Não tenho a certeza. Sobretudo se a sondagem foi uma peça de informação que influenciou escolhas eleitorais das pessoas. O resultado da eleição é consequência também da forma como as pessoas usaram as sondagens para acabar por decidir o seu voto, E este é um efeito impossível de controlar (em termos metodológicos) por parte de uma sondagem feita necessariamente antes do momento do voto.

As críticas às sondagens são despropositadas em muitos dos casos, e provavelmente também neste, e quem faz as sondagens não precisa de ser muito defensivo. 

O primeiro passo para discutir de modo informado (já agora…) as sondagens, o seu papel e o que possa ter estado em causa na eleição autárquica de Lisboa de 2021. Aqui a recomendação de leitura é o pequeno livro de Pedro Magalhães, 2011, Sondagens, eleições e Opinião Pública, Fundação Francisco Manuel dos Santos.  Nesse livro Pedro Magalhães tem várias frases relevantes para a discussão: As sondagens “representam os atributos, as medidas e as intenções de uma dada população” p. 89.  “As sondagens podem ser um elemento útil de informação sobre a sociedade, um instrumento fundamental para a compreensão e a explicação dos fenómenos políticos”. Já neste volume Pedro Magalhães fala no “problema” que agora tanta discussão alimenta: “A critica mais comum é a a de que as sondagens “falham” sistematicamente, por incompetência ou má-fé de quem as faz” (p. 90). Para responder a esta critica, duas grandes respostas de Pedro Magalhães: o argumento técnico (erros de medição inevitáveis) e o argumento de as pessoas mudarem de intenção entre a sondagem e o momento de voto.

Mas a explicação mais provável, a meu ver, está no que é a discussão sobre “os efeitos das sondagens” (p.98) – a existência e divulgação das sondagens influencia as próprias decisões dos eleitores no dia em que votam – refere a desmobilização (se não fizer diferença o voto), o voto útil (não votando em partidos que não têm hipótese de vencer), 

Ainda de Pedro Magalhães: “Esses efeitos têm direções incertas e contingentes: mudam de contexto para contexto e de pessoa para pessoa” (p. 99)

E quem não quiser ler o livro pode ouvir o Podcast Trinta por uma linha, com Pedro Magalhães, de 29 de Setembro de 2021, 

Tenta-se explicar porque falham as sondagens com base nos argumentos técnicos da sua construção e do uso de sondagens com “resultados pouco plausíveis”, incluindo a possibilidade de as pessoas mudarem de ideias. 

No caso de Lisboa, a reação às sondagens poderá ter tido vários efeitos – na hipótese de que assumindo que Fernando Medina ganharia com maioria expressiva, até talvez maioria absoluta, um número considerável de pessoas poderá ter pretendido não lhe dar essa maioria absoluta votando noutro partido para equilibrar, mas como não há coordenação de voto entre as pessoas, demasiadas (?) acabaram por o fazer. 

Esta é uma explicação alternativa a dizer-se que Fernando Medina fez uma má campanha, ou que Carlos Moedas fez uma campanha extraordinária. Ou que as sondagens são enviesadas. 

Em termos técnicos, a endogeneidade da decisão de voto face à existência de sondagens previamente disponibilizadas é uma explicação plausível e deveria, antes de se apontar dedos às sondagens como metodologia, ser de algum modo “testada”.

Seria agora interessante que se fizesse (tivesse feito já, idealmente) uma sondagem rápida, em Lisboa, perguntando a) em quem votou? b) em quem votaria hoje, sabendo os resultados das eleições? c) em que momento tomou a decisão de em que partido ia votar (um mês antes, uma semana antes, no próprio dia?)

Em suma, as sondagens falham também porque as pessoas mudam decisões em resposta às sondagens, e por isso “surpresas” existirão de vez em quando.

uma colaboração com a LisbonPH, da Faculdade de Farmácia (U Lisboa): aqui, a abordar a pergunta se estamos a caminho de uma União Europeia da Saúde.

[agora com cut and paste do post original para aqui]

Políticas de Saúde na Europa e no Mundo 

Setembro 30, 2021

O ponto de partida: Os países da União Europeia têm sistemas de saúde muito diferentes. 

Os modelos de sistema de saúde diferem na forma como organizam o financiamento (através de impostos no setor público, ou prémios de seguro, com maior ou menor regulação) e na forma como os cuidados de saúde são prestados (via prestadores do setor público ou prestadores privados). Diferem, também, na sua organização (sistemas regionais, integrados ou não, entre outros). Os sistemas de saúde refletem igualmente a diferente valorização dos múltiplos objetivos (por exemplo, na disponibilidade a pagar mais por acesso mais rápido à inovação, valorização da liberdade de escolha pelos doentes, entre outros.).

O caminho à nossa frente: os sistemas de saúde, apesar das suas diferenças, irão enfrentar desafios comuns. 

Existem, usando terminologia económica, externalidades e bens públicos (no sentido económico): faz sentido ter uma única Agência Europeia do Medicamento, comum a todo o espaço europeu, e apenas um European Centre for Disease Control and Prevention. Tem também justificação económica para os países da União Europeia juntarem-se para processos de aquisição conjunto de produtos e serviços. É igualmente claro que os vários sistemas de saúde da União Europeia partilham valores como a redução das desigualdades no acesso a cuidados de saúde (por exemplo, é provavelmente consensual que todos os cidadãos tenham acesso a tratamentos para cancro similares na sua eficácia e independentes do país em que a pessoa tenha nascido). É razoável pensar que existe uma convergência europeia nos objetivos globais para os sistemas de saúde, mesmo se os instrumentos para os alcançar (a forma exata como o sistema de saúde se organiza) possam diferir de país para país.

Para se avançar numa ideia de uma União Europeia da Saúde, devemos focar em três pontos essenciais: 

a) Solidariedade na proteção da saúde, mas evitar a imposição de regras comuns para concretizar essa solidariedade (que é definida a nível nacional, de acordo com as preferências de cada sociedade);

 b) Partilha de informação, conhecimento, melhores práticas e de standards técnicos (aspeto crescentemente importante num espaço digital da saúde a nível europeu, que evolui de forma acelerada);

c) Iniciativas ao nível da União Europeia em áreas onde se tenha tornado claro que a atuação a nível nacional ficou largamente aquém do desejável (um exemplo é a implementação da legislação sobre o consumo de tabaco, essencial na prevenção do cancro).

A construção de uma União Europeia da Saúde terá que ultrapassar várias barreiras: 

1) Barreiras que surgem dos políticos a nível nacional (a saúde é o cerne das discussões políticas na maioria dos países europeus; as discussões políticas internas de cada país facilmente levarão alguns partidos políticos a protestar contra decisões importantes a nível europeu neste campo); 

2) Barreiras que surgem de posições diferentes dos vários países da União Europeia (por exemplo, sobre as condições e os efeitos dos movimentos internacionais de profissionais de saúde, num contexto de mercado internacional com excesso de procura a nível global);

3) Barreiras que surgem dos pormenores e detalhes técnicos no modo como os prestadores de cuidados de saúde são pagos em cada país; 

4) Barreiras que surgem dos políticos europeus e das suas perceções e objetivos.

A principal questão não é alterar as competências da Comissão Europeia, ou de qualquer organismo a nível europeu (seja no financiamento ou na prestação de cuidados de saúde). A questão é como alargar ou criar instrumentos a nível europeu que os sistemas de saúde nacionais possam usar. 

O que é possível fazer: pensar em termos de instrumentos que possam ser usados de forma generalizada, qualquer que seja o sistema de saúde do país em causa, e de uma forma flexível (participação voluntária). 

Não é preciso ter um consenso ao nível de todos os países da União Europeia para que um país possa individualmente decidir usar, ou não, esses instrumentos. Um exemplo de instrumento que pode ser criado é a elaboração de um teste de resiliência do sistema de saúde, com uma metodologia comum que permita a cada país aprender com a aplicação desse teste (no seu sistema de saúde e com os testes feitos por outros sistemas de saúde). Um outro exemplo óbvio é o European Health Data Space, onde existem ganhos de coordenação óbvios para todos os países. Um terceiro exemplo é a iniciativa de aquisição conjunta de vacinas contra a COVID-19, que evitou que os países membros da União Europeia entrassem em concorrência uns com os outros, o que teria como resultado acrimónia e ressentimentos. 

Será que os planos da Comissão Europeia terão sucesso? Muito dependerá dos caminhos que a Comissão Europeia decidir percorrer. Tomando dois aspetos que foram anunciados em Novembro de 2020: 

a) Reforço da vigilância, com coordenação realizada a nível da União Europeia. É evidente a existência de benefícios para todos os países da vigilância de saúde realizada por cada país. Existe, por isso, um ganho em partilhar o custo de construir os instrumentos para a realizar. É um esforço que provavelmente terá sucesso, sobretudo se concentrar a atenção na criação das oportunidades de melhoria dos mecanismos de vigilância que cada país por si só não investirá voluntariamente; 

b) Melhorar a capacidade de estar preparado, isto é, desenvolver planos de preparação para cada país, que sejam auditados e objeto de teste por parte de alguma entidade europeia. É provável que estes planos venham a ter oposição a nível nacional, e haver acusações de tratar de forma igual sistemas diferentes e de serem imposições “de Bruxelas” (mesmo que os planos sejam distintos). Antecipo que este tipo de ideias, planos e auditorias definidos centralmente venham a ter resistência de dentro dos sistemas de saúde.

Haverá movimento no sentido de uma União Europeia da Saúde, mas será um caminho com algumas pedras pelo meio. É improvável que resulte num único sistema de saúde, num sistema europeu de saúde. Não me parece que seja possível construir um sistema de saúde europeu, até porque as atuais diferenças que vemos entre sistemas de saúde resultam também de legítimas diferenças de preferências entre sociedades. Mas não deixa de existir um espaço para “mais Europa” nos atuais sistemas de saúde dos países membros da União Europeia. Para que uma União Europeia da Saúde possa conviver em harmonia com a diversidade de sistemas de saúde atuais, deverá, a meu ver, focar-se em temas e aspetos que tenham uma, ou mais, das seguintes características: serem um bem público em sentido económico, como sucede com a atividade do ECDC, terem importantes externalidades positivas, como sucede com o European Digital Health Space, terem um alinhamento de interesses de vários sistemas de saúde nacionais, como sucedeu com a aquisição conjunta de vacinas contra a COVID-19 e promovam valores comuns a todos os países, como é o caso da solidariedade no financiamento e a equidade no acesso a cuidados de saúde. 

“Dia da libertação” – talvez seja ainda um pouco excessivo, na medida em que não terminou ainda a circulação do vírus. Mas certamente é um passo importante no retomar de uma maior normalidade no funcionamento da sociedade. 578 dias depois do início oficial da pandemia COVID-19 em Portugal, teve-se o simbolismo de uma redução grande nas restrições associadas com o controle da pandemia.

Começam também a surgir algumas lições, no lado da saúde, quando vamos a caminho de 20 meses de pandemia COVID-19.

Primeiro, nenhum sistema de saúde estava totalmente preparado para lidar com uma situação de pandemia generalizada. Todos os sistemas de saúde, na sua capacidade técnica e na sua capacidade política, tiveram que tomar decisões e delinear estratégias num tempo e modo que teve de ser muito mais rápido do que até agora tinha sido usual.

Daqui resultou a primeira lição geral, a preocupação com a criação, com o desenvolvimento, de sistemas de saúde resilientes (capazes de lidar com choques inesperados). 

A segunda grande lição, ainda em fase de consolidação, é a grande interdependência entre países. Mesmo países que procuraram um maior isolamento, através do fecho das suas fronteiras, acabaram por registar surtos de COVID-19. Mais do que isolamento, a resposta para a pandemia está na ciência, na inovação e na solidariedade internacional.

A terceira grande lição é a necessidade de pensar em conjunto os aspetos de economia e de saúde. As escolhas das políticas públicas não são uma escolha entre “salvar a economia” ou “salvar a saúde”. É a necessidade de um equilíbrio facilitado por políticas económicas e políticas de saúde que se complementam. 

