Desta vez o título não é sobre politica económica, onde frequentemente se vive para as decisões imediatas ou de curto prazo. É sobre o planeamento financeiro que as famílias fazem, em particular as pessoas com 50 ou mais anos, na aproximação à sua situação de reforma. A propósito da sessão “Investimento em Valor” realizada na segunda-feira dia 29 de Outubro, com a motivação do dia mundial da poupança (31 de outubro, hoje), decidi utilizar os dados internacionais do inquérito SHARE – Survey on Health, Ageing and Retirement in Europe, para ver como Portugal se compara com os restantes países europeus (e Israel) incluídos neste inquérito.

Uma das perguntas relevantes é sobre o horizonte de planeamento, “Quando planeia as suas poupanças e gastos, qual dos seguintes períodos de tempo é mais importante para si?”, tendo como respostas possíveis “próximos meses”, “próximo ano”, “entre 2 a 4 anos”, “5 a 10 anos” e “mais de 10 anos”.

E neste aspecto os portugueses que responderam têm horizontes de planeamento de mais curto prazo quando comparados com os outros países, em media, mas nos outros países há também vários que ainda são mais presos ao curto prazo. Neste caso, a média dos outros países esconde diferenças importantes. É nos países, desta amostra, com mais forte estado social, Suécia e Dinamarca, que também as famílias planeiam as suas poupanças com horizontes mais longos.

Estas diferenças vão-se refletir, naturalmente, nas opções de instrumentos de poupança que as famílias decidem usar. Num próximo post, trarei essa informação – que instrumentos são mais usados por país.

A minha crónica de hoje na TSF (aqui), sobre como repetir velhos métodos (anunciar reforços financeiros) não trará novas respostas (não trará controle da divida hospitalar), e em que algum recato nesses anúncios de dinheiro poderia ser mais útil a prazo. Anunciar mais dinheiro publicamente para pagar dividas hospitalares pode ser um presente envenenado, pouco ou nada contribuindo para resolver o problema de criação dessas dividas.

foi o tema da minha crónica desta semana na tsf (aqui).

A motivação para ter pensado neste tema veio de não haver praticamente qualquer referência a decisões sobre usar ou não parcerias público-privadas (PPP), e de o que está no Orçamento do Estado me parecer apenas retomar o que os boletins da unidade técnica de acompanhamento de projetos do ministério das finanças dizem. Ou seja, deixou, por omissão, de haver pensamento politico sobre as PPP? ou é por ser um tema difícil dentro da geringonça? ou por se estar a passar pelo pico das despesas com PPPs, sobretudo rodoviárias? Em qualquer caso, estou certo que as PPP vão voltar à discussão pública um destes dias.

OS últimos anos têm trazido alguma discussão sobre vacinas, com alguns países a terem grupos a recusarem ativamente serem vacinados.

A Comissão Europeia disponibilizou um conjunto de informação sobre esta questão, disponível aqui (e reproduzido parcialmente abaixo). E ainda um relatório sobre Vacinas e os Sistemas de Saúde.

Portugal, neste contexto europeu, pertence ao conjunto de países com taxa elevada de vacinação.

Reproduzindo do site da Comissão Europeia:

“EU countries are encouraged to develop and implement national vaccination plans with initiatives to improve coverage, and to introduce routine vaccination status checks.

• Proposal for a Council Recommendation
• Commission Communication
• Press release
• Q&A
• Video (also available in FR, DE, IT, RO)
• Factsheet
• Consultation process

In addition the Commission supports EU countries in maintaining or increasing rates of vaccination by:

• Promoting seasonal flu vaccination to at risk groups.
• Encouraging EU countries to ensure that all children are immunised
• Authorising the use of two vaccines against cervical cancer
• Assisting EU countries in the development of a vaccination strategy against pandemic H1N1 influenza (or “swine flu”).”

