Momentos económicos… e não só

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livre escolha no SNS

Cumprindo o que tinha sido anunciado, começou a ser possível (alguma) liberdade de escolha de hospital dentro do SNS. A ACSS disponibilizou recentemente uma pequena nota (aqui) sobre o inicio das experiências piloto com vários centros de saúde. Nesta fase inicial, segundo esta nota, 13% dos utentes foram já encaminhados para outros locais que não os habituais. Embora possa constituir um pequeno número de casos em valor absoluto, em termos relativos é significativo. E caso venha a ser este o número global quando este processo de liberdade de escolha estiver disponível em todo o país, poderão vir a colocar-se questões de gestão do SNS que importa pensar desde já, em particular se os fluxos de doentes forem todos na mesma direcção (isto é, de não se ir a determinadas unidades hospitalares e os doentes querem ir todos a outras). Essas questões vão-se centrar em dois aspectos: tempos de espera a subir nas unidades hospitalares que sejam mais procuradas, e fluxos de pagamento. No primeiro caso, se o motivo para escolha de uma unidade hospitalar diferente da correspondente à área de residência do doente for apenas o tempo de espera, então o próprio funcionamento do processo de escolha irá encontrar o seu equilíbrio. Se o motivo de escolha for outro, então teremos desequilíbrios com provável insatisfação dos doentes com os crescentes tempos de espera. Teremos de esperar para conhecer quais os elementos essenciais nas escolhas dos doentes.

O segundo aspecto é saber se o “dinheiro segue o doente”, isto é, se os hospitais que recebam mais doentes também receberão financiamento adicional e de quem. A este respeito, a nota da ACSS refere  “O pagamento das consultas bem como da atividade resultante do acompanhamento ao utente, encontra-se estabelecido no contrato-programa, celebrado anualmente entre a instituição hospitalar do SNS e a Administração Regional de Saúde da sua área de influência.” Ora, esta formulação geral não esclarece se um hospitais que tenha perda de doentes para outro deixa de receber financiamento associado a essa menor procura dos seus serviços (ou se pode compensar essa eventual perda de receita aumentando outras actividades que desenvolve, ou aumentar o número de episódios para os doentes que continuam a procurá-lo), e também não é claro como se processa o pagamento referente a estes doentes que surgem de outras áreas (contabilizados à parte? dentro da actividade global?). A consulta dos termos de referência para os contratos programa (disponível aqui) não esclarece esse aspecto, pois refere (p. 24) “Para além destes incentivos financeiros, em 2016 introduz-se uma medida que permitirá aumentar o livre acesso do utente no momento de aceder à primeira consulta externa hospitalar, no âmbito do através do Sistema Integrado de Gestão do Acesso Integrado – SIGA, quando referenciado pelos cuidados de saúde, através do CTH: o sistema de informação CTH permitirá que o médico de CSP, em articulação com o utente e com base no acesso à informação sobre os tempos de espera de cada estabelecimento, possa referenciar para qualquer uma das unidades hospitalares da região, oferecendo- se assim a possibilidade de escolha do prestador a nível hospitalar.”

Há, pois, dois aspectos centrais a perceber na evolução desta experiência de liberdade de escolha: o que motiva as escolhas dos doentes, e como melhora a sua experiência com o SNS quando doentes (o que sucede no lado da “procura”), e o que sucede no lado da “oferta”, como alteram os hospitais o seu funcionamento e que consequências surgem para eles dessa liberdade de escolha dos doentes.


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e quanto ao crescimento económico?

o INE publicou no dia 31 de maio informação sobre a evolução da economia (ver aqui). Os dois pontos cruciais:

“O consumo privado, em volume, apresentou uma variação homóloga de 2,9% no 1º trimestre de 2016, 0,6 p.p. acima da taxa de variação observada no trimestre precedente.(…) Esta evolução deveu-se sobretudo à aceleração da despesa com bens duradouros, que passou de uma variação homóloga de 7,5% no trimestre anterior para 12,8%, refletindo em larga medida a evolução da componente automóvel. (…)  A FBCF em Outras Máquinas e Equipamentos [leia-se investimento em equipamento em termos não técnicos] também contribuiu negativamente para a evolução da FBCF total, com uma diminuição homóloga de 4,2% (taxa de -4,4% no 4º trimestre).”