A noção de resiliência remete para a necessidade de sistemas de informação integrados e de processos de decisão rápidos. Não se trata de um problema de acumulação de recursos. Trata-se de um problema de mobilizar recursos e ter a capacidade de fazer essa mobilização em tempo útil. 

O modo de decisão é crucial para a capacidade de um sistema de saúde responder a um forte choque não antecipado. A capacidade técnica ou a existência de recursos acumulados não são uma condição suficiente para que um sistema de saúde seja resiliente, isto é, tenha a capacidade de reagir a um choque adverso e manter em funcionamento as suas atividades essenciais. É também necessário que aprenda com o choque e consiga adaptar o seu funcionamento para o futuro. 

O Serviço Nacional de Saúde, ao longo destes meses que já se leva de pandemia, mostrou capacidade de reagir, de mobilizar e de reorientar recursos. Contudo, foi menos capaz de aprender e de incorporar no seu funcionamento essa aprendizagem. Conseguiu-se transformar serviços hospitalares para receber doentes COVID-19. Levou-se muito tempo a criar os mecanismos de resposta, incluindo o planeamento do Outono e do Inverno de 2020, em lidar com as expetativas e anseios da população, determinantes do comportamento coletivo, que geraram a segunda vaga pandémica em Outubro e a terceira vaga em Janeiro.

O processo de aprendizagem neste contexto não é simples. Desde logo, o enorme volume de informação e de desinformação que surgiu, surge e provavelmente surgirá, a velocidade com que nova informação é apresentada, coloca problemas evidentes aos decisores políticos.

O que hoje possa parecer o melhor caminho, poderá mudar amanhã e voltar a sê-lo poucos dias passados. Decidir com base em conhecimento que está em permanente evolução não é fácil. E as mudanças de estratégia, se demasiado frequentes, introduzem incerteza e desconfiança na população. 

Além disso, o conhecimento científico não dá necessariamente a resposta completa, sobretudo quando existem objetivos múltiplos que implicam a procura de equilíbrios nas vertentes de saúde, social e económica. 

A situação menos clara, em Portugal como noutros países, foi entre conter a transmissão do vírus (conseguida por confinamentos mais rigorosos e mais prolongados) e o funcionamento das escolas, sendo a educação dos jovens e das crianças um aspeto central das sociedades atuais (prejudicada por confinamentos mais rigorosos e mais prolongados).

Num momento em que se inicia um novo período, é altura de acompanhar, evitar medos e otimismos excessivos, e colocar em prática as implicações de algumas lições que se retiram destes (longos) meses de pandemia.

Haverá certamente outras lições a retirar, a nível nacional, e a nível das organizações da saúde. Altura de começar a compilar, sumariar e começar a aplicar o que se consegue aprender deste período.

Esta semana tem dois marcos – primeiro, inicia-se um novo período escolar, depois das férias de Verão. Aos poucos, nas próximas semanas, os diferentes níveis de ensino irão retomar as suas atividades. Segundo, têm pelo menos uma dose de vacina contra a COVID-19 perto de 8,5 milhões de residentes em Portugal (atendendo ao anúncio de que no final do dia de hoje mais de 85% da população terá sido vacinada com pelo menos uma dose).

Nota-se também uma vontade de regresso a uma certa normalidade, e até certo ponto há alguma “anestesia” quanto à evolução da pandemia – refletindo cansaço de todos, mas também a sensação de que havendo uma vacina a situação estará mais controlada.

Ainda assim, e porque o final do verão do ano passado foi também o inicio de uma segunda vaga da pandemia que teve o seu pico em novembro, descendo e estabilizando antes de se ter entrada na terceira vaga (a pior de todas), decidi fazer uma comparação direta dos números habituais de seguimento da pandemia entre os dias de hoje e de há exactamente um ano.

Primeiro, número de novos casos – sabemos que está acima, mas quanto mais acima e com que dinâmica surge na figura seguinte.

As duas grandes diferenças de 2021 para 2020 são claras – os valores diários de novos casos são bastante mais elevados, embora apresentem agora uma tendência de decréscimo, quando em 2020 se iniciava a “subida” para a segunda vaga. A esta situação de global de 2021 tem ocorrido uma reação de “sim, há mais casos, mas são menos graves, e conduzem a menor pressão sobre o sistema de saúde.”

Olhando para essas duas reações, tomando o número de óbitos (também em média móvel de 7 dias), a mortalidade, em valor absoluto, está a ser mais elevada do que no ano passado (adiante, veremos o que se passa com mortalidade em termos relativos). Ou seja, a situação é pior do que há um ano, tendo subido desde início de julho até meados de agosto. De momento, tem-se uma tendência de descida suave.

A outra parte dos “casos menos graves” está ligada aos internamentos, às situações de COVID-19 que levam à hospitalização, ilustradas na figura seguinte. Aqui, uma vez mais a diferença entre 2021 e 2020 não mostra que haja melhor situação do que há um ano em termos absolutos. É visível que no final de agosto de 2020 os internamentos começavam a subir, e agora têm uma tendência de estabilidade ou descida desde final de julho. Pode ser que o inicio do Outono seja menos problemático do que no ano passado, creio que todos o esperamos, mas ainda não é certo que assim, mesmo havendo a vacinação em massa da população.

Tomando em termos relativos alguns destes números, olhando para casos de óbito versus novos casos (com um intervalo de 17 dias, valor mediano apontado por alguns estudos para o tempo entre apresentação de sintomas e morte por COVID-19), observamos que em 2021 este rácio é bastante mais favorável do que em 2020. Creio que será desta diferença, presumivelmente atribuível ao papel da vacinação, e num quadro de menores restrições de mobilidade e atividade. Mas ainda assim, não se está numa situação em que a probabilidade de óbito tenda para valores totalmente residuais.

Sobre o contexto de menores restrições, o índice de Oxford (que faz uma compilação das várias medidas adoptadas pelos países) mostra que atualmente temos em Portugal menos restrições do que no ano passado por esta altura.

O que retirar destes valores? sobretudo a importância de encarar seriamente o período de Outono/Inverno que se aproxima, e o retomar das atividades letivas de forma geral. A maior mobilidade que se vai verificar nesta altura irá muito provavelmente fazer subir um pouco mais o número de novos casos, e com eles o número de internamentos e o número de óbitos, mesmo com uma percentagem muito elevada da população com vacinação completa (como se espera que seja a situação daqui a 15 dias quando as pessoas com primeira dose agora receberem a segunda dose). Significa também que a prudência relativamente à população mais susceptível de ser afetada pela COVID-19 será importante.

O contexto internacional, o que se passa com os outros países, também não dá grande orientação. No Reino Unido, a redução das medidas de limitação não criaram uma explosão de casos, mas não se observa uma melhoria da situação. Em Israel, o país que mais cedo atingiu grandes níveis de vacinação, a situação também não é, neste momento, muito diferente da portuguesa (ver os gráficos abaixo).

A atual situação (de algum equilíbrio) é frágil, pelo que os próximos tempos, para não haver recuos futuros, terão de evitar excessos de confiança, individuais, coletivos e nas decisões públicas.

Conferência organizada pela Comissão Europeia, que decorreu a 10 de maio de 2021: aqui. A descrição é da conferência é: “This one-day, virtual event during the European Mental Health Awareness Week 2021 gathered more than 1000 participants to highlight the mental health impact of COVID-19 along five themes – understanding – living – caring – responding – acting. Fifteen months into the COVID-19 pandemic it is apparent that mental health is both precious and vulnerable. At the same time, much can be done to strengthen it, to boost resilience, prevent illness and support those in need.”

E quem quiser contribuir para a Audição Pública do #EXPH: Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health of the European Commission, sobre Saude mental dos profissionais de saúde e de outros trabalhadores essenciais, que terá lugar
Terça-feira 8 de junho 2021, 10.00 – 12.00 CET, Brussels time (9h00 em Lisboa)

Para inscrição, pode-se usar este link https://lnkd.in/dT3RcPk

Sobre o trabalho do expert panel: https://lnkd.in/dgpGBbP

Para a versão preliminar deste relatório ver aqui.

Ao longo de 14 meses e 62 programas, numa parceria da Rádio Observador com a Universidade Nova de Lisboa (obrigado Pedro Castro e José Fragata pelo desafio), fomos discutindo, analisando, procurando manter uma visão positiva sobre os caminhos da pandemia, com convidados que muito contribuíram para um melhor entendimento do que se passava e do que nos esperava.

Não sabemos se a pandemia acabou, ou está para acabar em breve. Neste momento, chegamos ao ponto em que deixou de se justificar o Gabinete de Crise, pelo que termina aqui esta etapa – A Carla Jorge de Carvalho conduziu-nos nestes programas (na maior parte deles, nalguns tivemos a Vanessa Cruz a manter-nos na linha).

O programa de hoje, o último, teve como convidados Adalberto Campos Fernandes e Constantino Sakellarides, podem ouvir aqui, além da companhia habitual da Sónia Dias.

Deixo as minhas notas deste programa.

Número da semana: 36% – nesta semana que passou tivemos 36%, um pouco mais de um terço, do número de internados com covid-19 em comparação com o que se passou há um ano (228 internados esta semana em média, eram 636 há um ano). Estamos com 15% dos óbitos (2 em média por dia esta semana, 13 há um ano). Mas, por outro lado, estamos com 400 novos casos diários em média, face aos 228 de há uma ano atrás – são mais casos positivos com menos consequências negativas. 

Análise da Semana:

A grande questão da semana é qual foi o efeito dos festejos do Sporting. Mas temos que recuar um passo. Vou tomar o valor médio de novos casos nos 7 dias anteriores a cada dia. É uma forma de ter em conta o ciclo semanal de registos de casos. A 3 de maio iniciou-se a última fase da reabertura gradual da sociedade. Cinco dias depois, a 8 de maio, a descida de novos casos de covid-19 interrompe a descida que vinha a ter seja na região de lisboa e vale do tejo seja no resto do país. Começa uma ligeira subida. A 11 de maio temos os festejos do título do Sporting, já num contexto de subida do número médio de casos. Cinco dias depois, a partir de 16 de maio tem-se uma aceleração no número de novos casos em Lisboa e Vale do Tejo, o que não sucede no resto do país, que estabilizou ou retomou mesmo uma tendência de descida. Não sei se podemos estabelecer relação causa – efeito direta, até porque suspeito que as pessoas não queiram dizer que provavelmente ficaram infetadas nesse dia. Em termos globais, os casos médios diários subiram +13 por dia há duas semanas comparando com a semana anterior, e +41 por dia nesta última semana (onde já devemos estar a sentir os efeitos dos festejos). Por enquanto ainda é cedo para ver efeitos nos internamentos (precisamos de mais uma a duas semanas, se houver algum efeito).

A figura seguinte contém os valores em média móvel de sete dias do número de novos casos. A primeira linha vertical corresponde ao dia 11 de maio, ponto de corte associado com os festejos do titulo do Sporting, e cinco dias depois a segunda linha vermelha.