Confesso que só hoje, por contacto com várias declarações, fiquei a saber da existência de um projecto do PAN (ver aqui), que pretende limitar (impedir) certo tipo de medicação (é dito: “Artigo 2o. Prescrição e administração de metilfenidato e atomoxetina. É proibida a prescrição e administração de medicamentos que contenham metilfenidato e atomoxetina, no tratamento para a Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, em crianças com idade inferior a 6 anos.”)

E se a Ordem dos Médicos já se manifestou contra, com toda a razão, com o argumento de que não se tomam decisões médicas por decreto, é preciso tornar bem claro que as decisões médicas são sempre tomadas num contexto de informação especifica sobre cada caso. Este tipo de regra, se adoptada, pode gerar situações em que devendo ser feita esta medicação, não é possível, com prejuízo para a criança.

Se a preocupação com a saúde das crianças com diagnóstico de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção é legitima, a solução dificilmente será uma regra única colocada em decreto-lei. O primeiro passo será perceber se a prática clinica está de acordo com o melhor conhecimento científico, e depois então decidir que ajustamentos deverá ter e com que acompanhamento dos vários profissionais de saúde. Em semelhança ao meu post de ontem: qual é o problema e informação que existe sobre ele?  opções disponíveis? e qual o critério para escolher entre opções?

Mas igualmente preocupante é que se pense ser possível resolver situações que vão ter factores de contexto muito diferentes de caso para caso com regras ao nível de legislação (seja na saúde ou noutras áreas). A própria noção de que este tipo de situações, onde há grande incerteza e variedade no que será cada caso particular, é resolvido por legislação me parece errada e geradora, desnecessariamente, de problemas.

A habitação, e os mercados de arrendamento e compra/venda associados, têm estado nas luzes da ribalta da ação política, e depois do alojamento local, mais uma medida que afecta o mercado de arrendamento foi anunciada (ver aqui, por exemplo), introduzindo contratos de duração mínima de 3 anos como regra.

Em várias das medidas que têm sido propostas e alteradas e reformuladas, fica frequentemente a faltar, a meu ver, alguns elementos essenciais para as compreender e antecipar os efeitos que possam surgir. Creio que várias destas propostas deveriam passar pelo crivo do que se chama “avaliação de impacto normativo” (uma descrição em português dos procedimentos pode ser encontrada aqui), ou “regulatory impact assessment” na terminologia internacional. O primeiro passo dessa análise é perguntar qual o problema que a medida proposta procura resolver. E nem sempre é muito claro qual é. A segunda pergunta é que evidência existe de que seja um problema, e qual a sua expressão. Depois então há que elencar opções e definir um critério de escolha entra elas, para ver qual das opções melhor resolve, ou ajuda a resolver, o problema enunciado.

Ora, sobre o mercado de arrendamento, esta medida parece ter como objetivo dar maior estabilidade aos inquilinos. Mas ainda há dias as preocupações eram com os valores das rendas (e falava-se na necessidade de rendas acessíveis). Só que fixar tempos mínimos de arrendamento tem um custo de oportunidade para quem arrenda, que irá repercutir parte desse custo na renda que vai pedir – se é preciso arrendar por três anos, então o valor da renda terá que cobrir parte do custo, pelo menos, de não poder mudar de inquilino para uma renda mais elevada no futuro. Ou seja, será de antecipar que os contratos a três anos venham a ter rendas mais elevadas, em média. Pelo que não tarda nada regressaremos às queixas de rendas elevadas. E às ideias de voltar a regular as rendas. E depois quando não há casas no mercado para arrendamento, virá a regulação para obrigar a colocar casas no mercado de arrendamento a rendas acessíveis por tempo indeterminado. Será quando se quererá ser inquilino e não proprietário. E a manutenção das casa deixará de ser feita, piorando a qualidade de vida dos inquilinos. E onde terminará, deixo à imaginação de cada um. Resolver excessos de procura permanentes por regulação significa apenas que a prazo alguém terá o poder de ditar o racionamento e o acesso às casas disponíveis.

