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Sobre as mudanças no ministério da saúde

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A promulgação pelo Presidente da República do diploma sobre a nova direção executiva do SNS (de que ainda não conheço o texto neste momento de escrita) e a tomada de posse de uma nova equipa no Ministério da Saúde sugerem, naturalmente, algumas observações.


Felizmente, Adalberto Campos Fernands (ACF), num artigo no Diário de Notícias de 15.09.2022, disponível aqui, apresenta os pontos essenciais, aos quais acrescento alguns detalhes, em acréscimo também ao que expressei ao jornal SOL, disponível aqui.

Vamos então aos “12 trabalhos hercúleos na saúde”, enunciados por ACF, com os quais tenho na grande maioria forte concordância:

  1. Rumo estratégico – é essencial ter uma visão de médio e longo prazo, mas qual e como deve ser construída? Aqui fui revisitar a visão proposta num documento produzido pela Fundação Calouste Gulbenkian, há 8 anos, e que contou com a participação e reflexões de muitos dos que ainda hoje têm intervenção e têm ou tiveram (ou virão a ter) poder de decisão. Sete aspetos surgiam destacados nesse relatório: a) um pacto para a saúde – claramente, a nova lei de bases da saúde (de 2019) não substitui a necessidade de se ter um projeto, uma ambição abrangente. Continua a ser importante que seja definida uma visão para o que se quer do sistema de saúde e do SNS, para as diferentes medidas não sejam apenas uma resposta imediata para cada problema que surge; b) participação dos cidadãos – é uma ideia que é defendida de forma geral, mas depois a prática não acompanha (e participação dos cidadãos deve ser vista pelas decisões que estes ajudam a tomar e não ficar pela criação de órgãos ou grupos junto das unidades de saúde onde apenas quem se organiza acaba por ter voz); c) participação de todos os sectores; d) procura contínua de melhoria da qualidade; e) um sistema de saúde centrado nas pessoas e baseado em equipas – onde mais uma vez (quase) todos concordam, não sendo porém fácil ver que passos se deram; por exemplo, que passos se deram para que o auxílio do sistema de saúde, ou do SNS em concreto, à gestão da doença crónica por parte de cada pessoas seja realizada em equipa?; f) novas funções e uma liderança reforçada a todos os níveis – de momento, a mudança mais visível é a criação da direção executiva do SNS. Nos próximos dias, deverá ser finalmente conhecido o texto final que a cria, para se poder ver se propiciará liderança ou apenas mais confusão; g) sustentabilidade financeira – e aqui a principal preocupação estrutural é qual o verdadeiro empenho do Ministro das Finanças, que pelo menos publicamente aparenta estar ausente da procura de soluções. Alguns destes elementos surgem nos próximos “trabalhos” identificados por ACF. 
  2. Governação – sendo a frase chave de ACF, na minha leitura, a que afirma “a governação do sistema de saúde tem de recentrar o papel da promoção da saúde e da prevenção da doença”. O sinal político dado, com uma secretaria de estado dedicada ao assunto, é positivo de importante. Agora é necessário que se tenha uma visão integrada em vez de (tradicionais) programas avulsos. Deixo aqui um documento com ideias para discussão, adaptação e aplicação. 
  3. Pessoas – também aqui partilho do elemento chave “além das questões remuneratórias, está o projeto de desenvolvimento pessoal e profissional e da resposta à ambição legítima de progresso e de motivação”. O ponto central é ter um primeiro passo, neste momento, de ouvir, que não é sinónimo de seguir toda e qualquer “exigência” e sem obter mais informação. Tem que se andar depressa e mesmo assim vai levar tempo. Se não se andar depressa, não vai acontecer. 
  4. Acesso – este é sempre um tema sensível e onde por vezes a perceção gerada por casos particulares extremos esconde as grandes regularidades. Por exemplo no caso das intervenções de cirurgia, recuperou-se em pouco tempo o funcionamento próximo do que o ocorrido antes da pandemia. Também as consultas externas hospitalares recuperaram. O problema mais importante a prazo estará no cuidados de saúde primários e no número de pessoas sem médico de família atribuído (a redução deste número de pessoas sem médico de família nos últimos dois meses não é ainda sinal de que se tenha encontrado solução para o problema). Os gráficos seguintes, publicamente disponíveis nas informações disponibilizadas pelo Governo, ilustram que a discussão do acesso pode ser feita com números e olhando para as regularidades. Continuará a ser um tópico quente.