Média de novos casos diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

	Lisboa e Vale do Tejo	Resto do País	Total nacional
8 a 14 de maio	119	110	229
15 a 21 de maio	159	69	228
02 de outubro a 08 de outubro	371	505	876
09 de outubro a 15 de outubro	545	930	1443
16 de outubro a 22 de outubro	696	1624	2321
5 de março a 11 de março	281	450	731
12 de março a 18 de março	200	297	497
19 de março a 25 de março	178	273	451
26 de março a 01 de abril	184	249	443
02 de abril a 08 de abril	186	288	474
09 de abril a 15 de abril	165	366	532
16 de abril a 22 de abril	156	349	505
23 de abril a 29 de abril	133	316	449
30 de abril a 6 de maio	96	249	345
7 de maio a 13 de maio	109	242	351
14 de maio a 20 de maio	151	249	400

Nota: valores arredondados à unidade

Média de valores diários por semana (semana “Gabinete de crise”, de 6ª a 5ª seguinte)

	Óbitos	Internados	Internados em UCI
8 a 14 de maio	11	763	114
15 a 21 de maio	13	636	104
02 de outubro a 08 de outubro	10	718	106
09 de outubro a 15 de outubro	11	873	128
16 de outubro a 22 de outubro	17	1165	169
5 de março a 11 de março	25	1342	330
12 de março a 18 de março	15	948	228
19 de março a 25 de março	10	745	165
26 de março a 01 de abril	6	603	138
02 de abril a 08 de abril	6	509	120
09 de abril a 15 de abril	5	461	117
16 de abril a 22 de abril	3	421	107
23 de abril a 29 de abril	3	349	92
30 de abril a 6 de maio	2	309	86
7 de maio a 13 de maio	2	262	73
14 de maio a 20 de maio	2	228	67

Nota: valores arredondados à unidade

Mito/Alerta: evitar de euforias no turismo. Pode voltar a fazer correr mal se todos, nos e turistas, acharem q está tudo terminado.

Nota de esperança: a forma como ao longo deste ano nos habituamos ao vírus- as escolas andam abertas sem problemas, a restauração também, os testes vão sendo feitos, a vacinação decorre a bom ritmo. A esperança de que tenhamos encontrado o equilíbrio delicado no caminho q nos devolva a vida normal em grande medida, juntando vacinas, testes, rapidez de atuação das autoridades de saúde, cuidados e precaução de cada um (é provável que alguns cuidados tenham vindo para ficar)

Primeiro ponto de ordem, parabéns ao Sporting e aos adeptos do clube, pela vitória no campeonato nacional de futebol.

Dito isto, tudo o resto que esteve à volta do jogo correu muito mal. Num momento em que se vive uma pandemia ainda não totalmente dominada, ter situações que potenciam a transmissão do virus é perigoso, e poderá colocar em causa o esforço realizado desde janeiro. Não tenho pretensão de apresentar previsões catastróficas. Deixo apenas a referência a um trabalho que procurou avaliar, com os dados do inicio da pandemia, os efeitos de transmissão associados com jogos de futebol em Inglaterra. O resumo pode ser encontrado aqui, e a análise completa aqui. E no início da pandemia em Itália e em Espanha em 2020, no que foi o pior período destes países, os jogos de futebol foram apontados como tendo tido papel relevante nesse espalhar do virus. Claro que agora sabemos mais, sobre a transmissão e sobre o tratamento. Porém, o virus é o mesmo, e a biologia não se preocupa com os nossos estados de alma.

O problema não é apenas ter pessoas nos estádios, mas toda a movimentação de pessoas, em transportes e em aglomerações à volta do estádio, geram potenciais contactos. O não ter pessoas dentro do estádio do sporting, mas deixá-las juntarem-se à porta do estádio, e em cafés e restaurantes nas redondezas, com total ausência de distanciamento fisico, sem uso de máscara e com venda de álcool, é um contra-senso. E de certo modo, era antecipável que esta vontade de festa ia estar presente.

Agora, depois do sucedido, há olhar não só para o que falhou, mas também ter uma atenção muito especial ao que se vai passar em termos de contágios nos próximos dias. As pessoas que estiveram presentes nestes festejos deverão ter atenção a sintomas, usar os testes rápidos se sentirem algo fora do normal e contactar um profissional de saúde se tiverem sinais que possam indicar contágio com covid-19. As autoridades de saúde deverão estar preparadas para atuar rapidamente, seja no acompanhamento clinico seja no apoio a isolamento (por doença ou por precaução). Não deverão colocar de parte a possibilidade de cercas sanitárias, decididas rapidamente e de preferência sem as confusões criadas desnecessariamente como sucedeu em Odemira. Se houver sinais de reaparecimento acelerado da covid-19, a antecipação e a decisão rápida são parte da solução.

Claro que pode ter sucedido que todos os que participaram nos festejos fizeram um teste rápido em casa, antes de saírem para a rua, que deu negativo. E que os que não fizeram teste é porque estavam vacinados e não transmitem de forma significativa. Só que não estando muito confiante nisso, é preferível preparar desde já uma resposta rápida, mesmo que não anunciada publicamente, utilizando os instrumentos, incluindo legais do estado de calamidade, à disposição.

Estando em bom curso a vacinação e antecipando-se que o verão pudesse ter já alguma normalidade, esperando que suceda o melhor (não houver um aumento descontrolado de novos casos, a que se seguirão internamentos e mortes), é preciso preparar para o pior. O ter que voltar atrás, para algum tipo de confinamento no pior dos casos, seria dramático a nível social e a nível económico.

As conferências Economia Viva, promovidas pelos alunos da Nova School of Business and Economics, tiveram este ano uma sessão dedicada à ideia de European Health Union. A sessão encontra-se aqui, com a participação de Miguel Guimarães, Ricardo Baptista Leite e Adalberto Campos Fernandes.

E a sistematização escrita da minha participação:

The starting point

Countries in the EU have very different health systems.

Health systems differ in the way they are funded (through taxes/public sector vs through regulated private health insurance).

Health systems differ in their way to deliver health care (public sector mainly vs private sector mainly).

Health systems differ in their organisation (regional systems, integrated, or not, of insurance with provision)

Countries differ in the relative valuation of main objectives (say, willingness to pay more for quicker access to innovation, valuing freedom of choice by patients per se, etc.)

The road ahead

Health systems face common challenges.

Public goods (in economic sense) and externalities exist: it makes sense to have only one European Medicines Agency and only one European Centre for Disease Control and Prevention.

It makes sense for countries to join forces to do procurement of products and services

European health systems also share values regarding inequities (say, it is probably acceptable to everyone that access to cancer treatment should be independent of the country where the person was born).

We may find convergence on overall goals of health systems, even if the “instruments” to get there (the actual design of the health system) may differ from country to country.

To move forward on the idea of a European Health Union, we should focus on:

1. solidarity on health protection but not impose common rules for responsibility (which is dealt nationally, according to the preferences of each society).
2. sharing information, sharing knowledge, sharing standards (increasingly important in a fast-moving digital health space at European level), sharing best practices, etc.
3. sharing EU-wide initiatives where national drive has been largely insufficient (comes to mind public health actions on implementation of tobacco legislation, but also likely to be relevant to leverage on EU “shoulders” for actions related to alcohol ad nutrition, addressing obesity trends).

Barriers exist, some of which

1. are likely to come from domestic politicians (health is also a major issue in domestic politics in several, if not all, countries; internal politics will find difficult to render part of it to the EU level);
2. are likely to come from pressures that will take one country against another (say, international movements of health care professionals, in an international market with overall excess demand);
3. are likely to come from technical details in how international payment of providers may be done;
4. are likely to come from European politicians and their perceptions and goals. The main issue is not one of changing EU competencies in health (care or financing). It is how to extend or create instruments at the EU level that national health systems can use. The cross border health care directive and the health technology assessment regulation (under discussion) do not meet the role of being instruments, go too much on the direction of EC conducting health policy and his created adverse reactions.

What can be done:

Thinking in terms of instruments that can be used also allows for a flexible participation. It does not need to build EU-wide consensus for a country to use instruments.

One example of such an instrument is the creation of a resilience test for EU health care systems, with a common methodology that allows countries to learn from the application of the resilience test (from their own testing and from testing done by others).

Another example is the European Health Data Space, where obvious gains from coordination across countries exist. 

A third example is the (much discussed) initiative of joint acquisition of COVID-19 vaccines. While this process has made the headlines for several weeks due, mainly, to issues of securing the contracted amounts of vaccines from AstraZeneca, it is important to look at the “dog that didn’t bark”: EU countries did not fight each other about access to the vaccine. So far, no EU country blamed another EU country. No accusations of one EU country “stealing” vaccines from the others, even if tensions seem to grow. Failures in the vaccination process have been put on the account of the other EU countries’ actions. This is a major accomplishment of the initiative. It also showed the importance of treating contracts as something that rules a transaction between parties and not as a regulation or a directive. Setting contracts and enforcing them requires a different set of skills than enacting regulations and establishing international treaties. The EC (and the EU) are just starting to learn this (the hard way, unfortunately).

The EC plans will work?

It will depend on the path taken by the EC. Take two points from what was announced in November:

1. reinforce surveillance, under coordinated action within the EU. It is clear the existence of a positive effect from one country doing it upon the other countries. There is a gain from sharing the cost of the effort of building the tools for it. It is likely to succeed, and more so if it concentrates in creating opportunities for improvement that countries may take voluntarily.
2. strengthen preparedness, that is, develop plans for countries that will be audited and stress tested by the EC (or by EU agencies). It will likely meet opposition as a one-size-fits-all approach (or close to it), even if plans are different. I guess that the idea of plans and audits centrally determined will be resisted by health systems.

(The website of the European Health Union also refers to the pharmaceutical strategy and to the Europe’s Beating Cancer Plan, both could be a good topic for future discussion on what precise role they will have to help, or not, build a European Health Union).

As final remarks, we will certainly move in the direction of a European Health Union. It is going to be, I believe, a rocky road. It will not deliver a homogeneous European Health System. It is simply not feasible to build a single health system in Europe, due to existing differences that reflect different preferences of societies.

To live with the diversity of health systems means that a European Health Union should focus on those aspects that have one or more of the following characteristics:

1. be an economic public good, like the activity of the ECDC
2. have important positive externalities, like the European Digital Health Space
3. interests of national health systems are aligned, like the joint procurement of products and services
4. promotes share values across countries, like solidarity and equity in access to health care

Agora que se vai começar em breve a mudar de tipo de “estado de emergência” (espera-se que já se tenha ultrapassado o ponto médio do tempo deste confinamento da terceira vaga), é altura de reunir ideias e consensos sobre a melhor forma de recuperar o funcionamento da sociedade.

Deixo aqui uma proposta, para discussão e base de trabalho. É possível que nem todos concordem com tudo, e que o conhecimento que se vai gerando dite ajustamentos ao longo do processo. Mas é importante conhecer, interpretar e aplicar o que se sabe, no desenho das próximas fases de controlo da pandemia.

A proposta foi elaborada com a coordenação e liderança da Joana Gonçalves de Sá (SPAC-LIP e IST-UL), tendo ainda contribuído Paulo Almeida (SPAC-LIP), Maria João Amorim (IGC), Leonardo Azevedo (CERENA, ISTUL), Thiago Carvalho (F. Champalimaud), Joana Lobo Antunes (IST-UL), Lília Perfeito (SPAC-LIP).

Para quem tiver twitter, pode seguir a Joana Sá aqui: @mjoanasa, onde podem encontram um resumo rápido, de que faço copy & paste (do twitter da Joana Sá): “A @mjamorim1 coordenou um enorme esforço para usar amostras de saliva e poder abrir escolas poupando crianças à zaragatoa. Simulámos riscos de morte e crescem imenso com a idade, por isso propomos que esse deve ser sem dúvida o principal critério para vacinação.

As novas variantes são um problema e temos de criar rapidamente um sistema para as identificar e antecipar os seus impactos. Devíamos tentar #CrushTheCurve mas assumindo que isso não vai acontecer é preciso estar um passo à frente e testar, sequenciar e ajustar. Isto só pode ser feito com recurso à comunidade científica, que está a ser sub-aproveitada. Os passos fundamentais são a criação de: uma equipa multidisciplinar q possa estudar esta e outras propostas, e de sistemas eficientes de vigilância epidemiológica. São necessárias abordagens de sistemas complexos e combater problemas do séc XXI com ferramentas do séc. XXI. Teremos de conviver com este e outros vírus durante bastante tempo e é necessário pensamento estratégico, ambicioso e abrangente, de curto, médio e longo prazo. ”

E o resumo da proposta é:

E está aberta a discussão…

Como é sabido, encontra-se em curso a consulta pública referente ao “Plano de Recuperação e Resiliência”, podendo ser entregues aqui os contributos.