Ou de outra forma, o “plano” de crescimento de aumentar o rendimento disponível para consumo traduz-se em importações de automóveis de forma significativa (o que será bom para os stands automóveis, mas sobretudo para os países de onde importamos esses automóveis), e a capacidade produtiva da economia e a sua produtividade vão provavelmente continuar numa rota anémica (senão mesmo descendente). Os desafios à economia portuguesa, e a quem pensa as políticas económicas, aumentam.

Sendo certo que ainda é cedo para avaliar se a estratégica macroeconômica sobre a qual assentam as esperanças do actual governo irá ou não funcionar, estes não deixam de ser sinais que merecem atenção. A tentação de “matar o mensageiro” vai certamente existir. Mas vale a pena recordar que o investimento e o crescimento da produtividade e da economia não se decretam centralmente, e surgem sim de milhares de pequenas decisões de entidades independentes.

É necessário evitar uma atitude comum: a de ver quem estava no anterior Governo como incapaz. Sucedeu isso com a equipa de Passos Coelho e Vitor Gaspar (que dava a sensação de pensar quem o antecedeu como tendo falhado por falta de capacidade técnica), e sucede até certo ponto com a actual equipa governativa, ao usar o argumento de que Portugal não cresce por causa de ausência de estímulo da procura (culpa das “políticas neo-liberais”). Há claramente necessidade de passar para a análise mais profunda de porque não melhora o desempenho económico global em Portugal, e pode-se começar com uma pergunta, aplicável a todos os Governos dos últimos 20 anos: admitindo que todos eram tecnicamente capazes e interessados no crescimento económico do país, porque falharam as sucessivas políticas? (dizer que os agentes económicos não compreenderam o alcance estratégico das medidas não é resposta, dizer que as políticas não foram bem definidas é irrelevante quando se está a julgar a definição pelos resultados, dizer que quem as pensou era incompetente não será suficiente, é preciso ir mais fundo)


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a nova administração da CGD

A nova administração da CGD tem vindo a ser divulgada e comentada a conta gotas na comunicação social. É desde logo uma forma pouco usual de estabelecer a direcção de topo de um dos mais importantes bancos nacionais. Porém, mais preocupante é perceber-se que em lugar de uma renovação de quadros técnicos se procuram nomes que tenham um peso de reputação na sociedade portuguesa que estejam acima de crítica. É assim com os nomes de Leonor Beleza e de Rui Vilar. Contudo, estas escolhas não são felizes, mesmo sendo para cargos não executivos – não traduzem uma renovação de quadros técnicos que permitam pensar num compromisso de longo prazo com o desenvolvimento estratégico da CGD. E continuam a tradição de as escolhas, ou algumas delas, para a CGD não terem um perfil puramente técnico. Leonor Beleza e Rui Vilar “emprestam” a sua reputação à CGD. Mas preferia que fossem escolhidos nomes que precisassem que a CGD lhes “emprestasse” a sua reputação para se afirmarem como gestores de alto nível. É certo que os últimos anos levantaram(-me) dúvidas sobre a capacidade técnicas dos gestores nacionais na banca, pelo sucedido com três bancos nacionais em tão pouco espaço de tempo. Por isso mesmo, a necessidade de renovação de gestores neste campo (e noutras áreas também) é necessária.


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Resolução da Assembleia da República n.o 98/2016

A Assembleia da República aprovou no final de abril (dia 29), uma resolução com o título “Por um Serviço Nacional de Saúde sustentável, com cuidados de saúde de qualidade e equidade no acesso”.

