Momentos económicos… e não só

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sobre o programa “Ligue antes, salve vidas”

Nos últimos tempos têm surgido várias notícias e informações sobre estratégias a adotar pelas unidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS) para o maior período de pressão sobre as urgências hospitalares que está associado usualmente ao Inverno. As duas grandes linhas de atuação são, tanto quanto se depreende da comunicação recente do SNS, a referenciação para consultas nos cuidados de saúde primários (o alargamento do projeto “ligue antes, salve vidas”, iniciado no segundo semestre de 2023 na zona de Póvoa de Varzim/Vila do Conde) e os centros de atendimento clínico (trazendo capacidade do sector privado para responder à procura dirigida ao SNS, que se traduz em tempos de espera muito elevados sempre que há falta de capacidade significativa nas unidades públicas.
A existência de quase um ano de experiência do projeto “ligue antes, salve vidas”, com a obrigação de telefonar para o SNS, em Póvoa de Varzim/Vila do Conde, e a recente disponibilização de informação estatística sobre a atividade da urgência hospitalar (até ao mês de setembro de 2024) permite uma primeira visão dos resultados.
Os quatro meses de atividade do Centro de Atendimento Clínico de Lisboa, para o qual surgiu informação na imprensa, ainda não estão refletidos na informação disponível para a utilização da urgência do Hospital de Santa Maria (presumivelmente o principal beneficiário da abertura deste Centro de Atendimento Clínico).
O projeto “ligue antes, salve vidas” em Vila do Conde/Póvoa do Varzim teve uma fase inicial de informação à população (de maio a dezembro de 2023), e a fase atual iniciou-se em janeiro de 2024. Nesta segunda fase, a regra é só serem atendidos em serviço de urgência hospitalar os casos que forem previamente triados pelo serviço telefónico SNS24, que se espera remeta os casos mais simples para os cuidados de saúde primários, com agendamento direto de consultas no próprio dia ou no dia seguinte. A chamada para o SNS24 tem de ser feita, mesmo que o seja a partir de um telefone fisicamente colocado perto do serviço de urgência hospitalar.
A medida de sucesso do projeto não é a existência de referenciação nos episódios de urgência, dado que essa vai existir sempre e por isso, por definição, aumenta face ao que sucedia anteriormente. O efeito que interessa conhecer é sobre o número de urgências atendidas por comparação com o que sucederia na ausência do projeto (o que é uma situação que não se observa diretamente).
Para procurar perceber os efeitos presentes, é útil comparar a evolução do número de episódios de urgência, na urgência hospitalar da ULS PVVC face ao seu passado, mas também face à evolução de outras unidades hospitalares, para captar efeito comuns e que possam tornar menos claro se o que se observou é resultado do projeto ou de outras medidas gerais, ou de uma tendência que viesse de meses e anos anteriores. No caso da urgência da Póvoa de Varzim/Vila do Conde o ponto de comparação mais natural é com a urgência hospitalar de Barcelos (pela dimensão, pela semelhança da população servida em termos da sua demografia e pela proximidade de evolução que houve antes do início do projeto). E felizmente, durante os nove meses de dados disponíveis, a unidade hospitalar de Barcelos não estava inserida no projeto.
O primeiro gráfico ilustra a evolução das urgências hospitalares nas duas unidades, usando a informação publicamente disponível. As linhas verticais representam os momentos chave: o início da informação sobre o projeto “ligue antes, salve vidas” na zona da urgência hospitalar de Póvoa do Varzim/Vila do Conde; e o momento de referenciação obrigatória.
O segundo gráfico tem a evolução da diferença entre urgências hospitalares da unidade de PVVC e da unidade de Barcelos.


Na análise visual (que é confirmada por análise estatística) resultam duas conclusões: a) a persuasão a menor utilização dos serviços de urgência através de comunicação na primeira fase do “ligue antes, salve vidas” não surtiu qualquer efeito; b) a obrigação da referenciação tem como resultado, ao fim de sensivelmente 4 meses, uma redução no número de urgências de cerca de 10%, já tendo em consideração uma evolução geral que teria lugar de qualquer modo (que é capturada pela diferença para a urgência hospitalar de Barcelos).
Antes de classificar como sucesso o projeto “ligue antes, salve vidas” (na zona de Póvoa de Varzim/Vila do Conde) é importante completar esta informação com outros elementos:
a) houve um desvio da procura de urgências para outras unidades hospitalares? No caso na zona geográfica da Póvoa de Varzim/Vila do Conde, o desvio de procura mais natural é para a urgência de Matosinhos. Os dados disponíveis não têm indícios desse desvio de procura;
b) houve o atendimento dessas pessoas nos cuidados de saúde primários, de forma satisfatória? Esta informação não está publicamente disponível, mas certamente a ACSS ou a Direção-Executiva do Serviço Nacional de Saúde terão acesso a essa informação.
c) qual o grau de aceitação da população? (é natural que haja primeiro um aumento da insatisfação, mas será um efeito permanente ou dilui-se com o tempo).
Esta é a informação que a DE-SNS deveria recolher e analisar (e eventualmente
Se há um ano atrás, a informação pública sobre o projeto indicava ausência de qualquer efeito, a mudança de estratégia de “convencimento da população” para “obrigação da população” em usar a linha SNS24 terá tido os resultados pretendidos (pode-se discutir se a magnitude de redução de idas às urgências é a desejada, ou a esperada, ou a aproriada, ou não, mas de momento o efeito de redução da utilização da urgência é claro).

Exemplos de alguma informação pública sobre o projecto “ligue antes, salve vidas”

Documento da Direção-Executiva

Expansão do projeto – DE-SNS

ULS Braga – YouTube

anuncio inicial, junho 2023

(fazendo google do termo “”ligue antes, salve vidas” encontram-se muitas noticias e relatos)


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Portaria 302/2024: Estrutura e Funcionamento das USF-C – um comentário

 

