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Observatório da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 80, Janeiro de 2024)

De acordo com notícias publicadas recentemente, houve antes do final do ano de 2023, a tradicional transferência financeira para regularizar as dívidas e pagamentos em atraso do SNS. Essa injeção financeira levou, segundo as informações públicas, o valor da dívida vencida para 443 milhões de euros. Curiosamente, não é referido o valor previsto dos pagamentos em atraso (talvez ainda não esteja apurado), que são a dívida vencida com mais de 90 dias de atraso no pagamento.

Sendo tradicional esta injeção financeira, significa que nada se alterou durante o ano de 2023 quanto às disfuncionalidades de gestão financeira dos hospitais EPE e as implicações que tal tem para a sua gestão. Com a passagem a Unidades Locais de Saúde (ULS) em 2024, teria sido de toda a vantagem ter resolvido o problema de acumulação de pagamentos em atraso ao longo do ano, em lugar de se pretender dizer que está tudo bem apenas porque se baixa o stock de dívida no final do ano.

Os dados públicos mais recentes são referentes a Novembro (publicados pela Direção Geral do Orçamento, na sua publicação sobre execução orçamental), e mostram que o ano de 2023 foi em tudo idêntico ao de 2022. Resta saber apenas se a transferência do final de 2023 irá recolocar os pagamentos em atraso acima ou abaixo do valor de final de ano de 2022. Até o valor de novembro de 2022 é similar ao valor de novembro de 2023 (os valores de novembro correspondem aos valores antes das transferências extraordinárias habituais de final de ano). O ritmo de crescimento mensal dos pagamentos em atraso foi de 78 milhões de euros nos dois anos, sendo essencialmente igual do ponto de vista estatístico. Historicamente é o período de segundo maior ritmo de crescimento mensal, embora se deva ter em conta que são valores que não estão descontados da inflação (que ganhou expressão relevante nos últimos dois anos) e que ter em conta a inflação nos produtos e serviços adquiridos pelos hospitais poderá colocar o ritmo de crescimento em termos reais próximos de outros valores passados, entre os 60 e 70 milhões de euros (em valores equivalentes aos de há 5 anos atrás). (nota: usar a inflação medida pelo IPC – Indice de preços no Consumidor não faz aqui muito sentido, porque o conjunto de produtos e serviços adquiridos pelos hospitais não é o mesmo que o consumidor padrão compra).

Também em 2023 houve como em 2022 um acelerar dos pagamentos em atraso registados nos dois meses anteriores à (provavelmente) antecipada transferência extraordinária.
Esta foi uma área onde nada aconteceu de relevante para alterar os problemas existentes, sendo que era legitima a expectativa de que houvesse mudanças depois dos esforços feitos de trazer o stock de pagamentos em atraso para valores historicamente mínimos no início do ano. E até houve algumas iniciativas da equipa do Ministério da Saúde para que os instrumentos de gestão pudessem ter utilidade (planos de atividades e orçamento das instituições aprovados antes do ano começar, aspeto onde segundo se consegue perceber o Ministério das Finanças também não ajudou a dar credibilidade). E é natural que a partir do momento em que se lança a transformação das ULS, os elementos financeiros e de gestão tenham perdido “tempo de atenção” das equipas de gestão. Esperemos que esta não seja uma bomba-relógio que venha a perturbar desnecessariamente o funcionamento das novas ULS.


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ainda sobre a “crise das urgências” do início do ano

Mais do que está a recuperar os problemas que então surgiram, é necessário pensar que lições se retiram e que acções daí decorrem. O primeiro ponto é saber se as áreas onde surgiram mais problemas são também as áreas onde há menor capacidade de  resposta dos cuidados de saúde primários – por exemplo, maior número de pessoas sem acesso a médico de família. A partir dai pode-se classificar em cada hospital se o problema surgiu de redução de oferta, de aumento da procura ou de ambos, de forma inesperada.

O aspecto crucial para conseguir prevenir situações futuras está em perceber o equilíbrio entre oferta e procura e criar os mecanismos de resposta adequados. Simplesmente adicionar mais recursos não é necessariamente a melhor solução. Significa também que se os problemas surgiram de fontes diferentes, as respostas a serem dadas terão que ser diferentes.

Por exemplo, se houve tempos excessivos para atendimento em urgência hospitalar porque aumentou a procura, e depois internamente se registaram problema de “falta de macas”, então as respostas terão que ter um elemento de ligação à procura – como pode o hospital contribuir para uma maior capacidade de resolução de casos nos cuidados de saúde primários e, especialmente relevante, como transmitir essa informação à população – mas também uma gestão interna das actividades programadas do hospital para responder a maiores necessidades de internamento que possam vir da urgência. Em qualquer dos casos, significa definir protocolos de actuação claros quando há pressão inesperada, sendo que a actuação deverá ser não só interna ao hospital mas também externa, dirigida à construção de respostas para a população num momento de pico de procura. A definição dessas respostas poderá implicar reorganizações internas temporárias e poderá ser diferente de local para local.