Esta resolução é toda ela um programa de acção para o Ministério da Saúde, com dezenas de medidas, arrumadas em três áreas: sustentabilidade financeira do SNS, qualidade e equidade no acesso, e melhor saúde (redução de carga de doença, promoção da saúde e prevenção). Há, naturalmente, grandes coincidências com o próprio programa do Governo. E globalmente as medidas serão consensuais.

A parte difícil é porém fazer com que as diferentes medidas não sejam contraditórias entre si, e também estabelecer as prioridades na acção.

Um exemplo, “Aumente a taxa de ocupação de camas hospitalares e da redução da demora média de internamento, designadamente quando se trate de próteses de anca ou acidente vascular cerebral, reforçando a prestação de cuidados domiciliários;” – para o mesmo número de doentes, para o mesmo número de camas, aumentar a taxa de ocupação e reduzir a demora média de internamento cria um problema matemático… Se se aumenta o número de doentes tratados, terá que haver maior financiamento e garantir que o aumento de internamentos é realmente necessário; se for conseguida a redução da demora média de internamento, então para aumentar a taxa de ocupação de camas hospitalares, será necessário reduzir o número de camas. Neste, como noutros casos, por vezes entre medidas, haverá eventuais objectivos contraditórios ou que necessitam de ajustamento noutros aspectos que é forçoso explicitar.

É certo que é uma recomendação da Assembleia da República, mas não basta ter grandes objectivos, e depois enumerar medidas, sem pensar nas restrições de recursos e na compatibilização das diferentes medidas, em termos dos recursos que usam e das prioridades de acção.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 25 – Maio 2016)

Foram divulgados na semana passada os valores da execução orçamental referentes a Abril de 2016, permitindo mais uma actualização da análise da evolução das dívidas dos hospitais. O valor para o mês de Abril tem uma diminuição no valor da dívida dos hospitais EPE. A evolução é idêntica nos valores divulgados pela APIFARMA e pela DGO, conforme se observa na primeira figura abaixo (são diferentes, uma vez que a APIFARMA considera todas as dívidas, e o conceito de dívidas em atraso reportada pela DGO é mais restritivo na sua definição).

Esta redução em Abril é uma melhor notícia do que se tivesse continuado a aumentar o volume das dívidas hospitalares. Ainda assim, apenas um valor, e não muito diferente da tendência, não permite falar de uma inversão da situação. A segunda figura ilustra esta afirmação, pois revela que o número mais recente não está longe da linha de tendência, e no passado recente já houve outro desvio desse tipo sem que tal fosse uma mudança da tendência desde o final do Verão de 2015.

A estimativa de tendência é neste momento de aumento de 17 milhões de euros por mês nas dívidas dos hospitais EPE, em média, praticamente metade do que foi a tendência de subida (nos períodos de subida) das dívidas do início de 2013 ao Verão de 2015.

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Não se pode morar nos olhos de um gato

é o titulo do mais recente livro de Ana Margarida de Carvalho, que recebeu uma revisão entusiástica no Público (aqui), que se adiciona a muitos outros elogios (ver aqui, via facebook e aqui mais aqui, entre outros).

(nota: o texto que se segue tem spoilers sobre o livro)

Este é um livro que dá grande prazer ler. Da sua qualidade de escrita, as várias recensões, por pessoas da área das letras, são a melhor garantia dessa afirmação. O ritmo das palavras e o ritmo da narrativa são impressionantes em Ana Margarida. Que tem solta a sua imaginação na narrativa das vidas de um conjunto de náufragos, entre os quais se inclui uma santa de madeira (“uma santa de madeira, uma fidalga e a filha, um capataz, um escravo, um criado, um padre, um estudante e um menino preto, sobreviventes do navio negreiro, perdidos numa praia inóspita”, via Público) Vamos conhecendo os nomes dos personagens à medida que as suas histórias passadas são desvendados, passados inesperados e cheios de segredos. De todos eles saberemos o nome e os segredos de decisões passadas, com uma excepção, o capataz. Dele não saberemos nem o nome nem os segredos passados.