A Portaria 302/2024 fornece um processo estruturado para a criação de unidades USF-C, detalhando as etapas de candidatura, aprovação e implementação. O modelo USF-C promove o envolvimento do setor privado (com fins lucrativos) e social (privado sem fins lucrativos), aumentando potencialmente a capacidade de resposta às necessidades locais de saúde em termos de médicos de família. Nomeadamente, pela decisão em focar as populações sem médico de família e procurar garantir a equidade geográfica (ou pelo menos melhorar). Não deixa, contudo, de ser responsabilidade do SNS garantir que as USF-C dão acesso similar, pelo menos, a cuidados de saúde primários quanto comparadas com as USF-B. E nesse sentido, o da responsabilidade da garantia de acesso, as USF-C não são privatização dos cuidados de saúde primários (privatização seria o SNS deixar de ter responsabilidade na garantia de acesso). Os mecanismos de acompanhamento regular, incluindo a avaliação da qualidade através de uma matriz nacional e as revisões trimestrais/anuais, estão bem documentados, em termos conceptuais, ficando por conhecer os detalhes da sua concretização. O processo de seleção de entidades privadas não é totalmente transparente, nesta fase. Os critérios de adjudicação de contratos carecem de uma elaboração pormenorizada e o equilíbrio entre preços e outros elementos deverá ser devidamente justificado (eventualmente em documentos complementares às peças legais que venham a ser necessárias). Deverão existir métricas de avaliação explícitas para a qualidade além da experiência e qualificações. Por exemplo, incluir elementos de satisfação dos utentes ou resultados clínicos. Há que garantir a transparência através da publicação de relatórios de avaliação pormenorizados, ou de publicação regular da informação estatística, facilmente acessível a toda a população.Para evitar potencial fragmentação pela introdução de entidades privadas no quadro dos cuidados de saúde primários do SNS é necessário dar atenção aos requisitos de integração de processos e de informação, como a partilha obrigatória de dados e a interoperabilidade entre as unidades públicas USF-Cs e o SNS. É bom antecipar as necessidades de formação aos prestadores privados para garantir o alinhamento com os protocolos do SNS. Tomando agora alguns pontos em maior detalhe. Em termos de pagamentos e responsabilidade financeira, a conjugação de pagamentos por capitação e de incentivos ao nível da USF-C é complexo, tanto mais que em processo concursal as candidaturas indicarão o preço a que estão dispostas a prestar o conjunto de serviços a prestar (que precisa de ser definido claramente).Para a constituição das USF modelo C (USF-C) são considerados dois critérios, a serem ambos respeitados. Primeiro, a taxa de cobertura de utentes com médico de família tem de ser inferior à média nacional há mais de um ano (pelo menos, suponho). Aparentemente, outra forma de ler este critério quantitativo é estar, em dois anos consecutivos, pelo menos, abaixo da média nacional da taxa de cobertura por médico de família. Este não será um critério muito exigente, devido à inércia do indicador (quer as contratações de médicos de família quer a evolução da população de cada USF não geram flutuações muito grandes de ano para ano) e haverá sempre unidades acima da média nacional e unidades abaixo da média nacional. Não é claro se se está a falar da média simples do indicador, calculado para todas as USF, ou se é o valor médio ponderado, em que cada USF é ponderada pelo número de pessoas abrangida (o que faz com que a média nacional seja dada pelo valor total de pessoas sem médico de família sobre o total da população residente abrangida pelo SNS). Por outro lado, este critério é também compatível com valores muito elevados de cobertura. Atualmente, não é um critério que venha a da origem a situações menos naturais. Mas em situações com elevada cobertura da população residente por médicos de família poderá ser menos evidente o interesse deste critério. Como exemplo de uma situação extrema, que está longe de se verificar e que não é previsível que se venha a verificar a curto prazo, se todas as zonas relevantes menos uma tivessem cobertura de 97% da população, e uma zona geográfica tivesse cobertura de 95%, esta última zona cumpriria o critério de estar abaixo da média nacional, embora se possa argumentar que o valor absoluto elevado não justificaria a criação de uma USF-C. Esta observação leva ao papel do segundo critério, que exige um mínimo de 4000 utentes sem médico de família atribuído, sendo, contudo, necessário definir a zona geográfica relevante. Será natural que seja neste contexto uma ULS, embora em alguns casos tal possa corresponder a uma extensa área geográfica, e cumprir este critério em zona geográfica de grande dimensão obrigará a reafectar utentes por médico de família para manter concentração geográfica de utentes por USF.Quer num critério quer noutro, ganharia clareza ter sido especificada a unidade geográfica de referência. A especificação de um mínimo de utentes sem médico de família atribuído procura assegurar que há um problema quantitativamente relevante, em que a criação de uma USF-C crie massa crítica suficiente para que a nova unidade possa ter economias de escala suficientes para um funcionamento eficiente. É interessante que seja dado a conhecer o que deu origem a este critério quantitativo.O artigo 3º estabelece que cabe à ACSS fixar o valor da contratualização. Suponho que sejam os parâmetros do modelo de remuneração que será descrito em regulamentação específica. Este valor tem como referência a região, não sendo, porém, claro se região se refere à zona de abrangência de uma ULS ou se várias ULS se encontram inseridas numa mesma região.O artigo 4º controla, ou tenta controlar, a composição da equipa da USF-C, o que desde logo pode retirar autonomia e capacidade de inovação à proposta de organização da USF-C. Havendo um modelo de pagamento por capitação e um conjunto de indicadores de acompanhamento, o controle da capacidade assistencial deverá ser realizado através desses indicadores e não por controlo direto (que terá sempre custos de monitorizar acrescidos) da equipa da USF-C.O que é definido como número “adequado”, e por quem, poderá permitir alguma flexibilidade de avaliação das propostas a USF-C, que deverá sobretudo responder à questão de saber se a equipa proposta terá incapacidade em responder às exigências assistenciais previstas. Em caso afirmativo, a candidatura deverá ser rejeitada. De outro modo, não deverá ser rejeitada mesmo que a composição das equipas não corresponda a composição que seria escolhida por quem está a avaliar as candidaturas a USF-C (isto é, deve-se dar espaço à inovação na organização, em vez de ser um “jogo de adivinhar” o que está na cabeça de quem avalia). É colocada a restrição de os membros da equipa, sócios ou acionistas da candidatura a USF-C não serem aceitáveis se tiveram vínculo contratual ao sector público nos últimos 3 anos (e não estando atualmente em situação de reforma). Esta restrição procura assegurar que a criação das USF-C não implica uma transferência de capacidade dentro do SNS e que consegue trazer mais capacidade de médicos de família ao SNS. Sendo uma intenção adequada ao contexto do problema de falta de cobertura por médicos de família, a minha principal preocupação está na credibilidade futura desta imposição. É razoável esperar que no processo de candidatura a USF-C esta condição seja respeitada pelas candidaturas. Os problemas desta regra poderão surgir mais tarde. Se passados vários meses, uma USF-C aprovada e a funcionar colocar a questão de ter perdido alguns profissionais de saúde e só os conseguir substituir por outros profissionais de saúde que saíram há menos de 3 anos do SNS, deixando como opção à ULS (ou à ACSS, ou à Direção-Executiva) a decisão sobre encerrar a USF-C ou deixar realizar esse recrutamento, receio que se acabe por aceitar o recrutamento (que será provavelmente a melhor decisão a tomar nesse momento). A suceder, abre a possibilidade de outras situações similares irem surgindo, acabando por se traduzir em menor acréscimo de capacidade do que se antecipava mesmo no momento de aceitação das propostas vencedoras a USF-C. Não fazer esse recrutamento, se vier a ser necessário, corresponderia a ter USF-C a encerrar antes de concluírem um ciclo de contratação, gerando certamente problemas de gestão política, mesmo que seja uma parte minoritária das USF-C a apresentar este problema. E quantas mais USF-C se criarem mais provável é que, estatisticamente falando, surjam problemas que testam a coerência das regras, e sobretudo as destinadas a evitar migração de capacidade internamente ao SNS.A constituição de uma USF-C pode ser feita, de acordo com a Portaria, por concurso ou por contrato direto. As regras no formato de concurso permitem que o critério único seja o preço mais baixo (calculo que haja um preço máximo, definido com base na capacitação ajustada que seria aplicada se fosse uma USF-B), ou então é possível dar até 35% de ponderação a outros fatores (o que permite valores mais elevados para elementos como anos de experiência e habilitações dos profissionais da USF-C, “a inovação, o impacto social e a existência de municípios como parceiros”.Aqui a minha preocupação estará em como assegurar que uma vez obtido o preço mais elevado através da inclusão desses outros fatores, incluindo a composição das equipas, essa configuração de profissionais de saúde envolvidos não se altera ao final de alguns meses. Não me pareceu que exista qualquer mecanismo de revisão preço pago caso haja uma alteração significativa dos fatores que são incluídos nos 35% dos critérios que não são o preço. O aceitar preços mais elevados para “remunerar” elementos que podem ser facilmente alterados exigirá uma monitorização frequente e com consequências automáticas. E nesse sentido, a participação de municípios será algo mais facilmente verificável e mais facilmente uma característica permanente do que o “contributo para a inovação” (ou até mesmo a configuração das equipas). De outro modo, o sistema de seleção das candidaturas vencedoras fica vulnerável a manipulação. A monitorização está prevista (Artigo 10º) e os indicadores que garantam que não há diminuição dos elementos que foram usados na definição de “proposta economicamente mais vantajosa” devem estar presentes. A redação do Artigo 5º permite que haja um enviesamento a favor de candidaturas com participação de municípios, que se traduz em possibilidade de um pagamento (preço) mais elevado nesse caso. Não é apenas de em situação de igualdade de condições propostas, optar pela candidatura que tem um município como parceiro. O aumento de preço, usando apenas a matemática do critério, poderá ser significativo.É útil aqui ter um pouco mais de formalização na discussão. 

Face a uma proposta que tivesse um preço 10% abaixo do preço máximo admissível no concurso, com todos os outros fatores iguais, e sem município envolvido, se a ponderação dada à presença de munícipio for de 15% (e 85% para o elemento preço), então uma candidatura com a presença de munícipio pode ter um preço 18% superior, o que neste caso seria ter o preço de candidatura igual ao preço máximo. Se o critério der o menor peso possível ao preço, 65%, sendo o restante atribuído ao fator munícipio, então a vantagem de ter um munícipio como parceiro sai reforçada, e o preço poderia ser quase o dobro da candidatura sem ter um município como parceiro e ainda assim ter um “score” de pontuação mais favorável. Parece ser de alguma forma um “prémio” excessivo para esta participação de um munícípio. Daqui resulta que a ponderação dada à parceria com munícipio deverá ser cuidadosamente avaliada nas suas implicações quantitativas para evitar que o critério permita preços excessivamente acima dos candidaturas rivais (sem munícipio) e assim ganhar. A vantagem quantatitativa será dependente da regra usada, e a que usei como ilustração é apenas uma de muitas possíveis. E em cada regra, a vantagem surgirá de forma diferente.Calculo que haverá também que venha expressar a preocupação oposta – o ser dado atenção ao preço “negligencia” a qualidade dos cuidados prestados. Essa preocupação é controlada pela definição das condições de candidatura, por um lado, e por monitorização de indicadores, por outro lado. O preço (custo da prestação do serviço) deve ser sempre um fator importante. E incluir na ponderação outros elementos dificilmente verificáveis não facilita a transparência do processo (por exemplo, não é simples verificar que são cumpridas promessas de inovação).Sobre a utilização de critérios adicionais ao preço, deixo para leitura um texto sobre o assunto: Understanding public procurement within the healthsector: a priority in a post-COVID-19 world. Além deste aspeto, globalmente, será relevante conhecer os detalhes de como uma USF-C é encerrada – que circunstâncias, com base em indicadores, levam à decisão de terminar uma USF-C? Qual o máximo de responsabilidade (risco) financeira pode suportar a parte privada da relação? Como se irá processar a renvação da USF-C (novo concurso?)? etc.É sempre bom conhecer que decisões serão tomadas em todas as contingências que seja possível prever, incluindo as que se prefere que não aconteçam (e saber o que é feito nessas situações é também uma forma de criar um enquadramento tal que os agentes económicos envolvidos as procuram evitar), e ter definido claramente quem tem poder de decisã se surgirem contingências não antecipadas.  Sendo a iniciativa das USF-C uma decisão política, poderá ser um instrumento útil no processo de conseguir atrair especialistas de medicina geral e familiar para o SNS. Como formato novo e sobretudo, como formato contratual, terá exigências diferentes na construção e acompanhamento face às USF-B. É normal que venham a gerar posições contra e posições a favor. Em termos de resultado esperado, muito dependerá dos termos contratuais que venham a ser estabelecidos, e estes deverão ser fortemente escrutinados antes de serem adotados. Prevenção (de problemas) é também importante neste assunto. 