Numa visão global, para ter continuidade no arrendamento para os inquilinos, e ter rendas mais baixas, a alternativa a uma regulação crescentemente intrusiva (provavelmente inoperante) é aumentar a oferta no mercado, onde passe a ser uma segurança também para o proprietário estabelecer contratos por tempo mais longo.

As políticas públicas nesta área precisam fortemente de uma metodologia sólida para a sua definição e compreensão dos efeitos de longo prazo das várias opções disponíveis, dados os múltiplos objetivos presentes.

Este mês atrasei-me nas contas deste observatório. Os valores dos pagamentos em atraso estabilizaram, tendo o mesmo valor há três meses consecutivos. Ainda não é possível afirmar que se trata de uma nova tendência (uma vez que tinha havido uma aceleração há cerca de 5 meses, provavelmente resultado do anúncio de mais verbas), mas é naturalmente melhor sinal do que se tivesse continuado a subir este valor, mesmo com as injeções adicionais de fundos. Não deixa de ser, para o ministro da saúde cessante, um final mais positivo, neste aspeto da das dívidas hospitalares, do que foi a trajetória durante o resto do mandato.

Veremos com os próximos meses se esta é uma alteração permanente ou não. A habitual figura no final do texto ilustra esta evolução, e a análise estatística de suporte da figura é apresentada logo de seguida. E com a entrada em funções da nova ministra da saúde, este Observatório sobrevive agora a quatro ministros da saúde, e mais de quatro anos de persistência e insistência na discussão da questão das dívidas dos hospitais EPE.

Aproveito para comentar o que vem no Orçamento do Estado para 2019, que pode ajudar a alterar estas dinâmicas de crescimento dos pagamentos em atraso. Foram enunciadas no Orçamento do Estado um conjunto de recomendações pela Estrutura de Missão, constituída conjuntamente pelo Ministério das Finanças e pelo Ministério da Saúde. Embora não sejam conhecidos (pelo menos não encontrei publicamente disponíveis) os textos exactos das recomendações, parte está descrita no próprio Relatório do Orçamento do Estado, e têm implicações (espera-se) como solução potencial para o problema da dinâmica de criação de dívidas pelos hospitais EPE. A atuação preconizada consiste em dar maior autonomia de gestão e mais instrumentos de gestão às unidades hospitalares que mostrem capacidade de gestão e melhor desempenho. As outras terão um acompanhamento regular. A recomendação é positiva (e coincide com o que considero ser parte da solução do problema). E podendo ser injusto por não conhecer o texto da recomendação, creio que faria sentido ir um pouco mais longe, e definir que “acompanhamento” pode implicar alteração da equipa de gestão do hospital, ou ter uma equipa de intervenção externa a apoiar a gestão do hospital a melhorar o seu desempenho (não limitando a sua intervenção ao grupo de “menor eficiência”, e podendo ser usado o mesmo mecanismos em qualquer dos outros grupos que apresente uma quebra de desempenho ou crescimento dos pagamentos em atraso assinalável). É necessário ter um processo de claro de atuação no caso de incapacidade de melhorar a gestão, e até perceber melhor em cada caso a divisão do mau desempenho entre deficiências de gestão, ou insuficiência de fundos para alcançar, em condições de eficiência, os objetivos assistenciais solicitados ao hospital. É também salutar que o problema das dívidas dos hospitais EPE a fornecedores, onde tem grande preponderância a indústria farmacêutica, seja encarado como um problema de gestão e não como um problema de consumo de produtos (medicamentos).