O elemento fundamental é prever como se reage a um ambiente que tem variações, em vez de ter apenas reacção por pressão externa. Ou seja, ter planos de contingência em lugar de se reclamar por mais contratações depois de registado o pico de procura face à oferta. Medidas permanentes só fazem sentido quando os problemas são permanentes. Algumas das situações ocorridas poderão ter sido resultado de condições que exigem essas contratações, mas duvido que tal tenho sido generalizado, e que de qualquer modo flutuações de procura irão continuar a ocorrer, pelo que pensar em como responder de forma antecipada a essas situações deve ser feito. As “soluções” devem ser preparadas em momentos de “calma” para serem usadas de forma quase automática quando a pressão surgir.

Seria por isso bom sinal que se soubesse que planos de contingência foram estabelecidos por cada hospital, dos mais afectados pela “crise das urgências”, para saberem como vão reagir da próxima vez que houver um pico de procura (e esse pico mais cedo ou mais tarde vai existir).

Fica a curiosidade…


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encerramento da maternidade alfredo da costa (2)

Agora sim, alguns números sobre a actividade de partos na zona de Lisboa
(embora a Maternidade Alfredo da Costa tenha alguma outra actividade para além dos partos, esta é a principal).
Os valors são baseados nos episódios classificados nos GDHs 370 – 375, 650 – 652
O primeiro passo foi perceber onde nascem as pessoas do concelho de Loures, para ter uma ideia dos principais hospitais afectados pela abertura do novo hospital de Loures, admitindo que haverá uma preferência por esse hospital (mais perto da zona de residência).
Assim, 70% dos partos correspondentes a pessoas que indicaram viver no concelho de Loures ocorreram na Maternidade Alfredo da Costa, 19% no Hospital de Santa Maria, 5,4% no Hospital de São José, 2,1% no Hospital S. Francisco Xavier e 2,4% em outros 9 hospitais diversos.
Olhando apenas para os 4 hospitais mais relevantes, o quadro tem a informação sobre o número absoluto de partos nesse hospital (qualquer que seja a origem geográfica), o número de partos no hospital que tem como origem  geográfica o hospital de Loures e a diferença, que será uma previsão (tosca) do número de partos caso todos os partos com origem no concelho de Loures se desloquem para o novo hospital. O número para o total de partos na Maternidade Alfredo da Costa não é exactamente o mesmo referido em notícias na imprensa, tendo como fonte uma médica da Maternidade, mas é suficientemente próximo para se estar dentro das magnitudes relevantes.
Total de partos vindos do concelho de Loures Total de partos no hospital Total de partos s/ Loures
Hospital de São José 168 2008 1840
Maternidade Dr. Alfredo da Costa 2172 5304 3132
Hospital de São Francisco Xavier 65 2861 2796
Hospita de Santa Maria 592 2622 2030
(nota: números referentes a 2010)
Sobre estes números,  o Hospital de Santa Maria parece sofrer pouco, já a MAC é quem perde mais, e podia absorver todos os partos que restam no Hospital de  Santa maria, ou os do Hospital S. José.
A questão é saber se é melhor deslocar os cerca  de 3132 partos que se podem prever para a Maternidade Alfredo da Costa nos outros hospitais, nomeadamente H. Santa Maria e H. São José ou fechar a maternidade numa destas unidades e passar todos os partos referentes a ela para a Maternidade Alfredo da Costa.
O principal contra desta solução é como ambos o H de S. José e o H. de Santa Maria têm ensino universitário de Medicina, não faz muito sentido encerrar as maternidades dessas unidades.
Assim, a alternativa mais lógica fica a ser fechar a maternidade do H. S. Francisco Xavier, direccionando a respectiva actividade de partos para o H. de S. José e para a Maternidade Alfredo da Costa, mas isso fará pouco sentido também dada a população servida pelo H. S. Francisco Xavier.
Estas observações beneficiariam de ter informação sobre as capacidades das diversas unidades hospitalares em causa, o que não consegui recolher (ainda, pelo menos), mas de qualquer modo creio que permitem uma visão mais clara – a abertura do novo hospital em Loures retira um número substancial de partos da Maternidade Alfredo da Costa. Esta fica então com capacidade por utilizar. O efeito sobre outros hospitais é menor, e o que mais é afectado depois da Maternidade Alfredo da Costa é o Hospital de Santa Maria.
A capacidade disponível na MAC é capaz de absorver toda a actividade de partos de um dos dois hospitais associados com Faculdades de Medicina (Hospital de Santa Maria – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Hospital de S. José – Faculdade de Ciências Médicas). Mas precisamente por estes últimos hospitais serem universitários, fará mais sentido concentrar a actividade neles do que retirar de lá actividade, um argumento diferente da questão de unidades monovalentes (como a MAC) vs integradas em hospitais gerais. Assim, para manter a actividade da MAC sem haver capacidade instalada não utilizada, a solução teria que passar por deslocar actividade de outro hospital da zona de Lisboa. Só que os únicos com actividade suficiente seriam o Hospital de S. Francisco Xavier ou parte da actividade do Hospital de Amadora Sintra. Servindo esses hospitais sobretudo populações ao redor de Lisboa, a centralização dentro de Lisboa aparenta ser uma solução menos razoável do que deslocar as equipas da Maternidade Alfredo da Costa para outras unidades hospitalares.
(Nota final: estas informações e opinião poderão ser corrigidas se entretanto se obtiver informação mais actualizada ou mais completa. Agradeço aos leitores do blog que me enviaram sugestões, mesmo que a minha opinião não vá de encontro à sua).