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Depoimentos à Comissão Técnica Independente de estudo das unidades locais de saúde de cariz universitário

Depoimentos à Comissão Técnica Independente de estudo das unidades locais de saúde de cariz universitário

Julian Perelman (Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa)

Pedro Pita Barros (Nova School of Business and Economics, Universidade Nova de Lisboa)

07 de novembro de 2024

O presente documento apresenta os principais contributos para discussão apresentados em audiência solicitada pela Comissão Técnica Independente (CTI), instituída pelo Despacho n.º 10677/2024, com o objetivo de estudar as unidades locais de saúde de cariz universitário (ULSU) e a sua relação com o ensino médico, a formação e a investigação, de Julian Perelman (audiência realizada em 05 de novembro de 2024) e Pedro Pita Barros (audiência realizada em 06 de novembro de 2024).

Termos de referência da CTI:

a) Avaliar o modelo atual de funcionamento das ULSU, identificando os desafios estratégicos e o potencial de desenvolvimento, nomeadamente em contexto de articulação com os centros académicos clínicos;

b) Analisar a articulação entre as ULSU, as instituições de ensino superior e de investigação e os diferentes agentes e entidades de prestação de cuidados de saúde, com especial enfoque nos cuidados de saúde especializados de proximidade;

c) Propor modelos e estratégias de articulação sinérgicas das suas diferentes dimensões ao nível do ensino, da formação e da investigação nas ULSU, bem como a sua integração e articulação no quadro das redes de referenciação local, regional e nacional do Serviço Nacional de Saúde;

d) Identificar as melhores práticas nacionais e internacionais que possam ser adaptadas ao contexto e realidade das ULSU.

Posições comuns dos autores:

  1. O principal objetivo das ULSU é melhorar a integração dos cuidados, combinando serviços primários e hospitalares dentro de uma estrutura unificada.
  2. Existem problemas na definição das verbas disponibilizadas às ULS, assim como no modelo de governação, marcado pela falta de autonomia e responsabilização. Estes problemas aplicam-se às ULSU, em que as verbas se têm revelado insuficientes. Há a necessidade de uma revisão sistemática do modelo de financiamento e de governação das ULS.
  3. Há o reconhecimento de desafios específicos associados com o financiamento por capitação das ULSU, dado que estas têm, em geral, casos mais complexos e recebem doentes oriundos de áreas geográficas cobertas por outras ULS. Uma possibilidade é uma abordagem “Money follows the patient”, que obriga a uma definição de preços internos ao SNS. Deverá existir um valor de capitação ajustada para a complexidade, idade e patologia do doente. Modelos de ajustamento apenas baseados no diagnóstico, que não considerem a complexidade dos tratamentos, poderão ser insuficientes.
  4. Há o reconhecimento de as ULSU terem um papel crucial na educação médica (formação) e na investigação científica, sendo adequado ter orçamentos dedicados e afetação específica de tempo para as atividades de investigação.
  5. No caso da ULSU, um desafio específico decorre dos tratamentos inovadores de elevado custo. A participação das ULSU nas negociações de preços de medicamentos inovadores a serem introduzidos no SNS é vista favoravelmente. É vista desfavoravelmente a criação de um orçamento específico para a inovação (ou fundo dedicado a pagar a inovação).
  6. As ULSU, devido à sua relação próxima com universidades e estrutura mais complexa, exigem um modelo de governação distinto que inclua quadros específicos de representação e tomada de decisão dentro da ULSU. Esta perspetiva realça a necessidade de uma governação personalizada que tenha em conta as funções educativas e de investigação exclusivas das ULSU.

Considerações de Julian Perelman:

  1. O objetivo declarado da constituição das ULS é a maior integração de cuidados. Não há razão para que este não seja também objetivo das ULS Universitárias (ULS-U).
  2. A problemática central, apresentada publicamente, é a inadequação do orçamento. Esta inadequação não é específica às ULS-U, é referida por todas as ULS (e anteriormente pelos CH), e prende-se com desafios antigos de sub-orçamentação crónica, falta de autonomia e desresponsabilização das administrações. Estes temas devem ser tratados de forma genérica, para todas as ULS, com modelos mais adequados de orçamentação e governação.
  3. Uma questão específica é o pagamento maioritariamente baseado na capitação, inadequado para ULS-U que recebem utentes de fora da sua área de abrangência. Este problema, embora se coloque de forma mais aguda para as ULS-U, que oferecem cuidados mais complexos, pode também ser vivenciado por todas as ULS. Uma solução deveria ser “money follows the patient”, condição imprescindível para implementar melhor e credibilizar a liberdade de escolha. A ULS de origem financia a ULS de destino, como incentivo para as de origem manter os doentes e compensação para as de destino. A capitação deverá no entanto manter-se como fonte principal de financiamento.
  4. O ajustamento ao risco do pagamento per capita deverá ser adequado, tendo em conta não apenas a idade, sexo e patologia, mas também o nível de complexidade dos casos. Os ACG, que consta estarem a ser utilizados, poderão ser completados com dados dos GDH, que capturam melhor a complexidade.
  5. As funções de docência e formação dos especialistas das ULS-U são contempladas através do seu estatuto nas universidades (como docentes convidados, principalmente). No entanto, não existe orçamento para investigação clínica independente. Seria proveitoso existir um orçamento dedicado, por parte da FCT (ou AICIB) para promover esta investigação, e incentivos para a realizar através de libertação de tempo para investigação.
  6. A questão dos tratamentos inovadores de preços extremamente elevados pode ser contemplada de várias formas. Em primeiro lugar, ao contrário do que é referido, existe previsibilidade da entrada de novos fármacos (horizon scanning, aprovações pela EMA, entrada do pedido de financiamento no Infarmed), pelo que é possível estabelecer orçamentos adaptados com base em estimativas da despesa associada à entrada prevista dos novos tratamentos. Em segundo lugar, as ULS-U deveriam apoiar o Infarmed no processo de negociação com a indústria farmacêutica. Não é aceitável que quem paga os tratamentos não seja envolvido na negociação dos preços. Será uma forma de serem envolvidos numa problemática que lhes diz respeito, ganhar awareness quanto aos desafios da inovação, e poderem contribuir diretamente para a sua própria sustentabilidade e a sustentabilidade do SNS. Em terceiro lugar, deverá ser reforçado o processo de normas de orientação clínicas, redigidas imediatamente após a aprovação de financiamento, e a monitorização do seu cumprimento. Finalmente, não é desejável existir um orçamento separado para a inovação gerido centralmente, que desresponsabilizaria as ULS-U, contribuindo para um aumento desnecessário da despesa.