Um grupo de colaboradores do Nova SBE Health Economics and Management Knowledge Center produziu um conjunto de comentários, entregues na consulta pública, e que se disponibiliza aqui também.

Comentários ao “Plano de Recuperação e Resiliência”

1 Observações Gerais

1. Os comentários apresentados no presente documento centram-se nos temas associados ao sector da saúde. O “Plano de Recuperação e Resiliência” (daqui em diante, o “Plano”) é muito mais amplo do que o sector da saúde. Haverá assim muitos elementos relevantes do “Plano” que não serão foco de atenção aqui.  
2. Como segunda observação geral, vai-se considerar o “Plano” no que possa ter de contributo para a resiliência do sistema de saúde, o que leva, num primeiro conjunto de comentários, à apresentação do que tal significa. 
3. Um terceiro bloco de observações está associado com dificuldades surgidas na leitura do “Plano”: (i) dificuldade de compreensão da estratégia por detrás das opções do plano; (ii) dificuldade na compreensão da visão para o Serviço Nacional de Saúde e para o sistema de saúde Português – e consequente ligação com o (ainda inexistente) Plano Nacional de Saúde 2021-2030; (iii) dificuldade em obter uma visão de conjunto de medidas aparentemente avulsas, muitas delas ambíguas, algumas que teriam de ser realizadas mesmo sem as verbas disponíveis e sem a compreensão do impacto estimado no sistema de saúde, bem como dos pressupostos associados ao referido impacto.

2. O que faria sentido estar no “Plano”

• Sendo um instrumento para a construção de resiliência, e numa lógica sectorial de resiliência do sistema de saúde, falta a reflexão e investimento nos instrumentos que permitam criar essa resiliência. Esses instrumentos são, em grande medida, de natureza organizacional, a partir dos quais se conseguirá definir que recursos desenvolver e que flexibilidade e rapidez de decisão no seu uso é possível introduzir no sistema de saúde (e no Serviço Nacional de Saúde).
• Sendo os recursos humanos, e a capacidade de responderem a diferentes solicitações não antecipadas, um elemento central da resiliência de um sistema de saúde, deveria existir alguma reflexão e investimento (eventual) neste aspeto, que se encontra totalmente ausente do “Plano” (ou de qualquer documento complementar a este). Não sendo o “Plano” destinado ao pagamento de recursos humanos, seria de toda a utilidade, importância e credibilidade que fosse acompanhado de um “Plano Complementar” que detalhasse como os investimentos e despesas planeadas terão compromissos que assegurem a continuidade do esforço que se pretende agora realizar.
• Tendo sido proposto no documento The organisation of resilient health and social care following the COVID-19 pandemic um teste de resiliência de sistemas de saúde, Portugal poderia, conjuntamente com outros países, fazer uma aplicação piloto desse teste com o objetivo de identificar as áreas mais relevantes para investimento de criação de resiliência. Adicionalmente, a utilização dos indicadores apresentados no relatório Assessing the resilience of health systems in Europe –an overview of theory, current practice and strategies for improvement dará, provavelmente, indicações úteis onde investir para melhorar a resiliência do sistema de saúde português. Os investimentos programados no “Plano” têm pouca ligação à procura de maior resiliência do sistema de saúde, sendo em grande medida apenas a procura de financiamento para investimentos que teriam maior dificuldade em serem realizados (mesmo que previstos).
• Sendo a infraestrutura de informação (dados e registos) essenciais para qualquer sistema de saúde na sua tomada de decisão, o desenvolvimento da “transição digital” em todo o sistema de saúde, e não apenas no Serviço Nacional de Saúde, é um elemento central da construção de um sistema de saúde mais resiliente. Deverá ser dada mais atenção a esses aspetos, incluindo a interoperabilidade entre sistemas de informação em todo o sistema de saúde. Será uma condição necessária mas não suficiente para alcançar um sistema de saúde mais resiliente.
• A atenção dada à Saúde Mental deveria ter como resultado final a criação de uma estrutura própria para garantir a restruturação da Saúde Mental, quer na sua componente de execução quer na sua componente de ligação com outros setores.
• Deveria constar do “Plano” uma Estratégia para os Dados em Saúde. A utilização de dados em saúde é essencial, nomeadamente para avaliar a qualidade dos cuidados prestados, apoiar a decisão e o planeamento de cuidados de saúde e suportar o financiamento e aquisição de medicamentos, dispositivos médicos e demais produtos de saúde. O investimento nos Registos Nacionais permitirá uma maior recolha, uniformização e utilização de dados em saúde. As verbas disponibilizadas deveriam ser utilizadas na arquitetura de sistemas de informação que permitissem uma medição de resultados transversal às várias componentes da saúde. Este investimento deve ser acompanhado pelo reforço dos profissionais necessárias que permitam que os dados atualmente recolhidos e outros que se venham a recolher sejam utilizados no apoio à decisão. Note-se que o problema não é a ausência de dados e sim a sua boa utilização (não há uma cultura generalizada de utilização da informação para uma gestão profissional e para uma investigação que auxilie os processos de decisão aos vários níveis, micro, meso e macro).
• A organização dos cuidados de Saúde pós-COVID merece um destaque próprio no “Plano”.  A interrupção da atividade assistencial e o decréscimo da confiança dos doentes no acesso aos cuidados de saúde motivou uma diminuição acentuada da atividade assistencial, nomeadamente no número de consultas presenciais, cirurgias, urgências, rastreios oncológicos e monitorização de doenças crónicas. 
• Esta situação teve e terá durante os próximos anos um enorme impacto na saúde dos portugueses, dado o elevado número de diagnósticos que ficaram por realizar – nomeadamente de doenças oncológicas -, a falta de acompanhamento e de intervenções no momento adequado.
• As verbas disponibilizadas, para além de reforçar o sistema de saúde, deveriam também ser utilizadas na recuperação da atividade assistencial, com soluções concretas e prazos e indicadores definidos. Por exemplo, poderiam ser criadas Unidades Rápidas de Diagnóstico Oncológico, utilizando as verbas disponíveis para o seu equipamento e reforço de profissionais, que permitissem realizar rapidamente o diagnóstico de patologia oncológica.

3 Resiliência do sistema de saúde

1. Sendo este um “Plano” onde a questão da resiliência assume particular destaque na retórica, era de esperar que houvesse uma definição clara do que constitui “resiliência”. Em particular, falando-se do sector da saúde, o “Plano” deveria conter uma definição de “resiliência do sistema de saúde”, para que posteriormente fosse facilmente percetível como é que cada investimento contribui para essa resiliência.
2. Do texto escrito ressalta que não há uma ideia clara do que se entende por “resiliência do sistema de saúde”, e sobretudo sobressai que muitos dos investimentos indicados seriam provavelmente realizados, sendo que o “Plano” constitui apenas uma forma alternativa, eventualmente mais fácil e rápida, de financiar esses investimentos programados, em lugar de usar as verbas disponibilizadas para um verdadeiro salto qualitativo no sistema de saúde português, e no Serviço Nacional de Saúde, em particular. 
3. Sobre a noção de resiliência de um sistema de saúde, existem diversos documentos recentes que poderiam ter servido de “âncora” à definição e discussão dos vários investimentos apresentados para o Serviço Nacional de Saúde. Sugerem-se aqui dois documentos, como ponto de partida, para a criação de um conceito de “resiliência do sistema de saúde português”: The organisation of resilient health and social care following the COVID-19 pandemic – Opinion of the Expert Panel on effective ways of investing in health (EXPH), de Outubro de 2020; o relatório do EU Expert Group on Health Systems Performance Assessment, Assessing the resilience of health systems in Europe – an overview of theory, current practice and strategies for improvement, de Dezembro de 2020; e Strengthening health systems resilience  – key concepts and strategies – Steve Thomas, Anna Sagan, James Larkin, Jonathan Cylus, Josep Figueras, Marina Karanikolos, Policy Brief 36, European Observatory on Health Systems and Policies.
4. Acresce que a procura de contribuições, via “Plano”, para construir um sistema de saúde português mais resiliente deverá também ser consistente com uma visão para o sistema de saúde, e para o Serviço Nacional de Saúde, que se desconhece qual seja. Na ausência de um documento do Ministério da Saúde, que deveria acompanhar o “Plano de Recuperação e Resiliência”, a detalhar essa visão, poderá usar-se como referência o que vem descrito do Relatório do Orçamento do Estado para 2021 e numa perspetiva mais ampla o documento “Um futuro para a Saúde – todos temos um papel a desempenhar” de Nigel Crisp (coordenador), 2014, para a Fundação Calouste Gulbenkian, e que ainda permanece atual em muitos dos seus elementos e considerações.
5. Uma vez que o Ministério da Saúde português é parte integrante do EU Expert Group on Health Systems Performance Assessment, seria expectável que a definição de resiliência de um sistema de saúde usada no respetivo relatório informasse e orientasse, pelo menos em parte, a apresentação e discussão dos investimentos na área da saúde:

“Health system resilience describes the capacity of a health system to (a) proactively foresee, (b) absorb, and (c) adapt to shocks and structural changes in a way that allows it to (i) sustain required operations, (ii) resume optimal performance as quickly as possible, (iii) transform its structure and functions to strengthen the system, and (iv) (possibly) reduce its vulnerability to similar shocks and structural changes in the future”.

1. Como se constatará facilmente da lista de investimentos na área da saúde que são apresentados no “Plano”, não há uma ligação, pelo menos aparente e direta, entre essa lista e as características de resiliência de um sistema de saúde conforme a definição anteriormente exposta.
2. Daqui resulta a importância de contemplar investimentos que tenham como objetivo desenvolver e criar competências, incluindo mecanismos de governação, de coordenação e de decisão, que permitam melhorar a resiliência do sistema de saúde português face a choques não antecipados. 
3. Os investimentos propostos dedicam-se a aumentar ou repor capacidade de tratamento e intervenção do Serviço Nacional de Saúde, sem alterar processos de decisão ou formas de funcionamento que contribuam para uma maior resiliência do sistema de saúde nacional.
4. Os investimentos propostos são relevantes, com diferentes níveis de prioridade, e deveriam ser contemplados quer houvesse quer não houvesse este “Plano”. Surgem aqui como uma forma de usar fundos europeus, e não como uma ideia de transformação do Serviço Nacional de Saúde como resultado de uma oportunidade nova.

