O capitulo 4 entitula-se aprofundamento de aspectos especificos, e tem como primeiro grande bloco o plano nacional de saúde e as estratégias locais de saúde.  É uma descrição e análise fáceis de seguir e de concordar. Dois aspectos que retenho são a importância de ter um plano nacional de saúde (mas já tinha essa opinião antes de ler esta secção) e o receio com que fico da multiplicação de entidades e níveis de decisão e observatórios de saúde – será realmente necessário ter uma estrutura tão complicada, e que justifique os recursos humanos nela empregues?

A segunda parte “ataca” o financiamento e a contratualização, culminando num conjunto de propostas para tornar o sistema sustentável:

“A sustentabilidade do sistema passa por uma abordagem frontal dos seguintes aspectos:

-Liquidar o stock de dívida vencida dos hospitais.

-Avaliar a adequação dos capitais estatutários e realização dos valores em falta.

-Fazer com que os adiantamentos mensais da ACSS aos hospitais traduzam a totalidade do valor do contrato-programa (aproximação aos 100%), de modo a dar-se aos hospitais outro nível de liquidez, que permita o pagamento atempado das responsabilidades associadas.

-Alterar o modelo de financiamento dos hospitais, no sentido de existir apenas um preço único por ato, independentemente do tipo de hospital. Por outro lado, deve haver uma especificação das atividades a financiar, pois linhas de produção muito abrangentes tornam o financiamento pouco transparente e pode levar à faturação de atos desnecessários.

-Desenvolver modelos de financiamento mistos (pagamento por ato, pagamento por capitação e pagamento por desempenho).

-Implementar modelos de custeio que permitam que o preço aferido para cada atividade tenha uma maior correspondência com a realidade.

-Atualizar anualmente as variáveis que integram o modelo de financiamento.

– Tornar o modelo de financiamento mais transparente.

-Reforçar os mecanismos de planeamento estratégico que permitam uma reestruturação fundamentada do perfil de cada hospital EPE, aprofundando a rede SNS. Entende-se que o modelo de financiamento pode ser um veículo essencial para atingir este fim.

-Por fim, considera-se fundamental que a monitorização, o controlo e a avaliação do desempenho hospitalar se tornem mais efetivos e transparentes, e que a avaliação dos dirigentes do SNS seja pública e consequente.”

Reproduzi o texto todo por ser completamente focado nos hospitais, o que provavelmente reflecte a percepção de que são os hospitais o principal ponto de problemas financeiros, mas ainda assim creio que seria útil ter uma perspectiva mais integrada.

A terceira secção dedica-se ao acesso, e olha para as listas de espera cirúrgicas, são apresentados os dados mais recentes, e apenas a partir de 2009 (seria útil ter uma perspectiva histórica mais longa, para saber também qual o verdadeiro significado da aparente inversão de tendência). Metodologicamente, seria interessante ter sido apresentada também a mediana de tempos de espera, um indicador mais robusto a valores extremos, e em particular a valores extremos de tempos de espera por motivos clínicos. O restante da discussão retoma pontos anteriormente focados no relatório.

A quarta secção é dedicada ao medicamento, e mais uma vez não acrescenta novidades ao que já foi tratado no próprio relatório em páginas anteriores.