Considerações de Pedro Pita Barros

  1. Não disponho de informação estatística publicamente disponível suficiente para fornecer uma resposta baseada em evidência.
  2. As considerações apresentadas referem-se a análise estratégica.
  3. A criação de ULS, incluindo as ULSU, conjugam duas transformações simultâneas, ambas com efeitos relevantes: há uma integração vertical entre hospitais (universitários, no caso das ULSU) e há um financiamento definido por capitação (ajustada).
  4. A integração vertical de hospitais universitários com unidades de cuidados de saúde primários tem potenciais vantagens estratégicas: 1) coordenação / integração de cuidados, desde que se proceda a uma análise e redefinição de percursos clínicos e de fluxos de informação, reduzindo atrasos no tratamento e levando a uma melhor experiência do doente. 2) partilha de recursos, como equipamentos de diagnóstico e aproveitamento de economias de escala associadas com investimentos em tecnologias de informação e tarefas administrativas, melhor gestão de recursos, com coordenação e ligação entre os vários níveis de cuidados. Há eventuais vantagens de economias de escala em compras e em serviços partilhados; 3) partilha de riscos por agregação de unidades, e sua melhor gestão conjunta; 4) espaço de educação e oportunidades de investigação, incluindo investigação clinica nos cuidados de saúde primários, facilitada; 5) visão integrada das atividades de prevenção e de promoção da saúde, na medida em que a ULS internaliza os ganhos respetivos; 5) partilha de dados facilitada por decisões sobre sistemas de informação e métricas a utilizar para avaliação de desempenho e de saúde da população.
  5. A integração vertical de hospitais universitários com unidades de cuidados de saúde primários tem potenciais desvantagens estratégicas: 1) juntar hospitais universitários e cuidados de saúde primários numa única entidade administrativa pode conduzir a um aumento da complexidade administrativa e dos custos associados. Tal pode compensar os potenciais ganhos de eficiência. 2) Os hospitais universitários têm frequentemente custos operacionais mais elevados devido a atividades de investigação e formação. Quando se integra um hospital universitário com cuidados de saúde primários, a estrutura de custos pode mudar, potencialmente levando a despesas globais mais elevadas a serem distribuídas por todo o sistema; 3) maior complexidade de gestão – diferenças na cultura organizacional, prioridades e modelos operacionais entre hospitais universitários e unidades de cuidados de saúde primários podem levar a ineficiências. Os hospitais universitários normalmente têm missões acadêmicas e de investigação que podem não se alinhar com as missões mais focadas na comunidade dos cuidados de saúde primários. 4) A integração vertical pode levar à padronização dos protocolos que guiam os percursos clínicos para agilizar as operações, o que pode ser inibidor de inovação organizacional? (mais difícil introduzir inovações em sistemas organizacionais mais complexos); 5) choque de prioridades, os hospitais universitários podem dar mais importância à investigação e à formação, o que poderia desviar recursos das necessidades de cuidados de saúde primários. 6) menor autonomia dos cuidados de saúde primários, que podem perder a sua independência e capacidade de tomar decisões que respondam especificamente às necessidades da comunidade local. As decisões tomadas ao nível do hospital universitário podem nem sempre estar alinhadas com o que é melhor para os cuidados de saúde primários. O modelo atual, com financiamento separado das USF, baseado em indicadores específicos, pode entrar em conflito com os incentivos ao nível da ULS, levando à um desalinhamento dos objetivos (problema comum à todas as ULS, não só ULSU).
  6. A segunda transformação fundamental é o pagamento por capitação. Pagar hospitais universitários por capitação tem várias desvantagens: 1) sendo os hospitais universitários de elevada complexidade e tendo eventuais custos de formação a serem incluídos, a capitação ajustada apenas de acordo com o risco da população servida poderá não ser compensador financeiramente (o que no Serviço Nacional de Saúde acarreta dívida, pagamentos em atraso e regularizações extraordinárias, com efeitos negativos na qualidade de gestão). A capitação, se o valor não for definido adequadamente, pode desencorajar o investimento em novas tecnologias ou procedimentos. Acresce que há a considerar que os hospitais universitários servem procuras de serviços de outras ULS, devendo ou a capitação ser ajustada ou serem usados preços internos ao SNS. 3) a capitação poderá não ser suficiente para as missões mais vastas dos hospitais universitários, como o ensino e a investigação. 4) maior dificuldade técnica no estabelecimento do valor da capitação. Embora os modelos de capitação geralmente incluam ajuste de risco, ajustar com precisão para a maior complexidade e gravidade dos casos que são tratados pelos hospitais universitários pode ser difícil. Um ajustamento inadequado dos riscos da população servida pode resultar em perdas financeiras e desafios operacionais.5) riscos de instabilidade financeira, pois a capitação exige que as ULS façam a gestão dentro de orçamentos fixos, o que pode ser particularmente arriscado para as ULS com hospitais universitários devido ao seu duplo foco em cuidados de elevada diferenciação e educação
  7. Por outro lado, existem vantagens estratégicas em termos de controle de custos, eficiência e qualidade assistencial: 1) o financiamento por capitação permite, em princípio, um orçamento mais previsível e estável, tanto para o Estado quanto para a ULS (embora esta maior segurança orçamental possa ser subvertida se a regra de capitação resultar de uma posição relativa face a um valor global de orçamento arbitrário, em vez de um valor absoluto de despesa adequado ao movimento assistencial para a população coberta). 2) incentivos à eficiência: o pagamento fixo per capita incentiva as ULS a controlar custos, evitando exames e procedimentos desnecessários. Tal pode conduzir a uma utilização mais eficiente dos recursos e a uma redução das despesas gerais com cuidados de saúde. 3) como o pagamento da capitação não está ligado ao número de serviços prestados, as ULSU têm um incentivo financeiro para investir em prevenção e estratégias de promoção da saúde. O financiamento por capitação fomenta uma abordagem de saúde da população, incentivando a considerar os resultados de saúde da população. 4) o financiamento por capitação desencoraja o uso excessivo de testes de diagnóstico, procedimentos e outros serviços que podem não ter valor terapêutico suficiente e assim reduzir as despesas de saúde desnecessárias. 5) o financiamento por capitação incentiva as ULSU a adotarem uma abordagem mais integrada e baseada em equipas multidisciplinares para o atendimento. Isto pode levar a uma melhor coordenação entre várias especialidades e serviços, melhorando os resultados dos doentes e a qualidade geral dos cuidados, enquanto está associada a menor despesa.6) os pagamentos por capitação dão às ULSU mais flexibilidade na forma como usam os seus recursos do que modelos de pagamento baseados em processos ou atividade. Tal pode incentivar a adoção de práticas assistenciais inovadoras, como serviços de telessaúde ou equipas multidisciplinares. 7) uma vez que o benefício financeiro sob capitação vem de manter a população saudável e não do volume de serviços prestados, as ULSU são incentivadas a dar mais atenção em alcançar melhores resultados de saúde e maior satisfação do paciente – a lógica dos cuidados de saúde baseados no valor (value-based health care).
  8. Optar por integrar verticalmente um hospital universitário com unidades de cuidados primários na mesma área de abrangência implica ponderar os potenciais benefícios face aos desafios e riscos.
  9. A integração vertical em ULSU, para resultar, deverá satisfazer várias condições: a) estrutura de governação clara – deverá ter um modelo de governação interno que inclua a representação tanto do hospital universitário quanto das unidades de cuidados de saúde primários, com mecanismos que mitiguem a tendência para a predominância da visão hospitalar. Deverá ser criada uma missão e uma visão partilhadas que integrem os objetivos académicos, de investigação, e clínicos do hospital universitário com os objetivos orientados para a comunidade das unidades de cuidados de saúde primários. 2) Deverá ser clara a divisão orçamental entre atividades hospitalares correntes, atividades de ensino e investigação, e atividades de cuidados de saúde primários, a fim de identificar, e corrigir,  desequilíbrios de recursos e assegurar que cada área de atividade recebe financiamento adequado (eventualmente de fonte diferente, no caso das atividades de ensino e investigação); 3) Deverá existir clareza quanto à forma de tratar o risco financeiro, no contexto de financiamento por capitação, das ULSU, nomeadamente o que sucede se a verba atribuída for insuficiente face à despesa efetiva da ULSU. 4) deverá ser preservada a integridade acadêmica e de investigação científica, sustentando um quadro global de apoio à inovação (na investigação produzida e no ensino ministrado). 5) Aplicação de programas de gestão da mudança e formação de pessoal para criar uma cultura unificada (juntando três culturas numa mesma entidade: académica, hospitalar e de cuidados de saúde primários).
  10. Da discussão realizada durante a audição, foi dado o exemplo de remunerações bastante assimétricas entre profissionais de saúde do meio hospitalar e do meio académico e profissionais de saúde nos cuidados de saúde primários como exacerbando choques de cultura organizacional entre os vários grupos. No caso das ULSU, a existência dos profissionais em meio académico é uma fonte adicional de tensão a necessitar de acompanhamento, bem como eventuais assimetrias crescentes dentro das diferentes unidades, e das ULSU versus ULS. Aqui, a medida de assimetria deverá calculada com base no valor médio mensal depositado na conta bancária de cada profissional de saúde. A medida mais simples será o rácio S90/S10, em que S90 é o valor do percentil 90% nos valores de remuneração e S10 é o valor do percentil 10% nos valores de remuneração. Apenas as instituições possuem a capacidade de cálculo deste indicador de assimetria.
  11. Na definição dos pagamentos por capitação ajustada, face ao receio que a capitação ajustada não refletir ainda todos os custos diferenciais justificáveis associados às ULSU, será de considerar a possibilidade de um fundo de compensação ex-post, com regras definidas de forma a manter incentivos à eficiência e desincentivo à seleção dos doentes com menores custos. Tanto ULSU como ULS deverão fazer parte deste fundo de compensação, em que unidades com uma composição de doentes menos complexos contribuem em termos líquidos e unidades com doentes mais complexos recebem, sendo as contribuições calibradas pela eficiência de cada ULS. Para uma descrição de regras de cálculo possíveis, sugere-se a consulta de Pedro Pita Barros, Cream-skimming, incentives for efficiency and payment system, Journal of Health Economics, Volume 22, Issue 3, 2003, pages 419-443. Um exemplo de aplicação a um sistema de saúde é a Cuenta de Alto Costo (https://cuentadealtocosto.org), criada na Colômbia.
  12. Quanto à questão (colocada) de existência de fundo especifico para medicamentos inovadores, a experiência internacional de fundos específicos, nomeadamente no Reino Unido, sugere que não é uma alternativa interessante aos procedimentos atualmente em vigor em Portugal, sendo que no caso nacional será de contemplar uma intervenção mais ativa das ULSU na definição de preços e acordos de entrada no mercado de novos medicamentos, em cooperação com o Infarmed.
  13. Quanto à questão (colocada na audiência) de ajustamento para custos definidos com informação deferida, não é um aspeto específico das ULSU, e poderá seguir mecanismos automáticos de correção posterior (já usados oficialmente noutros contextos de definição de pagamentos em sistemas regulados).
  14. Quanto à questão (colocada na audiência) de pagamentos adicionais dirigidos a aspetos específicos, definidos de forma ad-hoc, não deverão ser uma regularidade na definição do financiamento das ULSU (ou de qualquer ULS) pelos efeitos de incentivos, contrários à procura de eficiência, que criam.
  15. Quanto à questão (colocada na audiência) de como medir o benefício do ensino e da investigação científica, não é claro em que medida essa informação deverá fazer parte do sistema de financiamento, por um lado. Por outro lado, se garantir esse benefício for um objetivo, então deverá procurar-se a melhor forma de o alcançar, o que dispensa a sua medição exata em termos de comparação das alternativas. 
  16. Quanto à questão (colocada na audiência) de como financiar as atividades associadas à formação pré-graduada, graduada e investigação, estas deverão ser financiadas por fórmulas próprias, depois de uma adequada valorização. Não deverão ser valores incluídos na capitação associada com as necessidades de cuidados de saúde da população abrangida pela ULSU.
  17. Quanto à questão (colocada na audiência) da relevância de uma carreira integrada com profissionais dedicados quer ao trabalho assistencial quer ao trabalho académico, sem prejuízo de opinião baseada em estudo adicional, considero ser adequado procurar-se a solução que oferecer maior flexibilidade quer às ULSU quer às Universidades, através de acordos bilaterais que sejam estabelecidos em termos de emprego. A existência de reconhecimento de competências específicas associadas a esta carreira integrada deverá ser independente dos vínculos laborais.
  18. Quanto à questão (colocada na audiência) de concorrência (na escolha do cidadão) entre unidades do SNS financiadas por capitação e unidades do SNS financiadas por produção que servem a mesma população, numa primeira abordagem, é, a meu ver, tratável numa lógica de preços internos do SNS (“Money follows the patient”), embora mereça reflexão adicional antes de uma posição definitiva.
  19. Globalmente, as características adicionais de uma ULSU face a uma ULS estão ligadas aos dois aspetos de integração vertical e de financiamento por capitação. O financiamento por capitação é sobretudo um problema técnico de definição do valor adequado, não um problema conceptual.
  20. Se o SNS não tiver a capacidade técnica de realizar os cálculos apropriados, o financiamento por capitação pode funcionar contra a ideia de ULSU. Se o financiamento por capitação não for credível nas suas implicações financeiras, então será essencialmente irrelevante para a discussão entre haver ou não ULSU. A complexidade adicional da estrutura vertical com ensino universitário tem de ser contrastada com os benefícios de coordenação entre níveis de cuidados de saúde através de elementos organizacionais. 
  21. Se houver uma atenção adequada à gestão da mudança, à conciliação das diferentes culturas existentes, e ao equilíbrio entre hospital universitário e cuidados de saúde primários em termos de poder de decisão, a integração em ULSU poderá ser preferível a manter as entidades em separado.
  22. Numa lógica global do SNS, será preferível a manutenção das ULSU face à alternativa de fragmentação de modelos organizativos dentro do SNS, com mecanismos distintos de financiamento para cada tipo de unidade.