Interessante é também pensar, e antecipar, como poderá a gestão dos hospitais tentar contornar este acompanhamento – se não registar aquisições imediatamente, mantém a despesa mais controlada, muda de regime de gestão, e mais tarde vem reconhecer as dívidas. Não faço ideia se os sistemas de informação atuais e processos de registo de aquisições permitem, ou não, este tipo de comportamento. Mas será de verificar. Ou seja, pensar como é que uma gestão hospitalar, se encarar este acompanhamento como uma intromissão, o tentará evitar e contornar. Aqui provavelmente será útil ter auditorias aleatórias a processos de aquisição, e até não reconhecimento de dívidas caso não sejam registadas devidamente em termos temporais (significa que o fornecedor “ofereceria” essa sua venda ao hospital). Não pretendo ter aqui soluções completas, apenas alertar para uma preocupação (e até pode suceder que esta preocupação não tenha razão de ser).

Transcrevendo diretamente do Relatório do Orçamento do Estado, com colocação a negrito das partes que vejo como mais importantes: “Neste âmbito, salienta-se a criação da Estrutura de Missão para a Sustentabilidade do Programa Orçamental da Saúde (EMSPOS), resultante de uma iniciativa conjunta dos Ministérios das Finanças e da Saúde, cujos objetivos passam pelo acompanhamento do desempenho financeiro das entidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS), incluindo a avaliação do impacto dos reforços de capital que visam diminuir o stock da dívida, a elaboração de propostas conducentes à melhoria da sustentabilidade do SNS, e à promoção de estudos sobre opções estratégicas de médio prazo no SNS. 

A EMSPOS foi responsável, até à data, pela emissão de 6 recomendações, parte das quais foram implementadas ou se encontram em fase de implementação e que se apresentam: 

Contrato-piloto para os hospitais 

Desenhou-se um projeto piloto, em parceria com a Administração Central do Sistema de Saúde, no sentido de melhorar o financiamento dos hospitais mais eficientes que têm gerado dívida com alguma regularidade e onde, portanto, há indícios de suborçamentação. 

Recomendou-se a divisão dos hospitais EPE em três grupos, um primeiro grupo com 11 hospitais, identificados como mais eficientes em termos de custo por doente padrão, aos quais foi atribuído no âmbito do contrato-programa, um orçamento mais alinhado com a dimensão da sua atividade. Em simultâneo ao reforço orçamental, foi revisto o contrato de gestão que irá ser assinado até final do ano, no sentido de responsabilizar os gestores dos hospitais, através de incentivos e penalizações baseados no seu desempenho assistencial e económico-financeiro. Desta forma, o propósito foi melhorar as condições financeiras destes hospitais e, simultaneamente, aumentar a responsabilização dos seus dirigentes, no sentido de assegurar a prossecução dos esforços para melhorar a eficiência e a qualidade. 

Um segundo grupo de hospitais, cuja eficiência foi considerada como “média”, foi selecionado para um acompanhamento regular através da monitorização dos objetivos dos contrato-programa e contrato de gestão, no sentido de melhorar a eficiência e vir a tornar-se elegível para reforço orçamental no futuro. 

Finalmente, foi selecionado um terceiro grupo de hospitais, cuja eficiência foi considerada como “baixa”, para beneficiar de um seguimento mais sistemático e realizado por peritos de gestão hospitalar no terreno, além do mesmo acompanhamento do segundo grupo, no sentido de identificar e apoiar a implementação de medidas concretas de melhoria da eficiência e quebra dos ciclos de endividamento. 

Neste âmbito, está em preparação a implementação de um sistema de acompanhamento mensal da situação económico-financeira de todos os hospitais, a realizar em colaboração com a Unidade Técnica de Acompanhamento e Monitorização do Sector Público Empresarial (UTAM), a Unidade de Implementação da Lei de Enquadramento Orçamental (UniLEO) e a ACSS. 