Chegando aos últimos parágrafos escritos por Ana Margarida, sente-se a pena de não saber  mais, de não ler mais os dilemas e as escolhas, de não conhecer três histórias que também poderiam pertencer a este livro. Uma do passado, outra do presente, outra do futuro. Desde logo, conhecer o capataz, que passado esconde o seu comportamento e os seus olhares, que história esconde a chave e a fechadura que tem tatuados. No presente (do livro), temos uma santa de madeira que discorre inicialmente sobre o mundo dos homens, e da qual fica o fascínio de saber o que pensará ela dos náufragos e das suas relações no processo de sobrevivência. E saber se será uma santa vingativa, ou simplesmente desajeitada. Por fim, o futuro do pai do “estudante”, que é deixado para trás, ficando a curiosidade de saber se conseguiria refazer uma vez mais a sua vida, ou seria já tarde demais. É bom quando um livro nos deixa a adivinhar as histórias que não conta, os fios invisíveis de uma teia mais ampla que se poderiam ligar, a somar aos laços inesperados que vão sendo revelados ao longo do texto.

Um desafio que me foi lançado é se este livro também poderia ter uma leitura “económica”. E curiosamente, ou talvez não, até pode. Um par de exemplos. A “inovação” na criação de um nova actividade económica, a “recuperação e venda de um activo” (escravos), na sua estrutura muito similar à compra de casas devolutas, sua renovação e de novo colocação no mercado, com o desenvolvimento da “tecnologia” específica que o permite fazer. O segundo exemplo é mais simples. Depois do naufrágio, o acesso a bens essenciais escassos (água potável e alimentos) estabelece as relações económicas de troca entre os vários “agentes económicos” presentes. Estabelecendo-se a “propriedade” sobre um dos “bens” de localização fixa (a água), há depois as “relações de troca” de quem procura alimentos. Ana Margarida coloca as relações entre os náufragos mais perto do contexto de um “mercado” onde há trocas entre o que cada um pode fazer do que no campo de uma solidariedade de sobrevivência entre as partes. É um mundo onde há recursos renováveis (os alimentos recolhidos no mar) e os não renováveis (os tecidos com os quais se fazem tochas). Há decisões em contexto de incerteza (virá um barco salvador? o que haverá para lá da curva das rochas e valerá a pena lá ir?). E o comportamento altera-se quando se passa de um espaço fechado mas que tem duração conhecida e recursos fixos, com propriedade clara – o navio antes do naufrágio -, para um espaço “fechado”, a praia que ora existe ora não existe consoante a maré, mas sem duração conhecida e com recursos variáveis (é necessário recolher a água potável e os alimentos em cada dia). Claro que também há no livro a atividade económica associada com o transporte de escravos, com a exploração agrícola no interior do Brasil de mil e novecentos, os “incentivos económicos” para o capitão do navio na sua liderança, a pobreza e suas consequências num Portugal de há dois séculos, etc.

Mas que este “desvio” não distraia do centro do livro, o peso do passado em cada uma das personagens, e como esse passado molda as relações que estabelecem na sua “sociedade de sobrevivência” depois do naufrágio, e como esse evento transforma, ou não, essas mesmas relações pré-naufrágio. É nesses passados e nessas relações que está o fascínio do livro.

Aviso de interesses: a amizade com a Ana Margarida pode ter influenciado a minha visão; para decidir se há ou não parcialidade, será necessário que leiam o livro.

 


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O custo da investigação de novos medicamentos

Têm surgido frequentemente discussões sobre os preços de novos medicamentos, e o custo da inovação nessa área. A este respeito, foi publicado um trabalho recente de autores que têm calculado, ao longo das últimas décadas, esse custo de investigação e desenvolvimento para a indústria farmacêutica. O seu artigo mais recente está disponível aqui.