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Saúde mental e bem-estar: comentário ao Stada Health Report 2024

Tive a oportunidade de estar no painel “A saúde mental dos portugueses numa Europa digital”, na conferência de apresentação do Stada Health Report de 2024, onde a conversa andou pelos resultados do inquérito da Stada na parte reference à saúde mental. Como o tempo de conversa em painel é inevitavelmente curto, face a alguns resultados do inquérito decidi passar a escrito as impressões resultantes da preparação da sessão. 

1 O Stada Health Report 2024 e saúde mental 

O Stada Health Report 2024 tem uma especial atenção, na parte referente a Portugal, às questões de saúde mental e o bem-estar dos portugueses. O documento apresentado introduz números e pontos de interesse diversos. 

Os números centrais, no que a esta parte diz respeito, são claros. Enquanto 63% dos portugueses classificam a sua saúde mental como boa ou muito boa, a solidão continua a ser um problema significativo, afetando 49% dos portugueses (ainda assim menos que os 52% dos europeus inquiridos no seu conjunto). As gerações mais jovens, apesar de estarem mais ligadas digitalmente, relatam níveis mais elevados de solidão, muitas vezes ligados ao tempo excessivo gasto nas redes sociais digitais. O relatório apela à conciliação entre a vida profissional e a vida privada, que contribui para a solidão e os desafios de saúde mental, particularmente entre os mais jovens.

Estes resultados são plausíveis pela metodologia usada, pelo que contribuem para o nosso conhecimento sobre a saúde mental e o bem-estar, que passaram a receber muito mais atenção depois do choque da Covid-19. A situação já existia, em grande medida, e simplesmente não recebia grande atenção. O relatório Stada 2024 gera mais perguntas, e sugere que retomemos discussões recentes, na procura de soluções para problemas que surgem como quantitativamente relevantes.

Um paradoxo nos números?

Serão os portugueses uns “solitários felizes”, como quase se pode inferir do titulo “A geração mais nova aparenta ser a mais feliz, mas com um maior sentimento de solidão”, ou há algo mais para explorar? Para saber mais, será interessante olhar para as respostas, e ver se os mais felizes indicam mais ou menos solidão.

A mesma ideia de cruzamento de respostas dará certamente indicações importantes quando se confrontar os motivos de solidão com a idade. A minha conjetura é a perda recente de conjuge, familiar ou amigo ser importante na geração mais velha, e o trabalho a partir de casa ser relevante sobre para as pessoas em idade activa e as mais jovens dentro destas. Também é fácil prever que as soluções para a solidão variam consoante o motivo subjacente. 

Por que discutir a saúde mental e o bem-estar?

Portugal, à semelhança de muitos outros países europeus, está a assistir a uma mudança na forma como a saúde mental é percecionada e gerida. De acordo com o STADA Health Report para Portugal, 63% dos inquiridos portugueses consideram a sua saúde mental boa ou muito boa, um valor que reflete uma sensação moderada de bem-estar mental na população e 62% referiu sentir-se feliz. Apesar dos valores serem muito parecidos, bem-estar e saúde mental são conceitos diferentes, e traduzem realidads distintas ainda que relacionadas.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde mental como um estado de bem-estar que permite às pessoas lidar com o stress, trabalhar produtivamente e contribuir para a comunidade. Não é a simples ausência de doença.

O bem-estar mental refere-se a um estado positivo de saúde emocional, psicológica e social, caracterizado por um sentimento de felicidade, resiliência, equilibrio emocional e capacidade de lidar eficazmente com os desafios da vida. Engloba emoções positivas, um senso de propósito e a capacidade de se envolver em relacionamentos e atividades gratificantes.

A preocupação com a saúde mental acaba por frequentemente  centrar-se no diagnóstico e tratamento de doenças ou distúrbios mentais. Tende a concentrar-se na doença mental, visando prevenir, gerir ou tratar. O bem-estar mental é um conceito mais amplo e positivo. Inclui medidas preventivas, fomentando a resiliência e promovendo o desenvolvimento emocional e psicológico. Enquanto a saúde mental se concentra no tratamento, o bem-estar mental envolve a criação de um estado contínuo de felicidade e satisfação com a vida. O relatório STADA acaba por focar em aspectos de bem-estar mental, como aspectos de nutrição e exercício fisico, e menos na saúde mental/doença mental.

Dado o crescente foco no equilíbrio entre vida profissional e pessoal e na prevenção do burnout, a promoção do bem-estar mental alinha-se bem com estes objetivos, promovendo uma força de trabalho mais saudável e produtiva. 

Em resumo, o STADA Health Report oferece uma imagem do bem-estar na população a necessitar de clarificação, com maior exploração dos dados recolhidos, onde muitos se envolvem em comportamentos saudáveis e relatam felicidade, mas questões como solidão e burnout prejudicam o bem-estar mental mais amplo. Isto sugere que, embora a população esteja consciente e valorize a saúde pessoal, existem desafios subjacentes que precisam de ser abordados para melhorar o bem-estar geral.

A falta de motivação e de tempo foram as principais razões apontadas pelos portugueses para negligenciarem o seu bem-estar. Ainda assim, há 89% dos portugueses inquiridos que revelam dedicar-se a exercício físico e a manter uma alimentação saudável para cuidar da saúde.

Revela-se uma vez mais a necessidade de encontrar um melhor equilíbrio entre a vida profissional e pessoal. A pressão no trabalho foi citada por muitos como um fator que contribui para a solidão.

A solidão inesperada

Um dos números chave do relatório indica que, 63% dos inquiridos portugueses classificaram a sua saúde mental como boa ou muito boa, mas a solidão continua a ser um problema significativo. Portugal, tal como o resto da Europa, tem um problema com a solidão, com as gerações mais jovens a sentirem-se mais solitárias, apesar dos níveis de felicidade mais elevados. Como referido antes, estes dois elementos poderão refletir uma polarização grande no nível de bem-estar, com causas diferentes. Ainda assim, os valores elevados sugerem uma necessidade de confirmação no futuro. 

Redes sociais: o mundo digital não substitui o mundo fisico

A era digital, caracterizada pela presença online constante, redefiniu as interações sociais. Ao mesmo tempo que permite a conectividade, também pode alienar indivíduos, particularmente as gerações mais jovens, que relatam níveis mais elevados de solidão, apesar de serem mais ativos digitalmente. Em Portugal, a geração mais jovem parece ser particularmente vulnerável, com muitos a sentirem que o tempo excessivo passado nas redes sociais contribui para a sua solidão. Este resultado em si parece a confirmação de impressões que se vão tendo, e precisamente por isso será interessante que o inquérito explore um pouco mais em detalhe, e até em comparação com outros países. Será resultado de um pequeno número de respostas mais fortes, ou uma variação média global?

O local de trabalho e o papel das organizações

A saúde mental no local de trabalho deve ser abordada como uma questão organizacional, e não apenas individual, e na perspectiva mais ampla de bem-estar. Ou seja, há a necessidade de as diversas entidades que têm trabalhadores, incluindo naturalmente as empresas, abordarem proativamente os riscos no ambiente de trabalho para o bem-estar e para a saúde mental. 

O relatório EXPH[1], de 2021, de salienta que as condições do local de trabalho têm um impacto direto na saúde mental dos trabalhadores, e a saúde mental deve ser integrada nas políticas de saúde e segurança no trabalho. Embora o relatório foque nos trabalhadores de unidades de saúde, os princípios apresentados são, na verdade, mais gerais. Ao colocar-se a saúde mental e o bem-estar como uma questão organizacional, a opinião expressa pelo painel EXPH implica mudanças significativas na forma de dar resposta aos desafios da saúde e bem-estar mentais, incluindo um maior envolvimento da liderança das organizações e das políticas no local de trabalho para a promoção um ambiente propício ao bem-estar mental. 

Esta mudança de perspectiva exige que as organizações avaliem e melhorem fatores como a carga de trabalho imposta, cultura do local de trabalho, e sistemas de apoio aos trabalhadores. Ao criar ambientes que apoiam o bem-estar mental, as organizações, por promoverem uma força de trabalho mais saudável e produtiva, acabam por recolher benefícios económicos significativos, como menor rotação de trabalhadores, menos baixas médicas e melhor desempenho.