  5. Colaboração – nomeadamente as relações de parceria entre sectores, público e privado (com e sem fins lucrativos) – sendo aqui o importante ter a capacidade de olhar para estas parcerias como tendo de conseguir benefícios mútuos, e reconhecer que se basearão quase inevitavelmente em contratos (e não na instrução hierárquica vinda da tutela, como sucede no SNS). E o reconhecer que o sector público tem dificuldade tradicional em definir e monitorizar estas relações contratuais. 
  6. Organização
  7. Gestão – junto estes dois pontos de ACF. Provavelmente o elemento mais importante deles é levar a sério os instrumentos de gestão que são falados há pelo menos uma década (estavam nos compromissos assumidos pelo governo português no memorandum da troika, e que depois foram alegremente e conveniente esquecidos por todos). A sugestão que deixo é começar já a falar de 2024, com uma negociação rápida e elaboração simples dos documentos referentes ao ano de 2023. Não faz sentido ter documentos de planeamento, estratégia e orçamento terminados a meio do ano (ou mais tarde) a que dizem respeito. Tornam-se inúteis e só ocupam tempo que poderia ser melhor utilizado por todos.
  8. Financiamento – as questões centrais de como pagar, quanto pagar e a quem pagar (dentro do SNS) exigem uma reflexão que não esteja presa do prazo de uma ou duas semanas – o financiamento não pode ser desligado da reorganização que se queira fazer e de como essa reorganização pode contribuir para se gastar menos obtendo os mesmos ou melhores resultados para a saúde da população.
  9. Modernização, em que ACF apresento o “propósito de criação de Centros de Referência”. Tendo a associar o ideia de centros de referência à necessidade de concentração para melhoria da qualidade dos cuidados prestados (seja por economias de escala seja por aprendizagem). Creio que a ideia será mais na linha de ter um “selo de centro de excelência”. Nem tudo fará sentido ser organizado em centros de referências, ou então acabará por se ter uma fragmentação extrema em centros de referência (o que não é em geral desejável). 
  10. Transformação digital – é muito mais do que o registo de saúde eletrónico e aplicações d interface com o cidadão. A inovação na área digital pode trazer a) possibilidade de novos serviços que são colocados à disposição dos cidadãos; b) substituição de serviços que eram feitos de outra forma por serviços que eram feitos de outra forma por serviços digitais (a desmaterialização das receitas médicas é um exemplo de substituição), sendo que nalguns casos poderão manter-se várias formas de alcançar o mesmo objetivo. 
  11. Qualidade e ligação a entidades científicas – embora seja importante, podemos ser mais exigentes e detalhados – é necessário criar as interfaces em que a investigação é motivada pela necessidade de resolução de problemas identificados no SNS (na verdade, no sistema de saúde, pois os operadores privados também podem fomentar a ligação às universidades e os centros de investigação). A investigação no campo da saúde não se limita a ensaios clínicos.
  12. Sustentabilidade e desenvolvimento – o elemento de onde surgem os fundos para o Serviço Nacional de Saúde, em que assume particular relevância, dentro do Governo, e relação do Ministério da Saúde com quem gere os fundos disponibilizados pelos contribuintes, que terá sempre que responder à questão de porquê colocar mais dinheiro na saúde e não noutras áreas. Como parte da decisão de sustentabilidade financeira do SNS é política, é necessário ter uma relação de confiança entre os dois ministérios, da saúde e das finanças, e a situação sistemática de pagamentos em atraso na área da saúde não ajuda a que essa confiança exista. Aqui, o ministério da saúde deverá ter como objetivo reduzir os pagamentos em atraso sem, repito sem, recurso a verbas extraordinárias, num montante que permita acreditar-se que algo está a mudar e que mais verbas que sejam disponibilizadas não vão apenas desaparecer. Mas o ministério das finanças também tem de demonstrar interesse e apoio, ajudando a construir soluções em que acredite (e no processo de as construir, aprende um pouco mais sobre a funcionamento e as fontes de despesa do SNS).

Autor: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa.

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