Neste artigo procedem a uma actualização de estimativas anteriores. Essa actualização é feita com base numa amostra aleatório de 106 novos produtos lançados sobretudo desde o ano 2000 até ao início da presente década.

O valor “mágico” para o custo de desenvolvimento para o sector privado de um novo produto, incluindo o custo das tentativas falhadas e do custo de oportunidade do dinheiro investido, é 2558 milhões de dólares a valores de 2013 (ao câmbio de hoje, 2269 milhões de euros). Este valor é bastante mais elevado do que o encontrado cerca de uma década antes (1044 milhões de dólares, também em valores actualizados para 2013).

Tal como nas estimativas anteriores, a componente de custo do capital investido é superior aos custos clínicos (reflexo do investimento financeiro à cabeça que é realizado). Quase metade deste salto nos custos é resultado da redução de taxa de sucesso no desenvolvimento de novos produtos – a probabilidade de um produto que entre na fase de ensaio clínico ser aprovado passou de 21,5% no estudo anterior para 11,83% no estudo actualizado. Este aspecto aumenta em 47% o custo por produto que chega realmente aos doentes (ao mercado). E tal sucede mesmo num contexto em que o abandono de desenvolvimento de novos produtos ter passado a ser também mais rápido.

Apesar de estes serem números muito elevados, vale a pena colocar em contexto. Para um medicamento que permita tratar uma doença que afecte 3 em 10.000 pessoas, considerando apenas a Europa e os Estados Unidos tem-se cerca de 1000 milhões de pessoas, logo 300.000 doentes, e para pagar essa inovação seriam necessários 7600 euros por tratamento. É um valor elevado, mas longe de preços que têm sido anunciados como estando para breve.

E se estivermos a falar de doenças mais comuns, por exemplo, se for um medicamento para tratar 100 milhões de pessoas com diabetes (ainda assim, menos de um terço das estimativas de doentes a nível global), o custo médio de inovação a dividir pelo número de doentes daria 22,69 euros por tratamento.

Ou seja, o custo da inovação é importante, mas não justifica por si só os preços de novos medicamentos que se anunciam.

 


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As “Country Specific Recommendations” da Comissão Europeia

disponibilizadas hoje (ver aqui todas, e para Portugal).

Sobre o sector da saúde, expressam a preocupação com o “duplo desafio” de conseguir a sustentabilidade de longo prazo do sistema de saúde (creio que provavelmente querem dizer sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde) e de ao mesmo tempo manter o nível de acesso a cuidados de saúde. Apontam ganhos de eficiência no sistema como forma de alcançar os dois objectivos.

O desafio da sustentabilidade parece decorrer, para a Comissão Europeia, da estimativa do aumento da despesa pública em saúde em 2,5% do PIB até 2060. Apresentam só assim a estimativa, pelo que será interessante perceber como é obtida e em que hipóteses. A minha conjectura é que é resultado de um modelo de regressão, mas estimado para 2060, o intervalo de previsão deve ser bastante grande.

Como pontos de intervenção aponta a prevenção e a utilização de cuidados de saúde primários, como forma de evitar mais despesas. Também referem a importância de resolver o problema das dívidas em atraso.

Estas preocupações resultam numa recomendação concreta para “Assegurar a sustentabilidade de longo prazo do sector da saúde, sem comprometer o acesso aos cuidados de saúde primários” (tradução minha)

A grande novidade aqui é referência aos cuidados de saúde primários. Embora na verdade o problema interessante a resolver em termos de políticas é obter o melhor acesso possível aos cuidados de saúde primários, dada a necessidade de sustentabilidade de longo prazo do Serviço Nacional de Saúde.

A distinção entre as duas formulações está no que objectivo e no que é restrição em cada caso.