Várias propostas do Relatório EXPH podem ser aplicadas no contexto do Relatório STADA Saúde, particularmente no que diz respeito à saúde mental e ao bem-estar mental no local de trabalho e à conciliação entre a vida profissional e a vida familiar. 

O relatório STADA alinha-se com as preocupações e propostas surgidas em diversos relatórios da Comissão Europeia, nomeadamente no esforço para se conseguirem ambientes de trabalho amigos do bem-estar mental. No ambiente de trabalho, as organizações podem definir e aplicar políticas para reduzir as elevadas cargas de trabalho e permitir uma maior flexibilidade nos horários para mitigar o stress e melhorar o bem-estar mental.

Os resultados reforçam ainda a necessidade de programas de formação, até junto de dirigentes, que aumentem a sensibilização para o bem-estar mental e para a saúde mental no local de trabalho. Ao treinar gestores e funcionários no reconhecimento precoce de problemas de bem-estar mental e de saúde mental, as organizações podem apoiar melhor seus trabalhadores, reduzir o estigma em torno da saúde mental e incentivar a intervenção precoce.

Cuidados metodológicos na leitura dos resultados do inquérito

Neste tipo de inquéritos, é preciso ter em atenção que a interpretação feita por quem responde das perguntas pode levar a uma avaliação relativa face às expectativas (o que quem responde esperava/gostava que fosse a realidade). Não temos qualquer informação sobre o ponto de referência.

A solidão auto-reportada na resposta à pergunta feita no inquérito poderá ser diferente das medidas de solidão construidas com base em experiências (também auto-reportadas) das pessoas em várias dimensões, o que poderá influenciar comparações com outros estudos.

Certamente que outras pessoas terão outras observações, e potenciais explicações para os resultados. Ao debater estes resultados vai-se construindo um conhecimento comum, útil para perceber a realidade em dimensões menos conhecidas em geral, e para definir que mais precisamos de saber nestas áreas.

[1] Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH), Supporting mental health

of health workforce and other essential workers, 2021, https://health.ec.europa.eu/document/download/d8878481-11d9-46fe-b46d-ae3b1eae5513_en


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Da semana passada: Learning by doing com o ChatGPT

Em dois artigos recentes, Luis Aguiar-Conraria (Learning by doing, Expresso, 20 de setembro de 2024) e Paulo Trigo Pereira (Ensaios escritos pelo ChatGPT, Observador, 22 de setembro de 2024) falaram sobre o uso de instrumento de inteligência artificial (IA) por parte dos alunos no ensino superior. Ambos falam do ChatGPT, e existem outras ferramentas de IA que podem ser usadas (há uma que vai gerando parágrafo a parágrafo o texto de um trabalho científico que se queira fazer, por exemplo; outra, ajuda a encontrar referências bibliográficas ligadas a um tema que se escolha ou uma referência que se dê inicialmente; outra ainda, ajuda a sumariar textos científicos fornecidos em formato pdf, com mais precisão do que o ChatGPT). E estou certo que muitas mais vão surgir.

Quer para o Luís Aguiar-Conraria quer para o Paulo Trigo Pereira, a questão não é se os alunos vão usar estas ferramentas – vão, e já usam; e sim como as devemos usar no ensino (universitário, no caso). Tenho total concordância com essa posição, é inevitável que sejam usadas, e em versões sucessivamente mais sofisticadas. O verdadeiro desafio é descobrir como as usar da melhor forma no processo de ensino.

E para isso, experimentar, como ambos referem, é o elemento central, sendo que será muito cedo ainda para sabermos o que será a estabilização na utilização destas ferramentas (como foi no passado o uso da calculadora, do computador e da calculadora científica). 

Tal como em muitos avanços tecnológicos nas mais diversas áreas vamos ter três grandes tipos de mudança:

1) haverá tarefas que serão mais facilmente e mais precisamente feitas por estas ferramentas – não valerá a pena pedir aos alunos que vão ler textos completos nas revistas e livros das bibliotecas universitárias. Esses recursos vão passar a estar disponíveis de outra forma. Não dispensará de ler a fundo os textos que venham a ser cruciais para compreender uma matéria, mas muitos outros serão abreviados. Ganha-se tempo e conveniência.

2) haverá tarefas que passarão a ser realizadas de outra forma – a elaboração de trabalhos passará a ser feita de forma diferente, e como tal a forma de ajudar os alunos nesse processo e depois os avaliar também terá de ser diferente. Provavelmente, dando menor peso ao que vem escrito e mais atenção à discussão que os alunos façam. O que poderá trazer uma evolução curiosa de regresso à oralidade com presença física em vez de leitura de documentos escritos.

3) será possível pedir e realizar trabalhos com estas ferramentas que não era possível pedir antes. Por exemplo, em termos de análises estatísticas, a utilização destas ferramentas como “mentores” e “construtores de código” pode acelerar o seu uso e sofisticação. A sua utilização para garantir que todos os elementos essenciais são cobertos nos trabalhos. Reparo que não estou ainda a ter imaginação suficiente para o que possa ser feito de totalmente de novo neste campo. Haverá certamente ideias novas, associadas até a novas competências, que irão emergir. 

Assim, embora a nossa atenção ainda esteja muito centrada no que vai ser substituído nos processos atuais – e nas avaliações dos elementos habituais, como trabalhos e exames, a parte mais interessante será o que muda. O exemplo de discussão em aula, dado pelo Paulo Trigo Pereira, à volta duma primeira consulta junto do ChatGPT de um conceito é um bom início. Há outras possibilidades: em lugar de dar mais bibliografia para ser lida sobre um tópico, dar dois ou três possibilidades de perguntas a fazer ao ChatGPT (ou outra ferramenta desse tipo), e a partir das respostas os alunos podem partir para a exploração individual, em formato de diálogo. Claro que nalgum momento terá de haver um confronto do resultado desse diálogo com o conhecimento consolidado. Estou certo de que até isso levará a que apareçam ferramentas que o fazem.

Das experiências que tenho feito, a conclusão é simples: de momento, estas ferramentas são mais úteis no processo criativo, incluindo no feedback a dar aos alunos, do que na substituição dos mecanismos de avaliação, como correção de exames ou trabalhos. Até se poderá conseguir usá-las de forma a reduzir o tempo e o trabalho associado com a classificação dos alunos. Só que não será a utilização mais interessante das potencialidades da IA. 

Escrever sobre IA não pode terminar sem se perguntar ao próprio ChatGPT onde poderá ser útil no ensino. Deixo aqui os tópicos sugeridos: AI-Powered Personalized Learning Platforms, Automated Grading Systems, AI-Driven Peer Review and Collaboration Tools, Intelligent Tutoring Systems, AI-Powered Classroom Management, Natural Language Processing (NLP) for Real-Time Feedback, Virtual Classrooms with AI-Enhanced Discussion, AI for Accessibility, Predictive Analytics for Student Success, Gamified Learning with AI, AI-Driven Simulations and Virtual Labs, Lifelong Learning and Upskilling, AI in Curriculum Design.

Repararam certamente que os coloquei em inglês. Fi-lo por uma razão simples, estas ferramentas são muito melhores em inglês do que em português (algo que o Paulo Trigo Pereira também referiu), o que poderá colocar em vantagem quem se sentir mais à vontade a trabalhar em inglês (ou nas línguas em que haja maior “material de treino” para a IA). Também as diferenças entre homens e mulheres no mercado de trabalho poderão ser influenciadas pelas diferenças de utilização destas ferramentes que possam ter. Deixo como sugestão de leitura, este texto, de João Pedro Pereira, sugerido pela Céu Mateus, pelo que tem de implicações para a forma como se desenvolve e promove o seu uso no ensino.

Do conhecimento passado sobre novas tecnologias, sabemos que há sempre um período inicial de muitas direções tentadas. Nem todas terão sucesso. Não conseguimos é em geral perceber à partida quais serão as melhores. Estamos nessa fase de levantar poeira.A pergunta a que vamos ter necessariamente de responder é: Como podemos aproveitar essas ferramentas para melhorar o ensino, sendo a própria noção de ensino poderá mudar? 


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Lançamento do Nova SBE Institute of Public Policy e duas perguntas

DoI: trabalho na Nova SBE. Este post não é publicidade institucional.

Decorreu na passada sexta-feira, 20 de setembro, o lançamento do Nova SBE Public Policy Institute. Quem quiser saber mais detalhes pode consultar o link.

Na sessão de lançamento, houve duas perguntas que me foram dirigidas e às quais não houve tempo de dar resposta. Conforme prometido, venho dar aqui as respostas curtas (qualquer das perguntas merece uma resposta mais longa e detalhada):

  1. Is there any major incentive misalignment in the Portuguese healthcare system?
  2. Can Public Policy foster economic growth via exports of Healthcare, CRO, Biopharma and Med Tech?

