não contratação de empresas de serviços para o efeito, se deveria ser pensado outro modelo de organização, etc. A este respeito, creio que se poderia facilmente ter melhorias se não se ficar preso a regras iguais para todos os hospitais que não têm problemas iguais. Um exemplo de ideias a serem exploradas pode ser encontrado num trabalho de Paul Traicus, a propósito do serviço de urgência num hospital de Toronto (com tempos de espera de 24 horas ou mais), que também colocou questões para discussão (aqui). Ou seja, pensar de forma diferente o sistema de atendimento e os fluxos internos de funcionamento poderão dar uma resposta para mitigar estas situações.

Estando o aumento da procura sazonal na base dos problemas encontrados (ou pelo menos de grande parte deles), é com surpresa que não assisti a uma campanha de divulgação das vantagens de utilização da linha Saúde24, que não só poderá evitar a deslocação como concluindo-se que seja necessária poderá encaminhar da melhor forma. (nota: numa consulta rápida ao site da linha saúde24 até surge uma possibilidade de registo e chat online, mas não testei a ver se funciona bem). Ou seja, há aqui um instrumento útil e relevante, que não tem tido a relevância necessária nas decisões dos cidadãos – pelo menos, neste tempo de entupimento das urgências não se ouviu a referência a que não tenham sido atendidos pela linha saúde24 ou que do recurso a ela tenham surgido atrasos no atendimento necessário.

A outra surpresa foi realmente a referência à utilização da capacidade privada. Aliás, a nota de esclarecimento, a apontar para apenas situações de grande excepcionalidade, vem de algum modo baixar as expectativas quanto a esta utilização. Embora seja tentador pensar que há capacidade privada que pode ser utilizada, o recurso a ela para satisfazer obrigações de atendimento do Serviço Nacional de Saúde cria mais problemas do que resolve. E isso sem entrar na discussão ideológica que certamente será brandida a propósito (os anúncios de destruição do SNS e a “venda aos privados” não devem tardar). Mesmo sem esse elemento, um problema desde logo é que esse recurso deverá ser pago pelo SNS, mas então como é que se distinguirão os casos atendidos nas urgências privadas que deverão ser pagos pelo SNS dos que não devem dar origem a essa compensação. Obrigar a que as pessoas tenham que ir primeiro a uma unidade pública para serem redireccionadas para uma unidade privada atrasa o atendimento necessário e vai levar a quem se dirige actualmente de forma directa ao sector privado (seja qual for a razão para essa preferência) passe a considerar dirigir-se primeiro ao hospital público para depois ser enviado para o privado, para não ter que pagar (ou contar para efeitos de utilização no âmbito do seguro). Ou seja, o comportamento de procura de serviços de urgência pode ser alterado de várias formas (além da possibilidade de quem vai hoje ao hospital privado querer também ter essa escolha paga pelo SNS, haverá quem vá protestar que quer ser atendido no hospital privado quando antes desta possibilidade optaria pelo sector público). Compreendendo a procura de soluções para situações extremas, esta parece-me ser uma solução que gera mais problemas e confusão do que soluções.

De toda esta situação, o problema central parece estar em falta de capacidade de gestão ao nível operacional, com dois pontos centrais: antecipação do aumento pontual da procura de serviços de urgência, respostas locais a essa antecipação. É uma situação onde sobretudo me parece que falhou a gestão. (estou naturalmente disponível para rever, se houver informação e análise que indiquem outra conclusão).