3.1  A “dimensão resiliência”

• O “Plano” apresenta (p.6) a Dimensão Resiliência, afirmando que “O reforço da resiliência económica, social e territorial do país assume particular relevância”. Seria então de esperar que fosse explicado porque as opções tomadas de investimento na área da saúde contribuem, mais do que outras opções também possíveis, para esse reforço. E não é irrelevante pensar que o sistema de saúde pode contribuir para as três prioridades enunciadas (p.6): redução das vulnerabilidades sociais, reforço do potencial produtivo nacional e território simultaneamente competitivo e coeso. 
• Um sistema de saúde resiliente tem de possuir a capacidade de identificar vulnerabilidades sociais, e que num contexto de choque de saúde inesperado podem não ser apenas as tradicionais vulnerabilidades, eventualmente reforçadas pelo choque. O documento acima referido do EXPH ilustra as vulnerabilidades aprofundadas e as novas vulnerabilidades associadas com a COVID-19. Garantir a existência de estruturas de acompanhamento e decisão do sistema de saúde que permitam, face a outros choques não previstos, a identificação e redução de vulnerabilidades sociais existentes e/ou emergentes é uma contribuição que o “Plano” poderia (deveria?) assegurar.
• Um sistema de saúde pode, através de vários mecanismos, contribuir para um reforço do potencial produtivo nacional, incluindo a capacidade de induzir inovação e a capacidade de desenvolvimento do tecido empresarial, assente numa primeira etapa em Pequenas e Médias Empresas (PMEs).
• Retoma-se aqui uma sugestão genérica apresentada ao “Plano Costa Silva”, antecessor do presente “Plano”, para fomentar um papel de desenvolvimento da atividade económica local onde as unidades de prestação de cuidados de saúde do SNS se encontram que resulta naturalmente do objetivo primordial de apoio à saúde da população: 
• A sugestão é pensar na relação das entidades do SNS com os seus fornecedores de um modo que ajude à identificação de oportunidades de inovação, que começando localmente possam, algumas pelo menos, alcançar escala internacional. Tal poderá suceder na prestação direta de serviços à população, mas será muito mais provável que ocorra na criação ou aperfeiçoamento de bens e serviços utilizados por prestadores de cuidados de saúde (públicos ou privados). Por exemplo, um hospital ao identificar uma necessidade específica tem de ter disponíveis os mecanismos formais e de apoio que lhe permitam estabelecer uma relação com um ecossistema de inovação de base local ou próxima (universidades/centros de investigação) para encontrar uma solução para o problema encontrado. O desenvolvimento, inicialmente na esfera local, dessa solução poderá depois, através de instrumentos de política industrial, receber as condições necessárias para ganhar escala e operar no mercado internacional (vender a outros prestadores, públicos ou privados, de outros países essa mesma solução).  
• O principal contributo do Serviço Nacional de Saúde está na identificação e eventual exploração de oportunidades de inovação e não no fornecimento de escala de longo prazo (que é limitada pela dimensão do país) ou na criação de “mercado protegido” (que seria prejudicial ser for uma estratégia seguida por todos os países). 
• Partindo deste princípio genérico, o passo seguinte é a definição de medidas concretas que permitam às entidades do SNS ter este papel. Sem preocupação de exaustividade, sugerem-se para discussão as seguintes propostas: 
• Usar os processos de contratação pública (e privada) para desenvolver inovação. A natureza particular dos bens e serviços de saúde criam barreiras específicas, entre elas a informação sobre as necessidades que possam ser inspiradoras de inovação e a estabilidade de decisões de aquisição (para permitir o tempo de realizar a inovação). Os processos de contratação e aquisição de bens e serviços deverão ser conhecidos, regulares (estabilidade no tempo) e serem claros nas dimensões de inovação que permitem (não serem apenas determinados pelo preço mais baixo). A existência de plataformas de diálogo local sobre a evolução das necessidades sentidas pelos prestadores de cuidados de saúde e sobre as capacidades existentes nas empresas e nos centros de inovação será um elemento facilitador importante. A definição dos termos de contratação ou de aquisição de bens e serviços deverá ter em conta estes diálogos, sem criarem mercados protegidos. As parcerias para a inovação entre prestadores de cuidados de saúde do SNS, empresas e universidades/centros de investigação poderá ser facilitada pela disponibilização de minutas de contratos tipo de parceria que reduzam os custos da sua elaboração (estes contratos tipo devem ser facilmente monitorizáveis e procederem a uma divisão dos ganhos de inovação que ocorram, não sendo obrigatória a sua utilização). Mais ainda, a utilização das compras públicas poderá ser utilizada para fomentar inovação sustentável do ponto de vista ambiental, alinhando assim com mais do que um dos objetivos definidos no Regulamento do Mecanismo de Recuperação e Resiliência.
• Criação de apoio à formação de profissionais de saúde em investigação e desenvolvimento, tecnologia, evolução digital e empreendedorismo, na ótica de fornecer os conhecimentos necessários para a identificação de oportunidades, por um lado, e para uma adequada gestão das relações de parceria, por outro lado. Idealmente, deverá utilizar-se uma entidade existente para organizar esta iniciativa, sendo avaliada pelos resultados produzidos em termos de parcerias de inovação realizadas a três anos envolvendo profissionais que tenham participado nestas ações. 
• Promoção de exercício anual de “horizon scanning” e elaboração de cenários a médio e longo prazo (prospetiva) para a prestação de cuidados de saúde a nível global, divulgados dentro do sistema de saúde português, como serviço público de informação sobre a qual ideias possam ser desenvolvidas. Por exemplo, um primeiro exercício poderá ser sobre o papel da inteligência artificial na prestação futura de cuidados de saúde (promessas, becos-sem-saída, áreas desconhecidas, etc.). 
• Definir mecanismos que facilitem a inovação para aplicações na área da saúde por parte de sectores tradicionais da economia portuguesa (por exemplo, mobiliário). 
• Criar formas de divulgação e programas de apoio que vençam barreiras iniciais para levar a que inovações desenvolvidas no âmbito da saúde possam ter aplicações noutras áreas.  
• Colocando a inovação no centro da relação do SNS com a atividade empresarial torna-se relevante conhecer como atualmente se caracterizam os vários potenciais intervenientes. Em particular, saber como as diferentes entidades do SNS pensam, se é que pensam, nas suas necessidades que requeiram elementos de inovação; saber como as universidades, centros de investigação, centros de incubação de novas empresas e empresas encaram estas relações; saber como as entidades públicas de apoio à inovação olham para a adequação dos instrumentos que disponibilizam, etc.
• No que respeita à capacidade das unidades do SNS terem este papel adicional à sua atividade assistencial, é necessário ter em mente que não há nem investigação nem inovação sem um corpo clínico altamente diferenciado e motivado. É necessário um programa de retenção e atração destes profissionais, pela possibilidade de meios e tempo para investigar e inovar. Como instrumento complementar aos investimentos que sejam realizados, é essencial criar os enquadramentos (legais e funcionais) para esta investigação tenha lugar. Sugere-se a criação de mecanismos que permitam sequências de carreiras profissionais com períodos passados em universidades e em unidades de saúde, sem que haja necessidade do profissional de saúde ter que permanentemente negociar com cada um dos lados (universidade e/ou unidade de saúde) a sua situação.

3.2 A “Dimensão de Transição Digital”

• De um modo genérico, esta “Dimensão de Transição Digital” aparenta estar limitada, no “Plano”, às “competências digitais e à capacitação para a digitalização” (p. 9). 
• O cruzamento da “transição digital” com a “resiliência” do sistema de saúde português aparenta não ter sido considerado de forma profunda (nenhuma das 5 Componentes desta Dimensão tem ligação à resiliência do sistema de saúde de forma explícita).
• Constitui uma oportunidade desperdiçada de uma visão abrangente sobre a transição digital na área da saúde, e o eventual aproveitamento de aprendizagens obtidas com a resposta à pandemia COVID-19. 
• A título de mero exemplo, do passado recente, eram conhecidos limites à utilização da telemedicina associadas com barreiras do lado dos doentes, barreira do lado dos profissionais de saúde e barreiras do lado dos pagadores (incluindo o Serviço Nacional de Saúde). As necessidades ditadas pela resposta à COVID-19 mostraram que essas barreiras podem ser ultrapassadas, sendo necessário avaliar que elementos irão perdurar e como esses elementos terão que ser suportados em aspetos de “transição digital”.
• De notar que o grande foco nas infraestruturas fisicas aparenta alguma contradição com o desejo de transição digital, neste caso a telemedicina, e com a evidência mais recente que aponta para as vantagens da hospitalização domiciliária, da manutenção em casa dos idosos dependentes, e das novas tecnologias de intervenção em saúde pública.

3.3 A agenda estratégia PT2030

• Na página 14 é referido que o “Plano de Recuperação e Resiliência é uma componente de resposta essencial para a concretização da Estratégia Portugal 2030”, contendo o documento (p. 15) “os investimentos e as reformas a implementar”, que no campo da resiliência incluem:
• “criar 35 novas unidades móveis para cuidados de saúde primários para cobertura das regiões de baixa densidade; alargar a Rede Nacional de Cuidados Continuados com 5.500 novas camas de internamento; alargar a Rede Nacional de Cuidados Paliativos, com 400 camas de internamento de menor complexidade até 2024.”
• Estes investimentos, por necessários que sejam, encontravam-se já previstos. Do Relatório do Orçamento do Estado “No que respeita aos cuidados continuados e aos cuidados paliativos, será dada sequência ao trabalho desenvolvido até agora. Em matéria de cuidados paliativos prevê-se o alargamento do número de camas, o alargamento das Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos e consolidação das respostas existentes.” (Relatório do Orçamento do Estado 2021, p. 255). A novidade encontra-se na quantificação (apesar de se desconhecer como surgem estes valores, o que deveria ser feito num documento complementar, para cabal entendimento e comentário no âmbito de uma consulta pública). 
• Neste caso também é essencial rever o modelo de gestão e governação, nomeadamente a articulação entre Ministérios da Saúde e da Segurança Social, com uma clara partilha de riscos em relação à resposta da Rede e internamentos hospitalares prolongados. As questões do pagamento das entidades da rede, da sua estrutura organizativa e gestão clínica, são essenciais para garantir uma resposta efetiva e eficiente.
• É importante assegurar não apenas o aumento da capacidade da rede, mas também a comunicação da RNCCI e RNCP com os Cuidados de Saúde Primários e Cuidados Hospitalares.

4 Investimentos e respostas aos desafios estruturais

• Neste capítulo do “Plano de Recuperação e Resiliência”, na Dimensão Resiliência (p. 35), voltam a surgir menções a investimentos e reformas na área da saúde:

“dotar todos os Centros de Saúde com gabinetes de medicina dentária e equipamentos (saco de emergência, desfribilhador e monitor de sinais vitais) para resposta qualificada em emergência (suporte básico de vida); alargar a Rede Nacional de Cuidados Paliativos com 10 Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP): mais 1.000 lugares/10 equipas até ao 4º T de 2022; construir 96 novas unidades/polos de saúde, para substituir edifícios desadequados).”

• Uma vez mais, na ausência de uma explicação clara em documento complementar, é difícil avaliar se estes equipamentos são necessários e se serão realizados nas zonas geográficas onde há maior necessidade. Aliás, o “Plano” define que “dotar todos os Centros de Saúde com (…) equipamentos (saco de emergência, desfibrilhador (…))” será um importante resultado obtido da sua execução. No entanto, no que concerne estes equipamentos, é obrigatório desde março de 2011 que as unidades de saúde os tenham e que sejam ambos periodicamente auditados. (Orientação DGS n.º 008/2011 de 28/03/2011, Alíneas I-3 e 4).
• Também não se conhece o que serão os “importantes resultados” mencionados, e como se comparam com alternativas de investimento. 
• Acresce ainda que algumas destas reformas implicarão acréscimo de despesa corrente permanente, pelo que se espera a existência de uma apreciação do efeito sobre despesa futura e respetivo compromisso de não asfixiar financeiramente o aumento de capacidade do Serviço Nacional de Saúde que se pretende alcançar. Uma nota positiva para o esforço no campo da medicina dentária, ficando, contudo, por saber como, quando e quantos profissionais de medicina dentária estarão a trabalhar para o Serviço Nacional de Saúde.
• A relação destes investimentos e reformas com a resiliência do sistema de saúde (ou apenas a resiliência do Serviço Nacional de Saúde) não é evidente. 