Para a primeira pergunta, Is there any major incentive misalignment in the Portuguese healthcare system?, a resposta é sim, existem vários problemas de desalinhamento de incentivos. E é possível dar exemplos desde elementos micro até elementos macro. Para dar dois destaques, um de natureza mais micro e outro de natureza mais macro, escolho, na parte micro, os incentivos internos às Unidades Locais de Saúde, na ligação entre cuidados de saúde primários e hospitais. Na parte macro, o desalinhamento de incentivos mais relevante está em as Unidades Locais de Saúde (tal como os hospitais antes delas) terem em geral mais preocupação com o que a “tutela” do que com a satisfação dos utentes (ainda que a retórica oficial diga o contrário, a prática é suficientemente clara). Há muitos outros exemplos, seja no sector público, seja no privado (com ou sem fins lucrativos), seja na ligação entre os dois.

para a segunda pergunta, “Can Public Policy foster economic growth via exports of Healthcare, CRO, Biopharma and Med Tech?”. Também aqui a resposta é sim, mas não as políticas públicas na área da saúde. São as políticas públicas da área da economia, o que dantes se chamava política industrial, que deverão ter essa missão. Não faz, a meu ver, muito sentido distorcer o funcionamento do sistema de saúde, em particular o SNS, para promover o desenvolvimento de empresas. Adicionalmente, a dimensão do sistema de saúde português dificilmente será suficiente para o desenvolvimento sustentado de empresas. A dimensão nacional é demasiado pequena para garantir essa sustentabilidade de negócios. Dito isto, há possibilidades mutuamente vantajosas de usar o sistema de saúde português, SNS incluído, para encontrar oportunidades de inovação, e de testar soluções, envolvendo as unidades de saúde, as empresas, e as universidades e centros de investigação. Para dar uma resposta mais completa recorro a um post com mais de três anos (de 21.07.2021), onde detalho um pouco mais como penso que se poderia atuar neste sentido:

“A sugestão é pensar na relação das entidades do SNS com os seus fornecedores de um modo que ajude à identificação de oportunidades de inovação, que começando localmente possam, algumas pelo menos, alcançar escala internacional. Tal poderá suceder na prestação direta de serviços à população, mas será muito mais provável que ocorra na criação ou aperfeiçoamento de bens e serviços utilizados por prestadores de cuidados de saúde (públicos ou privados). Por exemplo, um hospital ao identificar uma necessidade específica tem de ter disponíveis os mecanismos formais e de apoio que lhe permitam estabelecer uma relação com um ecossistema de inovação de base local ou próxima (universidades/centros de investigação) para encontrar uma solução para o problema encontrado. O desenvolvimento, inicialmente na esfera local, dessa solução poderá depois, através de instrumentos de política industrial, receber as condições necessárias para ganhar escala e operar no mercado internacional (vender a outros prestadores, públicos ou privados, de outros países essa mesma solução).  

O principal contributo do Serviço Nacional de Saúde está na identificação e eventual exploração de oportunidades de inovação e não no fornecimento de escala de longo prazo (que é limitada pela dimensão do país) ou na criação de “mercado protegido” (que seria prejudicial ser for uma estratégia seguida por todos os países). 

Partindo deste princípio genérico, o passo seguinte é a definição de medidas concretas que permitam às entidades do SNS ter este papel. Sem preocupação de exaustividade, sugerem-se para discussão as seguintes propostas: 

Usar os processos de contratação pública (e privada) para desenvolver inovação. A natureza particular dos bens e serviços de saúde criam barreiras específicas, entre elas a informação sobre as necessidades que possam ser inspiradoras de inovação e a estabilidade de decisões de aquisição (para permitir o tempo de realizar a inovação). Os processos de contratação e aquisição de bens e serviços deverão ser conhecidos, regulares (estabilidade no tempo) e serem claros nas dimensões de inovação que permitem (não serem apenas determinados pelo preço mais baixo). A existência de plataformas de diálogo local sobre a evolução das necessidades sentidas pelos prestadores de cuidados de saúde e sobre as capacidades existentes nas empresas e nos centros de inovação será um elemento facilitador importante. A definição dos termos de contratação ou de aquisição de bens e serviços deverá ter em conta estes diálogos, sem criarem mercados protegidos. As parcerias para a inovação entre prestadores de cuidados de saúde do SNS, empresas e universidades/centros de investigação poderá ser facilitada pela disponibilização de minutas de contratos tipo de parceria que reduzam os custos da sua elaboração (estes contratos tipo devem ser facilmente monitorizáveis e procederem a uma divisão dos ganhos de inovação que ocorram, não sendo obrigatória a sua utilização). Mais ainda, a utilização das compras públicas poderá ser utilizada para fomentar inovação sustentável do ponto de vista ambiental, alinhando assim com mais do que um dos objetivos definidos no Regulamento do Mecanismo de Recuperação e Resiliência.

Criação de apoio à formação de profissionais de saúde em investigação e desenvolvimento, tecnologia, evolução digital e empreendedorismo, na ótica de fornecer os conhecimentos necessários para a identificação de oportunidades, por um lado, e para uma adequada gestão das relações de parceria, por outro lado. Idealmente, deverá utilizar-se uma entidade existente para organizar esta iniciativa, sendo avaliada pelos resultados produzidos em termos de parcerias de inovação realizadas a três anos envolvendo profissionais que tenham participado nestas ações. 

Promoção de exercício anual de “horizon scanning” e elaboração de cenários a médio e longo prazo (prospetiva) para a prestação de cuidados de saúde a nível global, divulgados dentro do sistema de saúde português, como serviço público de informação sobre a qual ideias possam ser desenvolvidas. Por exemplo, um primeiro exercício poderá ser sobre o papel da inteligência artificial na prestação futura de cuidados de saúde (promessas, becos-sem-saída, áreas desconhecidas, etc.). 

Definir mecanismos que facilitem a inovação para aplicações na área da saúde por parte de sectores tradicionais da economia portuguesa (por exemplo, mobiliário). 

Criar formas de divulgação e programas de apoio que vençam barreiras iniciais para levar a que inovações desenvolvidas no âmbito da saúde possam ter aplicações noutras áreas.  

Colocando a inovação no centro da relação do SNS com a atividade empresarial torna-se relevante conhecer como atualmente se caracterizam os vários potenciais intervenientes. Em particular, saber como as diferentes entidades do SNS pensam, se é que pensam, nas suas necessidades que requeiram elementos de inovação; saber como as universidades, centros de investigação, centros de incubação de novas empresas e empresas encaram estas relações; saber como as entidades públicas de apoio à inovação olham para a adequação dos instrumentos que disponibilizam, etc.

No que respeita à capacidade das unidades do SNS terem este papel adicional à sua atividade assistencial, é necessário ter em mente que não há nem investigação nem inovação sem um corpo clínico altamente diferenciado e motivado. É necessário um programa de retenção e atração destes profissionais, pela possibilidade de meios e tempo para investigar e inovar. Como instrumento complementar aos investimentos que sejam realizados, é essencial criar os enquadramentos (legais e funcionais) para esta investigação tenha lugar. Sugere-se a criação de mecanismos que permitam sequências de carreiras profissionais com períodos passados em universidades e em unidades de saúde, sem que haja necessidade do profissional de saúde ter que permanentemente negociar com cada um dos lados (universidade e/ou unidade de saúde) a sua situação.”


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Modelo C para as USF, primeiras impressões

Foi anunciado, pela Ministra da Saúde, o avançar da constituição de Unidades de Saúde Familiar (USF) modelo C. Sendo uma “novidade” prevista há décadas, devemos procurar conhecer bem as suas potenciais vantagens e os seus riscos de problemas.

Devemos pensar em como a criação deste modelo C para as USF afetará os cidadãos (utentes do Serviço Nacional de Saúde), os profissionais de saúde e o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e as suas contas e relações internas.

Face aos modelos já existentes de USF, o que muda realmente?

Para o cidadão, em termos de regras e condições para aceder a um médico de família, o modelo C não deverá diferir do modelo B atualmente dominante e tendencialmente generalizado a toda a população.

Se a criação de USF modelo C trouxer mais médicos de família para o SNS, mais pessoas poderão vir a ter médico de família atribuído. Neste caso, haverá uma evolução positiva para a população.

O principal risco, aliás reconhecido publicamente, é haver desvio de médicos de família para as novas USF modelo C que de outro modo estariam no SNS.

Desconheço se houve alguma quantificação prévia ou trabalho de conhecimento sobre este efeito, que será central para o sucesso ou insucesso da iniciativa. Tenho alguma curiosidade sobre que trabalho de apoio a esta iniciativa terá eventualmente sido dado pelo PlanAPP (“O PlanAPP é um organismo do Estado que apoia a definição e implementação de políticas públicas e a análise prospetiva”).

A sugestão de que se tentará de alguma forma administrativa impedir a passagem de médicos de família do SNS atual para o modelo C será provavelmente inconsequente.

Não será provavelmente possível impedir alguém de se desligar do SNS. Não será provavelmente realizável monitorar todas as contratações que as unidades modelo C, geridas por partes privadas, venham a fazer e ter o Ministério da Saíde, profissional de saúde a profissional de saúde, a aprovar, ou não cada, uma dessas contratações das USF modelo C. Além disso, tentar fazê-lo é desde logo uma contradição clara com a ideia do modelo C ter maior autonomia de gestão.

Adicionalmente, para os médicos que não estão atualmente no SNS e que poderiam vir a estar, é impossível evitar que considerem as USF modelo C como uma das suas alternativas de trabalho.

Para os profissionais de saúde, as USF modelo C têm, em princípio, a vantagem de lhes dar maior autonomia, supostamente na forma de se organizarem. Em contrapartida, o seu pagamento terá de sair das verbas de um contrato programa, que previsivelmente terá incluídos pagamentos de acordo com objetivos. 

Se assim for, irá haver para estas unidades uma maior incerteza financeira do que para os profissionais de saúde que permanecem no SNS (é normal que venham a ter uma incerteza financeira maior do que as USF modelo B, por exemplo). E não se excluirá o risco de algumas destas USF modelo C virem a ter resultados operacionais negativos e até mesmo de fecharem. A contratação de entidades privadas (com ou sem fins lucrativos) significa que estas terão de enfrentar o habitual risco de saída de atividade, como parte do quadro geral de funcionamento. 

