Depois da apresentação da sua proposta para conceito base (vamos chamar assim), valor para o doente, Porter elabora sobre os princípios da prestação de cuidados de saúde que decorrem desse conceito:

–       a melhor forma de controlar custos é a melhoria da qualidade, pois uma melhor saúde é inerentemente menos custosa que má saúde da população

–       a saúde é o objectivo e não o tratamento

–       para se criar um sistema de prestação de cuidados de saúde baseados no valor para o doente, é fundamental re-estruturar a forma de prestação dos cuidados

–       há que reorganizar (será melhor usar o termo refundar?) tendo em consideração as novas mobilidades dos doentes, e as novas formas de combinar as diferentes profissões de saúde – não é uma questão de remendar o sistema, mas de pensar de forma diferente

–       implica ter a ousadia de mudar

–       é necessário criar a forma adequada de concorrência, pois a escolha por parte dos doentes e a concorrência são uma força importante para levar a que seja produzido valor. Argumenta Porter que a concorrência que se observa em geral nos actuais sistemas de saúde não está alinhada com a ideia de valor para o doente. O sucesso financeiro para os participantes no sistema não é o mesmo que o sucesso para os doentes.

É nesta altura que Porter tem uma das suas afirmações que receberam mais eco na comunicação social: copagamentos mais elevados não aumentam o valor, fazem simplesmente uma mudança do ponto do sistema onde há custos.

É natural que esta frase tenha captado a atenção, como crítica às taxas moderadoras.

É natural que Porter a tenha usado conscientemente para chamar a atenção.

Mas não esclareceu a aparente contradição entre essa afirmação, a defesa do princípio do valor para o doente e o exemplo que deu de com a mesma qualidade e menos custos se poderem tratar problemas nos cuidados de saúde primários que hoje chegam às urgências hospitalares.

Há o mérito de Porter ter-se informado sobre o sistema de saúde português, e o papel do recurso às urgências nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde. Só que usando o princípio de valor para o doente, se o tratamento leva ao mesmo resultado de saúde, então terá maior valor para o doente aquele tratamento que tiver menor custo. Se é nos cuidados de saúde primários que tem menor custo, então direcionar os doentes para aí é procurar o maior valor para o doente. Não é apenas uma mudança do ponto do sistema onde há custos (pressupõe-se que os mesmos custos na afirmação).

Há, obviamente, um sentido em que a afirmação é perfeitamente válida – as taxas moderadoras não são a solução dos custos crescentes com cuidados de saúde, o que tem sido aliás amplamente reconhecido e creio que interiorizado (não vale a pena estar aqui a repetir todos os argumentos).

Mas não deixam de criar valor no sentido que Michael Porter propõe se fizerem um redireccionamento da “procura” para a obtenção do mesmo resultado de saúde com menores recursos usados.

Conforme foi amplamente noticiado na imprensa, o conhecido guru da gestão, Michael Porter, deu uma conferência em Lisboa sobre o sector da saúde. Na mesma sessão, participaram também Miguel Gouveia e Farhad Riahl, mas destas apresentações trataremos depois.

O título da sessão era desde logo motivador: Redefining Portuguese Health Care.

E em grande medida, a apresentação não fugiu à questão central. Baseando-se nos seus trabalhos anteriores, Michael Porter faz realmente sugestões sobre como que princípios devem nortear a organização de um sistema de saúde, e o que deverá ser feito em Portugal para haver uma aproximação a esses princípios. Sem apresentar qualquer número ou valor, a discussão bateu-se no campo das ideias. Natural, atendendo a que a vantagem óbvia de Michael Porter não está no conhecimento dos números nacionais e sim na aplicação de novas ideias.

A intervenção de Porter esteve marcada por várias afirmações fortes do autor, nem que fosse para prender a atenção da audiência.

Desde logo na entrada, a incitação a que se mude de forma de pensar, deixando de lado os aspectos políticos da saúde, para se concentrar a atenção no criação de bons resultados para os doentes; e que desta preocupação resultará naturalmente um sistema financeiramente sustentável. Deixou claro desde início que a discussão seria sobre saúde e prestação de cuidados de saúde. E que a pretendia basear na realidade dos dia de hoje, sobretudo com o que se sabe da componente clínica.

Como primeiro comentário, deixo desde já a nota de que não houve uma definição do que é um sistema financeiramente sustentável. Aliás, as dificuldades de fazer essa definição são grandes, e na verdade não é central para os argumentos de Michael Porter. Ainda assim pareceu estar subjacente a noção de que se terá  um sistema público financeiramnete sustentável se a taxa de crescimento da despesas com cuidados de saúde por parte do sector público tender a diminuir.

Em qualquer caso, foi desde logo um bom delimitar do campo de discussão pretendido – nada sobre financiamento, tudo sobre prestação de cuidados e sua organização, e que daí advirá a solução para as necessidades de financiamento via contenção com a despesa, que não precisa de ser contenção nos resultados de saúde para os doentes.