4.1 A “Componente 1. Saúde, C1 – Serviço Nacional de Saúde”

• Nas páginas 37 a 43 são apresentados os investimentos na área da saúde (isto é, no Serviço Nacional de Saúde), dando mais informação, em alguns casos, face ao que surge em secções anteriores, e introduzindo elementos novos (e desejáveis), como a transição digital na saúde.
• O diagnóstico apresentado, em 7 pontos, é essencialmente correto, e é tomado como válido para a discussão das propostas constantes do “Plano”.
• Ainda assim algumas observações adicionais sobre os desafios devem ser consideradas.
• Deveria estar incluído o baixo nível de literacia em saúde da população, sobretudo relativamente à prevenção da doença e promoção da saúde.
• Apesar dos desafios descreverem a situação do sistema de saúde português, não há uma ligação clara das reformas ou iniciativas sugeridas à resposta a esses desafios, que deverá ser explicitada.
• No elencar dos desafios com que a saúde de Portugal se depara, e concretamente nas alíneas e) e f), existe uma omissão da saúde mental que não se afigura benéfica, visto esta ser, a par das doenças oncológicas, um dos tipos de patologia com maior carga de doença (burden of disease). Pese embora nenhum tipo de patologia seja referido em concreto na alínea e), o mesmo não é verdade na alínea f). Assim, para esta última alínea (pp. 37-38 PRR), seria mais rigoroso incorporar as doenças mentais no leque de doenças listadas – não apenas pela carga de doença que representam, mas também e sobretudo por sofrerem de uma enorme fragmentação dos cuidados prestados. Sendo certo que a saúde mental recebe atenção em termos das intervenções preconizadas, consideramos que seria adequada a identificação dos desafios lhe estão associados.
• No que respeita aos domínios principais de atuação (pp. 38-39 PRR), e antes de estes serem discriminados, o bullet“Saúde Mental” não especifica uma maior articulação entre os Cuidados de Saúde Primários, os SLSM, e os Cuidados de Saúde Secundários. Esta omissão descura assim que doenças mentais com elevada prevalência e que podem ser melhor tratadas na comunidade (p.ex., perturbações de ansiedade generalizada, obsessivo-compulsiva, ou depressão ligeira a moderada) sejam tratadas de forma flexível e onde o sistema de saúde se pode melhor articular, com maior benefício para o cidadão. Este elemento, pela importância que tem para a qualidade de vida associada à saúde, e à própria promoção da saúde e prevenção da doença mental, não pode ser descurado nem deixar de constar nas prioridades de atuação.
• O foco na área da saúde mental é particularmente bem-vindo considerando o peso da doença mental e as necessidades não satisfeitas. Duas questões merecem alguma preocupação.
• A ausência de uma referência clara aos modelos de prevenção e diagnóstico dos problemas de saúde mental, em particular na infância e adolescência (apoio na gravidez, apoio à parentalidade, seguimento e diagnóstico nos jovens e adolescentes, acompanhamento dos jovens e adolescentes em risco, prevenção do suicídio, etc.) deverá ser colmatada na versão final do “Plano”.
• Os problemas ligeiros a moderados, que são de longe os mais prevalentes, devem ser mencionados na reforma, podendo ser geridos pelos Cuidados de Saúde Primários em articulação com equipas de saúde mental. Os modelos colaborativos devem ser desenvolvidos.
• De destacar, ainda, que não está elencado neste conjunto de desafios o da Saúde Pública – o que parece ser tanto mais gravoso quanto este mecanismo foi criado no seguimento da catástrofe sanitária e económica provocada por uma pandemia. 
• É imperioso utilizar as Unidades de Saúde Pública da melhor forma para gerar resiliência, conforme o programa indica. Só através de processos e sistemas (quer de gestão, quer informáticos) adequados para a monitorização da saúde das populações, da provisão dos devidos meios e recursos, e de uma restruturação organizacional que implique um grau elevado de articulação com os diferentes stakeholders relevantes (forças de Proteção Civil, autarquias, forças de segurança e defesa, laboratórios do Estado, etc.) será possível detetar, isolar, e mitigar rapidamente ameaças de saúde pública no futuro. Em simultâneo, este investimento permitiria a Portugal articular-se muito mais facilmente com o Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças (ECDC) por forma a reportar e obter apoio o mais rapidamente possível a nível comunitário.
• Relativamente à “Fraca aposta na promoção da saúde e na prevenção da doença” (Alínea e) dos desafios), seria de esperar que o “Plano” refletisse um investimento nos serviços públicos responsáveis pelo desenvolvimento e gestão dos programas de promoção da saúde e prevenção da doença, nomeadamente as Unidades de Saúde Pública (USP) dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) (plasmado no Decreto-Lei nº 28/2008). Mais ainda quando se refere que a Reforma nos Cuidados de Saúde Primários passará pela atuação em “i) Promoção da Saúde e de estilos de vida Saudáveis; ii) Gestão da saúde, com aprofundamento dos programas de intervenção”.
• É de notar, por isso, as ausências de referências a reformas ou a investimentos afetos às USP ou de investimentos efetivamente dirigidos a promoção da saúde e prevenção da doença. É discutível se podemos considerar rastreios oncológicos como sendo prevenção de doença (uma vez que em termos práticos o rastreio nos define se a doença está ou não presente, mas são estratégias consideradas de prevenção secundária). No entanto, é indiscutível que o rastreio de retinopatia diabética não é dirigida à prevenção da doença (diabetes) mas à deteção de uma complicação da doença já instalada. É também discutível se a existência de gabinetes de medicina dentária poderá ser considerada promoção da saúde (dependendo da vertente preventiva ou de tratamento das consultas). Todos os restantes investimentos previstos são de índole diagnóstica ou terapêutica, pelo que não têm como objetivo direto a promoção da saúde ou a prevenção da doença. Em suma, este desafio não é respondido pelas reformas e investimentos deste “Plano”, que, de uma forma geral, define “saúde” como “ausência de doença”.
• Estas intervenções ficam aquém do que será necessário numa verdadeira estratégia de prevenção da doença e promoção da saúde. Sugere-se a consulta de Options to foster health promoting health systems – Report of the Expert Panel on effective ways of investing in Health para a discussão de opções concretas de melhoria neste campo.