Para o SNS enquanto entidade responsável por garantir aos residentes em Portugal o acesso a cuidados de saúde necessários, o modelo C acarreta exigências fortes na capacidade de estabelecer contratos programa, começando com o desenho das regras dos concursos que foi anunciado virem a ser usados para escolher os parceiros para estas USF modelo C a criar.

Será fácil pequenos detalhes que sejam ignorados ou mal tratados virem a criar grandes problemas no futuro.

Há duas características fundamentais que terão de ser muito bem estabelecidas. Primeiro, qual o horizonte temporal dos contratos. Não faz sentido serem anuais, pois será preciso algum tempo para que os grupos de profissionais que estejam em cada uma das unidades de modelo C possam ter interesse em fazer investimentos nos serviços que prestam.

Contudo, tem também de ser garantida a capacidade do SNS em tomar conta de uma destas unidades modelo C se houver mau desempenho, ou ameaça de saída ou fecho da unidade (tecnicamente, a capacidade obviamente existe, há que assegurar a capacidade legal de o fazer).

Qualquer um dos lados, SNS e entidades que participem no modelo C, quererá evitar ficar “refém” do outro lado, o que vai exigir um bom desenho contratual. Se for feito à pressa, é mais provável que venha a ter problemas.

O segundo aspecto central é qual a credibilidade de respeito do contrato programa por cada uma das partes. Mudanças políticas podem surgir, e essa incerteza poderá limitar a disponibilidade de investimento e esforço dos que vierem a ser parceiros no SNS no modelo C. 

Por outro lado, será preciso ter um conjunto de indicadores calculados em tempo (quase) real para monitorização de desempenho de forma auditável por terceiras partes que tenham de vir a arbitrar diferenças (ou mesmo conflitos).

Esta necessidade de capacidade técnica de análise económica e de análise legal dos contratos programa terá de existir centralmente no SNS. Não é uma capacidade que consiga ser sustentada em cada uma das ULS em que as unidades modelo C venham a estar inseridas.

Para o objetivo de conseguir maior cobertura da população por médicos de família, o sucesso da iniciativa depende da capacidade das USF modelo C em atrair profissionais de saúde que estão atualmente fora do SNS (se houver apenas passagem do SNS para este novo modelo, em termos agregados pouco mudará, embora haja provavelmente grupos de cidadãos que ficariam a ganhar e grupos que perderiam a assistência que têm atualmente de médico de família). 

Para que essa atração de “mais capacidade” ocorra, os contratos a estabelecer vão ser cruciais, e vão exigir uma forte capacidade técnica na sua elaboração.

A criação das USF modelo C, do ponto de vista político, é uma opção legítima. Do ponto de vista da necessidade, fica em aberto para se ver se os valores financeiros que venham a estar envolvidos não teriam capacidade de atrair profissionais de saúde para o modelo B atual, e para se ver se há, ou não, transferência dentro do SNS para este modelo C de profissionais de saúde. Do mesmo modo que se avançou para a criação das USF modelo C será interessante perceber que variantes das USF modelo B poderão ser ensaiadas, a partir de propostas dos profissionais de saúde. Ter alguma diversidade de experiências e ideias de organização poderá ser útil.

As USF modelo C não são, a meu ver, um objetivo em si mesmas. São um instrumento, que no atual contexto, terá o objetivo primordial de alargar a cobertura da população por médicos de família (equipas de saúde familiar, de forma mais lata). As zonas anunciadas para a sua criação sugerem que é esse o objetivo. Poderá ser alcançado se conseguir mobilizar mais capacidade (trazer para estas novas unidades profissionais de saúde que não estão atualmente no SNS) e de diferentes formas de organização para prestar o apoio necessário à população em termos de cuidados de saúde primários.

Claro que a reação mais imediata vai ser, está a ser, a de dizer que é privatização do SNS. Na verdade, este modelo C para as USF em termos filosóficos é um primo de menor dimensão das Parcerias Público-Privadas. E como estas últimas, o modelo C para as USF será tema de debate ideológico (no sentido de haver quem seja contra ou a favor apenas por envolver parceiros privados). Sendo um instrumento é mais útil discutir em que condições será útil. É uma privatização de gestão, sim, mas não é uma privatização do SNS no sentido em que a responsabilidade de garantir o acesso a cuidados de saúde passou para entidades privadas. Essa responsabilidade continua a pertencer ao SNS, que usa os instrumentos à sua disposição. Receio que esta discussão acabe por ser dominante, em lugar de perceber como se pode ter as USF modelo C como instrumento útil, e como deve ser abandonado se não produzir os resultados desejados. 


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discussão sobre possíveis medidas para melhoria do SNS / sistema de saúde

Recentemente, deixamos (economistas, médicos, enfermeiros, …) para discussão ideias para possíveis intervenções de política na área da saúde (aqui). São possibilidades que não esgotam tudo o que é possível e desejável fazer, e face a comentários recebidos, decidimos avançar para um formato mais amigável para comentários e aperfeiçoamento, aqui.

Todas as participações são bem vindas, para a construção de entendimentos sobre caminhos possíveis na área da saúde.


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Observatório da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 81, Fevereiro de 2024)

Saiu recentemente a informação sobre Dezembro de 2024 sobre as dividas e pagamentos em atraso no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Como antecipado, a regularização de final de ano fez cair o valor de pagamentos em atraso para um valor baixo (não tão baixo como no ano passado), suficientemente baixo para que se possa considerar, uma vez mais, tal, como no ano passado, que se parte de uma base quase limpa de dívidas. Tal como no ano passado, há reforço assinalável do orçamento inicial do SNS. No ano passado, estas condições de partida não resultaram em capacidade de controlo financeiro. De momento, não há um conhecimento completo sobre o que esteja por detrás dessa situação (há vários fatores candidatos, incluindo ineficiências, inflação, despesas inesperadas para assegurar os recursos humanos necessários, mesmo que em formato de empresas de prestação de serviços, etc).

Para 2024, é incerto o que se pode esperar. Por um lado, há as mesmas condições de orçamento inicial e baixo stock de pagamentos em atraso (e dívidas) em 2024 face a 2023. Por outro lado, há a criação das novas Unidades Locais de Saúde (ULS), com os consequentes desafios de construção das novas unidades, e a (eventual) maior autonomia de gestão, embora num contexto de turbulência política associada com as eleições. Num ano de transição de gestão para parte substancial do SNS, conseguir alinhar a gestão financeira com as necessidades de satisfação das necessidades da população será um desafio grande.

Numa frase final, em 2024, veremos se o SNS consegue garantir uma gestão financeira rigorosa e uma implementação eficaz das reformas, com o objetivo final de melhorar a prestação de cuidados de saúde à população portuguesa num contexto de mudança.


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Nomeações para as Unidades Locais de Saúde, transparência, mérito e credibilidade

A atual situação política veio trazer obstáculos inesperados às mudanças em progresso no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Em particular, o processo de criação das novas unidades locais de saúde e as nomeações das equipas dirigentes parecerem ficar, inicialmente, num “limbo burocrático”. A solução encontrada, a de colocar no Lei do Orçamento do Estado, a capacidade de “designação dos membros dos órgãos de gestão” na Direção-Executiva do SNS (DE-SNS), é um mal menor. Numa lógica do papel da DE-SNS, esta deveria ter, pelos seus estatutos, a capacidade de fazer estas nomeações e assumir a responsabilidade pelos resultados das mesmas.

A preocupação com as nomeações, nesta altura de incerteza política, resulta dos riscos de nomeação por critério político e não por mérito profissional. A “carambola” de nomeações, com a rotação de pessoas, por vezes para haver espaço para acomodar quem sai de funções em ministérios, é possível de acontecer. Mas adiar as nomeações iniciais das Unidades Locais de Saúde criará, provavelmente, mais problemas, com consequências reais, mas frequentemente dificilmente observáveis no imediato, para a capacidade de atendimento às necessidades das populações.

A preocupação com os critérios de nomeação é facilmente resolvida pela DE-SNS se, conjuntamente com a nomeação de cada equipa dirigente, disponibilizar no seu site de internet uma nota justificativa do mérito profissional de cada nomeação realizada. A mera informação de que se nomeou é pouco para se conhecer melhor os motivos e as expectativas associadas à nomeação (como exemplo, aqui, o último conjunto de nomeações divulgado pela DE-SNS no momento de escrita deste texto). 

Não sendo um elemento obrigatório do processo de nomeação, a apresentação voluntária e pública desta nota justificativa dá força técnica a quem é nomeado e promove a transparência e a responsabilização da DE-SNS pelas nomeações que faz. 

Será também interessante perceber se a DE-SNS irá aproveitar esta possibilidade de nomear as estruturas dirigentes das Unidades Locais de Saúde para transmitir sinais claros sobre a importância relativa do hospital e das unidades de cuidados de saúde primários que fazem parte da Unidade Local de Saúde. Uma predominância acentuada de dirigentes das novas ULS com origem em hospitais transmitirá uma imagem, indesejada a meu ver, de maior importância do hospital face aos cuidados de saúde primários.

Ou seja, é bom que seja a DE-SNS a fazer em tempo útil as nomeações das equipas dirigentes das ULS, assumindo a responsabilidade das escolhas que faz. Tem também a oportunidade de concretizar essas nomeações num contexto de transparência voluntária quanto papel do mérito profissional das pessoas escolhidas.

Sendo provável, estatisticamente, que algumas das novas ULS venham a funcionar pior do que outras, esta transparência, à partida, das nomeações feitas é igualmente uma forma de defesa contra futuras acusações de nomeação por critérios políticos. 

(created with Dall-E)