Medidas promotoras de eficiência 

Foram elaboradas várias recomendações relativas às medidas que poderão contribuir para a sustentabilidade do SNS, pela melhoria da sua eficiência e redução dos custos operacionais, nomeadamente: 

• Foi revisto o processo de compras centralizadas de medicamentos e dispositivos, que apontou a necessidade de uma avaliação dos ganhos atingidos e de uma melhor articulação com as outras entidades do SNS, havendo trabalho em curso neste mesmo sentido. 
• Foi revisto o processo de criação e funcionamento dos Centros de Referência, tendo sido propostos incentivos reforçados ao tratamento de patologias específicas nestes Centros e a sua passagem para Centros de Responsabilidade Integrada; 
• Foram elaboradas propostas no sentido de diminuição da despesa com medicamentos, através do incentivo à utilização de biossimilares, normas para referenciação externa, margens de comercialização e reforço da avaliação de tecnologias de saúde; 
• Foi salientada a necessidade de monitorização do mercado de dispositivos médicos, que representam uma componente relevante da despesa do SNS, tendo sido sugerido o aumento de  meios para a criação do sistema de monitorização, definição de preços e avaliação de novos dispositivos. 

Injeções financeiras segundo critérios de eficiência 

Recomendou-se que o injeção financeira de 500 milhões de euros, previsto para os hospitais EPE no final de 2018, seja feito não apenas com base na dívida vencida, mas também com base no valor do contrato-programa de 2018 e num critério de eficiência. O propósito foi eliminar o incentivo ao endividamento, que existia no sistema, pois o reforço financeiro era proporcional, ou até igual, ao volume da dívida contraída.” (p. 28 -30)

Opinião disponível no site da tsf, aqui.

Aproveitar o furacão Leslie para comentar a remodelação governamental foi uma tentação demasiado óbvia para a grande maioria dos comentadores e analistas. Por isso, é até melhor escrever um dia depois da tomada de posse da nova ministra da saúde, Marta Temido, e da saída de cena (pelo menos por agora) do ministro cessante e da sua equipa, Adalberto Campos Fernandes.

Nas diversas análises e comentários feitos a propósito desta alteração de ministro da saúde, a principal preocupação esteve, nas intervenções que ouvi,  sobretudo nas relações com as profissões de saúde. O que também teria sentido ver comentado e discutido, embora dê algum trabalho, é um passar em revista do programa de governo, apresentado em 2015 no essencial, para a área da saúde, e ver onde se deram avanços significativos e onde se ficou aquém do esperado. É provavelmente demasiado redutor olhar apenas para as relações com as profissões de saúde como marca distintiva do ministro da saúde cessante. Esperemos que alguém faça esse balanço.

Para a nova ministra, os desafios do ano que falta de mandato para terminar a legislatura agrupam-se em duas classes: primeiro grupo, resolver as questões pendentes com os vários profissionais de saúde; segundo grupo, ver o que falta terminar do programa de governo (como o objetivo quantitativo para a criação de Unidades de Saúde Familiar, ou o desafio já lembrado pelo Bloco de Esquerda de ter uma nova Lei de Bases da Saúde). Para um ano, e com um orçamento que em grande medida já está traçado, não haverá muito mais a fazer. A experiência adquirida de Marta Temido na sua passagem pela Administração Central do Sistema de Saúde poderá ajudar a não perder tempo de adaptação às novas funções. Em contrapartida, por 2019 ser um ano de duas eleições, europeias e legislativas, farão perder tempo nas respetivas campanhas.

A minha crónica desta semana, aqui para quem quiser ouvir, teve como motivação um processo de elaboração do orçamento em que cada partido de apoio parlamentar ao Governo apresentava as suas “vitórias”, para exibir durante a próxima campanha eleitora. Creio que praticamente todas as medidas são de natureza redistributiva, mas a acrescer à despesa pública, no que é uma “corrida pela despesa pública”. Se as taxas de juro subirem, e o financiamento da dívida pública, incluindo a sua renovação, passar a ser por valores mais elevados apenas por tendência geral de mercado, precisaremos de espaço orçamental.  Se hoje, com crescimento mais elevado e taxas de juro baixas, se tiver um défice público elevado, amanhã, quando essas condições se alterarem (e um dia vão-se alterar, por evolução geral das economias) então a “austeridade” estaria de volta. A despesa pública de hoje pode facilmente ser a austeridade de amanhã.