(… continua …)

E chego ao capitulo final, 5 Considerações Finais. À partida, tinha alguma expectativa sobre o tom e como seria integrada toda a informação, de diferente natureza, utilizada no relatório.

Infelizmente, não é feita uma organização das conclusões que tenha em conta o grau de confiança da informação utilizada e as incertezas que daí decorrem. Algumas das considerações parecem claramente destinadas a ressoar na comunicação social mais do que reflectir de forma tecnicamente correcta a informação reportada.

Quando se escreve “O país está em sofrimento. A crise financeira, económica e social é patente. Os reflexos sobre o sistema de saúde igualmente evidentes.” o destinário é a comunicação social. Note-se que se o país não estivesse em sofrimento, e houve prosperidade económica também existiriam reflexos evidentes sobre o sistema de saúde. Esta frase deixa a que cada leitor leia o que entender para poder concordar com uma visão negativa do que se está a passar.

Também quando se diz “O MdE inclui um conjunto de medidas específicas para a saúde. A maior parte destas medidas são úteis e necessárias. Muitas foram já identificadas há muito, mas nunca foram implementadas. No entanto, o calendário extremamente exíguo do MdE tem muitas consequências indesejáveis “, que recupera nas conclusões a afirmação já antes feita no texto, não se fica a saber quais medidas caiem dentro da “maior parte”, nem quais as que têm “muitas consequências indesejáveis”, nem qual o mapa das medidas para as consequências, e o seu prazo. Não há ao longo do relatório uma análise sistemática que permita retirar esta conclusão, mesmo que ela corresponda a uma percepção geralmente partilhada (eu próprio já usei essa expressão da “maior parte das medidas já tinham concordância” ou similar, mas não fiz a divisão entre o que cai aí dentro e o que cai fora, mea culpa, mas também não escrevi um relatório de primavera).

As considerações finais centram-se de forma acentuada nos aspectos de troika, aliás de uma forma desproporcionada face ao que foi a discussão no corpo do relatório.

Apesar disso, consegue retomar o que julgo ser a principal falha apontada – a necessidade de pensamento estratégico, e não confundir objectivos com restrições, guiar o sistema de saúde pelos resultados assistenciais dados os condicionalismos financeiros e não guiar o sistema de saúde em função dos resultados financeiros.

A insistência nas taxas moderadoras mantém o tema numa saliência de agenda que não corresponde ao seu peso efectivo nos cuidados de saúde prestados, embora aqui só com uma definição de informação de monitorização adequada e sua publicação regular se poderá aferir dos argumentos apresentados, e deixar de fazer deste aspecto um ponto de discussão desproporcionado face ao seu impacto na saúde da população.

E chegando ao final, sente-se a falta de alguns temas: cuidados de saúde continuados é provavelmente a maior falha, mas também as PPP, a mobilidade internacional de doentes e o que possa implicar, seguros de saúde, sector privado e as alterações fiscais ocorridas em sede de IRS (num sentido de exaustividade). Pelo seu lado, o relatório de primavera de 2011 prometia uma perspectiva prospectiva que aparentemente não foi possível continuar neste relatório.

Em termos de estilo, não fiquei fascinado com a ideia da TVI e da imprensa serem fontes de informação e âncoras para a análise, seria de esperar o contrário, que fosse a capacidade de ir procurar de forma mais profunda informação que permitisse fazer a notícia.

Também considero cansativo a repetição dos mesmos quadros e números em vários pontos do texto, a maior parte das pessoas não vai ler apenas este ou aquele capítulo. A revisão de texto final falhou na detecção de inúmeras gralhas ao longo do texto, aconselhando mais cuidado em edições futuras.

Ainda assim, o texto é de fácil leitura, e constitui a manutenção de um esforço importante de contribuição cívica na área da saúde.

O capitulo 4 entitula-se aprofundamento de aspectos especificos, e tem como primeiro grande bloco o plano nacional de saúde e as estratégias locais de saúde.  É uma descrição e análise fáceis de seguir e de concordar. Dois aspectos que retenho são a importância de ter um plano nacional de saúde (mas já tinha essa opinião antes de ler esta secção) e o receio com que fico da multiplicação de entidades e níveis de decisão e observatórios de saúde – será realmente necessário ter uma estrutura tão complicada, e que justifique os recursos humanos nela empregues?

A segunda parte “ataca” o financiamento e a contratualização, culminando num conjunto de propostas para tornar o sistema sustentável:

“A sustentabilidade do sistema passa por uma abordagem frontal dos seguintes aspectos:

-Liquidar o stock de dívida vencida dos hospitais.

-Avaliar a adequação dos capitais estatutários e realização dos valores em falta.

-Fazer com que os adiantamentos mensais da ACSS aos hospitais traduzam a totalidade do valor do contrato-programa (aproximação aos 100%), de modo a dar-se aos hospitais outro nível de liquidez, que permita o pagamento atempado das responsabilidades associadas.