As reformas

• Apresentam-se na sequência dos elementos de diagnóstico sete linhas gerais de reformas, que merecem um conjunto de comentários próprios.
• A primeira delas é a “Reforma dos cuidados de saúde primários”, estabelecida em termos gerais, suficientemente genéricos, para os quais é fácil recolher acordo geral. 
• A forma como será concretizada, que recursos exigirá e que prioridades irá ter, serão fatores essenciais para que se concretize. Ainda assim, em termos gerais, duas questões se colocam, por omissão: a) nada é referido quanto à qualidade de gestão das unidades de saúde (a qualidade organizacional limita-se às instalações e equipamentos) e sua remuneração (sendo que atualmente co-existem três modelos distintos – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados, Unidade de Saúde Familiar tipo A e Unidade de Saúde Familiar tipo B); b) a referência à descentralização de competências para as autarquias locais não indica se há correspondente acompanhamento de descentralização de verbas, ou se a descentralização deverá ser absorvida pelos orçamentos das autarquias. Grande parte do sucesso (ou insucesso) desta descentralização, bem como o apoio que recolherá das próprias autarquias, é natural que dependa dos fluxos financeiros que venha a acompanhar essa descentralização.
• O esforço de melhoria da resposta nos Cuidados de Saúde Primários é de facto uma prioridade importante. No entanto, as propostas de investimento deveriam ser acompanhadas de uma forte revisão do modelo de governação, sendo que o modelo USF, que permitiu grandes melhorias, parece ter esgotado o seu potencial. Em particular, devem ser revistos em profundidade o sistema de remuneração, em parte baseado na capitação e no desempenho, o modelo de governação clínica e o modelo organizacional e de gestão.
• Os protocolos de referenciação são uma excelente iniciativa, mas devem ser integrados numa estratégia de colaboração e integração com os cuidados especializados.
• Os protocolos de referenciação e colaboração devem existir para todas as especialidades, em particular nota-se a ausência de referência à endocrinologia, psiquiatria e cardiologia.
• O mesmo comentário aplica-se ao desenvolvimento do Plano Individual de Cuidados.
• Nada é mencionado quanto ao maior problema de acesso, nomeadamente o número elevado de utentes sem médico de família. Questionamos sobre qual a estratégia para resolver este problema, sem o qual acesso e qualidade não podem ser garantidos. Essa estratégia pode passar por várias medidas que não se esgotam na contratação de mais médicos de família.
• Em qualquer caso, a despesa planeada para os Cuidados de Saúde Primários parece estar substancialmente acima do que era previsto como investimento nesta área no Relatório do Orçamento do Estado (“O investimento nos cuidados de saúde primários vai aumentar muito significativamente para 90 milhões (…) em 2021. Vai ser alargada a rede de cuidados continuados integrados, com um investimento de 27 milhões em 2021. “ (Relatório do Orçamento do Estado 2021, p. IX)
• A segunda é a “Reforma para a Saúde Mental”. Novamente, o especificado no “Plano” aponta para continuação de ideias anteriormente presentes, sendo que o contributo do “Plano” será na capacidade de financiamento e não na exploração de novas possibilidades. Como curiosidade, fala-se em “implementar os Planos Regionais de Saúde para as Demência”, que deveriam estar concluídos 1 ano após a entrada em vigor do Despacho nº 5988/2018, de 19 de Junho de 2018, e dos quais não há qualquer menção pública da sua existência (mais de ano e meio depois da sua conclusão esperada). 
• A terceira é a “Reforma do modelo de governação dos hospitais públicos”. E mais uma vez retomam-se temas antigos e nunca realmente concretizados (sendo que a ausência de fundos que possa ser alguma ultrapassada com este “Plano” não terá sido o motivo para essa falta de concretização). Por exemplo, no “Plano” é afirmado como parte desta reforma “envolvimento dos profissionais e das estruturas intermédias na gestão dos hospitais”, o que parece corresponder ao que já se encontrava, com maior detalhe, no Relatório do Orçamento do Estado (p. 51) “O reforço do papel dos níveis de gestão intermédia nos hospitais públicos, com vinculação à realização de contratualização interna, aperfeiçoamento da contabilidade de gestão e relançamento do modelo de organização em Centros de Responsabilidade Integrados (CRI), cujo impacto se estima próximo dos 100 milhões de euros”.
• Estas reformas supostamente são facilitadas pelos investimentos e ascendem a 1.383M€.
• O primeiro investimento, que é na verdade uma lista de várias coisas, é “cuidados de saúde primários com mais respostas”, e envolve uma mistura de aquisições de equipamentos com novas atividades a desempenhar pelos Cuidados de Saúde Primários. Assim, alguma desta despesa será sobretudo pontual (as aquisições de equipamentos) mas outra parte desta despesa será permanente (alargar rastreios não será feito apenas num ano ou pouco mais, deverá ser duradoura). Deveria por isso haver algum tipo de garantia de existência de orçamentos de funcionamento futuros que permitam a utilização destes equipamentos e a permanência dos rastreios e de alargamento de atividades. Sem um quadro de planeamento financeiro plurianual, que constitua também um compromisso público com as verbas que futuramente serão necessárias, quando terminar o “Plano” é lícito antecipar que o retorno destes investimentos será cortado por “asfixia financeira” futura. 
• Nos 23 pontos específicos constantes desta linha de investimento, tal como apresentados, falta informação sobre valor atribuído a cada linha (deve ter sido calculado, para que a soma do valor global dê 1383 milhões de euros), e sobre como vários desses investimentos se cruzam com a “transição digital” (por exemplo, claramente relevante no “potenciar as respostas de proximidade”), que ideias novas são possibilitadas pelo “Plano” e como contribuem para a resiliência do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde. 
• O segundo investimento é as “Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados e Rede Nacional de Cuidados Paliativos (205M€)”. Tal como no investimento anterior, há o cuidado de indicar com detalhe onde se pretende aumentar a capacidade de funcionamento do Serviço Nacional de Saúde. Aparentemente, parte desse aumento, pelo menos na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados será por recurso ao setor privado (na medida em que se fala em construção que será da “responsabilidade do proprietário/promotor” (p.41) e em “apoios para captar novos promotores” a propósito das unidades de internamento de cuidados paliativos. Sem qualquer caracterização de procura (que provavelmente até terá sido feita, e poderia ter sido disponibilizada em documento complementar) não é possível saber se estas são as necessidades que as pessoas sentem, se são suficientes para a procura, etc. 
• O terceiro investimento é “Conclusão da Reforma da Saúde Mental (incluído na rede hospitalar) (85 M€)”. Tal como nos investimentos anteriores, temos a continuação de ideias em curso, por um lado, e uma mistura de despesa pontual e de criação de fluxos de despesa permanente. 
• É de lamentar, em primeiro lugar, que a saúde mental seja uma vez mais o parente pobre da saúde (ambiciona-se gastar praticamente tanto na reforma saúde mental quanto no Fortalecimento do Serviço Regional de Saúde da Região Autónoma da Madeira). Num programa que incorpora a palavra resiliência, e num momento em que foi pedida aos portugueses essa qualidade na aceção psicológica do termo, é com profunda consternação que se verifica um plano de montante presumivelmente diminuto (sobretudo face à magnitude dos valores verificados noutras rubricas) e que claramente não tem em conta a pandemia, essa silenciosa, da doença mental (sobre a qual é necessário conhecer em maior detalhe as necessidades futuras, o tipo de resposta que será mais eficaz e eficientes, etc.). 
• Bem assim, não se verifica qualquer iniciativa de monta que permita criar resiliência no sistema de saúde, mas tão só financiar elementos e políticas já existentes. Respostas residenciais na comunidade não correspondem a abordagens comunitárias essenciais à alteração do paradigma da saúde mental, designadamente no que à sua estigmatização diz respeito.
• Os 5 eixos estratégicos da reforma para a saúde mental são importantes para dotar a rede de uma melhor resposta para os doentes com doença mental. No entanto, a Saúde Mental vai além daquilo que é descrito como doença mental. A pandemia pelo COVID-19 tem vindo a ter efeitos para a saúde mental dos portugueses, pelo que a reforma para a saúde mental deve também procurar responder a estes desafios. A reforma da saúde mental deve focar-se igualmente na prevenção.
• O quarto investimento é “Equipamento dos Hospitais Seixal, Sintra, Lisboa (196 M€)”, e é muito claro: “Trata-se da aquisição de equipamentos para o Hospital de Lisboa Oriental e para os hospitais de proximidade de Seixal [e] de Sintra”. Ou seja, é mera substituição de despesa que teria de ser realizada de qualquer modo (dado que não se esperaria que construíssem os hospitais planeados sem estes fossem equipados para funcionar). Em qualquer caso, e de acordo com a informação sobre investimentos estruturantes do Relatório do Orçamento do Estado 2021 (p.40), estes três hospitais têm projectos que totalizam 607 milhões de euros, com 470 milhões só para o Hospital de Lisboa Oriental.
• O quinto investimento é para “Fortalecimento do Serviço Regional de Saúde da RAM (89 M€)”. 
• O sexto investimento é para a “Transição digital da Saúde (300M€)”, que aparece finalmente mencionada explicitamente. 
• Atendendo ao enfoque colocado na transição digital e ambiental pelo Regulamento que conduz à materialização do PRR, as iniciativas apresentadas afiguram-se vagas e pouco concretas, não sendo claras quais as metas, que objetivos, ou que meios é que serão utilizados para alcançar as intenções expostas.
• No que respeita à rede de dados, seria importante garantir, para além da (ciber)segurança e auditabilidade dos mesmos, a criação de uma “licença académica de dados” – um mecanismo de governança dos mesmos que permitiria a sua utilização dentro de um contrato estabelecido entre um investigador e uma instituição que tivesse a custódia desses dados, e que permitisse dinamizar o ecossistema de investigação e inovação sem comprometer os valores fundamentais previstos no RGPD.
• Bem assim, e para que essa rede de dados funcione, é fundamental que exista interoperabilidade, e, antes disso, capacidade de armazenamento e processamento. Não prever montantes substanciais para garantir o correto funcionamento (ou mesmo existência da infraestrutura) revela um profundo desconhecimento da realidade concreta do terreno, o que pode ser interpretado como uma má alocação das verbas.
• Mais a mais, muita da transição digital prevista para os canais de comunicação entre o cidadão e as unidades de saúde já acontece através do Portal RSE. Exceto se se considerar aqui o aumento da facilidade de contacto com o médico de família, com o acesso a consultas de referenciação via teleconsulta, otimização dos fluxos de receitas ou melhoramento de acesso a serviços como nutrição, reabilitação, e outros, não se antecipa que o interface com os cidadãos possa ser muito mais melhorado. Falta, isso sim, melhorar todo o back-office que lhe subjaz – basta pensar, por exemplo, na SNS Tempos e no facto de os TMRGs não refletirem uma realidade precisa.
• O entendimento de transição digital é aqui numa óptica voltada para as infraestruturas equipamentos na parte em que há alguma concretização (rede de dados, registo nacionais) e demasiado vaga quando se fala da “comunicação entre o Cidadão e as Unidades de Saúde” e de “Profissionais de Saúde” e “modernização dos atuais processos de trabalho”. Em particular, não se percebe se é pretendido melhorar o que já se faz através do uso de ferramentas digitais ou se é pretendida a introdução de novos serviços a prestar pelo Serviço Nacional de Saúde à população (que serviços se tem em mente? alteram de alguma forma a cultura de prestação de cuidados de saúde? como se ligam às outras reformas em curso?).
• Mesmo na componente de dados e de registos, focar apenas no Serviço Nacional de Saúde, como parece ser a intenção, é provavelmente uma visão limitada em termos de construção da resiliência do sistema de saúde português (por exemplo, se for importante conhecer o percurso anual, em termos de cuidados de saúde, de algum grupo de doentes crónicos, excluir o setor privado, com ou sem fins lucrativos, de uma rede de dados ou de registos, irá dar uma imagem apenas parcelar; se houver um choque não antecipado que torne particularmente vulneráveis esses doentes, a resiliência do sistema de saúde será comprometida por se ter apenas informação parcelar do Serviço Nacional de Saúde. Resiliência tem aqui o sentido dado inicialmente de antever, absorver, aprender e melhorar o funcionamento do sistema de saúde. A interoperabilidade entre sistemas de informação, de todos os participantes no sistema de saúde português, é parte essencial da construção da resiliência do sistema de saúde.
• Quanto aos Registos Nacionais, se aquilo que se pretende por isto significar corresponde a um conjunto de standardsuniformes e comuns, e com uma transponibilidade direta para a utilização comunitária e ajudar a alimentar, por exemplo, a Estrutura Europeia de Dados de Saúde, então é louvável que aqui esteja prevista. Contudo, se aquilo que se pretende é essencialmente o desenvolvimento de um sistema de informação de caráter administrativo e de geração de business intelligence, estas ferramentas já existem e apenas carecem de ser recuperadas.
• Mais a mais, permanece um mistério porque é que a Saúde Pública e a sua transformação digital estão omissas – tanto mais quanto se considera a dificuldade que existiu por parte dos profissionais de saúde pública em terem acesso a sistemas com fluxos de trabalho adequadamente mapeados e que permitissem fazer um contact tracingadequado. Sem estas ferramentas, juntamente com outras que nos preparem para outras tipologias de pandemia, cataclismos climáticos, ou outros eventos extremos, não será criada resiliência no sistema de saúde que permita combater uma crise como aquela em que ainda estamos de forma eficaz e eficiente e fazendo o melhor uso de uma força de trabalho altamente especializada e qualificada.
• Quanto aos profissionais de saúde, é essencial fazer um levantamento criterioso das necessidades e das capacidades de utilização. Profissionais diferentes terão necessidades diferentes. Será importante para as equipas de saúde pública, por exemplo, dispor de tablets que lhes permitam rápido acesso a dashboards sobre as suas listas e uma rápida e intuitiva introdução dos dados, bem como telefones de serviço para contactar colegas que estejam a cobrir uma mesma área. Contudo, as pessoas que pela sua função estão mais fixas num determinado local (p.ex., a UCSP) não precisarão do mesmo nível de intensidade tecnológica; bastará terem ligações Wi-Fi boas e seguras e computadores portáteis com um sistema operativo otimizado e capacidades de VPN (Virtual Private Network) e VDI (Virtual Desktop Interface) para permitir/otimizar teletrabalho.
• O sétimo investimento é para a “Digitalização na área da Saúde na Madeira (15M€)” e o oitavo para o “Hospital Digital da Região Autónoma dos Açores (30M€)”. Havendo três linhas de investimento para os serviços regionais de saúde, da Madeira e dos Açores, verifica-se que correspondem à replicação nesses sistemas de elementos que se pretendem ter no Serviço Nacional de Saúde (Continente), ou, no caso dos Açores, reduzir problemas de acesso a cuidados de saúde nas ilhas mais isoladas, através do uso de meios de comunicação digital. 
• Teria sido interessante que houvesse dois pequenos quadros resumo que traduzissem a linha de pensamento do “Plano” quanto à forma como estes investimentos contribuem para a resiliência do sistema de saúde (primeiro quadro) e quanto à forma como estes investimentos contribuem para resolver os problemas diagnosticados no início da secção (por exemplo, nenhum destes investimentos ou reformas aparenta estar ligado ao último problema diagnosticado, “g) peso elevado de pagamento diretos na saúde” (p. 38).