Mas veremos como são incorporadas estas observações na actuação política em Portugal. A discussão sobre os orçamentos dos hospitais, ainda não fechadas em vários casos segundo notícias recentes, o crescimento das dívidas em atraso e as pressões decorrentes das reposições salariais e do regresso aos horários de 35 horas, são motivos para seguir com atenção como será resolvido este “duplo desafio” identificado pela Comissão Europeia.

 


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PIB, recuperação económica e políticas

O destaque do INE do final da semana passada (ver aqui) trouxe como novidade a desaceleração do crescimento económico (na verdade, ainda uma tímida reforma), apontando como principais factores menor crescimento das exportações e do investimento.

Esta evolução torna-se preocupante. Apesar da versão oficial da estratégia de crescimento apontar para o estímulo ao consumo privado (apostando em que a falta de crescimento se deve a falta de procura), todos os sinais desde 2000 apontam para que Portugal tenha sobretudo um problema de longo prazo no crescimento da produtividade e dos sectores onde tal poderá suceder. Apenas com esse crescimento da produtividade se terá crescimento económico sustentável. Ora, para que suceda um aumento de produtividade geral na economia dois tipos de movimentos são normalmente necessários: a) aumento da produtividade nas empresas; b) aumento da actividade económica dos sectores mais produtivos. Qualquer um destes movimentos necessita de investimento, e numa perspectiva geral da economia, esse investimento tem que ser guiado pelas perspectivas de retorno económico aos investidores. Ora, a menor dinâmica do investimento é mau sinal para essa renovação. E a menor dinâmica das exportações é mau sinal para “sinalizar” que investimentos serão mais produtivos para o desenvolvimento da economia portuguesa. Neste ponto, devo assinalar que tenho grande desconfiança sobre a capacidade do Governo, de qualquer Governo e não deste em particular, em conseguir “adivinhar” que sectores económicos terão futuro. Aliás, exemplo, pequeno mas nem por isso menos ilustrativo, surgiu no artigo de Nicolau Santos no Expresso do passado fim de semana, em que refere a fundição como uma área onde PMEs portuguesas têm conseguido vingar e onde tem existido investimento estrangeiro que permite maior produtividade e maior capacidade de exportação (os dois aspectos que a nível agregado parecem estar mal). Talvez por esse ser um sector pouco atractivo como sinal de modernidade nos apoios e anúncios públicos tenha conseguido que as decisões de investimento fossem guiadas pela oportunidade económica, e não pela oportunidade política de algum subsídio ou apoio público. Conhecer melhor esses casos poderá dar lições para as políticas públicas.


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impostos sobre sacos plásticos e pouca receita, é surpresa?

Numa notícia do Observador, ver aqui, é feita referência ao facto de uma estimativa de imposto sobre os sacos plásticos de 34 milhões de euros ter dado apenas uma receita de 1 milhão de euros. A surpresa que é expressa na notícia, reflectida na consideração de “maior falhanço”, pode ser vista de outro modo. Este foi um imposto lançado dentro do “chapéu” geral que se poderá chamar de fiscalidade verde, e tinha como objectivo reduzir a utilização de sacos plásticos finos, que se transformavam em poluição de forma quase instantânea devido à sua fragilidade. Se se pretende alterar um comportamento e se lança um imposto como instrumento, não se pode esperar que o comportamento mude e a receita fiscal seja a que seria produzia caso o comportamento não tivesse mudado. É simplesmente contraditório (mas infelizmente comum formar-se essa expectativa em análises apressadas, incluindo análises oficiais e na produção de estimativas de receitas).

No caso dos sacos plásticos, era relativamente notório que um mês depois da entrada em vigor do imposto que os hábitos dos portugueses na utilização dos sacos de plástico estava em alteração – o ajustamento ao imposto estava a ser feito por redução da utilização, o que sugeria uma redução da receita fiscal. E se falhou a meta da receita fiscal, significa que resultou o objetivo de redução de poluição por sacos de plástico finos.

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