-Alterar o modelo de financiamento dos hospitais, no sentido de existir apenas um preço único por ato, independentemente do tipo de hospital. Por outro lado, deve haver uma especificação das atividades a financiar, pois linhas de produção muito abrangentes tornam o financiamento pouco transparente e pode levar à faturação de atos desnecessários.

-Desenvolver modelos de financiamento mistos (pagamento por ato, pagamento por capitação e pagamento por desempenho).

-Implementar modelos de custeio que permitam que o preço aferido para cada atividade tenha uma maior correspondência com a realidade.

-Atualizar anualmente as variáveis que integram o modelo de financiamento.

– Tornar o modelo de financiamento mais transparente.

-Reforçar os mecanismos de planeamento estratégico que permitam uma reestruturação fundamentada do perfil de cada hospital EPE, aprofundando a rede SNS. Entende-se que o modelo de financiamento pode ser um veículo essencial para atingir este fim.

-Por fim, considera-se fundamental que a monitorização, o controlo e a avaliação do desempenho hospitalar se tornem mais efetivos e transparentes, e que a avaliação dos dirigentes do SNS seja pública e consequente.”

Reproduzi o texto todo por ser completamente focado nos hospitais, o que provavelmente reflecte a percepção de que são os hospitais o principal ponto de problemas financeiros, mas ainda assim creio que seria útil ter uma perspectiva mais integrada.

A terceira secção dedica-se ao acesso, e olha para as listas de espera cirúrgicas, são apresentados os dados mais recentes, e apenas a partir de 2009 (seria útil ter uma perspectiva histórica mais longa, para saber também qual o verdadeiro significado da aparente inversão de tendência). Metodologicamente, seria interessante ter sido apresentada também a mediana de tempos de espera, um indicador mais robusto a valores extremos, e em particular a valores extremos de tempos de espera por motivos clínicos. O restante da discussão retoma pontos anteriormente focados no relatório.

A quarta secção é dedicada ao medicamento, e mais uma vez não acrescenta novidades ao que já foi tratado no próprio relatório em páginas anteriores.

Sobre a qualidade da Governação no sector público da saúde, o OPSS retoma as criticas de anos anteriores, registando-se nesta área uma ausência de evolução. Aplicam-se as observações já anteriormente produzidas sobre a necessidade de pensamento estratégico e de disponibilização de informação regular à sociedade.

Depois dessa secção, dedica o relatório de primavera atenção detalhada às taxas moderadoras e co-pagamentos. Começa com a enumeração de princípios base do sistema de financiamento, que são genericamente consensuais, sendo que deveria ser ainda referido que se contribui quando se é são para receber quando se está doente (mesmo que se seja jovem). A redistribuição do sistema não é apenas ao longo do tempo, como parece sugerir o texto, é também no mesmo momento do tempo entre quem precisa e quem não precisa. Este aspecto é importante porque considerar apenas redistribuição ao longo do tempo sugere desde logo a criação de contas individuais de saúde, onde o que se poupa enquanto jovem pode ser usado mais tarde em cuidados de saúde. Contendo o relatório não faz abertamente a defesa destas contas individuais de saúde que são a resposta adequada ao perfil intertemporal. Não havendo essa defesa das contas individuais de saúde é porque há outras fontes de redistribuição que têm de estar presentes, ou que se quer que estejam presentes.

Sobre a utilização das taxas moderadoras em Portugal, o relatório apresenta uma alternativa de intervenção – actuar directamente sobre o excesso de utilização injustificada, utilizando para o efeito os sistemas de informação como apoio à identificação desses sobre utilizadores.

É certamente uma ideia a explorar, tendo que ser respondidas algumas questões antes da sua adopção como instrumento substituto das taxas moderadoras:

a) é aceitável que a utilização prévia de cuidados de saúde possa ser classificada em “abusiva” e “não abusiva”, e

b) no caso de ser considerada “abusiva” poder constituir motivo para discriminação, seja recusa de tratamento / racionamento ou pagamento de preço?

c) ou a intervenção em causa é o pagamento retrospectivo (taxa moderadora ou verdadeiro copagamento) das intervenções que sejam classificadas como “abusivas”?

d) a mesma prestação pública de um serviço (de saúde) pode discriminar, qualquer que seja o critério, entre cidadãos com base numa classificação feita pela própria entidade pública?

O relatório apresenta alguns casos (isolados?) de situações de confusão lançadas pelas novas regras de isenção de taxas moderadoras, e atribui ao ministério da saúde a “promoção” do estudo detalhado delas. Creio no entanto que em vez de explorar casos particulares se deveria procurar saber as principais regularidades produzidas – será que as taxas moderadoras com os novos valores estão a cumprir o seu papel de “guiar” o cidadão para os cuidados de saúde primários quando não se estiver na presença de uma verdadeira urgência? ou será que apenas afastam os cidadãos dos serviços de saúde, adiando e agravando as suas condições e posteriores custos do sistema de saúde? Qual a sensibilidade da procura de serviços de urgência e de consultas à taxa moderadora? São estas as informações que se deveriam produzir para avaliar do papel que existe ou não.