Continuando a rever as notas que então tirei, um outro ponto de discussão foi a receptividade de quem está nos cuidados de saúde primários a estas transferências  e a relação entre cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares.

Uma das ideias surgidas das intervenções foi a de focar no processo de cuidados, e no seu fluxo entre níveis de cuidados, e não no que é transferido, ou não; na importância da partilha da informação clínica e na organização dos cuidados na doença crónica.

As pessoas que estão nos cuidados de saúde primários consideram, na sua maioria, que as organizações estão preparadas para estas transferências de actividade, embora os profissionais estejam menos preparados do que as organizações propriamente ditas (o que não deixa de ser curioso, dado que a maioria das pessoas que respondeu ao inquérito de onde saíram estas implicações trabalha nos cuidados de saúde primários).

De qual forma, na discussão foi dado destaque à ideia de que não é uma questão de transferência de doentes e sim uma questão de mudança de paradigma na forma de abordar os doentes e a doença. Foi sugerido que as Unidades Locais de Saúde não são suficientes, nem se calhar são necessárias. Aliás, as ULS foram criticadas argumentando-se que existem outras formas de integração que são possíveis e que geram os ganhos esperados dessas relações. Como exemplos foram dados o cada ACES (agrupamento de centros de saúde) ter a mesma área de influência do hospital de referência e o papel dos enfermeiros na gestão de algumas doenças crónicas e mesmo alguma terapêutica (sendo que nem sempre essas intervenções se têm revelado custo efectivas).

Do lado dos hospitais, a visão que foi apresentada na discussão referiu que os hospitais não estão preocupados com perder fundos se todos ficarem melhor, em especial os doentes. Concordou-se que a integração é a palavra chave para uma melhor solução na prestação de cuidados. E sugeriu-se que houvesse para os médicos de medicina geral e familiar um período ERASMUS – Hospital, uma parte da formação ser feita no hospital junto dos especialistas de medicina interna. Foi igualmente questionada a capacidade de resposta dos cuidados de saúde primários, dado que é uma especialidade com um perfil de profissionais envelhecido, e que os desenvolvimentos próximos deverão focar nas pessoas que ainda não têm médico de família.

Este aspecto gerou uma reacção imediata, com a referência à suficiente formação que actualmente é dada aos médicos especialistas de medicina geral e familiar.

Ou seja, as divergências ou diferenças de cultura e percepção de posição relativa que estão muitas vezes latentes nas posições tomadas sobre as dificuldades de maior integração entre níveis de cuidados não deixou de ser integralmente revelada nestas posições.

Na discussão do trabalho apresentado por Miguel Gouveia, passou-se por vários aspectos, incluindo a apresentação de resultados de um painel de peritos e os resultados de um inquérito realizado a profissionais.

Dessa discussão, surgiram algumas ideias a merecer clarificação (no mínimo).

Primeiro, “as reformas custam muito dinheiro”, mas a mim parece-me que se forem as instituições a promover essas reformas e a fazê-lo dentro do orçamento que recebe, ficando com a capacidade de usar para si parte significativas das poupanças que possa gerar com as reformas, não vejo porque não será possível. Se as reformas trazem poupanças, desde que estas sejam maiores que os custos, de outro modo não valeria a pena fazer as reformas, então deverá existir forma de distribuir esses ganhos de modo a que as reformas sejam feitas de modo voluntário.

A questão interessante quanto às reformas não é o seu custo e sim o seu processo. Como conhecer que mecanismos descentralizados permitem fazer as reformas? Como evitar reformas determinadas “top down” para ter em alternativa um processo que permita aos agentes no terreno internalizarem das mudanças e com isso levarem-nas a cabo?

No passado dia 21 de Novembro, Miguel Gouveia e uma equipa constituída para este estudo apresentou um estudo sobre os ganhos potenciais de mudança de actividades actualmente exercidas em ambiente hospitalar para os cuidados de saúde primários. O estudo está disponível aqui.

Neste estudo apresentam uma primeira quantificação do que se poderia conseguir poupar em termos de recursos por transferência de actividade para cuidados de saúde primários e cuidados continuados.

A análise foi feita condicional a algumas hipóteses, como a) procurar obter uma estimativa da poupança máxima possível; b) estabilidade estrutural do sistema (sem modificações como a passagem de especialidades para ambulatório); c) as transferências estudadas implica crescimento da capacidade dos cuidados de saúde primários e dos cuidados continuados, mas a forma e o momento desse ajustamento não é detalhado.

As actividades contempladas neste exercício foram consultas externas dos hospitais, episódios de urgência, situações de convalescença longa e casos sociais de internamento.

A discussão feita pelo Miguel Gouveia arranca com a apresentação de alguns valores que colocam a actividade hospitalar portuguesa em contexto europeu, levantando a dúvida de que talvez o sistema português não seja tão hospitalocêntrico como isso, ou que pelo menos não há destaque evidente de Portugal neste campo.

A estimativa da passagem do número de consultas para os cuidados de saúde primários baseou-se numa ideia de existir um número de consultas que constitui um mínimo resolutivo para cada caso, e depois deveria passar-se o doente para seguimento nos cuidados de saúde primários. Esse mínimo resolutivo de consultas é obtido usando um grupo de referência dentro dos hospitais da amostra.

No caso das urgências, a abordagem é a esperada, utilizando os casos de atendimento que foram classificados na triagem como brancos, azuis ou verdes que poderiam ser integralmente resolvidos nos cuidados de saúde primários (é aqui que entra a hipótese de potencial máximo de transferência, por exemplo).

A definição dos casos sociais foi baseada em informação do CH Setúbal, depois recalibrada para as diferentes tipologias de hospitais.

Como sempre nestes estudos, quem está de fora quer sempre mais qualquer coisa, e eu tenho também a minha própria lista de pedidos:

1)   divisão de dados entre ULS e não-ULS, isto porque uma das vantagens apontadas às unidades locais de saúde é a integração de financiamento e de gestão, o que as deveria levar a ter maior interesse neste tipo de transferências, pelo que deveriam, se já estivessem a usar esse potencial, ter menos margem para melhorar do que os outros (porque já o fariam). De uma forma mais genérica, poderia-se pensar em testar se o ambiente organizacional e financeiro das ULS de facto as induz a maior transferência de actividade hospitalar para cuidados de saúde primários e para cuidados continuados, conforme as circunstâncias dos doentes.

2)   A utilização de custos unitários para valorização das actividades ignora ganhos / perdas associadas com economias (ou deseconomias de escala). Para pequenas variações, poderá não fazer muita diferença, mas se a passagem de actividade for importante será interessante saber o que se passa nesse aspecto.

Com menor grau de importância, falando-se tanto de infecção contraída em ambiente hospitalar, a saída de casos para cuidados continuados, por exemplo, poderia ter por aí um reforço dos efeitos positivos, mas para isso é preciso saber se a probabilidade de infecção hospitalar é maior nesses casos, e dada a existência de uma situação de infecção hospitalar, saber se utiliza mais recursos, e quanto que poderá ser a magnitude destes efeitos.