4.2 Em detalhe: sobre os cuidados de saúde primários

• A omissão ao modelo de governação dos CSP, ao contrário do que acontece com os hospitais públicos, parece evidenciar que o seu atual modelo se encontra a trazer os resultados que o sistema de saúde precisa. No entanto, o plano reconhece a “fragmentação dos cuidados prestados”, a “fraca aposta na promoção da saúde e na prevenção da doença”, os “baixos níveis de bem-estar e qualidade de vida” e a “elevada mortalidade evitável”, desafios aos quais este nível de cuidados deveria procurar responder.
• O atual modelo de gestão dos CSP permanece uma incógnita quanto à sua eficácia e eficiência. O atual modelo de incentivos encontra-se subvertido, estando a funcionar como um mecanismo de fixação de profissionais no setor público em detrimento de procurar 1) garantir a promoção da saúde, 2) diminuir a carga da doença, 3) assegurar o acompanhamento e responsabilidade pela saúde dos doentes, em integração com as restantes unidades de saúde do SNS e diferentes níveis de cuidados, procurando a referenciação do doente sempre que necessário e a sua devolução a este nível de cuidados para posterior acompanhamento.
• Ausência de menção aos profissionais de saúde ao nível dos CSP, nomeadamente dos seus planos de desenvolvimento e de formação – sobretudo tendo em conta que o aumento da capacidade resolutiva irá necessitar de outros profissionais de saúde e de formação para a utilização destes exames.
• Relativamente ao terceiro ponto da alínea a) (“Dotar todos os centros de saúde com capacidade de dosear a proteína C reativa (PCR)”), é importante enquadrar a interoperabilidade da comunicação desta informação com as entidades competentes (p.ex., Unidades de Saúde Pública, INSA, etc.) por forma a garantir que se consegue proceder à rápida deteção de eventuais surtos e respetiva gestão.
• No que respeita ao último ponto da alínea a) (“Concluir o sistema de informação integrado que permita a referenciação dos utentes entre níveis de cuidados (SIGA SNS)”), é importante determinar em que medida é que este sistema de informação é utilizado, se se encontra adequado aos fluxos de trabalho e processos necessários, que atores o utilizam (médicos, enfermeiros, auxiliares administrativos, ou outros), e como é que comunica com os demais sistemas de informação existentes por forma a auferir ganhos de escala. Estabelecendo um termo de comparação com o que sucede no Reino Unido (que tem uma organização do sistema de saúde relativamente transponível para a realidade portuguesa), os sistemas de informação dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) rivalizam com aqueles utilizados nos hospitais (Cuidados de Saúde Secundários, ou CSS). 
• Se se pretende criar efetiva resiliência, é necessário começar por equiparar o nível de adequação e sofisticação constante dos CSP àquele dos CSS.
• No que refere à alínea b) (“Rever a carteira de serviços dos agrupamentos de Centros de Saúde”), se efetivamente se perspetiva gerar resiliência, existem dois grupos profissionais que não estão explicitamente mencionados e deviam estar – psicólogos e nutricionistas. 
• A importância dos primeiros, pela carga de doença gerada pela doença mental e pelo facto de muitas vezes uma ação a nível dos CSP ser o bastante para permitir gerir a doença do cidadão. Já no que refere aos segundos, o conhecimento que aportam permitirá não apenas colher benefícios ao nível da gestão das doenças crónicas assinaladas no plano (p.ex., diabetes), mas também e sobretudo contribuir para a promoção da saúde e prevenção da doença através do auxílio na literacia da população e construção de planos alimentares saudáveis e que amplifiquem os benefícios de outras terapias. Bem assim, com o aumento da procura por uma medicina personalizada, os nutricionistas encontram-se particularmente bem posicionados para analisar informação e alavancar o sistema no âmbito das “ómicas” (proteómica, metabolómica, etc.).
• O investimento em “Criar centros de diagnóstico integrado (MCDT de baixa complexidade, pelo menos RX e Análises Clínicas) nos ACES”, que naturalmente terão de ser centralizados numa estrutura, poderá não permitir o aumento da “capacidade resolutiva deste nível de cuidados”, uma vez que para o utente significará (quase sempre) a mesma deslocação adicional que se prevê necessária na realização de MCDT em laboratórios convencionados. Mais ainda se a resposta destes centros de diagnóstico for de tão baixa complexidade que necessite de realização de outros MCDT em simultâneo. Para os ACES, a realização destes exames acarreta a necessidade de criação de postos de trabalho específicos para técnicos de análises clínicas, a instalação e manutenção dos aparelhos necessários. A situação mais parecida com a descrita é em alguns ACES a existência de técnicos de radiologia em Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDP) em que o RX de tórax para acompanhamento de doentes com tuberculose é, por isso, realizado no mesmo espaço das consultas e da Toma Observada Diretamente (TOD) dos antibacilares.
• O investimento em “Alargar os rastreios oncológicos a todos os centros de saúde” é contrário aos dados encontrados no portal Transparência, que dá como certo que todos os ACES do país têm rastreios oncológicos instituídos. Assim, o problema (existente) a que o investimento deveria primariamente dar resposta é à adesão a estes rastreios que variaram entre 14,02% e 75,40% para os cancros especificados no ano de 2020 (na população inscrita elegível para rastreio).
• Problema análogo poderá ser elencado para o ponto seguinte (“Alargar o rastreio da retinopatia diabética a todos os centros de saúde”), uma vez que a Estratégia Nacional para a Saúde da Visão de 2018 já previa a implementação de Pontos de Rastreio Oftalmológico até final de 2020 e reconhecia (nessa altura) que o rastreio de retinopatia diabética já estava implementado nas 5 ARS de Portugal Continental.
• Em ambas as situações é importante notar que o investimento necessário para alargar rastreio a todas as unidades de saúde é naturalmente diferente do investimento necessário para aumentar a adesão e manter em funcionamento os programas de rastreio, e que é possível que não tenham sido equacionados tais investimentos.
• Relativamente a “Dotar todos os centros de saúde com capacidade de dosear a proteína C reativa (PCR)”, é de questionar o valor de munir os cuidados de saúde primários desta análise, uma vez que se trata de um marcador inflamatório inespecífico de fase aguda (aponta para a presença de uma infeção mas não define de que infeção se trata). Dessa forma, o valor isolado da mesma é pouco, sendo inclusive frequentemente necessário em contexto de doença aguda complementar essa análise com a realização de um hemograma. Propostas alternativas são: (i) Criar condições para a realização de hemograma e PCR; (ii) Possibilitar a realização de gasimetria arterial nos cuidados de saúde primários, importante na avaliação da gravidade de doença respiratória aguda (infeção) ou na agudização de doença respiratória crónica (como a DPOC – doença pulmonar obstrutiva crónica).
• No que diz respeito às consultas do pé diabético, o portal Transparência apresenta para o ano de 2020 consultas em todos os ACES em pelo menos 20,79% (valor mínimo) dos utentes inscritos elegíveis para esta consulta. Desta forma, o propósito não será o de alargar a todos os ACES, mas sim o de chegar a todos os utentes elegíveis. Mais uma vez, tal como o problema, também o investimento é diferente quando a perspetiva não é a de alargar a todos os ACES (objetivo já atingido, em teoria).
• No que toca ao penúltimo ponto da alínea c) (“Modernizar Equipamentos”) é essencial fazer um levantamento criterioso das necessidades e das capacidades de utilização. Porventura, seria importante para as equipas de cuidados domiciliários dispor de tablets que lhes permitam rápido acesso a dashboards sobre os doentes que têm nas suas listas, bem como telefones de serviço para os contactar. Contudo, as pessoas que pela sua função estão mais fixas num determinado local (p.ex., a USF) não precisarão do mesmo nível de intensidade tecnológica – precisarão, sim,  de ter acesso a ligações Wi-Fi boas e seguras e computadores portáteis com um sistema operativo otimizado e capacidades de VPN (Virtual Private Network) e VDI (Virtual Desktop Interface) para permitir/otimizar teletrabalho.
• Quanto ao último ponto da alínea c) (“Alargar a consultoria hospitalar nos CSP (inclui consultas descentralizadas)”) seria benéfico atentar nas recomendações da Comissão de Saúde Mental do 1.º Health Parliament Portugal^[1], onde se recomendou a criação de um sistema de consultoria com um psiquiatra de referência que estaria disponível para a resolução de casos mais complexos e potencial futuro encaminhamento, bem como a ativação da ELSM para garantir a gestão dos casos de doença mental ligeira a moderada na comunidade, com benefício para o cidadão e ganhos de eficiência para o sistema de saúde. Isto é igualmente válido para o último ponto da alínea d) (“Potenciar as respostas de proximidade”).
• Quanto à criação de gabinetes de medicina dentária em cada centro de saúde, é uma solução mais efetiva e custo-efetiva do que financiar consultas de medicina dentária no setor privado, já muito alargado e com uma existência muito antiga? Qual a razão para não alargar o cheque-dentista? Terá o SNS capacidade para contratar e reter profissionais nesta área? Qual a explicação para priorizar esta área em relação a outras áreas de saúde mais prioritárias em termos de carga da doença e necessidades não satisfeitas, nomeadamente a saúde mental?
• Quanto aos centros de diagnóstico integrados, esta proposta parece pouco exequível quando os equipamentos de diagnostico nos hospitais são já subutilizados por falta de profissionais e dificuldades organizacionais. Parece-nos mais adequado definir uma estratégia de acesso rápido ao diagnóstico no hospital, com base nos equipamentos existentes, com partilha rápida de informação com os CSP.
• No que respeita ao tema “Qualificar instalações e equipamentos”, questiona-se se este trabalho se baseia num mapeamento válido das estruturas e equipamentos existentes, das redes de colaboração entre ACES e hospitais, e de projeções das necessidades para o futuro, com base em estimativas demográficas e epidemiológicas. 
• investimento em “Modernizar equipamentos”, definido desta forma, é vago e poderá ou não incluir questões como a “Modernização informática no SNS”, título de uma notícia de 13/04/2017 (do site do SNS), dando conta da substituição de computadores nas unidades de cuidados de saúde primários. Este é claramente dos únicos instrumentos que precisa de modernização (em alguns casos bastante urgente) e que frequentemente tarda em ter resolução.
• Na lógica de resposta de proximidade, o “Programa de intervenção psicossocial” deve ser articulado com a proposta de implementação dos serviços locais de saúde mental, a psiquiatria hospitalar e a resposta existente por parte dos médicos de família.
• Ainda sobre a resposta de proximidade, no que diz respeito a “Dotar os centros de saúde com viaturas elétricas para apoio à prestação de cuidados no domicílio”, é de ressalvar que não é provável que seja apenas por adquirir este tipo de viaturas que os serviços ficarão mais próximos dos utentes e da prestação de melhores cuidados ao domicílio, uma vez que a frota automóvel das diferentes ARS é, de si, vasta (pela análise de alguns contratos de seguros no portal Base). O que as ARS têm (nos contratos que nos permitem ver a lista de viaturas) é um frota envelhecida (com viaturas com primeira matrícula em 1987, e muitas dos anos 90), com potencial necessidade de substituição. A incluir um investimento nesta dotação, deveria estar plasmado no “Plano” que seria para substituição das viaturas com maior urgência de substituição
• Há omissão ao papel dos Cuidados de Saúde Primários na promoção da saúde e prevenção da doença.
• O previsto aumento da capacidade resolutiva dos CSP é importante e irá permitir diminuir a carga sobre os serviços hospitalares, no entanto aumentará a carga e custos sobre os CPS.
• Dada que muitas destas iniciativas se perpetuarão no tempo (sobretudo as que carecem de profissionais para a sua implementação e realização), é importante acautelar que o modelo de financiamento dos CSP se adequa às necessidades que as iniciativas exigem. Caso contrário, serão auto-limitadas no tempo.

4.3 Em detalhe: sobre os hospitais públicos

1. Há dificuldade em se compreender o que se pretende em concreto para os hospitais do SNS: De que forma se pretende reformar a organização e gestão interna dos hospitais? De que forma se quer reconfigurar a rede hospitalar? Como se pretende melhorar a articulação com os restantes níveis de cuidados? Pretende este envolvimento dos profissionais e das estruturas intermédias na gestão ser diferente dos Centros de Responsabilidade Integrados? O que se pretende com a centralização das respostas nas reais necessidades em saúde e bem-estar das pessoas?
2. Enquanto a reforma dos Cuidados de Saúde Primários é acompanhada por um conjunto de iniciativas que permitem compreender quais as áreas em que se pretende investir, o plano é ambíguo relativamente aos cuidados hospitalares.
3. O parque tecnológico dos hospitais do SNS carece de renovação dado o fim de vida dos equipamentos. Muitos destes encontram-se já perto ou ultrapassaram o seu fim de vida, pelo que este plano poderia procurar compreender as necessidades das unidades em termos de renovação e em termos de alargamento da capacidade de oferta clínica.

4.4 A “Componente 3. Respostas Sociais”

1. Embora não esteja mencionada a ligação à resiliência do sistema de saúde, a componente de respostas sociais tem evidentes cruzamentos com uma resposta global às necessidades de saúde, sobretudo da população idosa. Esse cruzamento é muito claro nos objectivos (p. 50) de “d) promover respostas sociais inovadoras”, “e) desenvolver um modelo de apoio domiciliário inovado” e “f) reforçar o apoio social a pessoas em situação de isolamento social”. Num quadro global do sistema de saúde em que se fala de problemas de fragmentação da resolução das necessidades da população, a procura de uma ligação clara entre respostas sociais e sistema de saúde deveria estar presente, com a experimentação de modelos novos, seja de apoio seja de financiamento desse apoio.

4.5 A “Componente 5. Investimento e Inovação”

1. Não deixa de ser surpreendente que, depois de uma crise que colocou a União Europeia numa situação dramática do ponto de vista das cadeias de abastecimento e da sua capacidade de produção industrial de bens de primeira necessidade, desde os equipamentos de proteção individual à produção de princípios farmacêuticos ativos, e produzido, ainda que durante um período breve de tempo, uma quebra do Mercado Interno, esta dimensão não se encontre acautelada neste Plano.
2. Ocorre uma total ausência de referências à interação entre academia, setor público, e empresas; como poderão usar os dados de forma simultânea para catalisar inovação; como se antevê a capacidade de produção de tecnologias de ponta essenciais para gerar resiliência futura. Basta pensar, por exemplo, nos testes PCR-delta já desenvolvidos na Dinamarca e que permitem sequenciação automática de variantes, ou a manufatura de princípios farmacêuticos ativos sintéticos que possam reduzir dependências de outras geografias e aprofundar tecnologias utilizadas no combate a esta pandemia e que apresentam flexibilidade para enfrentar outras (por exemplo, vacinas baseadas em mARN).

Lisboa, 27 de Fevereiro de 2021

Pedro Pita Barros

Manuel Marques da Cruz

Diogo Nogueira Leite

Diogo Marques

Julian Perelman

Documento elaborado no âmbito do Nova School of Business and Economics Health Economics and Management Knowledge Center, em resposta à consulta pública do “Plano de Recuperação e Resiliência”.

Nota: As opiniões expressas refletem apenas a visão dos autores do documento e não correspondem necessariamente a posições das instituições com que se encontram afiliados.

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^[1] Declaração de interesses: o participante Diogo Nogueira Leite foi membro desta Comissão e participou ativamente na redação desta proposta.